Protocolos con altas dosis de SLIT

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Protocolos con altas dosis de SLIT
!
Tabla 2 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ALÉRGICOS A CIPRÉS
Día
Dosis
Fig. 1 PROTOCOLO DE INICIO
RÁPIDO
!
Después de desarrollar los extractos estandarizados para la administración sublingual, se ha
demostrado que en la fase de inicio se pueden
administrar altas dosis en un par de días o incluso horas. El objetivo de este nuevo tipo de
protocolos es alcanzar la dosis de mantenimiento lo antes posible, minimizando los síntomas y
el uso de medicación de rescate.
2-120
10
8
8
6
6
4
4
2
2
L
Autor (Fecha)
Sabbah (1994)
Alergeno
(2)
Cinco gramíneas
Clavel R (1998) (3)
Cinco gramíneas
Pradalier (1999) (4)
Cinco gramíneas
La Rosa (1999) (5)
Parietaria judaica
André (2003) (6)
Ambrosia
Vourdas (1998)
(7)
Bousquet (1999) (8)
Tonnel (2004) (9)
Olivo
D. pteronyssinus
y D. farinae
D. pteronyssinus
y D. farinae
Dosis de mantenimiento
(tiempo de inicio)
20 gotas 100 IR/ml;
(día 40)
20 gotas 300 IR/ml;
(día 25)
20 gotas 100 IR/ml* ;
(día 15)
20 gotas 300 IR/ml;
(día 30)
20 gotas 100 IR/ml**;
(día 28)
20 gotas 300 IR/ml;
(día 30)
20 gotas 300 IR/ml;
(día 24)
20 gotas 100 IR/ml*;
(día 15)
*La dosis de mantenimiento era de 100 IR /día; ** 3 comprimidos de 100 IR/día hasta el día 58 a
partir del cual el tratamiento es de 1-3 comprimidos 3 veces por semana.
6
Seguimiento el día 30
Evaluación el día 120 (4 meses)
Número de dosis por día
Fig. 2 USO DE LA MEDICACIÓN
EN LOS PACIENTES CON ALERGIA
A CIPRÉS
!
Media del uso de los esteroides intranasales
3 durante los picos de polen
1
1
as dosis altas en inmunoterapia sublingual (SLIT) han demostrado tener una eficacia parecida a la inmunoterapia subcutánea (SCIT), mostrando además, un
mejor perfil de tolerancia. SLIT también ha
demostrado ser un tratamiento eficaz y bien
tolerado para un amplio rango de pacientes,
tanto en jóvenes como en mayores y alérgicos a
una gran variedad de alergenos. Ésto ha promovido varios estudios para hallar la dosis adecuada en los protocolos de inicio rápido, en los que
la dosis de mantenimiento se logra en pocos
días (1) (Tabla 1).
La fase de inicio rápida es un método convencional de 11 días. Este protocolo (Figura 1)
puede variar acorde con la reactividad de los
pacientes y puede ser útil en pacientes muy sensibles donde se puede empezar con dosis iniciales más bajas.
! Tabla 1 ESTUDIOS EN LOS CUALES SE HAN
UTILIZADO ALTAS DOSIS DE SLIT
Aumento de dosis cada 30 min si la dosis previa
se tolera bien
• 1 gota
• 5 gotas
• 10 gotas
• 20 gotas
• 20 gotas /día
1
Placebo
Juniperus
d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10 d11
10 IR/ml
300 IR/ml
El tratamiento de mantenimiento está formado por
4 aplicaciones de 300 IR/ml cada día o de 8 aplicaciones 3 veces a la semana, lo cual representa la
vía más rápida para acumular la dosis efectiva. La
dosis de mantenimiento tiene una duración de 3 a
5 años dependiendo de la respuesta. Por lo tanto,
este protocolo ha sido diseñado para mejorar el
cumplimiento terapéutico puesto que supone
menos administraciones y ofrece un camino más
rápido para conseguir un beneficio terapéutico.
