06 Posgrado:DPM
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06 Posgrado:DPM 19/5/08 14:13 Página 5 POSGRADO Cómo puede un tutor convertirse en un docente eficiente José Saura Llamas1 y Eduardo Romero Sánchez2 1 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de Medicina de Familia, Servicio Murciano de Salud. Unidad Docente GAP Murcia. Centro de Salud Barrio del Carmen, Murcia 2 Pedagogo, Facultad de Educación, Universidad de Murcia. Colaborador de la Unidad Docente de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia, Murcia Este artículo está libremente inspirado en parte del taller docente: “Cómo se puede convertir a un tutor en un docente eficiente: manso como cordero pero astuto como serpiente”. Aula Docente. XXV Congreso Nacional semFYC. Santiago de Compostela, noviembre de 2005. INTRODUCCIÓN Los tutores de Medicina de Familia no han sido suficientemente preparados para ejercer su profesión como docentes. Por tanto, se hace precisa una formación específica en esta área. Además, es una necesidad sentida por los tutores y expresada en multitud de foros profesionales. Al mismo tiempo, la aprobación del nuevo programa docente de la especialidad ha aumentado las exigencias que los tutores deben cumplir como docentes y puede suponer un aumento de su carga de trabajo. Como los tutores, habitualmente, tienen poco tiempo y recursos de todo tipo, ser efectivos como docentes, es decir, alcanzar los objetivos docentes, es fundamental. Este artículo trata de ayudar a los tutores a resolver los problemas que se les plantean en el desarrollo diario de la formación de sus residentes, siendo potencialmente útil para los tutores con varios años de experiencia docente en dificultades, o para los tutores “novatos” o que aún no han tenido ningún residente. Es, a su vez, continuación de un artículo anterior que trataba el tema del tutor efectivo (1) y pretende ir un poco más allá, al plantear que el tutor sea un tutor eficiente además de efectivo, es decir, teniendo en cuenta la variable coste en recursos de todo tipo de la docencia. Entre sus objetivos figuran ayudarnos a mejorar la competencia docente, hacer más fácil y rentable la tarea formativa del tutor, al utilizar algunas de las metodologías más prácticas y útiles para la formación de los residentes de MFyC, iniciar un debate sobre la necesidad de mejorar las técnicas y los instrumentos actualmente existentes y estimular el desarrollo y la difusión de nuevas herramientas docentes. UNA MANERA CONSTRUCTIVA DE ENFOCAR LA ACTIVIDAD DOCENTE Es importante abordar este tema con una actitud relajada, en un “dejar venir las cosas”, tratando de evitar un nivel alto de autoexigencia que, a veces, es muy habitual entre los médicos de familia y que sólo suele llevar a la frustración. No se trata de aumentar el trabajo y la responsabilidad de los tutores, sino de aportar una ayuda o unas ayudas para facilitar el trabajo del docente. Para ello, debemos huir de la crispación y de crear tensiones innecesarias, incluso relativizando la información. Si la información nos estresa, eliminarla o archivarla (para utilizarla más adelante), ya que muchas cosas se interiorizan y luego las utilizamos sin darnos cuenta. Tratar de ser tutores ansiolíticos y no ansiógenos. DPM 2008; vol. 1 nº 3: xx-xx. 5 06 Posgrado:DPM 19/5/08 14:13 Página 6 DPM Hay que tener en cuenta que, en la situación actual, los tutores hacemos mucho más de lo que sería exigible. Por ejemplo, los mejores tutores son los que realizan actividades formativas (los que acuden a los talleres de formación de formadores). Ir mejorando como docentes e incorporando nuevos conocimientos, habilidades y actitudes de forma paulatina, poco a poco, “pelar una patata detrás de otra”. Tratar de divertirnos al formar residentes (¿es posible divertirse?), utilizando la ironía y el humor. En resumen, tratar de disfrutar y de pasarlo bien. El marco general es la formación de adultos como contexto y tratar de ayudar a los tutores a formar residentes. Dentro de esta idea, utilizar el programa docente oficial de la especialidad como referencia es imprescindible pero no suficiente, pues no responde totalmente a la pregunta: ¿cómo llevar a la práctica el proceso docente? ¿cómo formar a un residente? Se ha sugerido que, a medio plazo, debemos caminar hacia una docencia basada en la evidencia (en pruebas), utilizando en nuestra consulta aquellos métodos, técnicas y herramientas docentes que se hayan demostrado útiles para formar en nuestro quehacer diario a los residentes. Al mismo tiempo, sabemos poco de los problemas y de las necesidades de los tutores, aunque sí sabemos que no son perfectos, que necesitan recibir formación de formadores, por lo que está más que justificado que se promocione y se realice investigación en docencia. EL TUTOR EFICIENTE Mejor que el concepto de docente efectivo (1) es el concepto de docente eficiente. Un buen tutor de Medicina de Familia es aquél que es un docente eficiente (que es mucho más que efectivo). La eficiencia es un componente de la docencia de calidad y se traduce en producir 6 Los tutores no han sido suficientemente preparados para su actividad formativa, por lo que necesitan una formación específica en esta área mucho con poco coste (gasto) -como ejemplo, véanse ejemplos asistenciales-. La relación que define la eficiencia tiene dos componentes: producir la mayor cantidad y calidad de un servicio o actividad determinada utilizando la menor cantidad de recursos posibles. El tutor más eficiente es el que hace que el residente aprenda más y mejor con menos recursos, el que hace que se alcancen un mayor número de objetivos docentes. No es el que enseña mucho, no es el que hace muchas actividades docentes, es el que hace que el residente aprenda mucho y bien. Por lo tanto, se va a intentar responder a la pregunta ¿es posible hacer mejores actividades formativas utilizando pocos recursos y con poco gasto de energía por nuestra parte? (el gasto de energía por parte del tutor también es un recurso). Se trata de conseguir un docente que conozca y utilice las formas de enseñar-aprender, y los métodos y técnicas docentes más eficientes. Todo esto se traduciría en producir más, al poner en marcha más y mejores actividades formativas y tratando de alcanzar más objetivos docentes con mejores resultados formativos. Al mismo tiempo que se gasta menos por medio de crear un buen ambiente docente, mantener una buena relación con el residente, planteando bien los problemas, manejando bien el tiempo docente y utilizando pocos recursos. El tutor eficiente es el que tiene competencia docente Recordando aquel famoso aforismo: “Para enseñar latín a Jon, más que saber latín, hay que conocer a Jon”, hay que añadir... Pero también hay que saber latín. 06 Posgrado:DPM 19/5/08 14:13 Página 7 POSGRADO El tutor debe ser un profesional que enseña (que ayuda a aprender), un docente capacitado-. Para ello debe formarse y, hasta ahora, nos han formado poco. Probablemente, en lo referente a la docencia posgrado, los médicos de familia debemos formarnos entre nosotros (hay pocos médicos que sepan). Tareas del tutor en la enseñanza clínica Entre las propuestas sobre las tareas a desarrollar por el tutor recogidas en la bibliografía (modificado de Loayssa 2001), se pueden destacar: seleccionar situaciones clínicas concretas, delimitar aspectos valiosos de las experiencias espontáneas, orientar y preparar al residente, estimular y guiar la reflexión, ayudar a extraer conclusiones, proporcionar feed-back directo o a través de otros medios, convertirse en un modelo positivo de comportamiento profesional, apoyar el aprendizaje en actividades docentes formales y estructuradas y evaluar el programa y al residente. Aunque algunas de estas tareas son más fáciles de enunciar que luego poderlas llevar a la práctica con el residente. Además, el tutor eficiente debe tener una serie de cualidades entre las que podíamos destacar la resistencia -son como corredores de largas distancias (tratar de evitar “la soledad del corredor de fondo”)-, la paciencia, la constancia y la inteligencia emocional. Otro enfoque muy práctico que puede ayudar al tutor es el que se propone como decálogo para la enseñanza clínica (o de cualquier otra tarea clínica) (2): 1. Tenga confianza en usted mismo. 2. El protagonista del aprendizaje es el alumno no el maestro. 3. Favorezca un clima humano cordial y de camaradería. 4. Usted es la herramienta docente más poderosa 5. Utilice los acontecimientos de la práctica diaria. 6. Esté presente y aprenda a observar. 7. Cuando enseñe algo, sea conciente que enseña varias cosas. 8. Defina y aclare previamente lo que quiere tratar, enseñar o decir. 