Jose Ignacio Santos - Sabin Vaccine Institute

Contraindicaciones y precauciones de las vacunas
José Ignacio Santos M Sc., MD
Profesor of Experimental Medicine
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México
Conflicto de Interés
En lo referente a esta presentación, no tengo
conflictos de interés que declarar.
Guión
• Definiciones
• Contraindicaciones permanentes
– Anafilaxia
– Tiempo de exposición
– Información basada en evidencia
• Inmunodeficiencia
Definiciones
Contraindicación: una condición en
quien recibe la vacuna que aumenta
notoriamente el riesgo de presentar una
reacción adversa grave.
No debe administrarse la vacuna
Definiciones
• Precaución: una condición en quien recibe la
vacuna que puede aumentar el riesgo o la
severidad de una reacción adversa.
• Puede comprometer la habilidad de una vacuna
de producir una respuesta inmune.
• Una vacuna puede estar indicada si después de
una evaluación cuidadosa se considera que el
beneficio supera el posible riesgo.
Contraindicaciones permanentes
• Alergia severa (anafilaxia) frente a algún
componente de la vacuna o posterior a
una dosis previa.
• Encefalopatía ocurrida 7 días después de
una dosis de la vacuna de células completas de
pertussis y que no tenga otra causa que la explique
• Inmunodeficiencias graves (vacunas vivas
atenuadas)
Anafilaxia
Reacción alérgica severa, de rápida instalación y
potencialmente fatal.
• Caracterizada por comprometer al sistema
respiratorio y/o cardiovascular.
• Causada por la liberación de mediadores
desde mastocitos estimulados por unión
antígeno IgE.
Tiempo de exposición
< de 5 min
38,5%
• 5 a 59 minutos
53,9%
• 1 a 4 horas
7,7%
Riesgo de anafilaxia post vacunación*
Análisis de 4 organizaciones participantes del Vaccine Safety
Data link Project:
• Desde 1991 a 1997
• Búsqueda 4 códigos ICD
• 1 centro búsqueda expandida
• 7.644.049 dosis de vacuna
Solo encontraron 5 casos atribuibles a vacuna
*Bohlke K. Et al: Pediatrics 2003;112:815
Anafilaxia de acuerdo al agente biológico*
• Huevo: contraindica influenza y fiebre amarilla
• Gelatina: Varicela, SRP (contraindica o extremo cuidado)
• Neomicina: contraindica SRP, varicela e IPV
• Polimixina B: contraindica IPV
• Timerosal
Guide to Contraindications to Vaccination CDC.org
Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
Reacciones vagales
Ataque de pánico
Disfunción de las cuerdas vocales
Angioedema hereditario
Inmunodeficiencias
En situaciones de Inmunodeficiencia, tumores, leucemia,
tratamiento con corticoides o radioterapia, trasplantes, etc,
existe contraindicación de ciertas vacunas de virus vivos.
La vacuna oral de la poliomielitis no se puede administrar a un
niño si convive con una persona inmunodeprimida por el
riesgo de infectarla.
No deben vacunarse los niños que estén en tratamiento con
corticoides sistémicos. En el caso de terapia inmunosupresora
debe esperarse 15-20 días antes de vacunar.
Inmunodeficiencias Graves
Contraindicadas todas las vacunas vivas atenuadas
• Las inactivadas se pueden usar pero la respuesta
no es segura
• Familiares de inmunodeprimidos
– no deben recibir OPV
– pueden recibir la doble o triple viral y varicela
– deben recibir influenza
Inmunosupresión
Los pacientes que reciben quimioterapia o corticoides
NO deben recibir vacunas de virus vivos atenuados
cuando la quimioterapia se suspende al menos por tres
meses, los pacientes pueden volver a recibir estas
vacunas.
Esteroides
Pacientes que están recibiendo corticoides es muy importante
evaluar la dosis y tiempo de tratamiento con corticoides los
niños que reciben corticoides en dosis de 2 mg/kg/día hasta 20
mg/día durante dos o más semanas se los considera
inmunocomprometidos y no deben recibir vacunas de virus
vivos atenuados.
NO contraindican dosis menores, menos tiempo o de aplicación
tópica.
