qüestionari per a la inscripció en el registre de famílies

QÜESTIONARI PER A LA INSCRIPCIÓ EN EL REGISTRE DE
FULL
FAMÍLIES EDUCADORES
HOJA
CUESTIONARIO PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO 1 DE 4
DE FAMILIAS EDUCADORAS
DADES PERSONALS I FAMILIARS
DATOS PERSONALES Y FAMILIARES
COGNOMS / APELLIDOS
DNI (O EQUIVALENT) / DNI (O EQUIVALENTE)
NOM / NOMBRE
DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL
COGNOMS / APELLIDOS
DNI (O EQUIVALENT) / DNI (O EQUIVALENTE)
NACIONALITAT / NACIONALIDAD
NOM / NOMBRE
DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL
NACIONALITAT / NACIONALIDAD
DOMICILI FAMILIAR (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO FAMILIAR (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CODI POSTAL / CÓDIGO POSTAL
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
MÒBIL / MÓVIL
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
PERSONES QUE CONVIUEN EN EL DOMICILI FAMILIAR AMB ELS SOL·LICITANTS (en el cas de fills: adoptats -a-, biològics -b-)
PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR CON LOS SOLICITANTES (en el caso de hijos: adoptados -a-, biológicos -b-)
DATA NAIXEMENT RELACIÓ AMB SOL·LICITANT
FECHA NACIMIENTO RELACIÓN CON SOLICITANTE
OCUPACIÓ
OCUPACIÓN
COGNOMS I NOM
APELLIDOS Y NOMBRE
DATA NAIXEMENT
FECHA NACIMIENTO
ESTAT CIVIL
ESTADO CIVIL
OCUPACIÓ
OCUPACIÓN
DIN - A4
FILLS QUE NO CONVIUEN AL DOMICILI FAMILIAR / HIJOS QUE NO CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR
09.04
CIT - IAC
COGNOMS I NOM
APELLIDOS Y NOMBRE
IA - 22131 - 01 - E
A
QÜESTIONARI PER A LA INSCRIPCIÓ EN EL REGISTRE DE
FULL
FAMÍLIES EDUCADORES
HOJA
CUESTIONARIO PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO 1 DE 4
DE FAMILIAS EDUCADORAS
A
DADES PERSONALS I FAMILIARS
DATOS PERSONALES Y FAMILIARES
COGNOMS / APELLIDOS
DNI (O EQUIVALENT) / DNI (O EQUIVALENTE)
NOM / NOMBRE
DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL
COGNOMS / APELLIDOS
DNI (O EQUIVALENT) / DNI (O EQUIVALENTE)
NACIONALITAT / NACIONALIDAD
NOM / NOMBRE
DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL
NACIONALITAT / NACIONALIDAD
DOMICILI FAMILIAR (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO FAMILIAR (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CODI POSTAL / CÓDIGO POSTAL
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
MÒBIL / MÓVIL
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
PERSONES QUE CONVIUEN EN EL DOMICILI FAMILIAR AMB ELS SOL·LICITANTS (en el cas de fills: adoptats -a-, biològics -b-)
PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR CON LOS SOLICITANTES (en el caso de hijos: adoptados -a-, biológicos -b-)
OCUPACIÓ
OCUPACIÓN
COGNOMS I NOM
APELLIDOS Y NOMBRE
DATA NAIXEMENT
FECHA NACIMIENTO
ESTAT CIVIL
ESTADO CIVIL
OCUPACIÓ
OCUPACIÓN
DIN - A4
FILLS QUE NO CONVIUEN AL DOMICILI FAMILIAR / HIJOS QUE NO CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR
09.04
CIT - IAC
DATA NAIXEMENT RELACIÓ AMB SOL·LICITANT
FECHA NACIMIENTO RELACIÓN CON SOLICITANTE