9. Facilite la autorreflexión y esté dispuesto a dar sugerencias. 10. Usted no lo sabe todo. El tutor eficiente es el que crea un buen ambiente docente Una buena manera de crear ese buen ambiente docente sería utilizando como referencia el modelo “ecológico” de tutorización en Medicina de Familia (3). Se trataría de conseguir un ambiente que facilite el aprendizaje o, mejor, que lo haga casi inevitable. En el centro docente existe una “cultura docente” que permite una buena integración de la asistencia, la investigación y la formación, y que dispone de los recursos necesarios como los espacios y medios docentes. Tiempos y “silencios” docentes (4, 5). El tutor debe tener en cuenta algunos principios básicos a la hora de organizar su consulta docente para formar residentes (6). Como habitualmente los tutores disponen de poco tiempo y de pocos recursos de todo tipo, es fundamental que sean efectivos como docentes, es decir, que alcancen los objetivos docentes previstos El tutor eficiente es el que es capaz de comunicarse y tener una buena relación con su residente La relación tutor-residente tiene dos grandes enfoques que se refieren, por un lado, a los aspectos formales y normativos (7) y, por otro, a los factores que pueden condicionarla (8). Que el tutor tenga una buena relación con su residente es una de las actitudes o cualidades que los residentes esperan de él (9). Pe7 06 Posgrado:DPM 19/5/08 14:13 Página 8 DPM ro ser capaces de mantener una buena relación también es una de las actitudes que los tutores esperan de sus residentes (10). Es evidente que la manera cómo se relacionen el tutor y el residente va a tener una enorme repercusión en lo que van a aprender los residentes. Por eso, el tutor eficiente aprovecha esa buena relación en beneficio de la formación. Para un tutor es imprescindible utilizar como referencia el programa docente oficial de la especialidad pero no es suficiente, pues por sí sólo no puede responder a la pregunta ¿cómo llevar a la práctica el proceso formativo con el residente? El tutor que no produce ansiedad innecesaria en el residente El tutor que sabe motivar al residente Es aquel que sabe manejar los estímulos positivos (premios y recompensas) y negativos (correctivos), adecuándolos al momento formativo y a las situaciones concretas que los requieran. Lo ideal sería utilizar, sobre todo, los estímulos positivos y que el residente se penalizara así mismo cuando no los obtuviera. Entre los factores motivadores más frecuentemente mencionados se encuentran el contacto personal con el tutor y los compañeros, un programa docente de calidad, la satisfacción con los objetivos formativos personales y con su consecución, la utilidad práctica del aprendizaje y la verificación de los resultados y progresos conseguidos. Un tutor eficiente es el que sería capaz de conseguir, con facilidad, esos estímulos positivos (o premios) que, además, sean merecidos y valorados por el residente. Comenzar siempre destacando lo bueno. Entre los estímulos negativos y correctivos hay algunos muy potentes. El residente no le hace un favor al tutor pasando la consulta; el tutor permite que el residente aprenda con sus pacientes, compartiendo la responsabilidad. El residente debe ganarse la confianza del tutor. Ganarse la posibilidad de pasar consulta. “Como aún no estás preparado, no vas a pasar consulta hasta...” Los residentes valoran muy positivamente que el tutor se preocupe de sus necesidades formativas y personales y que los tengan presentes y se acuerden de ellos. 8 Un exceso de ansiedad lleva a realizar peor el trabajo. Un ejemplo sencillo de entender es el de los pacientes cuando tienen un nivel alto de ansiedad. Es conocido el efecto “médico-medicina” (fenómeno natural). Y, así, en la práctica profesional se pueden identificar médicos ansiolíticos en su relación con sus pacientes vs. médico ansiógeno. Por similitud, existe la figura del tutor ansiolítico vs. el tutor ansiógeno. Y, así, los docentes ansiolíticos pueden disminuir la ansiedad innecesaria e incapacitante de los residentes (“Vísteme despacio que tengo prisa”). El objetivo es que el tutor no le cree nuevos problemas al residente. Existen acercamientos que buscan facilitar la incorporación de los residentes al centro de salud tratando de prevenir o disminuir los motivos de estrés o su malestar (11). Estos motivos de malestar de los residentes se refieren a tres grandes fuentes de estrés, como son la consulta a demanda, la consulta programada y al resto de tareas a desarrollar en el centro de salud. Conocerlos y trabajar sobre ellos puede tener buenos resultados y ayudar a formar a los residentes con menos esfuerzo y menos pérdidas de tiempo, ya que algunos de ellos son modificables, como los problemas clínicos que plantean los pacientes de Atención Primaria. Otros muchos, que son menos modificables, se refieren a la presión asistencial y a la entrevista clínica con los pacientes difíciles. 