Pacientes que viven con VIH/SIDA
En los pacientes con VIH/SIDA asintomáticos las
vacunas de virus vivos atenuadas como la SRP ,la de
Varicela y rotavirus se pueden utilizar aunque
existen ciertas limitaciones con algunas vacunas
(ej.: poliomielitis oral). Las demás vacunas se pueden
utilizar, sin embargo si el paciente es sintomático , no
se debe aplicar ninguna vacuna de virus vivo
atenuado, pero se pueden aplicar las demás vacunas.
Recomendaciones de vacunación en niños
VIH según situación inmune.
• Lactantes recién diagnosticados:
– Independiente de CD4: iniciar vacunación habitual 8 sem. de vida.
– Todos estarán idealmente con TAR*;
– Si no consiguen Ac protectores, revacunar a los 6 m de CD4 normalizados.
• Lactantes sin TARGA:
- Vacunar: DTpa-IPV-Hib PnC- MC (riesgo E. invasiva PNc o Hib).
- Tras recuperar CD4 con TAR, esperar al menos 8-12 semanas
- Realizar estudio de Ac y revacunar si procede, asegurando la respuesta Ac.
• Niños mayores con CD4 conservados y sin criterios de inicio de TAR:
- Vacunar lo antes posible, mientras la respuesta inmune esté
conservada.
.
*Actualmente todos <12 m independientemente de clínica, CD4 o CV, deben recibir TAR, por riesgo de
progresión a SIDA/muerte (CD4 <1 año, no son buenos marcadores de progresión).
Recomendaciones de vacunación en
niños VIH según situación inmune.
• Niños mayores con CD4 bajos:
– Iniciar TAR y conseguir normalizar CD4
– Esperar un periodo no< 6m, (igual retirada de profilaxis de PCP)
• Niños en situación de inmunodepresión:
–
–
–
–
Posiblemente estén sin protección vacunal adecuada
No tendrán buena respuesta a vacunas
Procurar inmunorreconstitución antes de vacunar
Si riesgo de exposición, profilaxis. S CD4>15%, una dosis vacunal.
• Niños con TAR: CD normales y CV indetectable, inmunizados mientras
recibían terapias sub-óptimas o CD4:
– Determinar respuesta a vacunas para valorar su estado de seroprotección.
Escenarios de revacunación en niños
infectados por VIH.
Tras resultado de respuesta a vacunas se plantean tres situaciones:
1- Niveles protectores adecuados y situación inmune conservada (estadio 1
del CDC, 6 m previos): No necesaria revacunación. Niño inmigrante, es
necesario inmunizar frente vacunas que no hayan recibido (Hib, PNC MgC).
2- Sin niveles protectores adecuados pero situación inmune conservada:
puede considerarse revacunar o dosis de refuerzo, pero deben confirmarse
niveles protectores tras cualquiera de las dos estrategias.
3 - Niño con inmunodepresión y sin niveles protectores frente a vacunas: la
mejor opción es esperar la reconstitución inmune después de TAR eficaz, 6
meses con CD4 normales y entonces revacunación completa.
Todos los grupos presentan riesgo de padecer enfermedades transmisibles en
situación de exposición o epidemias:
- Inmunoprofilaxis pasiva (sarampión, varicela, VHA..)
- Valorar una dosis extra de vacuna cuando sea posible
- Si convivencia con enfermedad por Hib o meningococo, profilaxis
antibiótica igual que los niños sanos.
RESUMEN VACUNAS NIÑOS VIH (1)
• Niños VIH debe recibir las vacunas del calendario infantil, con algunas
consideraciones.
• Vacunas de microorganismos vivos/atenuados (S, R, P,V, FT, Gripe): indicadas
CD4 >15%. Deben vacunarse los contactos si no han pasado la infección y no
están vacunados. ( A)
• En exposición niño VIH , CD4 <15%, a S o V independiente de estado vacunal,
debe iniciarse inmunoprofilaxis pasiva con inmunoglobulinas. (C)
• Se recomienda la vacunación anual frente a gripe a partir de los 6 meses de
edad.
