Caso clínico Prurito Vaginal

Belén Persiva Saura.
C.S. Rafalafena. 2009.
 Motivo
de consulta:
Prurito vaginal.
 Antecedentes
personales:
Mujer de 47 años procedente de Rumania.
 Tirotoxicosis secundaria a nódulo
hiperfuncionante, sin precisar tratamiento en la
actualidad.
 Resto sin interés.

 Enfermedad

actual:
1º Visita:
Mujer de 47 años que refiere prurito vaginal de 2
semanas de evolución, sin aumento del flujo
vaginal, no asociado a relaciones sexuales de riesgo
ni al uso de lubricantes, preservativos de látex ni
otros agentes externos. Pareja asintomática.
La paciente acude a la farmacia donde
recomiendan aciclovir crema, refiriendo
empeoramiento con la aplicación de la misma, por
lo que acude a la consulta.
 Enfermedad
actual:
Exploración:
- Introito vaginal muy eritematoso.
- No úlceras genitales.
- No adenopatías inguinales.
- No presencia de exudado vaginal.
 Plan:
- Suspender aciclovir.
- Medidas higiénicas.
- Lavados con Bencidamina tópica (Rosalgin®)

 Enfermedad
actual:
2ºVisita: (a la semana)
- Persistencia de prurito y eritema introito
vaginal, a pesar de tratamiento.
- Flujo vaginal sin alteraciones.
 Plan:
- Seguir con medidas higienicas.
- Se realiza cultivo exudado vaginal.

 Enfermedad
actual:
3º Visita: (a la semana)
Persistencia de prurito vaginal, acompañándose
ahora también de prurito anal, sobre todo
nocturno.
 Exploración:
- Cultivo exudado vaginal: flora bacteriana
normal.
- Eritema introito vaginal.
- Hemorroide no trombosada, sobre las 6h.
 Plan:
- Se solicita parásitos en heces.


Enfermedad actual:
4º Visita: (a la semana)
- Persistencia de prurito en región genital.
- Acude a ginecólogo privado para valoración, quien
diagnostica de irritación local pautando gine canesgel
calm® y metilprednisolona aceponato tópico (lexxema®)
2 aplicaciones /día durante 1 mes.
- Reacción cutánea pruriginosa en ambos lados de la
cadera de 5 días de evolución.
Exploración:
- Parásitos en heces: negativos.
- Persistencia eritema introito vaginal.
- Lesión pápulo-eritematosa, sugestiva de eccema de
contacto, en ambos lados de la cadera.
 Plan
- Lexxema® 1 aplicación/12h, durante una semana
- Después 1 aplicación/noche.
- Control en 15 dias.

 Enfermedad
actual:
5º Visita: (a los 15 días)
- No ha mejorado con lexxema. Intenso prurito.
- Refiere que ha encontrado en las heces un
gusanito blanco.
 Plan:
- Mebendazol (Lomper®) 100mg dosis única.
- Mismo tratamiento para todos los convivientes.
- Medidas higiénicas.
- Control en 15 días.

 Enfermedad
actual:
6º Visita: (a los 15 días)
- Persiste prurito vaginal y lesión cutánea en
caderas.
- Refiere también prurito en pliegues: ingles,
axilas, flexura codo, con ligero eritema local.
 Plan:
- Nueva dosis de Mebendazol 100mg.
- Dexclorfeniramina (Polaramine®) 2mg 1c/8h, si
precisa.
- Se solicita Prueba de Graham
- Se amplia estudio de prurito: analítica de sangre,
orina, nuevos parásitos en heces.

 Enfermedad
actual:
7º Visita:
- Prueba de Graham: Negativa.
- Parásitos: negativos.
- Analítica sangre:

-
-
Hemograma: Normal. No eosinofilia.
Bioquímica: Glucemia, Urea, Creatinina, iones, perfil
hepático, Bilirrubina, β2microglobulina,
Proteinograma, TSH : Normal.
Sedimento orina: Normal.
Mejoría del prurito generalizado con
Dexclorfeniramina (Polaramine®).
- No nuevas lesiones cutáneas.
-











Vaginitis: candidiasis, tricomoniasis y vaginosis.
Infestación por parásitos: sarna, ladillas, oxiuros.
Intértrigo candidiásico: favorecido por DM, embarazo, obesidad y fármacos (ACO,
ATB, inmunosupresores, corticoides).
Tinea cruris.
Procesos dermatológicos eritematodescamativos:
 Dermatitis de contacto: jabones, detergentes, anticonceptivos de barrera,
tampones, salva-slips, incontinencia urinaria y fecal, higiene deficiente o
excesivamente frecuente.
 Dermatitis atópica.
 Neurodermitis.
 Dermatitis seborreica.
 Liquen plano.
 Psoriasis.
Liquen escleroso.
Vaginitis atrófica posmenopáusica.
Carcinoma de vulva.
Enfermedades anales: hemorroides, fisuras, prolapsos, incontinencia anal.
Picor psicógeno.
Picor idiopático (una vez descartadas todas las causas posibles).
 Vulvovaginitis
secundaria a parasitosis
intestinal por oxiuros.
 Eccema
 Prurito
de contacto en región de caderas.
en flexuras idiopático,
probablemente secundario a sudoración.