06 Posgrado:DPM 19/5/08 14:13 Página 9 POSGRADO El tutor que controla su ansiedad o no la manifiesta Un tutor eficiente debe tener una actitud relajada (“dejar venir las cosas”), huyendo de la crispación y de la tensión innecesaria. Se debe evitar un nivel alto de autoexigencia, muy frecuente en Medicina de Familia, pues el probable fracaso al intentar alcanzar esos objetivos demasiado ambiciosos puede dar lugar a frustración, que sería contraproducente y perjudicial para el proceso formativo (12). Con estas reflexiones se trata de ayudar a los tutores y, en ningún caso, de aumentar el trabajo y la responsabilidad de los tutores. En muchas ocasiones, se trata de relativizar la información, sobre todo cuando es abundante y nos propone cambios sustanciales en nuestra manera de trabajar o puede acarrear un aumento sustancial de nuestra carga de trabajo. Muchas cosas se interiorizan y luego las utilizamos sin darnos cuenta. Si la información nos estresa, archivarla (utilizar más adelante) o, incluso, “borrarla” (“la función tiene que continuar”). va, de forma progresiva (“sin prisa pero sin pausa”). Además, en mucha ocasiones, es posible hacerlo de manera divertida. Se pueden utilizar la ironía y el humor, pero no debemos utilizar el sarcasmo o el nihilismo El tutor que maneja bien y mantiene la distancia docente Un tutor eficiente es el que maneja de forma adecuada la distancia docente que debe existir entre el tutor y el residente. Ésta se puede definir por semejanza a “la distancia clínica” que debe existir entre el médico y el paciente, que se basaría en mantener una comunicación y un respeto entre ambos, pero teniendo en cuenta que el tutor y el residente no son iguales, y que no siempre se toman las decisiones por consenso. Aunque siempre hay que oír al residente, la responsabilidad formativa es del tutor, él toma las decisiones sobre el proceso formativo, y estas decisiones, en algunos casos, pueden no gustarle al residente. El tutor que sabe delegar Un tutor que se puede (y se debe) relajar La mayoría de los tutores de Medicina de Familia, en el aspecto formativo de los residentes, hacemos mucho más de lo que sería exigible. Los mejores tutores son los que se preocupan por mejorar como docentes y acuden a actividades de formación de formadores. Se trataría de alcanzar los objetivos formativos con el residente poco a poco (“una patata detrás de otra”), de forma consecutiEl tutor eficiente es el que tiene competencia docente, el que es capaz de mantener una buena relación con su residente, el que plantea bien los problemas y el que produce cambios positivos en el comportamiento del residente Delegar es una buena manera de enseñar y adquirir responsabilidad; es una buena manera de aprender. El tutor eficiente es el que hace que el residente adquiera responsabilidad lo más precozmente posible, para que empiece “a hacer” cuanto antes, para que tenga más oportunidades formativas, para que tenga más tiempo para aprender. Pero no hay que otorgarle esa responsabilidad al residente ni antes de que esté preparado/a, ni mucho después de que lo esté. La tendencia a la hiperprotección del residente y el paternalismo de los Médicos de Familia a veces puede perjudicar la formación. De todas maneras, la adquisición de responsabilidades por parte del residente siempre se debe hacer de forma progresiva. El tutor maneja el “tempo” y el ritmo, y cuanto mejor lo haga, más eficiente será. 9 06 Posgrado:DPM 19/5/08 14:13 Página 10 DPM También es un tutor eficiente aquél que maneja bien la relación tutor-residentepaciente, el que consigue alcanzar un mayor número de objetivos docentes y el que hace un mejor uso de los recursos que tiene El tutor eficiente es el que sabe plantear los problemas “El