Lesiones del ligamento cruzado posterior

prevención.
LESIONES DEL
LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR
Dr. David López Capapé
Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)
El paciente con una lesión del liga-
rige distalmente hacia la tibia. Tiene
terolateral y otro posteromedial. Su
mento cruzado posterior de la rodilla
unos 3 centímetros y medio de longi-
nombre indica primero su inserción fe-
(LCP, en adelante) plantea para el mé-
tud. La inserción proximal en fémur es
moral y después la tibial. El fascículo
dico que atiende al paciente un reto
amplia, ocupando un área en forma de
anterolateral tiene el doble de grosor
diagnóstico y terapéutico importante.
semiluna en la zona lateral del condilo
aproximadamente.
En este artículo revisaremos inicialmen-
interno, en la escotadura intercondílea
Otros autores han definido cuatro
te la anatomía y función de este liga-
(Figura 1). Se dirige por detrás del li-
fascículos, pero esta división es menos
mento, así como la epidemiología de
gamento cruzado anterior hacia su in-
práctica.
sus lesiones, para después desarrollar
serción tibial, más fina, y de forma rec-
En relación con el LCP, existen de
finalmente los aspectos más actuales
tangular, detrás de la eminencia
forma inconstante, dos ligamentos con
acerca del diagnóstico y tratamiento
intercondílea tibial. (Figura 2).
nombre propio. Son los ligamentos
de sus lesiones.
En su recorrido describe una curva
meniscofemorales que se extienden
de convexidad posterior, como puede
desde el asta posterior del menisco ex-
RECUERDO ANATÓMICO
apreciarse en las imágenes de los cor-
terno hasta el condilo femoral interno
El LCP es uno de los dos ligamentos
tes sagitales de Resonancia Magnética.
(Figura 4). Cuando el ligamento me-
(Figura 3).
niscofemoral transcurre anteriormente
intrarticulares de la rodilla. Es más robusto que su compañero anterior pero
Clásicamente se han diferenciado
al LCP recibe el nombre de ligamento
se va estrechando a medida que se di-
dos fascículos dentro del LCP, uno an-
de Humphrey. Si lo hace posteriormen-
6
6
te al LCP es el ligamento de Wrisberg.
Figura 1
con respecto al fémur, y de forma se-
En un estudio anatómico se identifica-
cundaria ejerce limitación a la rotación
ron juntos en tan sólo un 5% de los
tibial externa. Estas funciones son más
casos, mientras que existía alguno de
importantes con la rodilla en flexión.
los dos en un 70%.
El fascículo anterolateral es mucho
más ancho y se tensa a medida que se
FUNCIONES DEL LCP
El LCP actúa como principal restrictor
al desplazamiento posterior de la tibia
flexiona la rodilla.
El fascículo posteromedial es fino, y
se tensa en extensión.
7
prevención.
La función de los ligamentos meniscofemorales está siendo estudiada
y todavía no ha sido del todo definida.
Figura 2
la inestabilidad posterior, en rotación
externa y en varo.
En estudios realizados en rodillas a
las que se seccionó el LCP se evidenció
El LCP parece actuar interaccionando
mayor presión de contacto en los com-
de forma significativa con el complejo
partimentos interno y femoropatelar.
posterolateral o posteroexterno, hecho
Se ha comprobado clínicamente el de-
que se corrobora cuando existen lesio-
sarrollo de cambios degenerativos en
nes asociadas en ambos, aumentando
dichos compartimentos en el segui-
8
miento a medio y largo plazo de pacientes con lesión del LCP.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS LESIONES DEL LCP
Es difícil saber la incidencia de lesiones del LCP, puesto que en muchas
ocasiones no son diagnosticadas.
Aún siendo globalmente menos frecuentes que las lesiones del ligamento
lateral interno o las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA), la rotura del LCP aislada o asociada a otras lesiones de la rodilla es más frecuente de
lo que se pensaba, como se ha puesto
de relieve a medida que ha aumentado
la sospecha diagnóstica y se ha mejorado el acceso a imágenes de Resonancia Magnética.