¿Qué parásitos pueden dar vulvovaginitis y
prurito anal?

¿Qué parásitos pueden dar manifestaciones
cutáneas?

¿Qué parásitos no producen alteraciones
hematológicas?

¿Qué parásitos pueden no dar clínica digestiva?
 ¿Cuándo







sospechar?
Ambientes endémicos (comunidades cerradas,
guarderías, malas condiciones higiénicas).
Consumo de aguas no potables o animales sin
control sanitario.
Diarrea persistente (protozoos).
Cuadros de dolor abdominal sin filiar.
Urticarias de repetición.
Prurito anal de predominio nocturno (oxiuros).
Presencia de parásitos o sus restos en heces
(helmintos).
 Clasificación:
Helmintos
Protozoos
Platelmintos
(gusanos planos)
Nematelmintos
(gusanos cilindricos)
Trematodos
(cuerpo no
segmentado):
-Fasciola
Hepática
-Esquistosomas
Cestodos
(cuerpo
segmentado):
-Tenias
-Equinococos
-Enterobious
vernicularis (oxiuros)
-Ascaris lumbricoides
-Ancylostoma
duodenale
-Toxocara
-Trichiuris trichura
-Trichinella Spiralis
-Anisakis marina
-Giardia lamblia
-Cryptosporidium
-Dientamoeba
fragilis
-Blastocystis
-Isospora Belli
-Ballantidum Coli
-Entamoeba
hystolítica
El hombre se infecta desde rumiantes, que se infectan al
ingerir vegetación (berzas, lechuga, achicoria). Los quistes
pasan del duodeno al hígado.
 Clínica:
 1º Invasión hepática con fiebre, abdominalgia,
hepatomegalia, ictericia, urticaria, mialgias, leucocitosis
con eosinofilia.
 2º Fase de estado: Colangitis, litiasis intraductal, cirrosis
biliar secundaria.
 3º Parasitación ectópica: Nódulos migratorios subcutáneos
pruriginosos.
 Diagnóstico:
 Serología o detección de huevos en heces.
 Tratamiento:
 Triclabendazol (Egatone®): 10 mg/kg/día, 2 días
consecutivos.
 Bitionol: 30-50 mg/kg a días alternos durante 10-15 días.


T. Saginata: Procedente del ganado bovino. Mide hasta 4-8 metros. Es
la más frecuente en Europa.

T. Solium: Procedente del cerdo. Mide hasta 3 m.

Clinica:
 Asintomáticos, adelgazamiento, diarrea, alteraciones del apetito,
cuadros obstructivos, ictericia (obstrucción del Wirsung).
 T. Solium atraviesa en intestino y los cisticercos se diseminan
(nódulos subcutáneos, calcificaciones en RX, alteraciones del SNC).
 Dolor al expulsar las proglótides. No prurito anal.
 Eosinofilia moderada con anemia.

Diagnóstico:
 Proglótides en heces (recoger heces 6 días), huevos en márgenes
anales. (T.solium).

Tratamiento:
 Prazicuantel (Biltricide®): 10 mg/kg dosis única.
 Niclosamida (Yomesan®): 2 gr dosis única.
El huésped principal son los perros, infectándose el hombre por vía
oral desde sus heces o ingiriendo animales contaminados.
 Zonas rurales.
 Desde el intestino los quistes vía porta llegan al hígado y de allí
pueden pasar a pulmón y otros órganos.
 Crecimiento del quiste 1 cm anual.
Clínica:
 No suelen dar síntomas hasta un determinado tamaño.
 Suelen ser hallazgos radiológicos casuales.
 Hepatomegalia, molestias en HCD, vómica, LOEs cerebrales, ….
 Si rotura del quiste y liberación de parásitos puede provocar shock
anafiláctico.
 Eosinofilia inconstante que aumenta al romperse el quiste.
Diagnóstico:
 Técnicas de imagen (RX, TAC, ECO, …)
 Serologia.
 Intradermorreacción de Casoni.
Tratamiento:
 Cirugía
 PAIR (Punción-aspiración-instilación-reaspiración)
 Antiparasitarios (Albendazol ± Praziquantel)







Gusanos blancos, móviles, que parasitan el ciego.

Helminto de mayor incidencia en España.

Frecuente en guarderías y en el núcleo familiar.
Clínica:

Prurito anal nocturno.