IA - 22131 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
COGNOMS I NOM
APELLIDOS Y NOMBRE
QÜESTIONARI PER A LA INSCRIPCIÓ EN EL REGISTRE DE
FULL
FAMÍLIES EDUCADORES
HOJA
CUESTIONARIO PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO 2 DE 4
DE FAMILIAS EDUCADORAS
MEMBRES DE LA FAMÍLIA MORTS EN ELS ÚLTIMS 5 ANYS
MIEMBROS DE LA FAMILIA FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS
RELACIÓ
RELACIÓN
B
EDAT EN EL MOMENT
DE DEFUNCIÓ
EDAD EN EL MOMENTO
DE DEFUNCIÓN
ANY DE LA
DEFUNCIÓ
AÑO DE LA
DEFUNCIÓN
CAUSA
DADES SOCIOECONÒMIQUES
DATOS SOCIOECONÓMICOS
SOL·LICITANT (Nom de pila) / SOLICITANTE (Nombre de pila)
SOL·LICITANT (Nom de pila) / SOLICITANTE (Nombre de pila)
ESTUDIS: / ESTUDIOS:
ESTUDIS: / ESTUDIOS:
OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:
OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:
JORNADA LABORAL (Horari): / JORNADA LABORAL (Horario):
JORNADA LABORAL (Horari): / JORNADA LABORAL (Horario):
JORNADA LABORAL (Dies de la setmana):
JORNADA LABORAL (Días de la semana):
JORNADA LABORAL (Dies de la setmana):
JORNADA LABORAL (Días de la semana):
TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:
TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:
INGRESSOS (Anuals i bruts) APROX.:
INGRESOS (Anuales y brutos) APROX.:
INGRESSOS (Anuals i bruts) APROX.:
INGRESOS (Anuales y brutos) APROX.:
TOTAL INGRESSOS FAMILIARS (Anuals i bruts):
TOTAL INGRESOS FAMILIARES (Anuales y brutos):
TOTAL INGRESSOS FAMILIARS APROX. (Mensuals i nets):
TOTAL INGRESOS FAMILIARES APROX. (Mensuales y netos):
C
HABITATGE I VEHICLE / VIVIENDA Y VEHÍCULO
HABITATGE HABITUAL / VIVIENDA HABITUAL
Urbanització (fora del nucli urbà)
Urbanización (fuera del casco urbano)
Casa rural aïllada
Casa rural aislada
METRES QUADRATS (Aprox.):
NÚM DE DORMITORIS:
METROS CUADRADOS (Aprox.):
Nº DE DORMITORIOS:
SEGON HABITATGE (Vacances) / SEGUNDA VIVIENDA (Vacaciones)
Pròpia / Propia
Llogada / Alquilada
METRES QUADRATS (Aprox.):
METROS CUADRADOS (Aprox.):
LOCALITAT:
LOCALIDAD:
Cedida
Unifamiliar (Xalet, bungalou...)
Unifamiliar (Chalet, bungalow...)
Apartament / Apartamento
CIT - IAC
Zona urbana
Unifamiliar
DIN - A4
Pis en finca / Piso en finca
Cedida
09.04
Llogada / Alquilada
NÚM DE DORMITORIS:
Nº DE DORMITORIOS:
VEHICLE / VEHÍCULO
NÚM DE VEHICLES:
PLACES:
Nº DE VEHÍCULOS:
PLAZAS:
NÚM DE MEMBRES DE LA FAMÍLIA AMB CARNET DE CONDUIR:
Nº DE MIEMBROS DE LA FAMILIA CON CARNET DE CONDUCIR:
IA - 22131 - 02 - E
Pròpia / Propia
QÜESTIONARI PER A LA INSCRIPCIÓ EN EL REGISTRE DE
FULL
FAMÍLIES EDUCADORES
HOJA
CUESTIONARIO PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO 2 DE 4
DE FAMILIAS EDUCADORAS
MEMBRES DE LA FAMÍLIA MORTS EN ELS ÚLTIMS 5 ANYS
MIEMBROS DE LA FAMILIA FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS
RELACIÓ
RELACIÓN
B
EDAT EN EL MOMENT
DE DEFUNCIÓ
EDAD EN EL MOMENTO
DE DEFUNCIÓN
ANY DE LA
DEFUNCIÓ
AÑO DE LA
DEFUNCIÓN
DADES SOCIOECONÒMIQUES
DATOS SOCIOECONÓMICOS
SOL·LICITANT (Nom de pila) / SOLICITANTE (Nombre de pila)
