SAN BRUNO PARK SCHOOL DISTRICT

NOMBRE: ___________________________
MAESTRO/GRADO: ___________________________
ESCUELA: ___________________________
SAN BRUNO PARK SCHOOL DISTRICT
AUTO ADMINISTRACIÓN LIBERAR DE RESPONSABILIDAD Y
AUTORIZAR LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA
A SER COMPLETADO POR EL DOCTOR U OTRO PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD
LICENCIADO POR EL ESTADO DE CALIFORNIA PARA RECETAR MEDICAMENTOS.
Inhalador ________ EpiPen ________Glucagón _________ Insulina ________ Otro (relacionado con diabetes) _________
El niño arriba mencionado está bajo mi cuidado y tiene que llevar este medicamento con él / ella en la escuela.
Estoy de acuerdo en que el niño es capaz de la auto-administración y es capaz de administrar este
medicamento de manera responsable.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE (IMPRIMIR):
DIAGNÓSTICO PARA EL CUAL SE RECETÓ EL MEDICAMENTO:
NOMBRE DEL MEDICAMENTO:
DOSIS:
HORA:
VIA:
SI ES NECESARIA (PRN) LA DOSIS, LOS SÍNTOMAS QUE REQUIEREN ADMINISTRACIÓN Y
FRECUENCIA PERMITIDA:
FECHA ESTIMADA DE FINALIZACIÓN:
POSIBLE EFECTOS ADVESOS:
La salud del niño requiere el medicamento arriba mencionado ruante las horas escolares y este niño es capaz
de auto administrarse el medicamento.
FECHA:
DOCTOR:
DIRECCION:
NÚMERO DE TELÉFONO:
FIRMA DEL DOCTOR:
(Sello del doctor/clínica)
Por medio de la presente autorizo al personal escolar administrar medicamento a mi hijo/a durante el día
escolar de acuerdo a lo prescrito según el doctor de mi hijo/a.
FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR:
FECHA:
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LIBERAR DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZAR LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
EN LA ESCUELA
Código de Educación de California, sección 49423 permite que la enfermera escolar u otro personal escolar
designado asistan a los estudiantes que tiene que tomar medicamento durante el día escolar, con la condición que se
conceda la autorización correspondiente.
“Medicamentos” incluye medicamentos con receta, de venta libre, suplementos nutricionales y hierbas medicinales.
Los padres son responsables de proporcionar todos los medicamentos, suministros y equipos necesarios para
administrar el medicamento. Ningún medicamento, incluyendo medicamentos de venta libre, será administrado sin
una receta. La prescripción de medicamentos debe ser actual y medicamentos deben ser suministrados en el
empaque o envase original con la etiqueta de la farmacia adjunto (pídale a su farmacéutico que divida el
medicamento en dos recipientes completamente etiquetados: uno para casa y otro para la escuela). El medicamento
debe ser prescrito para el estudiante a quien le será administrado y todos los recipientes de medicamentos deben
incluir una etiqueta con el nombre del estudiante, nombre del médico, nombre del medicamento y las instrucciones
de uso.
Yo autorizo y solicito que el personal designado de la escuela ayuden a mi hijo al tomar este medicamento
prescrito (incluyendo medicamentos de venta sin receta, suplementos nutricionales y hierbas medicinales)
según lo prescrito por el médico de mi hijo. Acepto, y por medio de esto libero y libero al Distrito, sus
empleados y contratistas de cualquier y todos los reclamos, demandas, causas de acción, responsabilidad o
pérdida de cualquier tipo, a causa de o que se deriven de actos u omisiones con respecto a este medicamento y
estoy de acuerdo en indemnizar a cada uno de ellos con respecto a cualquier juicio o demanda dictada en su
contra que surja de este acuerdo de la administración de medicamentos. Entiendo que mi hijo no puede tener
o tomar medicamentos en la escuela a menos que se cumplan todos los requisitos. Por la presente doy mi
consentimiento para una enfermera de la escuela para comunicarse con el médico de mi hijo y asesore al
personal escolar según sea necesario con respecto a este medicamento.
Nombre del estudiante (Imprimir)
M F
Sexo
_________________________________
Fecha de nacimiento
He leído y entiendo la autorización y liberación arriba mencionada. Notificaré inmediatamente a la escuela si hay
algún cambio en la medicación que mi hijo está tomando en la escuela. Entiendo que esta autorización estará vigente
durante un máximo de un año escolar, y el distrito requerirá una nueva autorización al comienzo de cada año
escolar, o si se produce algún cambio en la prescripción.
Fecha
Firma del padre/madre o tutor legal
Teléfono casa:
Teléfono trabajo:
Teléfono celular:
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