Alteraciones del sueño.

Bruxismo.

♀: vulvovaginitis y leucorreas.

No suele haber eosinofilia.
Diagnóstico:

Test de Graham:


Colocar un papel adhesivo transparente en la zona perianal a primera hora de la mañana
sin haber limpiado previamente la zona y sin defecación (la noche anterior a la toma lavar
zona anogenital). Pegar la cinta adhesiva en un portaobjetos y enviar al laboratorio en
sobre cerrado. (3 muestras de 3 días consecutivos).
Tratamiento:

Mebendazol (Lomper®): 100 mg dosis única.

Albendazol (Escazole®): 400 mg dosis única.

Pirantel (Trilombrin®): 10 mg/Kg (máx 1g) dosis única.

Recomendable repetir dosis a los 15 días.

Tratar a todos los convivientes.

En embarazadas, solo si sintomatología importante: Mebendazol o pirantel (Grupo C de la
FDA).



Clínica:





Normalmente asintomático.
Fase larvaria o Síndrome de Löeffler: Neumonitis, fiebre, disnea, tos
espasmódica, hemoptisis, infiltrados pulmonares difusos.
Fase adulta: Abdominalgia, anorexia, malabsorción, pica, alteración
ritmo intestinal, cuadros obstructivos.
Urticaria, prurito generalizado, sueño intranquilo. Eosinofilia intensa.
Diagnóstico:


Transmisión a partir de vegetales crudos y mal lavados.
Parasitan yeyuno, pueden llegar a pulmón y por vía aérea ser
deglutidas.
Examen directo de huevos en heces y larvas en esputo o aspirado
bronquial.
Tratamiento:



Mebendazol (Lomper®): 100 mg/12h/3 días.
Albendazol (Escazole®): 400 mg dosis única.
Pirantel (Trilombrin®): 10 mg/Kg (máx 1g) dosis única.

Transmitida por ingestión de pescado crudo o poco
cocinado.

Clínica:
 Dolor abdominal y lesión granulomatosa que puede
provocar obstrucción de la luz intestinal.
 Suele cursar con eosinofilia.

Diagnóstico:
 Endoscopia.

Tratamiento:
 Extracción quirúrgica o endoscópica.


Clínica:


Transmisión por consumo de cerdo crudo o ahumado.
Clínica digestiva similar a GEA, seguido de fiebre, eosinofilia,
miositis, edema orbitario, hemorragias conjuntivales, y
ocasionalmente miocarditis y encefalitis.
Diagnóstico:
Eosinofilia, aumento de enzimas musculares, aumento de IgE
(3º semana).
 Detección en heces.
 Serologia: positiva en la 2-3º semana.
 Biopsia muscular: puede detectarse la larva enquistada desde
la 3º semana.


Tratamiento:
Mebendazol (Lomper®): 200-400mg/8h x 3 dias, seguidos de
400-500mg/8h x 10 días.
 Las reacciones de hipersensibilidad se previene con prednisona
(0.5-1 mg/kg/día).





Parasita intestino delgado, siendo el responsable de gran cantidad de “diarreas del viajero”.

Potozoo que más frecuentemente ocasiona diarrea en nuestro medio.

Transmisión feco-oral.
Clínica:

Tras periodo de incubación de 15 días.

Asintomático: lo más frecuente.

Forma aguda: diarrea acuosa explosiva y maloliente, distensión abdominal, sin sangre, moco o
fiebre.

Forma crónica: episodios alternantes de diarrea y estreñimiento.

Síndromes de malabsorción.

Raramente clínica extradigestiva: urticaria crónica o catarros de repetición.
Diagnóstico:

Detección del parásito en heces (3 muestras).

Entero-test (detección en jugo duodenal): deglución de cápsula de gelatina con un hilo de 90140 cm. La cápsula se disuelve en el tracto digestivo y se realiza estudios de parásitos del
líquido duodenal adherido al hilo.

Aspirado y biopsia duodenal.
Tratamiento:

Metronidazol (Flagyl®): 5mg/Kg/8h/7dias, descansar una semana y repetir.

Tinidazol ( Tricolam®): 2g dosis única. Niños: 30-35 mg/kg dosis única.

Paramomicina (Humatin®): 10mg /kg/8h/7 días. En embarazadas.

Investigar y tatar si procede el entorno familiar y escolar del niño , para evitar reinfecciones.

Clínica:
Inmunocompetentes: cuadros autolimitados con diarrea
acuosa, epigastralgia, …
 Inmunodeprimidos (VIH): grave e intensa diarrea acuosa,
variando la gravedad en función de las cifras de linfocitos CD4.