Además de ser eficaz en pacientes con rinitis o
conjuntivitis, las altas dosis de SLIT también han
mostrado mejorías en los síntomas pulmonares y
en la calidad de vida de niños asmáticos, alérgicos a ácaros del polvo doméstico (8). Este protocolo ha sido implementado en los últimos tres años
en más de 70.000 tratamientos iniciados en
Alemania, España, Francia e Italia.
2
Los estudios recientes han confirmado que la dosis
de mantenimiento puede ser alcanzada no tan solo
en algunos días sino tambíen en algunas horas. Uno
de los primeros protocolos ultra-rush se evaluó en
un estudio (doble-ciego y controlado con placebo)
que duró dos años y en el cual se reclutaron pacientes con rinoconjuntivitis provocada por la alergia al
polen de ciprés (10).
Un total de 76 pacientes fueron aleatorizados para
recibir el extracto de Juniperus ashei, administrado
en viales con alergeno a 300 IR/ml o con placebo.
El protocolo del estudio está indicado en la Tabla 2.
Durante dos estaciones consecutivas, en las cuales
había picos de concentraciones de polen durante
más de cuatro semanas, el uso de esteroides intranasales (triamcinolona) y el uso global de medicación
fue significativamente inferior en el grupo que recibió
SLIT ultra-rush (Figura 2).
La incidencia total de rinitis y asma se redujo
durante el periodo de mantenimiento con SLIT
siguiendo el tratamiento ultra-rush (Figura 3).
p<0.03
Fig.3 SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
DURANTE LA ALERGIA AL POLEN
DE GRAMÍNEAS
!
1
Incidencia %
40
0
2001
2002
Media del uso total de medicación
durante los picos de polen
5
Placebo
Juniperus
4
3
36.9 %
Inicio
Tratamiento
35
30
25
23.7 %
20
15
10
p<0.03
5
2
Protocolo ultra-rush
De 104 pacientes que recibieron la primera
dosis de mantenimiento, solamente 2 pacientes
requirieron reajustar sus dosis y sólo 1 paciente abandonó el estudio debido a síntomas
gastrointestinales. La incidencia de las RAs fue
similar a la observada durante la administración
de altas dosis de SLIT en protocolos convencionales.
Además de ser
efectivas en
pacientes con rinitis
o conjuntivitis,
las altas dosis de
SLIT también han
mostrado mejoras
en los síntomas
pulmonares y en
la calidad de vida
en niños con asma
alérgico a ácaros
del polvo
doméstico (8).
0
1
0
2001
2002
La incidencia de las reacciones adversas (RAs)
fue similar para ambos grupos de tratamiento y
ninguna RA grave se detectó durante el estudio.
En un segundo estudio doble-ciego controlado
con placebo, en los pacientes con rinitis alérgica
al polen de gramíneas, se utilizó el protocolo
ultra-rush en tan solo 1h30min, presentado en
un poster durante la EAACI 2003 (11). Después de
una evaluación inicial, los pacientes fueron aleatorizados según un ratio 2:1 para recibir el
extracto de Verum o placebo. Las dosis de 30,
90, 150 y 300 IR/ml fueron administradas en
1h30min durante el primer día de estudio.
3.2 %
Rinitis
0.5 %
Asma
Durante la fase de inicio y de mantenimiento no
ocurrieron RAs sistémicas graves o RAs inesperadas. Las RAs observadas fueron relacionadas
más con la enfermedad subyacente que con su
tratamiento.
Los datos de seguimiento de 345 administraciones de ultra-rush han demostrado que la
incidencia de las RAs al principio y durante el
tratamiento era comparable y no ocurrían reacciones sistémicas severas a lo largo de dos
años (12).
El tercer estudio evaluó otro protoclo ultra-rush
entre los pacientes no-seleccionados en condiciones clínicas normales (13). A los pacientes con
rinitis alérgica al polen de tres árboles (abedul,
aliso, avellano) se administró la SLIT en dosis de
30, 60, 120 y 240 IR/ml durante el período de
dos años.
7