SOL·LICITANT (Nom de pila) / SOLICITANTE (Nombre de pila)
ESTUDIS: / ESTUDIOS:
ESTUDIS: / ESTUDIOS:
OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:
OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:
JORNADA LABORAL (Horari): / JORNADA LABORAL (Horario):
JORNADA LABORAL (Horari): / JORNADA LABORAL (Horario):
JORNADA LABORAL (Dies de la setmana):
JORNADA LABORAL (Días de la semana):
JORNADA LABORAL (Dies de la setmana):
JORNADA LABORAL (Días de la semana):
TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:
TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:
INGRESSOS (Anuals i bruts) APROX.:
INGRESOS (Anuales y brutos) APROX.:
INGRESSOS (Anuals i bruts) APROX.:
INGRESOS (Anuales y brutos) APROX.:
TOTAL INGRESSOS FAMILIARS (Anuals i bruts):
TOTAL INGRESOS FAMILIARES (Anuales y brutos):
TOTAL INGRESSOS FAMILIARS APROX. (Mensuals i nets):
TOTAL INGRESOS FAMILIARES APROX. (Mensuales y netos):
C
HABITATGE I VEHICLE / VIVIENDA Y VEHÍCULO
HABITATGE HABITUAL / VIVIENDA HABITUAL
Zona urbana
Unifamiliar
Urbanització (fora del nucli urbà)
Urbanización (fuera del casco urbano)
Casa rural aïllada
Casa rural aislada
METRES QUADRATS (Aprox.):
NÚM DE DORMITORIS:
METROS CUADRADOS (Aprox.):
Nº DE DORMITORIOS:
SEGON HABITATGE (Vacances) / SEGUNDA VIVIENDA (Vacaciones)
Pròpia / Propia
Llogada / Alquilada
METRES QUADRATS (Aprox.):
METROS CUADRADOS (Aprox.):
LOCALITAT:
LOCALIDAD:
Cedida
Unifamiliar (Xalet, bungalou...)
Unifamiliar (Chalet, bungalow...)
Apartament / Apartamento
CIT - IAC
Pis en finca / Piso en finca
Cedida
09.04
Llogada / Alquilada
DIN - A4
Pròpia / Propia
NÚM DE DORMITORIS:
Nº DE DORMITORIOS:
VEHICLE / VEHÍCULO
NÚM DE VEHICLES:
PLACES:
Nº DE VEHÍCULOS:
PLAZAS:
NÚM DE MEMBRES DE LA FAMÍLIA AMB CARNET DE CONDUIR:
Nº DE MIEMBROS DE LA FAMILIA CON CARNET DE CONDUCIR:
IA - 22131 - 02 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
CAUSA
QÜESTIONARI PER A LA INSCRIPCIÓ EN EL REGISTRE DE
FULL
FAMÍLIES EDUCADORES
HOJA
CUESTIONARIO PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO 3 DE 4
DE FAMILIAS EDUCADORAS
D
ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO
Com va sorgir la idea d'oferir-se per a ser Família Educadora? Fa quant de temps?
¿Cómo surgió la idea de ofrecerse para ser Familia Educadora? ¿Hace cuánto tiempo?
Han tingut experiència en acolliment de menors?
¿Han tenido experiencia en acogimiento de menores?
No
Sí
Quin?
¿Cuál?
Han prestat alguna vegada sol·licitud d' acolliment preadoptiu o adopció?
No
Sí
¿Han prestado alguna vez solicitud de acogimiento preadoptivo o adopción?
En quina situació es troba la dita sol·licitud? / ¿En que situación se encuentra dicha solicitud?
On i quan?
¿Dónde y cuando?
PERFIL DEL MENOR O MENORS QUE PREFERIRIEN ACOLLIR
PERFIL DEL MENOR O MENORES QUE PREFERIRÍAN ACOGER
SEXE
SEXO
Baró / Varón
Dona / Mujer
Edat mínima: / Edad mínima:
Indistint / Indistitno
Edat màxima: / Edad máxima:
En cas de germans/es, ¿quants xiquets/es estaria disposat a acollir al mateix temps?