buen planteamiento del problema es más del 50% de la solución” (Albert Einstein). El planteamiento por similitud con nuestra actividad clínica se correspondería con la fase exploratoria del acto médico. Pero hacer un buen planteamiento no es suficiente (queda el otro 50% de la solución), por lo que hay que avanzar en la búsqueda de las soluciones; estaríamos, entonces, en la fase diagnóstica, para llegar, por fin, a proponer medidas correctoras y ponerlas en marcha; esta sería la fase resolutiva o de tratamiento. Para poder ayudar a formar residentes es necesario tener información sobre ellos, información que está disponible en una revisión sobre los residentes de Medicina de Familia (13), aunque sus datos están algo anticuados. También existe información sobre los tutores (14). El tutor eficiente es el que produce cambios positivos en el comportamiento del residente Para esto, “la pregunta” puede ser una herramienta fundamental. En este sentido, el tutor eficiente y avezado tiene algunos recursos, por ejemplo: transformar las quejas del residente en preguntas; transformar las disonancias cognitivas en preguntas; si es preciso, tener preguntas o cuestiones preparadas, o devolver las preguntas del residente como nuevas preguntas. La clave es que el tutor debe evitar que el residente pierda el tiempo docente y, por lo tanto, el tutor debe evitar que pueda tener 10 tiempo para estar desocupado. Un tutor listo, hábil y con experiencia hace trabajar mucho al residente sin que lo parezca, siguiendo el esquema en relación a la formación: el tutor pone la idea, el residente pone el trabajo. Y esto es así porque un tutor es capaz de dar trabajo formativo a varios residentes. Por ejemplo, cuestionando y desafiando al residente profesional y personalmente. El tutor, más que dar respuestas, debe dar información sobre dónde buscarlas (“enseñar a pescar en vez de darle el pescado” -enseñarle a aprender-). No solucionarle los problemas, darle ideas para solucionarlos. Un elemento clave es promocionar el trabajo en equipo clínico pero también docente (15). El que se protege y protege del burn-out El tutor de Medicina de Familia con suficiente experiencia como clínico ya se habrá enfrentado al conocido síndrome del desgaste profesional y, si sigue siendo tutor al pasar los años, probablemente será porque no lo sufre, incluso se ha valorado ser tutor como un posible factor de protección frente al burnout (17-20). Esto hace que pueda ser un referente para ayudar al residente a prevenirlo, pues ya se ha descrito este problema entre los especialistas en formación. Todo médico de familia con síndrome de burn-out debería estar incapacitado para ser tutor. No hay nada menos eficiente que un proceso formativo desarrollado por un docente o un residente “quemado”. El tutor eficiente es el que sabe manejar la relación tutor-residente-paciente El residente forma, junto con el tutor y el paciente, un triángulo de relaciones personales pero con importantes repercusiones formativas. Dentro de la formación de adultos, el autoaprendizaje debe ocupar un lugar fundamental y el residente debe entender que al tu- 06 Posgrado:DPM 19/5/08 14:13 Página 11 POSGRADO tor hay que buscarlo y utilizarlo (en el buen sentido de la palabra) para que actúe como un facilitador y como un apoyo, es decir, que debe perseguir al tutor. Uno de los elementos clave es el de que el residente sienta el cupo de pacientes como suyo, nuestro cupo, “nuestros enfermos”, asumiendo, así -al menos parcialmente-, la responsabilidad sobre su salud. Los pacientes, en realidad, son del tutor, pero el residente los debe considerar como suyos. Al menos temporalmente, los compartimos. Aunque al principio sea difícil de entender, el tutor debe “defender” a los pacientes del residente y “defender” al residente de los pacientes. “El tutor actuaría como un amortiguador”. Mientras el residente va adquiriendo habilidades, el tutor será el garante de que ese aprendizaje no tenga repercusiones negativas sobre los pacientes, que sean las menos posibles, o paliar o corregir esos efectos. Pero, al mismo tiempo, debe evitar, por lo menos al principio, que consultas difíciles con determinados pacientes produzcan un efecto negativo sobre la formación del residente. Aunque con un enfoque adecuado, los pacientes difíciles son unas grandes oportunidades formativas