Solicitud de Prestaciones en Dinero (Forma 14-04)

FORMA: 14-04
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO
1. PENSION
2. ASIGNACION
INVALIDEZ
VEJEZ
SOBREVIVIENTE
Nº:
3. INDEMNIZACION
NUPCIAS
FUNERARIA
INVALIDEZ
UNICA
VEJEZ
SOBREVIVIENTE
OTRA
ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE
NOMBRES:
4.
APELLIDOS:
6.
DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRES:
APELLIDOS:
9. ESTADO CIVIL:
SOLTERO CASADO
14.
15.
5.
DIVORCIADO
VIUDO
10. FECHA
DIA
DE NACIMIENTO:
MES
11.
EDAD:
12.
7.
CEDULA DE IDENTIDAD Nº:
PARENTESCO CON ASEGURADO:
8.
NACIONALIDAD:
V
E
13. ACTUA
PROPIO
AÑO
DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA:
DOCUMENTOS QUE ANEXA
NUMERO DEL ASEGURADO
EN NOMBRE:
DE OTROS
TELEFONO:
16. FIRMA
DIA
DEL SOLICITANTE:
ACTA DE MATRIMONIO
FECHA DE
SOLICITUD
ACTA DE TESTIGOS
LUGAR:
MES
AÑO
CEDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO (copia)
17.
CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(s) 14 a 18 años
SOLO PARA USO DEL IVSS
OFICINA LOCAL:
REMITIDO A CARACAS
OFICIO Nº
FECHA
DIA
MES
AÑO
CONSTANCIA DE TRABAJO (F: 14-100)
DECLARACION DE ACCIDENTE
RECIBIDO POR:
INFORME MEDICO DE INVALIDEZ
RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:
Por:
OTRA(s) CEDULA(s) DE IDENTIDAD (copia)
PARTIDA DE DEFUNCION
PARTIDA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO
PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGE o CONCUBINA
PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HIJO(s)
SELLO FECHADOR
SELLO FECHADOR
PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HERMANO(s)
TARJETA DE SERVICIO
JUSTIFICATIVO JUDICIAL
18. OBSERVACIONES:
DOS/06.2004
Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
“SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO” Forma: 14-04
Inserte una equis (X) en la casilla correspondiente, según se trate de:
1. Pensión: (Vejez, Invalidez, Sobreviviente).
2. Asignación: (Funeraria, Nupcias).
3. Indemnización Única: (Invalidez, Vejez, Sobreviviente).
4. Datos del asegurado Causante: Indique los apellidos y nombres completos en los
espacios destinados para ello.
5. Registre el número del asegurado.
Datos del Solicitante:
6. Indique los apellidos y nombres completos en los espacios destinados para tal fin.
7. Señale el número de cédula de identidad del solicitante.
8. Marque una equis (X) en la casilla correspondiente, para indicar si el solicitante es
venezolano (V) o extranjero (E).
9. Inserte una equis (X) en la casilla correspondiente para señalar el estado civil.
10. Escriba mediante dos (2) dígitos el día, mes y año de nacimiento.
11. Señale la edad del solicitante.
12. Indique el parentesco o nexo del solicitante con el asegurado causante.
13. Marque una equis (X) en el recuadro correspondiente, si el solicitante actúa en
nombre propio o de otros.
14. Transcriba el domicilio y dirección exactos y a continuación coloque el número
telefónico.
15. Inserte una equis (X) en las casillas correspondientes, los documentos que anexa,
según el tipo de prestaciones en dinero solicitado.
16. El solicitante deberá estampar su firma como aparece en la cédula de identidad y
colocará la fecha y lugar de solicitud.
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República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Trabajo
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Dirección General de Prestaciones en Dinero
IVSS
REQUISITOS
“SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO”
Forma: 14-04
DESCRIPCION:
-
Es el formulario que debe llenar los asegurados para solicitar las prestaciones dinerarias por
concepto de vejez, invalidez, sobrevivientes, nupcias y funerarias.
SE DEBE ELABORAR PARA:
−
Solicitud de Prestaciones en Dinero.
PRESENTACION:
-
Se debe presentar el Formulario a la Oficina Administrativa en cuatro (4) ejemplares.
DOCUMENTOS QUE DEBE ACOMPAÑAR:
-
Se debe anexar una (1) copia de los siguientes documentos, según sea el caso:
(Pensión e Indemnización Unica)
Invalidez e incapacidad Parcial:
- Fotocopia de la cédula de identidad.
