Evaluaciones económicas en salud: Conceptos básicos y

artículos/articles
Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 93-97
Evaluaciones económicas en salud:
Conceptos básicos y clasificación
VÍCTOR ZARATE1
Economic evaluations in healthcare:
Basic concepts and classification
The growing burden of healthcare costs has created an urgent need to economically appraise health interventions in order to prioritise those which offer better
value for money in the local context. The aim of this article is to provide some basic
principles of economic evaluations which will improve physicians’ understanding of
the methodology involved in this type of analysis and will also help to show how their
clinical practice relates to the economics of healthcare financing. Some of the main
concepts describe is this paper include the definition and classification of economic
evaluations in healthcare (i.e. Cost-minimization, cost-effectiveness, cost-utility and
cost-benefit) and a brief description of a cost-effectiveness plane.
(Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 93-97).
Key words: Economic evaluation, classification, cost effectiveness.
Centre for Health Economics,
The University of York, York, YO10 5DD, United Kingdom,
email: [email protected], Fax:
+44 (0)1904 321402
1
RESUMEN
El alza creciente de los costos en salud ha creado la urgente necesidad de evaluar
económicamente las intervenciones de salud con el objetivo de priorizar aquellas
que ofrecen un mejor valor o beneficio en relación a sus costos en un contexto local.
El propósito de este artículo es entregar algunos principios básicos de evaluaciones
económicas que mejorarán el conocimiento médico acerca de la metodología utilizada
en este tipo de análisis y además ayudará a demostrar como la práctica clínica se
relaciona con la economía del financiamiento en salud. Alguno de los conceptos que
se describen en el manuscrito incluyen la definición y clasificación de las evaluaciones económicas en salud (ej. Costo-minimización, costo-efectividad, costo-utilidad
y costo-beneficio) así como una breve descripción del plano de costo-efectividad.
Palabras clave: evaluación económica, clasificación, plano costo-efectividad
Introducción
El uso de evaluaciones económicas para apoyar
la toma de decisiones en salud es una práctica que
ha tomado cada vez más fuerza a nivel mundial.
Esto se debe a que en la gran mayoría de los sistemas de salud existe la necesidad de generar una
provisión de servicios sanitarios de calidad que
contenga una demanda potencialmente ilimitada
en un contexto de recursos escasos1.
En este sentido el análisis económico represen-
ta un valioso mecanismo que mejora la eficiencia
de los procesos de distribución presupuestaria
entre los distintos niveles de atención en salud.
A nivel mundial países como Australia, Canadá
e Inglaterra han integrado por muchos años la
metodología económica como pilar fundamental
en la toma de decisiones en salud e inclusive han
creado organismos gubernamentales que regulan
y aconsejan la adopción de nuevas tecnologías
o medicamentos basados en criterios de costoefectividad2-4.
93
artículos/articles
Evaluaciones económicas en salud: Conceptos básicos y clasificación - V. Zarate
El presente artículo pretende revisar alguno
de los aspectos centrales que componen una evaluación económica sanitaria con el fin de aclarar
conceptos y servir de guía práctica a aquellos investigadores que estén interesados en desarrollar
este tipo de estudios en el país.
En términos prácticos, una evaluación económica se define como un análisis comparativo de
cursos alternativos de acción en términos de sus
costos y consecuencias6. Su resultado principal se
expresa como la razón incremental de costo-efectividad, que se describe con el siguiente algoritmo:
Definición de una evaluación económica
Se define como evaluación económica a una
técnica cuantitativa desarrollada por economistas
que permite evaluar programas que generalmente
son de financiamiento público5. Originalmente
se aplicaron en áreas como transporte o medio
ambiente y solamente durante los últimos 20 a 30
años han tenido un auge en salud.