Diagnóstico:


Demostración de ooquiste en heces, mediante Ziehl-Neelsen
modificado. (Puede ser positivo en portadores asintomáticos).
Tratamiento:
No existe tratamiento especifico.
 Tratamiento sintomático: rehidratación, nutrición, loperamida,
octeótrido.
 Se recomiendan que los pacientes VIH inicien tratamiento
antiretroviral para aumentar linfocitos CD4.
 Se ha empleado: Paramomicina, Espiramicina, Claritromicina,
Metronidazol.





Enfermedad con distribución universal, más frecuente en países subdesarrollados.
Foco de infección frecuente: agua o verduras contaminadas.
Los quistes no se erradican con Cloro. Es necesario hervir el agua.
Clínica:



Periodo de incubación de 7-15 días.
No invasora: Normalmente asintomática. Diarrea leve.
Invasora:





Absceso hepático:



Fiebre y dolor en HCD. (Puede no haber diarrea ni colitis activa).
Pueden provocar empiema por rotura de absceso hepático en espacio pleural: fiebre, disnea, dolor torácico
pleurítico.
Diagnóstico:



Cólicos abdominales, diarrea sanguinolenta y mucoide.
Fiebre (1/3 de pacientes).
Enfermedad fulminante con peritonitis, perforación, megacolon tóxico. (Infrecuente).
Amebomas: lesiones ocupantes del colon, con frecuencia ciego y sigma. Pueden producir obstrucción , se
puede confundir con cáncer de colon.
Examen en heces: presencia de trofozoítos y cristales de Charcot –Leyden.
Serología ( en amebiasis invasiva y absceso hepatico).
Tratamiento:

Asintomáticos:



Disentería:


Yodoquinol 650mh/8h v.o x 20 dias.
Paramomicina 500mg/8h v.o x 7 dias.
Metronidazol 750mh/8h v.o x 10 días, seguido de Paramomicina 500mg/8h v.o x 7 dias.
Absceso hepático:

Metronidazol 750 mg/8h v.o o i.v x 10 días + dihidroemetina 1mh/kg (máximo 90 mg) i.m 10 días +
cloroquina 600mg 2 días seguido de 300 mg/día durante 15 días.

Limpieza rigurosa de alimentos destinados a consumo crudo: especial
atención a frutas y verduras.

Lavado de manos con agua y jabón antes de comer y después de defecar,
especial atención al lavado de uñas.

Zonas de prevalencia alta: Hervir el agua.

Extremar medidas de higiene en guarderías.

En casos de Oxiurasis:

Cortar las uñas. (Evitar infecciones por parásitos alojados bajo las uñas tras el
rascado de zona perianal).

Cambiar ropa interior, pijama y ropa de cama del día del tratameinto, lavandola
con agua caliente y planchado posterior.

Evitar sacudir la ropa de cama y del sujeto afecto para evitar propagación de
huevos.
 Analizar
3 muestras de heces en días
diferentes.
 No
llenar excesivamente el recipiente de
recogida de muestra para evitar problemas
de conservación.
 Evitar
que la muestra de heces esté en
contacto con orina, porque esta puede
destruir los gérmenes que se desean
detectar.
 Recogida
 No
inadecuada de las muestras.
aportar datos clínicos en la petición de
laboratorio cuando se sospechen organismos
poco frecuentes que precisen técnicas
especiales para la identificación.
(Se deberían aportar siempre que se soliciten
parásitos en heces).

Albánades Herranz, JC; Abreu Galán, MA; Admetlla Batlle, J et all. Guía de Actuación en Atención
Primaria. Barcelona: semfyc ediciones; 2006.

Picazo, JJ, editor. Los 5 minutos clave en la consulta sobre enfermedades infecciosas. Edición
española adaptada al 2006.

Arranz Izquierdo, J; Cots Yago, JM; Gómez García, M; Monedero Mira, MJ. Manual de Enfermedades
Infecciosas en Atención Primaria. Madrid. 2005.

Ruiz Domínguez, JA; Montero Reguera, R; Hernández González, N et all. Manual de Diagnótico y
Terapéutica en Pediatría. Madrid: Publimed; 2003.

Bras i Marquillas, J; Masvidal i Aliberch, RM; Trias i Folch ,E. Problemas de salud en la infancia y la
adolescencia. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, editores. Atención Primaria. Conceptos,
organización y práctica clínica. Madrid: Elsevier España; 2003.

Ortega del Moral, A; Cardona Contreras, J; De Prado Hidalgo, M. Patología Ginecológica en
Atención Primaria. FMC.2007;14(3):7-12.

Pérez Avellano, JL; Hernandez Cabrera M, Pisos Álamos, E, Carranzo Rodríguez, C; Castillo de
Vera, P, Aparicio Azcarrega, P. Tratamiento de las enfermedades parasitarias (II): Helmintosis y
ectoparásitos. IT del Sistema Nacional de Salud. 2007;31(2).