Libro ACERTO (Recuperación Total Post Operatoria) Tercera

Libro ACERTO (Recuperación Total Post Operatoria) Tercera Edición
Editorial Rubio (Brasil)
Capítulo 11
Uso racional de sondas nasogástricas y drenes
Cervantes Caporossi, Velázquez Gutiérrez Jesús, Vargas Useche Morella
Recomendaciones del Protocolo ACERTO
En relación al uso de sondas naogástricas (SNG)
 En operaciones electivas y no complicadas, evitar el uso de SNG de rutina em el
postoperatorio. Esta recomendación involucra operaciones de resección hepática, gástrica y
colorrectal.
 En pacientes con alto riesgo de dilatación gástrica o íleo prolongado el uso de SNG debe
ser individualizado, preventivo y por tempo limitado.
 En relación al uso de drenes abdominales:
 Los drenes no representan protección de las anastomosis.
 Drenes no previene formación de colección intra-abdominal y no garantizan un drenaje
completo
 Los drenes pueden ser factor de complicación de varios tipos de operaciones.
 En cirugía abdominal, el uso de drenes como rutina solo se justifica en esofaguectomía y
gastrectomía total.

 Consideraciones sobre estas recomendaciones:
Sonda nasogástrica
En el passado, el uso rutinario de sondas nasogástricas (SNG) después de operaciones
abdominales estaba justificado, principalmente por la presunción de que podia acelerar el
retorno de la función intestinal o abreviar el íleo, diminuir el riesgo de fístula o disminuir el
tiempo de permanencia en el hospital.
Sin embargo, su uso como rutina pasó a ser cuestionado a partir de la década de los 80.
Estudios randomizados consistentemente mostraban que las SNG además de no
proporcionar los benefícios citados podía determinar complicaciones post operatórias.
Cheatam y cols. (1995)1 concluirían en un meta análisis que el uso rutinario de SNG no
reduce el riesgo de íleo o aspiración, de igual manera no representan ningún beneficio
1
clínico relevante. De hecho, el uso de SNG como rutina en el post operatório es uma
conducta que perjudica la evolución clínica, determinando disconfort, lesión de la vía aérea
superior y del tracto gastrointestinal alto, trayendo como consecuencia aumento de
complicaciones como atelectasia, pneumonia, fiebre y esofagitis. Además, puede contribuir
en el retraso de la ingesta de alimentos por vía oral y prolongar el tiempo de estancia
hospitalaria. Nelson y cols. (2005),2 en un reciente meta análisis concluirían que el uso de
SNG como rutina en cirugía abdominal debería ser abandonado. En el estudio fueron
incluídos 4194 pacientes, siendo 2108 randomizados para SNG de rutina y 2087
randomizados para uso selectivo o sin sonda. El grupo sin SNG de rutina presentó un
retorno más precoz de la función del intestino (p <0,001) y una disminución marginal de las
complicaciones pulmonares (p = 0,07). La aparición de fístulas fue similar em ambos
grupos (p = 0,70). En 2007 Nelson3 publica otro meta análisis con 33 estudios que
involucraron 5240 pacientes sometidos a cirugía abdominal, de los cuales 2628 fueron
randomizados para uso rutinario de SNG y 2612 randomizados para uso selectivo o no de
SNG. Los pacientes a quienes no se les colocó de rutina sonda nasogástrica tuvieron un
retorno más temprano de la función intestinal (p<0.00001), disminución en las
complicaciones pulmonares (p=0.01) y una tendencia insignificante de incrementar el
riesgo de infección del sitio operatório (p=0.22) y hérnia ventral (0.09). No hubo diferencia
entre ambos grupos en cuanto a dehiscencia de anastomosis (p=0.70)
A pesar de existir suficientes evidencias en contra de la utilización de SNG en cirugía
abdominal, en procedimentos quirúrgicos de abdomen superior hay tal vez mayor riesgo de
dilatación gástrica post operatória o íleo prolongado (por ejemplo, esofaguectomía, cirugía
gástrica, duodenopancreatectomía y bolsa ileoanal), es por ello que en algunas de estas
cirugía aún utilizan de rutina SNG. Entretanto, fundamentado en la literatura, las evidencias
muestran que no hay ventajas con el uso de SNG en gastrectomias.4 Una estratégia de uso
selectivo o de utilización terapéutica parece ser más adecuada, contrastando con su uso
como rutina o profiláctico. Yang y cols. (2008)5 en un meta análisis con 717 pacientes
operados de cáncer gástrico, en cinco estudios randomizados, mostraron que no hubo
diferencias entre el uso o no uso de SNG en términos de morbilidad, mortalidad y tiempo
de hospitalización.