En caso de hermanos/as, ¿cuantos niños/as estaría dispuesto a acoger al mismo tiempo?
Acceptaria acollir un menor amb necessitats especials?
De quin tipus?
No
Sí
¿Aceptaria acoger a un menor con necesidades especiales?
¿De que tipo?
(Marque amb una creu) / (Marque con una cruz)
Lleus o passatgeres
Leves o pasajeras
Greus o permanents
Graves o permanentes
(Negats) (Negativizados)
(Sense negar)
(Sin negativizar)
Discapacitat sensorial (vista, oïda...) / Discapacidad sensorial (vista, oído...)
Discapacitat física o malaltia / Discapacidad física o enfermedad
Discapacitat psíquica (intel·lectual) / Discapacidad psíquica (intelectual)
Alteracions emocionals o comporta mentals / Alteraciones emocionales o comporta mentales
Anticossos VIH / Anticuerpos VIH
Sí
En funció de la informació de què disposa en estos moments, quin tipus d'acolliment considera que s'adapta millor als
seus interessos i disponibilitat? (En cas de més d'un, ordene'ls numèricament:1,2,...)
En función de la información de la que dispone en estos momentos, ¿qué tipo de acogimiento considera que se adapta
mejor a sus intereses y disponibilidad? (En caso de más de uno, ordénelos numéricamente:1,2,...)
Estades de caps de setmana i vacances de menors ingressats en centres residencials de protecció.
Estancias de fines de semana y vacaciones de menores ingresados en centros residenciales de protección.
Acolliments simples (temporals). / Acogimientos simples (temporales).
09.04
No
DIN - A4
Acceptaria acollir un menor d'una raça distinta a la seua?
¿Aceptaría acoger a un menor de una raza distinta a la suya?
Observacións: / Observaciones:
CIT - IAC
Observacions: / Observaciones:
Acolliments permanents. / Acogimientos permanentes.
Observacions: / Observaciones:
IA - 22131 - 03 - E
Acolliments simples (temporals) d'Urgència-Diagnostic. / Acogimientos simples (temporales) de Urgencia-Diagnóstico.
QÜESTIONARI PER A LA INSCRIPCIÓ EN EL REGISTRE DE
FULL
FAMÍLIES EDUCADORES
HOJA
CUESTIONARIO PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO 3 DE 4
DE FAMILIAS EDUCADORAS
D
ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO
Com va sorgir la idea d'oferir-se per a ser Família Educadora? Fa quant de temps?
¿Cómo surgió la idea de ofrecerse para ser Familia Educadora? ¿Hace cuánto tiempo?
Han tingut experiència en acolliment de menors?
¿Han tenido experiencia en acogimiento de menores?
No
Sí
Quin?
¿Cuál?
Han prestat alguna vegada sol·licitud d' acolliment preadoptiu o adopció?
No
Sí
¿Han prestado alguna vez solicitud de acogimiento preadoptivo o adopción?
En quina situació es troba la dita sol·licitud? / ¿En que situación se encuentra dicha solicitud?
On i quan?
¿Dónde y cuando?
PERFIL DEL MENOR O MENORS QUE PREFERIRIEN ACOLLIR
PERFIL DEL MENOR O MENORES QUE PREFERIRÍAN ACOGER
SEXE
SEXO
Baró / Varón
Dona / Mujer
Edat mínima: / Edad mínima:
Indistint / Indistitno
Edat màxima: / Edad máxima:
(Marque amb una creu) / (Marque con una cruz)
Lleus o passatgeres
Leves o pasajeras
Greus o permanents
Graves o permanentes
(Negats) (Negativizados)
(Sense negar)
(Sin negativizar)
Discapacitat sensorial (vista, oïda...) / Discapacidad sensorial (vista, oído...)