El LCP se lesiona principalmente en
accidentes de tráfico y en actividades
deportivas.
En los accidentes de alta energía,
como lo son los accidentes de coche,
Figura 3
la lesión del LCP va asociada generalmente a otras lesiones en la rodilla
a otras estructuras mediales o laterales,
riormente expuesto en cuanto al me-
(como puede ser el complejo postero-
o al LCA.
canismo de lesión.
externo o el LCA) y en otras localiza-
Hiperflexión de la rodilla. Es el meca-
Si la lesión del LCP es aislada, el de-
ciones (fracturas de huesos largos, pel-
nismo más común en el deporte. La
portista referirá dolor, rigidez y tume-
vis, TCE...) que en muchas ocasiones
mayoría de las veces el pie se encuen-
facción en la rodilla, pero los síntomas
son prioritarias, o sin serlo, desvían la
tra en flexión plantar máxima en el
pueden ser leves. Si existen lesiones
atención del traumatólogo, demorán-
momento de la lesión. La rotura habi-
asociadas los síntomas serán más im-
dose el diagnóstico de la lesión del li-
tualmente respeta el fascículo postero-
portantes (derrame, dolor más intenso,
gamento. El pronóstico de dichas lesio-
medial y los ligamentos meniscofemo-
mayor limitación de la movilidad y
nes es como es lógico peor que el de
rales, así como el resto de estructuras
mayor sensación de inestabilidad).
una rotura aislada del LCP.
de la rodilla. (Figura 5)
Además de los dos mecanismos des-
por dolor y diferente grado de discapa-
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LA LESIÓN
critos, que son los principales y mejor
cidad dependiendo de la actividad y
conocidos, pueden existir lesiones pro-
características del paciente.
Traumatismo directo en dirección
ducidas en hiperextensión en el LCP y
anteroposterior. Es el mecanismo res-
la cápsula posterior.
ponsable en la mayor parte de las le-
Las lesiones crónicas se caracterizan
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tras una rápida inspección en la que
siones de alta energía, que habitual-
DIAGNÓSTICO
se puedan apreciar heridas, hemato-
mente implican a los ligamentos
Si el paciente o algún acompañante
mas, deformidades y tumefacción o
meniscofemorales y según la posición
relatan cómo se ha producido el acci-
derrame articular, se evaluará el rango
de la tibia en el momento del impacto,
dente será de gran utilidad por lo ante-
de movimiento de la rodilla, y realiza-
9
prevención.
remos la palpación de los puntos dolorosos. Es importante valorar el estado
Figura 4
Las pruebas específicas para evaluar
el LCP son las siguientes:
neurovascular distalmente ante la posi-
Cajón Posterior, consiste en aplicar
bilidad de lesiones producidas en luxa-
una fuerza en dirección posterior en la
ciones de la rodilla que se han reduci-
tibia, con la rodilla flexionada a unos
do espontáneamente.
90º y el pie apoyado en la camilla (Fi-
La estabilidad ligamentosa se objeti-
gura 6). Es importante realizar el test
vará con maniobras en valgo y varo a
en la rodilla contralateral. En una rodi-
0º y 30º de flexión, así como test de
lla normal el reborde del platillo tibial
Lachman, Cajón anterior y Pivot shift
está entre 5 y 10 mm por delante del
para evaluar el LCA. Si existe rotura del
reborde del condilo femoral interno
LCP y no se hace una correcta explora-
en la posición de partida (Figura 7).
ción, puede existir un falso cajón ante-
Cuando aplicamos la fuerza en senti-
rior debido a que la tibia está subluxa-
do posterior podemos calificar el
da posteriormente.
grado de laxitud en I, II o III, según el
10
hace la tibia cuando se reduce anteriormente.
La prueba de Rotación Externa Tibial,
realizada en decúbito prono, a 30º y
90º de flexión, permite valorar la presencia de lesiones asociadas en el ángulo posterolateral. Una diferencia
mayor de 10-15 grados es patológica.
La extrarrotación en 30º y 90º sugiere
lesión del complejo posteroexterno y
del LCP.