Sin embargo, pacientes sin SNG iniciaron la realimentación más precozmente. En la
misma línea, Carrère y cols. (2007)6 en un estúdio randomizado y controlado con 84
pacientes sometidos a gastrectomía total y subtotal, mostraron igualmente que el uso
rutinario de SNG no reportó benefícios en términos de fístulas, morbilidad o mortalidad.
Nuevamente mostraron que el grupo de pacientes con SNG tuvo significativamente más
disconfort y retorno tardío a la alimentación. Sin embargo, el uso de SNG fue necessário
en 12% del grupo sin SNG. En otro meta análisis con 17 estudios randomizados,
Vermeulen y cols. (2006)7 mostraron que el uso rutinario de SNG no aporta ningún
beneficio. Al contrario, determinaron más disconfort y retraso en la realimentación de los
2
pacientes. Estos autores concluyen no haber más espacio para el uso rutinario de SNG y
que su uso en cirugía debe ser apenas terapéutico.
Son pocos los trabajos que han comparado el uso rutinario versus no colocación de
descompresión nasogastrica (SNG) o nasoyeyunal (SNY) en pacientes sometidos a
gastrectomía distal por cáncer gástrico, Pacelli y col8 publica un estudio prospectivo,
randomizado donde analiza el papel de la descompresión gástrica en pacientes con Bilroth
II (BII) y gastroyeyunostomía en Y de Roux (RY), el objetivo principal del estudio fue
determinar si el uso de SNG o SNY previene las consecuencias del íleo post operatorio
después de gastrectomía distal parcial con reconstrucción BII en pacientes con cáncer
gástrico; 270 pacientes a quienes se les realizó gastrectomía distal por cáncer gástrico
fueron randomizados asignando un grupo de 134 pacientes a quienes se les colocó
SNG/SNY y 136 pacientes sin sondas, no hubo diferencias significativas en el
postoperatorio entre ambos grupos en cuanto a mortalidad, morbilidad, especialmente
dehiscencia de anastomosis o sepsis intra-abdominal, los autores concluyen que no es
necesario la colocación de sondas SNG/SNY de rutina en cirugía electiva para cáncer
gástrico con BII y RY. Otros estudios reportan resultados similares en pacientes mayores
sometidos a gastrectomía total radical por cáncer gástrico9
Las Guías ERAS® para pacientes operados de gastrectomía10 recomiendan que las sondas
nasogástricas o nasoyeyunales no deben ser utilizadas de manera rutinaria en el
marco de protocolos de recuperación mejorada en la cirugía gástrica, con un nivel de
evidencia alto y grado de recomendación fuerte.