y así se deben trabajar con suficiente tiempo por delante (21, 22). Desde el principio hay que trabajar con el residente lo que hay que negociar con los pacientes. Esa es una de nuestras tareas y entra dentro de lo que se espera de nosotros. Sin esa negociación es muy difícil mantener una buena relación médico-paciente y, sin ella, no conseguiremos los objetivos en salud que propongamos. No se debe tratar de imponer nuestro criterio como manera de gestionar esa relación, a menos que sea imprescindible. Es habitual oír que los residentes se forman a imagen y semejanza del tutor, incluso que los tutores formamos “clones”. Pero esto no es deseable, no es buena la similitud total, y la imitación no siempre es la mejor manera de formarse. Por ejemplo, se pueden copiar los defectos. Se trataría de guardar un equilibrio razonable entre la independencia e iniciativa del residente, que es respetable y positiva, aunque haga las cosas de manera diferente a como las hace el tutor. Pero, al mismo tiempo, se deben respetar algunas costumbres del tutor, sobre todo en lo que se refiere a la organización y al funcionamiento de la consulta. La imagen y la relación que los pacientes tienen con el tutor puede condicionar y ser un peso para el residente. Esto se traduce, por ejemplo, en las denominaciones que le dan: “el/la ayudante”, “el/la sustituto/a”, “el/la muchacho/a”, “el/la suplente”, etc.). Hay que aclarar, precozmente, que es un fenómeno natural que como tal debe asumirse. Por ello, el residente no debe sentirse mal ante la posible comparación con su tutor, no debe enfadarse ni sentirse mal. Se sabe que los pacientes seleccionan al profesional según sus necesidades cuando pueden elegir entre tutor y residentes y, lógicamente, eso puede facilitar o dificultar que el residente alcance determinados objetivos formativos (23, 24). En ocasiones, también es bueno recordar que existe o puede existir un período de adaptación que también es un proceso natural y que, habitualmente, el residente supera con sus propios mecanismos de adaptación. Y que hay tiempo y que las cosas se deben hacer poco a poco. En realidad, no es fácil, ya que debe enfrentarse a situaciones nuevas y a veces exigentes, muchas de ellas no puramente clínicas. Hay que preguntar e investigar. Otro elemento a tener en cuenta es el choque o el debate entre el modelo hospitalocentrista, el hospitalismo y el modelo de atención en Atención Primaria, más contextual y con menos carga de cientificismo y hospitalismo. En cualquier caso, lo primero son los pacientes. El aprendiz, a veces, tiene que asumir que la asistencia manda sobre la docencia, por ejemplo en los casos urgentes. Es prioritario resolver la demanda asistencial. Otra parte muy importante es la relación entre el residente y el equipo. Debe sentir que 11 06 Posgrado:DPM 19/5/08 14:13 Página 12 DPM forma parte del Equipo de Atención Primaria (EAP). Pero aquí también el tutor protege y defiende al residente ante el equipo cuando sea necesario (da la cara por él). Un aspecto a no olvidar nunca es el de que, cuando sea necesario, debemos corregir al residente en privado. Sin embargo, sí podemos alabarlo en público cuando lo merezca. Y, quizás, lo que el residente debe tener muy claro es lo que puede hacer y lo que no debe hacer, es decir, deben existir unos límites de actuación que, además, deben ser pactados. Finalmente, ambos deben asumir que el tutor no es perfecto, ni tiene por qué serlo. Como todo ser humano tiene derecho a equivocarse. No lo sabemos todo y es beneficioso para la relación formativa ser capaz de reconocerlo, aunque en ocasiones sea duro. La autocrítica es un elemento clave. El tutor eficiente es el que consigue que el residente alcance un mayor número de objetivos docentes Como planteamiento inicial, el tutor se podría plantear que el residente cumpla el programa docente de la especialidad, que tratara de alcanzar todos los objetivos formativos detallados en él. Quizás, en la realidad, este sería un planteamiento demasiado ambicioso y se encontraría con la imposibilidad de alcanzar esa meta. Probablemente, se debería alcanzar un determinado porcentaje de cumplimiento y, al menos, alcanzar los mínimos que ya se recogen en el programa (25). Otro enfoque sería identificar las áreas formativas deficitarias que tengo como tutor, pues va a ser lo que no pueda aprender con mi ayuda y diseñar otras alternativas docentes para resolver esos déficits, es decir, cómo los vamos a llevar a cabo. También el tutor debe identificar las necesidades formativas explícitas, pero sobre todo implícitas, del residente, para señalarlas y poder ayudar a resolverlas. Hay diferentes métodos para ello, algunos muy ilustrativos (26). 