• Indicada vacuna neumococo, conjugada 13V y no recomendada 23v. Se
recomienda revacunar después de TARV y CD4 >200/ mm3. ( B)
RESUMEN VACUNAS NIÑOS VIH (2)
• VHB: Comprobar títulos protectores 1-2 m última dosis; y en ausencia,
revacunar. ( B)
•
VHA: vacunar > 1a (B)
• Actualizar nivel Ac polio, pérdida de inmunidad. Refuerzo viajero zona
endémica (B)
• No recomendada BCG niños VIH, riesgo de enfermedad diseminada por M.
bovis. ( B)
• Estudio Ac a los 4-6 años, 11-12 años y 14-16 años antes de pasar adultos y
revacunación si no hay títulos protectores: 6 meses después de normalizar
CD4. ( C)
• Convivientes y personal sanitario expuesto al niño VIH deben estar
correctamente inmunizados. (C)
Pacientes que viven con VIH/SIDA
Vacuna
Asintomático
Sintomático
•
Varicela
MMR
MMRV
LAIV
Rotavirus
F. amarilla
SI
SI
NO
NO
NO
CONSIDERAR
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Consideraciones transitorias
Inmunodeficiencia (si la inmunodeficiencia es
transitoria)
• Embarazo
Precauciones
Las precauciones se relacionan con el hospedero que tiene altas
probabilidad de desarrollar serios efectos adversos tras una
o aquéllas en las que está comprometida, la capacidad de producir
una adecuada respuesta inmunológica frente a la vacuna.
Por ejemplo , la administración de vacuna de sarampión en niños
menores de un año por la posibilidad que aún tengan Inmunidad
pasiva materna por anticuerpos adquiridos por vía placentaria. Esta
contraindicación desaparece al cabo de un tiempo.
Precauciones
• Enfermedad grave
• Vacunación no simultánea
• Productos sanguíneos
• DTP
48 horas
Llanto persistente (más de 3 horas)
Hipotonía hipo respuesta
Fiebre mayor 40,5°C sin otra causa
– 72 horas
Convulsiones
Precauciones: administración simultanea
de algunas vacunas
En general no existen contraindicaciones para la administración
Simultánea de cualquier vacuna, a excepción de las vacunas del
cólera inactivada y la fiebre amarilla debido a que existen
interferencias entre ellas. Estas últimas deben administrarse con
intervalos mínimos de 3 semanas entre ambas. No obstante, en
el caso de vacunas asociadas con un mayor grado de efectos
adversos locales y/o sistémicos como cólera, fiebre tifoidea o peste,
es mejor administrarlas separadas para no potenciar tales efectos
secundarios.
Precauciones: administración simultane
de algunas vacunas
También es conveniente separar al menos 4 semanas la
administración de 2 vacunas vivas atenuadas (Ej. Triple
viral, varicela o fiebre amarilla) al objeto de reducir la
Posible interferencia entre ellas.
Vacunación y enfermedad aguda
No hay evidencias de que la enfermedad aguda
reduzca la eficacia de la vacuna o que aumente
las reacciones adversas
• Se recomienda retrasarlas hasta la mejoría
• En enfermedades leves es preferible vacunar
(Resfrío, fiebre baja, diarrea leve
Vacunación no simultánea
Combinación
Dos vacunas vivas
parenterales
o influenza intranasal
Intervalo mínimo
4 semanas
Cualquier otra combinación
Ninguno
incluyendo vacunas vivas orales
Transfusión de productos sanguineos
Productos sanguíneos
Ig corriente IM (Hepatitis A)
Ig anti-Hepatitis B
Ig anti Varicela
Transfusiones:
GR lavados
Sangre total
Plasma/plaquetas
IG endovenosa:
Reemplazo inmunodeficiencias
PTI
Enfermedad de Kawasaki
Intervalo recomendado antes de
vacuna sarampión o varicela
3 meses
3 meses
5 meses
Ninguno
6 meses
7 meses
300-400 mg/kg IV
400 mg/kg IV
1 g/kg IV
2 g/kg IV
8 meses
8 meses
10 meses
11 mese
Contraindicaciones
Aúnque existen pocas contraindicaciones para la aplicación de
una vacuna en ciertas circunstancias, su aplicación aumenta el
riesgo de ocasionar una reacción grave. Las contraindicaciones
tienen relación con situaciones particulares del receptor de la
vacuna, y no con la vacuna en sí. Por ejemplo la vacuna contra
La influenza que tradicionalmente se produce en huevo y por lo
tanto está contraindicada en personas con antecedentes de
reacciones alérgicas graves a la proteína de huevo.
Contraindicaciones absolutas
Solo existen dos tipos de contraindicaciones absolutas
para la vacunación:
1) Reacción anafiláctica frente a algún componente
vacunal o tras una dosis previa de la vacuna; y
2) en el caso de la vacuna contra la tosferina , en
aquellos niños que han presentado convulsiones o
encefalopatía ven los 7 días posteriores a la
vacunación.