Existe fuerte evidencia de que se debe evitar la descompresión nasogástrica de rutina
después de laparotomía electiva3, en los pacientes con sondas nasogástricas ocurren con
mayor frecuencia complicaciones tales como fiebre, atelectasia y neumonías cuando se
compara con pacientes sin sonda. El papel de las sondas nasogástricas no ha sido
investigado de manera prospectiva en pacientes con cirugía pancreática, sin embargo, las
abundantes evidencias de alto nível en otros campos de la cirugía abdominal, incluyendo
cirugía gastroduodenal3 debería permitir una extrapolación a pacientes sometidos a
duodenopancreatectomía y justificar una conducta de no descompresión con sondas
nasogástricas. Esto también es apoyado por algunas series con controles históricos.11,14
Kunstman y col.13 realizan un estudio para evaluar los efectos del uso selectivo de sondas
nasogástricas sobre el uso rutinario de las mismas en pacientes después de
duodenopancreatectomía, 250 pacientes fueron divididos en dos grupos de 125 cada uno, al
primer grupo se les colocó la SNG intraoperatoriamente y fue mantenida hasta que tuvo
indicación clínica, en el segundo grupo la sonda fue mantenida selectivamente, solo en
circunstancias especiales, tales como incapacidad para extubar al paciente en el post
operatorio inmediato; se evaluaron varios aspectos, tales como necesidad de inserción o
3
reinserción, incidencia de retardo en el vaciamiento gástrico, tiempo de tolerancia a la dieta
y estancia hospitalaria. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a
necesidad de inserción o reinserción de las SNG. Las complicaciones generales fueron
similares en ambos grupos, sin embargo, en el grupo de pacientes de colocación selectiva
de SNG hubo disminución en la incidencia de retardo en el vaciamiento gástrico (p=0.015),
estancia hospitalaria (p<0.001) y tiempo en la toleracia a la dieta (p<0.001).
En este sentido, las Guías ERAS® recomiendan que el uso preventivo de sondas
nasogástricas después de duodenopancreatectomía no mejora los resultados y no se justifica
su uso de manera rutinaria14
En cuanto al uso de sondas nasogástricas en cirugía colorrectal un meta análisis publicado
en 201115 que incluyó un total de siete artículos (1.416 pacientes) reportó los siguientes
resultados: los pacientes del grupo de SNG tuvieron menos vómitos (p <0,00001; RR =
2,85; IC del 95% [2,12, 3,83]), menos reemplazo de la sonda nasogástrica (p <0,00001; RR
= 3,90; IC del 95% [2,34, 6,52]), pero presentaron mayor frecuencia de faringolaringitis (p
<0,00001 RR = 0,14; IC del 95% [0,08, 0,26]) y mayor frecuencia de infección respiratoria
(p = 0,004; RR = 0,37; IC del 95% [0,19, 0,74]). No se observaron diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la presencia de náuseas, infección del sitio
quirúrgico u obstrucción intestinal, concluyendo que la descompresión rutinaria con sonda
nasogástrica no favorece el reinicio de la función gastrointestinal pero si aumenta la
morbilidad de faringolaringitis e infección respiratoria de manera significativa, por lo que
no se recomienda su uso rutinario en cirugía electiva de colon y recto, de tal manera que no
se justifica la colocación rutinaria de SNG en cirugía electiva colorrectal, excepto para
evacuar el aire que pudo haber entrado al estómago durante la ventilación por el uso de
máscara facial previo a la intubación endotraqueal.
Las Guías ERAS® en cirugía colorrectal16 y cirugía electiva pelvi-rectal17 recomiendan no
usar sondas nasogástricas de manera rutinaria en el post operatorio y que aquellas sondas
nasogástricas que fueron colocadas durante la cirugía deben ser retiradas antes de la
reversión de la anestesia, con un nivel de evidencia alto y un grado de recomendación
fuerte.
En una publicación reciente18 no se recomienda el uso de SNG para pacientes sometidos a
cirugía electiva colorrectal, mientras que su indicación en pacientes con gastrectomías o
esofaguectomías es aún discutible, por otra parte, pacientes con retardo en el vaciamiento
gástrico después de cirugía deben ser manejados con colocación de SNG.
En esofaguectomías el uso de SNG con aspiración parece diminuir el reflujo ácido a la
traquea cuando se compara con no uso de SNG19 Complicaciones pulmonares ocurren en
4
20% a 80% de los casos después de esofaguectomías, de tal manera que las preocupaciones
por succión post operatória son significativas. En este contexto, una de las causas puede
ser la aspiración traqueal, por lo tanto, el uso de SNG con aspiración continua puede estar
fundamentada.