12 En definitiva, se trataría de que el residente adquiera el perfil profesional de un Médico de Familia, aunque luego lo tenga que completar con el desarrollo profesional continuo. Se debe conseguir que se cumplan las expectativas del tutor y del residente. Así, el programa sería un documento de máximos que el Médico de Familia debe alcanzar, no sólo en su período formativo de posgrado sino a lo largo de todo su desempeño profesional. El papel clave del tutor sería el de enseñar al residente a aprender y poder cubrir sus lagunas formativas con sus propios recursos, y hacerlo de forma continuada y en el futuro. Un valor formativo añadido es el de terminar lo que se empieza, es decir, terminar todas o el mayor número de las actividades docentes iniciadas. El tutor eficiente es el que estimula las formas y estilos de aprendizaje más útiles Se atribuye a un viejo aforismo chino la afirmación: “lo que oigo lo olvido; lo que veo lo recuerdo; lo que hago lo sé”. Por lo tanto, el tutor eficiente centra el aprendizaje en que el residente aprenda haciendo. Mayor porcentaje de retención Según Glaser, aprendemos un 10% de lo que leemos, un 20% de lo que oímos, un 30% de lo que vemos, un 50% de lo que vemos y oímos, un 70% de lo que discutimos (debatimos), y un 80% de lo que experimentamos (hacemos). Por lo tanto, el tutor eficiente centra el aprendizaje del residente en que éste aprenda haciendo y trabajando en grupo. Una estrategia formativa que cumple estos requisitos es la evaluación y mejora de la calidad asistencial (27, 28). Porcentaje de aprendizaje según el método (o la técnica) docente utilizada Según la pirámide de aprendizaje, según el método o la técnica docente utilizada, rete- 06 Posgrado:DPM 19/5/08 14:13 Página 13 POSGRADO nemos un 5% de los cursos, un 10% de las clases, un 20% si se utilizan medios audiovisuales, un 30% de las demostraciones, un 50% del trabajo y discusión en grupo, un 75% de la práctica (al hacer) y un 80% cuando enseñamos a otros. Por lo tanto, el tutor eficiente centra el aprendizaje del residente en que aprenda haciendo (29) y en que el residente ayude a formar a otros. La clave está en cómo se utilizan los distintos métodos y técnicas. Sería conveniente utilizar varios métodos y técnicas simultáneamente. Otra posibilidad es utilizar varios métodos y técnicas de forma sucesiva y con una secuencia en el tiempo, por ejemplo, una presentación como parte de una demostración, etc. El tutor eficiente es el que hace un mejor uso de los recursos que tiene Para ello se pueden plantear iniciativas relacionadas con la gestión de la docencia e investigación en el centro de salud (30), incluyendo el papel fundamental del equipo docente (31). El tutor eficiente es el que gasta menos energía para que el residente aprenda Es el tutor que gasta poca energía o mejor la conserva, haciendo su trabajo habitual. Se trataría de trabajar con poco gasto de energía por nuestra parte, ya que la energía física o psíquica del tutor, y el consumo o gasto que se haga de ella durante el proceso docente, también es un recurso limitado y valioso. Un tutor eficiente no gasta energía en intentar enseñar lo que el residente ya va a aprender de otra forma (casi inevitablemente). Por ejemplo, es obvio que a lo largo de sus cuatro años de formación es casi imposible que no aprenda los aspectos fundamentales de la gestión de la atención en Atención Primaria como la prescripción, la baja laboral, la derivación, la solicitud de exámenes complementarios; que, ade- más, se van a presentar como necesidades inevitables y predecibles para el residente. Aprenderá de manera natural todo lo que que hace habitualmente un Médico de Familia. También es importante asumir que somos un modelo, ya que los residentes reconocen a su tutor como un buen modelo. Simplemente, al estar con nosotros, va a aprender muchas cosas -sobre todo actitudes-: “Aunque intentemos no enseñar, enseñamos”. Y esto también trabaja a nuestro favor, pues aprenderá