Hoja de Investigación de Caso Malaria
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Malaria HHID#_________ Rev-1, 07/15 Para Uso del Dept. de Salud Hoja de Investigación de Caso Malaria ______________________ Enfermedad ID Confirmado Probable Sospechoso Contacto ______________________ Región Información del Viajero (Jefe de familia) Apellido Paterno: _______________ Apellido Materno: ________________ Masculino Inicial: ____ Género: Femenino Nombre: _________________ Fecha de Nacimiento: ___/___/_____ mes día Edad: ____ año Dirección Física _________________________________________ _________________________________________ Pueblo: Zip-Code: Teléfonos Personal : (_______) - _______ - _________ Otro: (_______) - _______ - _________ ¿Está embarazada? Sí No Ocupación Empleado Padre/Tutor Otro: escolar Nombre Lugar: ___________________________________________________ Grado/Posición: ________________________________________________ Dirección: Estudiante Información provista por: _____________________________ Relación con el caso: _____________________________ Teléfono: (_______) - _______ - _________ Familiar Información Clínica de encuestado ( Pueden aparecer 9-14 días luego del contagio) ¿Enfermó? Sí No Síntomas (marque todos los que apliquen) Fiebre Escalofríos Dolor de cabeza Dolor muscular día Sudoración Malestar general Dolor en el cuerpo Otros: Hora comienzo de síntomas: ______:______ AM PM Fecha del primer síntoma: _____/_____/_____ mes Diarreas Vómitos Nauseas Cansancio Fecha en que finalizaron síntomas: _____/_____/______ año mes día año Sólo si la persona enfermó: ¿Visitó al médico en su oficina privada? Sí No Nombre MD: _______________________________ Fecha visita (mm/dd/aa): ____/____/______ Diagnóstico inicial: ¿Visitó la sala de emergencias? Sí No Nombre de sala de emergencias: __________________________ Fecha visita (mm/dd/aa): ____/____/______ Diagnóstico final: ¿Hospitalizado? Sí No Nombre del hospital: __________________________________ Nombre del médico del paciente: ________________________ Fecha admisión: Fecha alta: ____/____/_____ ____/____/_____ ¿Transferido a otro hospital? Sí No Nombre del hospital: ___________________________________ Nombre del médico del paciente: _________________________ Fecha admisión: Fecha alta: ____/____/_____ ____/____/_____ mes ¿Estatus? día año Recuperado mes Enfermo día año mes día año Murió (fecha mm/dd/aa: _____/_____/______) mes ¿Autopsia? día Sí año No Malaria HHID#_________ Rev-1, 07/15 Información sobre Contactos en el Hogar que viajaron ¿Otras personas en el hogar que viajaron con usted? Sí No Enfermo Fecha inicio Sx Edad Sexo Relación (mm/dd/aa) Sí No Nombre Visitó médico u hospital Sí No Contacto con Personas con Síntomas Similares ¿Conoce de personas que viajaron con usted con síntomas similares fuera del hogar? Fecha inicio Sx Nombre Edad Sexo Relación Ocupación Teléfono (mm/dd/aa) Sí No Dirección Información Sobre Exposición A. ¿Utilizo repelente de mosquitos? Día: Sí No ☾ Noche: Sí No ¿El repelente tuvo DEET como ingrediente activo? Sí No No Sabe B. ¿Participó de las siguientes actividades? ¿Cuál? Fecha Hora/Duración Especifique: (mm/dd/aa) (¿Quienes participaron?) Otro: C. ¿Viajó fuera de Puerto Rico en las últimas dos semanas? Sí No No sabe Tipo de Nombre del barco o Fecha Salida de Transporte Lugar compañía de transporte P.R. (Número de Vuelo) (mm/dd/aa) Avión Barco Fecha Llegada a P.R.(mm/dd/aa) Información adicional: Fecha de la entrevista: _____/_____/_____ mes día Nombre del entrevistador: año _______________________________ Malaria HHID#_________ Rev-1, 07/15 Por favor llenar para cada contacto en el hogar que viajo y desarrolló síntomas Información del Viajero Apellido Paterno: _______________ Apellido Materno: ________________ Masculino Inicial: ____ Género: Femenino Nombre: _________________ Fecha de Nacimiento: ___/___/_____ mes día Edad: ____ año Dirección Física _________________________________________ _________________________________________ Pueblo: Zip-Code: Teléfonos Personal : (_______) - _______ - _________ Otro: (_______) - _______ - _________ ¿Está embarazada? Sí No Ocupación Estudiante Familiar Empleado Padre/Tutor Otro: escolar Nombre Lugar: ___________________________________________________ Grado/Posición: ________________________________________________ Dirección: Información provista por: _____________________________ Relación con el caso: _____________________________ Teléfono: (_______) - _______ - _________ Información Clínica ( Pueden aparecer 9-14 días luego del contagio) ¿Enfermó? Sí No Síntomas (marque todos los que apliquen) Fiebre Escalofríos Dolor de cabeza Dolor muscular día Sudoración Malestar general Dolor en el cuerpo Otros: Hora comienzo de síntomas: ______:______ AM PM Fecha del primer síntoma: _____/_____/_____ mes Diarreas Vómitos Nauseas Cansancio Fecha en que finalizaron síntomas: _____/_____/______ año mes día año Sólo si la persona enfermó: ¿Visitó al médico en su oficina privada? Sí No Nombre MD: _______________________________ Fecha visita (mm/dd/aa): ____/____/______ Diagnóstico inicial: ¿Visitó la sala de emergencias? Sí No Nombre de sala de emergencias: __________________________ Fecha visita (mm/dd/aa): ____/____/______ Diagnóstico final: ¿Hospitalizado? Sí No Nombre del hospital: __________________________________ Nombre del médico del paciente: ________________________ Fecha admisión: Fecha alta: ____/____/_____ ____/____/_____ ¿Transferido a otro hospital? Sí No Nombre del hospital: ___________________________________ Nombre del médico del paciente: _________________________ Fecha admisión: Fecha alta: ____/____/_____ ____/____/_____ mes ¿Estatus? día año Recuperado mes Enfermo día año mes día año Murió (fecha mm/dd/aa: _____/_____/______) ¿Participó de las siguientes actividades? Información adicional: RECOGER MENU DE ALIMENTOS Y BEBIDAS CONSUMIDOS DURANTE EL VIAJE mes ¿Autopsia? día Sí año No