En el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario Júlio Müller, después de adoptar
el Protocolo ACERTO, el uso de SNG no cambió entre los pacientes operados durante los
dos períodos de observación. Este hecho, sin duda, es debido al concepto, ya bien
establecido entre los miembros del Departamento, incluso desde antes de que el proyecto,
del uso restringido de SNG.
Así mismo, se observó una pequeña disminución porcentual, especialmente en operaciones
mayores (20,6%; 7/34 versus 14,7%; 5/34, p = 0,52).20
Si el uso de la SNG es necessário, ésta se debe utilizar como un sistema de drenaje por
gravedad, sin aspiración y por un período limitado.21 No es necesario esperar a la expulsión
de flatos o las evacuaciones para retirar la SNG, mientras más precozmente sea removida la
SNG, menor será el índice de complicaciones post operatorias.
Sin embargo, el uso de SNG todavía parece ser uma práctica común en muchos centros
hospitalários fundamentada en el comportamento histórico. La medicina basada en
evidencias, sin embargo, aporta a los cirujanos datos concretos en favor del abondono del
uso rutinario de la SNG.
Drenes abdominales
El drenaje de cavidades corporales ha sido practicado en medicina desde los princípios de
la cirugía y en los inicios del siglo XX pasó a ser indicado con fines profilácticos. El
drenaje profiláctico ha sido empleado para remoción de colecciones intraperitoneales, tales
como ascitis, sangre y bílis, o para diagnóstico precoz de fístulas en anastomosis digestivas.
En 1919, Hathaway concluyó: “Su uso [de los drenajes] pasará y pronto solo serán vistos
donde deberían estar, en un museo”22 Esto significa que el principio de drenaje profiláctico
fue cuestionado durante casi un siglo. Durante las últimas tres décadas los cirujanos han
realizado esfuerzos para investigar el valor del drenaje profiláctico después de cirugía
abdominal en ensayos clínicos randomizados controlados y en meta análisis. Se puede
concluir, con fuerte nível de evidencia que el uso de drenaje profiláctico es innecesario y
eventualmente perdjudicial en la mayoría de las operaciones abiertas y laparoscópicas23-26
Los estúdios y el nível de evidencia dependen del tipo de cirugía.
Diversos factores, tales como técnicas operatorias modernas, suturas absorbibles, suturas
mecá,nicas, uso de antibióticos profilácticos, terapia nutricional perioperatoria y analgesia
moderna, claramente mejoran el pronóstico de intervenciones sobre el intestino delgado y
5
el colon. De tal manera que el uso de drenaje profiláctico en cirugía no complicada de
intestino delgado y colon, inclusive de apéndice en cualquier estado de evolución de la
apendicitis, no está justificado en la actualidad.27 Varios estudios prospectivos
randomizados28 no demuestran beneficio de drenaje después de cirugía hepatobiliar. Por el
contrario, estos drenajes pueden haber sido responsables del significativo aumento de la
tasa de complicaciones infecciosas, en especial, en pacientes portadores de hepatopatia
crónica.29 Conlon y cols. (2001)30 en un estúdio prospectivo randomizado (n = 179
portadores de neoplasia de páncreas), mostraron el impacto del drenaje abdominal
profiláctico sobre morbilidad y mortalidad en cirugía de resección pancreática. Los
resultados mostraron que el grupo de pacientes con drenaje presentaron mayor número de
complicaciones del tipo absceso intra abdominal, acúmulo de secreciones y formación de
fístula pancreática. Estos resultados favorecen el no uso de drenaje profiláctico en
resecciones pancreáticas. En el 2011 Fisher31 realizó un estúdio de cohorte sobre
resecciones pancreáticas sin drenaje intraperitoneal de rutina, la tasa de complicaciones fue
de 65% entre los pacientes con drenaje de rutina, la cual fue mayor que la tasa de
complicaciones en pacientes sin drenaje (47%) p=0.020. Por otra parte, la incidencia de
fístula pancreática fue también mayor en pacientes con drenaje de rutina (44% vs 11%,
P<0.0001) Sin embargo, esta cohorte incluyó 153 pacientes sometidos a
duodenopancreatectomía y 73 pacientes a quienes se les realizó pancreatectomías distales y
no fue investigado el efecto de los diferentes tipos de resecciones pancreáticas sobre la
incidencia de fístulas pancreáticas31,32
En la revisión realizada por Wang Q y col.33 la mayoría de los estudios revisados no
revelaron un beneficio obvio para el drenaje de rutina en pacientes sometidos a
duodenopancreatectomía. Solo alguno de los estudios retrospectivos apoyaron el uso de
drenaje selectivo después de duodenopancreatectomía y no existe evidencia convincente
para apoyar la omisión de drenaje en todos los pacientes. Es posible que la remoción
temprana de los drenajes después de duodenopancreatomía pudiese beneficiar a los
pacientes, sin embargo, la evidencia para apoyar esta conducta no es suficiente, por lo que
se requiere un mayor número de estudios prospectivos, controlados y randomizados.