El principal propósito de una evaluación
económica es promover el uso más eficiente de
los recursos en un ambiente de escasez. De esta
manera, el sistema de salud es considerado como
una serie de procesos en los cuales las materias
primas (hospitales, doctores, enfermeras, equipos
médicos, medicamentos, etc) son transformadas
en productos sanitarios (prestaciones de salud,
programas sanitarios, calidad de vida, etc) que
son finalmente consumidos por los potenciales
clientes (población). Promoviendo la existencia de
un mayor número de procesos eficientes presentes
en el sistema, en desmedro de los que no lo son, el
beneficio neto en salud aumenta.
Las estimaciones de costos y efectividad clínica
que poseen las distintas intervenciones en salud
pueden provenir de variadas fuentes siendo las
más comunes los ensayos clínicos controlados, los
estudios quasi-experimentales y los estudios observacionales. Es importante aclarar que las evaluaciones
económicas en salud se enfocan en las mediciones
de efectividad y no eficacia, ya que lo relevante es
la magnitud del efecto de una determinada intervención al ser implementada en condiciones rutinarias. Una alternativa o complemento valido a los
estudios clínicos ya descritos es el uso de modelos
analíticos. Los modelos analíticos permiten generar
predicciones empíricamente comprobables sobre
determinados outcomes clínicos basados en una
estructura teórica que habitualmente se construye
con datos que provienen de distintas fuentes. Los
modelos analíticos más usados en evaluaciones
económicas son los árboles de decisión y los modelos de Markov.
94
Donde:
C1 y E1 representan los costos y efectos del
programa de mayor efectividad (normalmente el
programa nuevo) y
C2 y E2 representan los costos y efectos del
comparador (normalmente el programa actual).
Tipos de evaluaciones económicas
Existen diversos tipos de evaluaciones económicas en salud, sin embargo, todas deben comparar al menos dos alternativas de intervención en
términos de sus costos y efectividad. Los beneficios
y costos a considerar en dicha comparación dependerán de la perspectiva de análisis que adopte
el investigador. Las perspectivas que se reportan
con mayor frecuencia en la literatura son las de la
sociedad, del sistema de salud o del paciente. La
elección de la perspectiva de análisis constituye un
elemento crucial en el diseño de una evaluación
económica y que en parte explica la existencia
de discrepancias con respecto a la disposición de
financiar distintas intervenciones preventivas o
curativas7,8.
Es importante notar que si la evaluación económica no compara los costos y consecuencias
de dos o más alternativas, esta debe denominarse
como parcial. Las evaluaciones económicas parciales involucran los estudios de: 1) descripción
de costos; 2) descripción de costo-consecuencia y
3) análisis de costos. La descripción de costos se
caracteriza porque no compara cursos alternativos
de acción siendo su principal propósito el reporte
de costos asociados a una determinada intervención. La descripción de costo-consecuencia por
otra parte, agrega a lo anterior la descripción de
outcomes, sin embargo, tampoco considera la evaluación de alternativas terapéuticas. Finalmente,
Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 93-97
artículos/articles
Evaluaciones económicas en salud: Conceptos básicos y clasificación - V. Zarate
el análisis de costos, sí compara distintos cursos
de acción, pero examinando solamente la relación
entre costos en desmedro de las consecuencias6.
El término costo-efectividad se tiende a utilizar a veces de forma genérica para referirse a
cualquier tipo de evaluación económica hecha
en salud, sin embargo, desde un punto de vista
técnico, existen cuatro tipos principales: análisis
de costo-minimización, análisis costo-efectividad,
análisis costo-utilidad y análisis costo-beneficio. Si
bien todos estos análisis emplean una metodología
similar en la estimación de costos, se diferencian
en el método utilizado para estimar los beneficios9.
Análisis costo-minimización
El análisis de costo-minimización (ACM) compara exclusivamente los costos de dos intervenciones alternativas bajo el supuesto que ambas proveen un nivel de beneficio equivalente. Un ejemplo
clásico es la comparación entre la hospitalización
de pacientes con enfermedades crónicas estables
en hospitales versus hospitalización domiciliaria.
La evidencia del grado similitud en términos de
efectividad puede provenir de datos primarios del
mismo estudio o secundarios provenientes de un
meta-análisis. En la práctica existen pocos ACM
dada la dificultad de que dos intervenciones provean exactamente los mismos beneficios10.
