Cómo leer su explicación de beneficios

Cómo leer su EOB
An Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
1133 SW TOPEKA BLVD
TOPEKA KS 66629-0001
A EXPLANATION OF BENEFITS
1234 Main Street
Anytown, KS
Please Keep For Income Tax Purposes
66666-0000
1
Member ID: XXX123456789
5
Patient Name: John
Place Of Service: Outpatient
Date Received: 02/26/08
8
Date of
Service
03/26/08
03/26/08
03/26/08
03/26/08
03/26/08
03/26/08
Claim Total
9
Total
Charges
10 Other
42.40
42.40
50.28
45.25
49.74
26.90
256.97
Insurance
Payment
Patient Name: John
Place Of Service: Outpatient
Date Received: 02/26/08
Date of
Service
03/25/08
Claim Total
20
Total
Charges
200.00
200.00
Other
Insurance
Payment
PW00000001
Page 01 of 01
04/27/08
4
2
Group Name: YOUR GROUP NAME
6
Claim Number: 123456789012
Type Of Service: Laboratory
Date Claim Paid: 03/26/07
11 Provider 12
Contractual
Write-off
21.26
21.26
8.96
3.93
8.42
16.14
79.97
Amount Paid
To You
21.14
21.14
41.32
41.32
41.32
10.76
177.00
13
H
H
H
H
H
H
See Note Below
BG
BG
BG
BG
BG
BG
Claim Number: 123456789012
Type Of Service: Laboratory
Date Claim Paid: 03/26/07
Provider
Contractual
Write-off
75.00
75.00
Amount Paid
To You
See Note Below
H
3
7
14
YOUR RESPONSIBILITY
Patient’s
Share
(Co-ins)
15
16
17
Copay
18
YOUR RESPONSIBILITY
Patient’s
Share
(Co-ins)
125.00
125.00
Applied to
Deductible
Credited to Deductible:
$210.49
Credited to Family Deductible:
$210.49
21
POR FAVOR GUARDE COMO
COMPROBANTE PARA IMPUESTOS DE
GANANCIA
3. Número de el Grupo
Total
Patient
Responsibility
19
Paid to:
Performing Provider: Provider Name
Billing Provider: Provider Name
Non-covered
Charges
19. Responsabilidad Total de
Paciente
2. Nombre de el Grupo
Paid to:
Performing Provider: Provider Name
Billing Provider: Provider Name
Applied to
Deductible
B. ESTE DOCUMENTO
NO ES UNA CUENTA
POR PAGAR
1. Número de Identificación del
Miembro
Group Number: 12345
Non-covered
Charges
17. Porción a Pagar por el
Paciente (Coseguro)
B THIS IS NOT A BILL
JOHN SMITH
A. EXPLICACIÓN DE
BENEFICIOS
Copay
Total
Patient
Responsibility
125.00
125.00
Time Period 08-01-08-John
Time Period 08-01-08
4. Página # 1 de 1
5. Nombre de el Paciente
Lugar de la Visita Médica
Fecha de la Visita Médica
6. Número de Reclamo
Tipo de Servicio
Fecha en la que el Sevicio fue
Procesado
7. Pagado a
Nombre de el Proveedor que
Realizó el Procedimiento
Nombre de el Proveedor
que esta Cobrando por el
Procedimiento
8. Fecha de Servicio
9. Cargo Total
22
23
24
10. Pagos de Otro Seguro de
Salud
* Any amount shown in these columns are your responsibility according to your contractual provisions when we are your primary insurance carrier.
NOTE H
-Our contracting provider has agreed to accept our payment allowance and should not bill the patient for the provider write-off.
Refer to the allowable charge section of the patient’s contract.
NOTE BG -This claim was processed according to the payment provisions of your medical contract because the laboratory and x ray
benefit maximum has been met. Please see your contract for specific benefit information.
11. Reducción de Cargos
12. Cargos Pagados
13. Observe la(s) Nota(s) Debajo
14. Su Responsabilidad
18. Copago
20. Adjudicado al Deducible
Adjudicado al Deducible
Familiar
21. Periodo de Tiempo
Periodo de Tiempo
22. Cuando nosotros somos los
proveedores primarios de su
seguro de salud, cualquier
cantidad que aparezca
en estas columnas es su
resposabilidad de acuerdo a
las provisiones del contrato
23. Nota H – El proveedor que
contrata con nosotros ha
aceptado nuestro pago, y no
debe cobrar al paciente por
la reducción de cargos. Por
favor consulte su contrato
para información sobre cargos
admisibles.
24. Nota BG – Este reclamo
fué procesado de acuerdo
a las provisiones de pago
de su contrato médico,
porque el beneficio máximo
de laboratorio y Rayos x ha
sido satisfecho. Por favor
consulte su contrato para
información específica sobre
sus beneficios.
25. ¿Sabia usted que la
Explicación de Beneficios esta
disponible en nuestra página
virtual – www.bcbsks.com?
15. Cargos no Cubiertos
25
16. Aplicado al Deducible
Did you know that your Explanation of Benefits is available on our web site - WWW.BCBSKS.COM?
For claims information
www.bcbsks.com
For customer service call 1-800-432-3990 or (785) 291-4180
FAX: 785-290-0783
Please see the appeal procedure and notice of rights form
To report suspected fraud
1-800-498-0216
¿Prequntas?
1-800-432-3990
785-291-4180