Se han realizado estudios controlados randomizados que han evaluado el retiro temprano de
drenajes (tercer día del postoperatorio) vs retiro tardío (quinto día o más del
postoperatorio),34 el retiro temprano de drenajes en pacientes con bajo riesgo de fístula
pancreática (valores de amilasa en el drenaje <5000 U/L al tercer día del postoperatorio)
estuvo associado con una disminución significativa en la tasa de fístula pancreática y
complicaciones abdominales y pulmonares. Hasta tanto se disponga de más datos se
recomienda un manejo conservador en relación a los drenajes en el postoperatorio de
pancreatectomía y la remoción temprana de los mismos en pacientes con bajo riesgo de
fístulas pancreáticas34
6
En este sentido, las Guías ERAS® para pacientes con pancreaticoduodenectomía14
recomiendan lo siguiente: Puede ser recomendable el retiro temprano del drenaje después
de 72 horas en pacientes con bajo riesgo de desarrollar fístula pancreática (por ejemplo
contenido de amilasas en el dren <5000 U/L). No hay suficiente evidencia para recomendar
el no uso rutinario de drenes, pero su uso está basado solamente en niveles de evidencia
bajos
Wang y cols. (2009),35 en una revisión reciente de la literatura en la que seleccionaron
estudios randomizados de pacientes (n=338) con cáncer gástrico (160 con gastrectomía total
y 178 com gastrectomía subtotal), no usaron drenaje en 167 pacientes. No hubo diferencias
entre los grupos en relación a complicaciones pulmonares, infección del sitio quirúrgico,
fístula y tiempo de realimentación. Sin embargo, el grupo con drenaje presentó tiempo de
hospitalización más prolongado. Los autores concluyeron que el uso de drenaje posterior a
gastrectomía no debe ser recomendado como procedimento de rutina.
Dos estudios controlados aleatorios36,37 incluyeron un total de 278 pacientes tratados con
gastrectomía subtotal con linfadenectomía D1 o D2, no encontraron diferencias en la
evolución postoperatoria en términos de tiempo de expulsión de flatos,( 3.7 ± 0.5d vs 3.5 ±
1.0 d), número de días postoperatorios para el inicio de la dieta blanda (4.9 ± 0.7 d vs 4.8 ±
0.8 d), tiempo de estancia hospitalaria (9.3 ± 2.2 d vs 8.4 ±2.4 d), tasa de mortalidad (5.4%
vs 3.8%), y tasa general de complicaciones postoperatorias (21.4% vs 19.2%) entre los
pacientes con o sin drenaje. Concluyen que el uso de drenaje profiláctico no es necesario en
gastrectomía subtotal por cáncer gástrico y que no oferece beneficio adicional a los
pacientes.