Según la laxitud evidenciada en el
Cajón Posterior y la valoración de los
otros componentes ligamentosos de la
Figura 5
rodilla, se puede clasificar la lesión del
LCP en los siguientes grados:
Grado I: Cuando el desplazamiento
hacia posterior es menor a 5 mm.
Grado II: Cuando el desplazamiento
tibial está entre 5 y 10 mm.
Grado III: Cuando existe mayor desplazamiento.
Grado IV: Hay lesiones asociadas. Se
considera IV A si existe rotura del ligamento colateral lateral y del complejo
posteroexterno de la rodilla. IV B si las
lesiones asociadas afectan al ligamento
lateral interno, y IV C cuando se han
roto los dos ligamentos cruzados.
Por último deben descartarse lesiones asociadas en los meniscos o en el
cartílago articular.
Figura 6
recorrido de traslación tibial (Figu-
sujeción que ofrece el ligamento lesio-
ras 8, 9 y 10).
nado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RAYOS X
Test de Godfrey (Prueba de relaja-
Test del Cuadriceps. Consiste en el
En las lesiones agudas se deben
ción), consiste en que el paciente debe
movimiento hacia delante que se pro-
hacer radiografías, al menos las pro-
flexionar las rodillas y las caderas a
duce en la tibia de la rodilla lesionada
yecciones anteroposterior (AP) y late-
unos 90º, y al apoyar los pies y relajar
cuando el cuadriceps se contrae con el
ral (L), muy útiles para descartar avul-
la musculatura de las rodillas se puede
pie fijo en la camilla.
siones óseas en fémur o tibia.
observar como la pierna afectada cae
También podemos realizar un
Si la lesión es crónica debemos valo-
con respecto a la contralateral por
Test de “Pivot shift” invertido, en
rar los cambios degenerativos de la ar-
efecto de la gravedad ante la falta de
el que puede notarse el resalte que
ticulación, y es recomendable hacer ra-
11
prevención.
Figura 7
diografías axiales de la rótula, así como
Figura 8
Figura 9
TRATAMIENTO
Figura 10
de elección. Debe hacerse una inmovi-
valorar la alineación del miembro con
No existe un consenso internacional
lización inicial en extensión o ligera fle-
una telerradiografía de miembros infe-
ni una actitud terapéutica tan bien de-
xión de la rodilla, durante 2-4 sema-
riores en bipedestación.
finida como en las roturas del LCA.
nas.
En las desinserciones femorales está
Es fundamental realizar una correcta
RESONANCIA MAGNÉTICA
indicada la sutura artroscópica. En las
rehabilitación, que se basa fundamen-
avulsiones tibiales es aceptado el trata-
talmente en la recuperación del rango
miento quirúrgico mediante reducción
de movilidad completo y en la poten-
abierta y síntesis con tornillo.
ciación del cuadriceps (músculo que se
Es la prueba diagnóstica de referencia, que permite valorar todas las estructuras de la rodilla (óseas, cartilaginosas, ligamentosas y meniscos), así
como valorar el grado de rotura del
LCP. No obstante el radiólogo debe
estar especializado en aparato musculoesquelético para hacer una correcta
interpretación de las imágenes, y el
traumatólogo debe informarle de la
historia y hallazgos de la exploración
física para así obtener la mejor información posible de las mismas.
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
En las roturas intersticiales parciales
(Grados I y II) y aisladas del LCP la acticaso de lesiones completas del LCP
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
asociadas a roturas en el complejo pos-
Está indicado en las lesiones del LCP
teroexterno o al LCA, el tratamiento
sintomáticas que no han mejorado con
quirúrgico precoz está indicado.
una correcta rehabilitación, en aque-
En las roturas intersticiales completas
llos casos de rotura completa del LCP
(Grado III) y aisladas del ligamento el
asociada a otras lesiones graves de la
tratamiento es más controvertido.
rodilla y en las lesiones crónicas sinto-
No existen publicados estudios con-
máticas y en las cuales comienzan a
trolados y prospectivos con un número
aparecer cambios degenerativos en los
significativo de pacientes, en los que se
compartimentos interno y femoropatelar.