Discapacitat física o malaltia / Discapacidad física o enfermedad
Discapacitat psíquica (intel·lectual) / Discapacidad psíquica (intelectual)
Alteracions emocionals o comporta mentals / Alteraciones emocionales o comporta mentales
Anticossos VIH / Anticuerpos VIH
Sí
En funció de la informació de què disposa en estos moments, quin tipus d'acolliment considera que s'adapta millor als
seus interessos i disponibilitat? (En cas de més d'un, ordene'ls numèricament:1,2,...)
En función de la información de la que dispone en estos momentos, ¿qué tipo de acogimiento considera que se adapta
mejor a sus intereses y disponibilidad? (En caso de más de uno, ordénelos numéricamente:1,2,...)
Estades de caps de setmana i vacances de menors ingressats en centres residencials de protecció.
Estancias de fines de semana y vacaciones de menores ingresados en centros residenciales de protección.
Acolliments simples (temporals). / Acogimientos simples (temporales).
09.04
No
DIN - A4
Acceptaria acollir un menor d'una raça distinta a la seua?
¿Aceptaría acoger a un menor de una raza distinta a la suya?
Observacións: / Observaciones:
CIT - IAC
Observacions: / Observaciones:
Acolliments simples (temporals) d'Urgència-Diagnostic. / Acogimientos simples (temporales) de Urgencia-Diagnóstico.
Acolliments permanents. / Acogimientos permanentes.
Observacions: / Observaciones:
IA - 22131 - 03 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
En cas de germans/es, ¿quants xiquets/es estaria disposat a acollir al mateix temps?
En caso de hermanos/as, ¿cuantos niños/as estaría dispuesto a acoger al mismo tiempo?
Acceptaria acollir un menor amb necessitats especials?
De quin tipus?
No
Sí
¿Aceptaria acoger a un menor con necesidades especiales?
¿De que tipo?
QÜESTIONARI PER A LA INSCRIPCIÓ EN EL REGISTRE DE
FULL
FAMÍLIES EDUCADORES
HOJA
CUESTIONARIO PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO 4 DE 4
DE FAMILIAS EDUCADORAS
Està/n disposat/s'a facilitar les relacions periòdiques del menor amb la seua família natural del menor, segons el que disposa l'article
60.2 del Reglament de Mesures de Protecció Jurídica del Menor a la Comunitat Valenciana, en la forma que s'acorde conjuntament
amb els tècnics assignats a l'acolliment?
¿Está/n dispuesto/s a facilitar las relaciones periódicas del menor con su familia natural del menor, según lo dispuesto en el artículo
60.2 del Reglamento de Medidas de Protección Jurídica del Menor en la Comunidad Valenciana, en la forma que se acuerde
conjuntamente con los técnicos asignados al acogimiento?
No
Sí
Observacions: / Observaciones:
09.04
CIT - IAC
ALTRES OBSERVACIONS RESPECTE A L'ACOLLIMENT / OTRAS OBSERVACIONES RESPECTO AL ACOGIMIENTO
d
de 200
Firma:
Firma:
IA - 22131 - 04 - E
DIN - A4
,
QÜESTIONARI PER A LA INSCRIPCIÓ EN EL REGISTRE DE
FULL
FAMÍLIES EDUCADORES
HOJA
CUESTIONARIO PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO 4 DE 4
DE FAMILIAS EDUCADORAS
Està/n disposat/s'a facilitar les relacions periòdiques del menor amb la seua família natural del menor, segons el que disposa l'article
60.2 del Reglament de Mesures de Protecció Jurídica del Menor a la Comunitat Valenciana, en la forma que s'acorde conjuntament
amb els tècnics assignats a l'acolliment?
¿Está/n dispuesto/s a facilitar las relaciones periódicas del menor con su familia natural del menor, según lo dispuesto en el artículo
60.2 del Reglamento de Medidas de Protección Jurídica del Menor en la Comunidad Valenciana, en la forma que se acuerde
conjuntamente con los técnicos asignados al acogimiento?
No
Sí
Observacions: / Observaciones:
CIT - IAC
09.04
d
de 200
DIN - A4
,
Firma:
Firma:
IA - 22131 - 04 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
ALTRES OBSERVACIONS RESPECTE A L'ACOLLIMENT / OTRAS OBSERVACIONES RESPECTO AL ACOGIMIENTO