- Partida de nacimiento del asegurado o prontuario de datos filiatorios (cuando es menor de 35 años o
mayor de 55 la mujer ó 60 el hombre).
-
Declaración de accidente (forma 14-123), si es de trabajo o informe de las autoridades competentes si es
común.
-
Certificado de invalidez, expedido por un médico facultativo del IVSS o por el médico tratante donde no
se aplique el seguro de enfermedad por parte del IVSS.
Tarjeta de Servicios y Constancia de Trabajo para el IVSS (Forma 14-100), expedida por la (s) empresas
u organismos (s) donde prestó servicios el asegurado.
-
Cualquier otro documento que a juicio del Seguro Social sea de interés para acreditar la solicitud
presentada.
Vejez:
- Fotocopia de la cédula de identidad.
-
Partida de nacimiento del asegurado o prontuario de datos filiatorios.
Tarjeta de Servicios y Constancia de Trabajo para el IVSS (Forma 14-100), expedida por la(s) empresas
u organismos(s) donde prestó servicios el solicitante o cualquier otro documento que compruebe la
relación laboral.
Sobrevivientes:
- Si la muerte fuera por accidente, declaración del mismo en el formulario 14-123 (si es de trabajo), o
informe de autoridades competentes (si es com ún).
-
Partida de defunción del asegurado.
Si el causante era casado, deberá anexarse el acta de matrimonio.
- Partida de nacimiento de los hijos menores de 14 años de edad o hasta los 18 si son cursantes de
estudios regulares.
-
Certificado de estudios regulares para los hijos comprendidos entre los 14 años y dieciocho años de
edad.
-
Fotocopia de la cédula de identidad del causante.
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República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Trabajo
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Dirección General de Prestaciones en Dinero
IVSS
REQUISITOS
“SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO”
Forma: 14-04
-
En caso de que el fallecido sea pensionado, anexar libreta especial de ahorro debidamente anulada.
Partida de defunción del asegurado o prontuario de datos filiatorios, cuando sea mayor de 60 años si es
varón y 55 si es hembra.
-
Certificado de invalidez total, expedida por un facultativo del IVSS o por un médico que certifique tal
estado en las regiones donde no se aplique el Seguro de Enfermedad, para los hijos mayores de 14
años que presentan estado de invalidez.
-
Fotocopia de la cédula de identidad y partida de nacimiento de la cónyuge o concubina, cuando quede
sin hijos del causante.
Si el causante hacia vida concubinaria, deberá acompañarse justificativo judicial que pruebe tal situación.
-
Cuando el causante no dejare esposa, concubina o hijos, deberá anexarse las partidas de nacimiento de
los hermanos de éste menores de 14 años, que para el momento de su muerte hubieran vivido a sus
expensas y justificativo judicial e informe social que lo pruebe.
-
De no haber hermanos de las características señaladas en el punto anterior, se anexará la partida de
nacimiento del causante, a fin de probar su afiliación con la madre.
-
En ausencia de hermanos y madre, se considera la solicitud que formule el padre, siempre que éste
haya vivido a sus expensas para el momento de la muerte y deberá enviarse igualmente la partida de
nacimiento del fallecido.
-
Tarjeta de Servicios y Constancia de Trabajo para el IVSS (Forma 14-100), expedida por la (s) empresas
donde prestaba servicios el causante.
-
Cualquier otro documentos que a juicio del Seguro Social, sea de interés para acreditar la solicitud
presentada.
(Asignación)
Nupcias:
- Acta de matrimonio.
- Partida de nacimiento del solicitante o prontuario de datos filiatorios, únicamente para la nuevas zonas
de aplicación del Seguro Social.
-
Tarjeta de Servicios y Constancia de Trabajo para el IVSS (Forma 14-100), expedida por la(s) empresas
u organismo(s) donde presta servicios el Solicitante.
-
Cualquier otro documento que a juicio del Seguro Social, sea de interés para acreditar la solicitud
presentada.
Funeraria:
- Acta de Defunción.
-
Factura original de la funeraria.
-
Tarjeta de Servicios o copia del Formulario 14-02 de inscripción del trabajador y constancia de trabajo
para el IVSS, Forma 14-100.
− Copia de la Resolución, en caso de que el fallecido era un pensionado.
-
Cualquier otro documento que a juicio del Jefe de la oficina, sea de interés para acreditar la solicitud
presentada.
Nota: La información adicional que se requiera para el correcto manejo de este formulario, podrá ser
solicitada a las Oficinas Administrativas del IVSS.
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