Varios autores recomiendan la reali-
analice la evolución de lesiones del LCP
tratadas aleatoriamente de forma con-
clear para determinar si la lesión cróni-
servadora o quirúrgica.
sobrecarga significativa de los compar-
No hay una técnica que haya demostrado resultados superiores y re-
LCP está produciendo una
timentos interno y anterior de la rodi-
tibia con respecto al fémur).
tud conservadora es indiscutible. En el
zación de esta prueba de Medicina Nuca del
opone a la subluxación posterior de la
producibles. La mayoría de los ciruja-
TRATAMIENTO
DOR
CONSERVA-
nos optan por una ligamentoplastia
asistida artroscópicamente, que es difí-
lla, con los cambios degenerativos que
En los casos en los que el LCP sufre
cil técnicamente y debe realizarse
ello implica. Según el resultado y las
una rotura aislada, parcial o completa,
cuando el manejo de la artroscopia es
demás características del paciente
pero la laxitud no es muy importante,
avanzado. Se utilizan injertos propios
toman una decisión sobre la conve-
y según las características del paciente
del paciente (autoinjerto) o de banco
niencia de un tipo otro de intervención
y la experiencia del médico, el trata-
de huesos (aloinjertos). La fijación
quirúrgica.
miento no quirúrgico sigue siendo el
puede hacerse con dispositivos simila-
12
BIBLIOGRAFÍA
Anatomía Humana; Juan A. García-Porrero, Juan M. Hurlé; McGraw-Hill Interamericana 2005; Capítulo 7: páginas 297-301.
Artroscopia; J.R. Andrews, L.A. Timmerman; Marban 2001; Capítulo 29: páginas
392-413.
Como prevenir y curar lesiones deportivas;
Alfonso del Corral, Francisco Forriol, Javier
Vaquero; Eunsa 2005; Capítulo 11: páginas
241-267.
Janousek et al.; Posterior Cruciate Ligament Injuries of the Knee Joint; Sports Med
1999 Dec; 28 (6): 429-440.
Lesiones multiples de los ligamentos de la
rodilla en el deportista; R.C. Schenck; Monografías de la American Academy of Orthopaedic Surgeons; Ars Medica 2003; Capítulo7:
páginas 85-106.
Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y
res a los utilizados en la reparación del
ción tibial puede realizarse anterior-
Traumatología; Editorial Médica Panameri-
LCA: Endobutton, tornillos interferen-
mente una vez el injerto ha atravesado
cana 2003; Capítulo 75: páginas 865-872.
ciales, grapas, pines...
el túnel pero existen cirujanos partida-
Existen dos tendencias según el tipo
rios de realizar una fijación tibial direc-
Orthopaedic Knowledge Update, Home
de fascículos que se quieran recons-
ta (“Inlay”) en la parte posterior de la
Study Syllabus; Edición en español de la edi-
truir:
misma, siendo necesario el abordaje
ción original de la American Academy of Ort-
posterior para ello.
hopaedic Surgeons 2002; Capítulo 43: pági-
Reconstrucción Monofascicular. Se
diseñó con la intención de reproducir
Reconstrucción Bifascicular, pretende
el fascículo anterolateral del LCP. Se
reconstruir además, el fascículo poste-
puede utilizar autoinjerto aunque el
romedial. Se puede realizar con injerto
Radiología de Esqueleto; Helms; 2ª Edi-
aloinjerto de tendón de Aquiles se está
de semitendinoso o recto interno. Se
ción; Marban 1999; Capítulo 9: páginas 225-
extendiendo por sus óptimas caracte-
utiliza el mismo túnel tibial, y se realiza
228.
rísticas. Existen guías especiales para
otro túnel femoral divergente. Algunos
reconstrucción de LCP. Suele ser nece-
cirujanos ortopédicos reservan esta
Rodilla, Cirugía Reconstructiva; D.W.
sario la comprobación con rayos x de
técnica para lesiones crónicas sintomá-
Jackson; “Master” en Cirugía Ortopédica;
la localización del túnel tibial. La fija-
ticas.
Marban 1999; Capítulo 9: páginas 117-141.
n
nas 464-466.
13