Análisis costo-utilidad
El análisis de costo-utilidad (ACU) es multidimensional ya que considera como beneficio una
unidad común que considera tanto la calidad de
vida como la cantidad o largo de vida obtenida
como consecuencia de una intervención. Está
característica permite comparar entre si, distintas
intervenciones para distintos problemas de salud.
Las unidades más conocidas y utilizadas para
medir beneficios en los ACU son los años de vida
ajustados por calidad (AVACs o QALYs), los años
de vida ajustados por discapacidad (DALYs) y los
años saludables equivalentes (HYE)6.
La construcción de medidas genéricas de
outcomes como los QALYs, requiere que la valoración de beneficios este expresada en preferencias
por estar en un estado de salud y no en otro. Este
valor, que puede ser asignado a través de mediciones hechas a un individuo o a la sociedad en su
conjunto, tiene su origen en la noción de “utilidad
esperada” de la ciencia económica. Las utilidades
pueden ser medidas de forma directa utilizando las
técnicas de “standard-gamble” (SG), time trade off
(TTO), o indirectamente utilizando una encuesta
como la EQ-5D. En Chile las preferencias poblacionales en salud para el instrumento EQ-5D se
encuentran disponibles desde el 2008 en el sitio
web de la Superintendencia de Salud12.
Análisis costo-beneficio
Análisis costo-efectividad
En los análisis de costo-efectividad (ACE) los
beneficios de las estrategias a evaluar no son equivalentes y son medidos en unidades naturales de
morbilidad, mortalidad o calidad de vida. Dentro
de las unidades más frecuentemente utilizadas
están las muertes evitadas, los años de vida ganados, cambios en unidades de presión arterial o
colesterol, cambios en escalas de dolor o cambios
en escalas de calidad de vida relacionada con la
salud10,11.
Los ACE tienen la limitante de ser uni-dimensionales, es decir, evalúan sólo una dimensión de
los beneficios. Esto no sólo dificulta el proceso
de elección del outcome a evaluar, ya que se debe
tratar de elegir al más representativo de la intervención, sino que además limita las posibilidades
de comparación entre distintas intervenciones.
Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 93-97
Los análisis de costo-beneficio (ACB) requieren que las consecuencias de la intervención a
evaluar sean expresadas en términos monetarios,
lo que permite al analista hacer comparaciones
directas entre distintas alternativas por medio
de la ganancia monetaria neta o razón de costobeneficio. El hecho que tanto los beneficios como
los costos estén expresados en una misma unidad
facilita que los resultados finales sean analizados
no sólo en el ámbito de la salud, sino que también
en comparación a otros programas de impacto
social como es el caso de la educación o el transporte publico6.
En términos generales existen tres métodos
para asignar un valor monetario a beneficios en
salud: capital humano, preferencias reveladas y
disposición de pago o valoraciones de contingencia.
Cuando se utiliza el método de capital humano,
95
artículos/articles
Evaluaciones económicas en salud: Conceptos básicos y clasificación - V. Zarate
los beneficios se cuantifican en relación al cambio
o mejora de la capacidad en la productividad de
los individuos medida por ingresos económicos
asociados a esa productividad. Los estudios de preferencias reveladas por otra parte, buscan inferir la
valoración de la salud a partir de las decisiones que
toman los individuos en la práctica. Por ejemplo,
se puede determinar la equivalencia entre el valor
asociado al riesgo de tener un accidente laboral y
el nivel de ingresos en una determinada profesión.
Finalmente, en las valoraciones de contingencia,
los individuos deben responder cuanto están
dispuestos a gastar para obtener un determinado
beneficio en salud o evitar los costos de una determinada enfermedad6.
Plano de costo-efectividad
Los resultados de una evaluación económica
pueden representarse gráficamente a través del
plano de costo efectividad, el cual expresa en el eje
‘X’ el efecto en salud y en el eje ‘Y’ el costo asociado.