Otro meta análisis38 con cuatro estudios controlados aleatorios incluyeron 438 pacientes
operados de gastrectomía asignados al azar para la colocación perianastomótica o no de
drenajes, no encontraron diferencias entre los grupos de pacientes a quienes se les dejó
drenaje o que no fueron drenados en cuanto a infección del sitio operatorio, infección
pulmonar en el post operatorio, abscesos intraabdominales, mortalidad y número de días
hasta la expulsión de flatos e inicio de la dieta blanda. Tanto la incidencia de complicaciones
postoperatorias y estancia hospitalaria en el grupo de pacientes gastrectomizados sin drenaje
fueron menores que en el grupo de pacientes con drenaje (p=0.03, 95% CI 0.32, 0.95) y
(p=0.009, 95% CI -1.21. -0.18) respectivamente, concluyendo el estudio que evitando el uso
de drenes se pueden disminuir las complicaciones relacionadas con el dren, y acortar la
estancia hospitalaria en pacientes operados de gastrectomía.
Las Guías ERAS® para pacientes post gastrectomía10 recomiendan lo siguiente: Evitando el
uso de drenes abdominales se pueden disminuir las complicaciones relacionadas con el
drenaje y acortar la estancia hospitalaria después de gastrectomía, con un nível de evidencia
alto y un grado de recomendación fuerte
7
Resecciones esofágicas son procedimentos agresivos que están associados a morbilidad y
mortalidad significativas, muchas veces relacionadas con fístula anastomótica. Como los
tejidos mediastinales son escasos y el bloqueo de las secreciones es ineficaz, la mayoría de
las fístulas se identifican mejor con un drenaje. De tal manera que la literatura está de
acuerdo en que se debe utilizar de rutina drenaje intratorácico en cirugía esofágica, (Grado
D).39 Sin embargo, no hay estudios aleatorizados que hayan comparado grupos de pacientes
con cirugía de esófago con o sin drenaje. En cuanto a cirugía de colon, al menos 8 estudios
controlados randomizados con aproximadamente 1390 participantes han evaluado la
eficacia de los drenajes en cirugía colorrectal, los meta análisis no han demostrado efectos
sobre dehiscencia clínica o radiológica, infección del sitio operatorio, reintervenciones,
complicaciones extraabdominales o mortalidad.31,36
El drenaje perianastomótico también ha sido relacionado con la detección temprana y/o
control de dehiscencia de anastomosis, sin embargo, datos mancomunados han demostrado
que el contenido intestinal o pus se observa solamente en 1 de cada 20 drenajes en
pacientes con dehiscencia clínica.40
De tal manera que el drenaje peritoneal no está associado con alguna ventaja o desventaja
en la literatura disponible.
Las Guías ERAS® para cirugía electiva de colon16 no recomiendan su uso debido a falta de
evidencia y probablemente perjudique la movilización, con un nível de evidencia alto y un
grado de recomendación fuerte. En relación a cirugía pelvirectal las Guías ERAS®17 no
recomiendan el uso rutinario de drenaje pélvicos, con un nível de evidencia bajo y grado de
recomendación débil.
Hay indícios, con nível A de evidencia, de que los drenajes no reducen complicaciones en
cirugías gástricas, hepáticas, de colon y recto y de apendicectomia, independentemente de
la fase de la apendicitis (Tabla 11.1)23,27-30,35 El uso de drenaje fue prejudicial posterior a
resección hepática por enfermedad hepática crónica y apendicectomía. A falta de ensayos
aleatórios solo hay pruebas débiles y poco recomendables sobre la necesidad de drenaje
profiláctico posterior a resecciones esofágicas o anastomosis esofágicas.
8
Tabla 11.1 Indicación de drenaje profilático conforme datos de medicina basada en
evidencia
Tipo de cirugía
Evidencia
Indicación
Apendicectomía
1A
No
Colecistectomía
1A
No
Colectomía
1A
No
Hepatectomía
1A
No
Pancreatectomía
1B
No
Estómago/duodeno
1B
No
Esofagectomía
1C
Si
El Proyecto ACERTO, en relación al uso de drenaje cavitario, no se observó diferencia
estadística entre los pacientes operados en los dos períodos del estudio. Esto se debe a que
la utilización de drenaje profiláctico ya había sido abandonado en el Hospital Universitario
Júlio Müller antes de la implementación del Protocolo.20
9
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