mucho de nuestros puntos fuertes como Médico de Familia. El tutor utiliza todos los recursos disponibles El tutor eficiente es el que es capaz de identificar y utilizar un mayor número de recursos docentes posibles, pues existen muchos a nuestro alcance; en ocasiones muchos más de los que utilizamos habitualmente y quizás rutinariamente. Encontrar con facilidad recursos docentes para que el residente aprenda es una cualidad que caracteriza a los tutores ingeniosos y flexibles. También hay que recordar algunas de las sugerencias del catálogo para la enseñanza clínica (2): usted (el tutor) es la herramienta docente más poderosa. Utilice los acontecimientos de la práctica diaria. Cuando enseñe algo, sea consciente de que enseña varias cosas (R. Ruiz Moral 2004). Pero lo fundamental es recordar siempre que cada paciente es una oportunidad formativa y, por lo tanto, pacientes y oportunidades formativas tenemos muchos en Medicina de Familia. Es tarea del tutor extraer de cada caso y de cada sesión formativa el máximo provecho formativo posible, remarcando que la familia y la comunidad ofrecen nuevas y muy valiosas oportunidades formativas El tutor que saca el máximo provecho a los recursos que tiene Para extraer el máximo partido a los recursos que tiene que, en muchas ocasiones y de forma equivocada se piensa que son pocos, hay que 13 06 Posgrado:DPM 19/5/08 14:13 Página 14 DPM ser conciente de su existencia, buscarlos y utilizarlos. Se trataría de saber rentabilizar al máximo los esfuerzos formativos que se hagan. Los tutores tenemos nuestros propios recursos personales y profesionales. Pero, además, contamos con los recursos que nos aportan la consulta, el Centro de Salud, mi equipo docente intrínseco (tutor-residente-enfermera-paciente), el equipo docente del C. S. docente (formado por todos los tutores y todo el personal que colabora con la docencia de los residentes), otros Médicos de Familia y docentes cuando trabajan en grupo. Además, existen muchos recursos externos, algunos de ellos cercanos, accesibles y muy potentes, que van desde la Unidad Docente de Referencia a otras instituciones de todo tipo relacionadas con la formación médica. Aunque el necesitar pocos recursos externos nos asegura una mayor independencia y agilidad para resolver nuestras necesidades. En conjunto, existen múltiples ejemplos de esta manera de acercarse a la formación de los residentes (32-39). El tutor que maneja bien el tiempo docente El tutor eficiente es el que sabe cómo conseguir tiempo docente específico con facilidad (al menos relativamente), acotado y delimitado, compartido con su residente, institucionalizado, de forma regular y, al menos, con una periodicidad semanal. El que utiliza bien el tiempo docente disponible, sacándole el máximo rendimiento o, incluso, el tutor que necesita poco tiempo docente específico. Debemos aprovechar el tiempo en que el residente no está atendiendo a la población (pasando consulta). Un ejemplo puede ser la utilización con objetivos formativos del horario deslizante (el día que el tutor pasa consulta por la tarde) ya que, en ese caso, suelen estar disponibles más despachos de consultas y el residente puede estar atendiendo la demanda simultáneamente con el tutor. Manejar y aprovechar el tiempo docente es trasformar todo lo que hacemos en una actividad formativa. Y aprovechar todas las sinergias que se producen en el centro de salud, por ejemplo, otras actividades formativas, así como la relación de continuidad entre: asistencia-docencia-investigación. El que implanta actividades docentes pluripotenciales Las actividades docentes pluripotenciales son aquéllas que buscan alcanzar varios objetivos docentes con una o con unas pocas tareas formativas relacionadas. Con relativamente poco esfuerzo se conseguirían más y mejores resultados (40, 41). Ejemplos de este enfoque son partir de una situación clínica concreta utilizando la epidemiología clínica (41) o la investigación como actividad formativa (42). BIBLIOGRAFÍA 1. Saura Llamas J. Cómo puede convertirse un tutor en un docente efectivo. Aten Primaria 2007; 39 (3): 151-5. 2. Ruiz Moral R. Un decálogo básico para enseñar la relación médico-paciente (y lo que usted desee) en su consulta. Tribuna Docente 2003; 4 (4): 7-17. 3. Turabian JL, Pérez Franco B. 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