Si se asume que la terapia tradicional se encuentra
en el origen, al realizar una comparación con una
nueva intervención se generan 4 posible situaciones: 1) Que la nueva terapia sea más efectiva y
menos costosa; 2) Que la nueva terapia sea más
efectiva pero más costosa; 3) Que la nueva terapia
sea menos efectiva pero menos costosa y 4) Que
la nueva terapia sea menos efectiva y más costosa.
Si estos escenarios de costo-efectividad se correlacionan con los puntos cardinales se obtienen
respectivamente los cuadrantes NO, NE, SO y SE
(Figura 1).
Los cuadrantes NO y SE se denominan con
frecuencia como dominantes, ya que existiría
una tendencia clara a adoptar o rechazar la nueva
intervención. En cambio en los cuadrantes NE y
SO existiría un grado de incertidumbre en cuanto
a si el efecto extra vale el costo adicional asociado,
o si la reducción del efecto es aceptable dada la
disminución de costo que se produce al adoptar
el nuevo tratamiento6. El nivel de costos y efectos
que son establecidos como aceptables para un determinado sistema de salud se denomina “umbral”.
El umbral se representa a través de una razón que
tiene en su numerador los costos monetarios y
en el denominador una medida de ganancia en
salud13. En el ejemplo descrito en la Figura 1, todas
las intervenciones cuya relación incremental de
96
NO
NE
Costo
Umbral
US$20.000
NE
Beneficio
1 QALY
SO
SE
Figura 1. Plano de costo-efectividad.
costo-efectividad sea igual o menor a $20.000 por
QALY, se ubicarán en el umbral o la derecha de la
línea del umbral, y por ende serán consideradas
costo-efectivas.
Referencias
1. Drummond MF, Cooke J, Walley T. Economic evaluation
in healthcare decision-making: evidence from the UK.
York: University of York Centre for Health Economics;
1996.
2. Australian Pharmaceutical Benefits Advisory Committee.
Disponible en: http://www.health.gov.au/internet/
wcms/publishing.nsf/Content/PBS+Committees-1.
[Consultado el 23 de Noviembre de 2005].
3. National Association of Pharmacy Regulatory Authorities. Disponible en: http://www.napra.org/. [Consultado
el 23 de Noviembre de 2005].
4. National Institute for Clinical Excellence. Disponible en:
http://www.nice.org.uk. [Consultado el 23 de Noviembre de 2005].
5. Raftery J. Economic evaluation: an introduction. BMJ
1998; 316 (7136): 1013-4.
6. Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW.
Methods for the economic evaluation of health care
programs. 2º edición Oxford: Oxford University Press;
1997.
7. Meltzer MI. Introduction to health economics for physicians. Lancet 2001; 358 (9286): 993-8.
Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 93-97
artículos/articles
Evaluaciones económicas en salud: Conceptos básicos y clasificación - V. Zarate
8. Byford S, Raftery J. Perspectives in economic evaluation.
BMJ 1998; 316 (7143): 1529-30.
9. Torgerson D, Raftery J. Economics notes: measuring
outcomes in economic evaluations. BMJ 1999; 318
(7195): 1413.
10. Goodacre S, McCabe C. An introduction to economic
evaluation. Emerg Med J 2002; 19 (3): 198-201.
11. Palmer S, Byford S, Raftery J. Economics notes: types of
economic evaluation. BMJ 1999; 318 (7194): 1349.
Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 93-97
12. Superintendencia de Salud. Valoración social de los
estados de salud EQ-5D en la población de la RM de
Chile 2008. Disponible online en: http://www.supersalud.cl/documentacion/569/articles-5214_recurso_1.pdf
[Último acceso 6 Julio 2008).
13. Eichler HG, et al. “Use of Cost-Effectiveness Analysis
in Health-Care Resource Allocation Decision-Making:
How Are Cost-Effectiveness Thresholds Expected to
Emerge?” Value in Health 7, no. 5 (2004): 518-28.
97