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TEMA 8. LOS COSTES SANITARIOS: CONCEPTO. TIPO DE COSTES. CÁLCULO DE COSTES: CASE MIX. EVALUACIÓN ECONÓMICA DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS: CONCEPTOS GENERALES 8.1. Los costes sanitarios. 8.2. Cálculo de costes. 8.3. El producto sanitario. 8.4. Conceptos de financiación, gestión y provisión de servicios. 8.5. Concepto de eficacia, efectividad, eficiencia y equidad. 8.1. LOS COSTES SANITARIOS Una de las realidades en la actualidad es que los diferentes sistemas de salud suponen un elevado gasto, hasta el punto de que determinadas prestaciones sanitarias no pueden asumirse económicamente por el sistema sin riesgos de poner en cuestión la viabilidad y sostenibilidad del mismo a largo plazo. La evaluación de los costes y las consecuencias de las actividades sanitarias se convierten en una tarea ineludible para un buen aprovechamiento de los recursos existentes (en muchas ocasiones escasos). Es necesario el uso de técnicas de evaluación económica que permitan evaluar los diferentes usos alternativos que se pueden dar a los recursos disponibles. Por ejemplo, en el hospital se realiza una actividad productiva (produce el servicio “mejorar la salud de los individuos”) a partir de unos bienes (edificios, instalaciones, medicamentos…) y de unos servicios (médicos, enfermería, limpieza, cocina, etc.). 8.1.1. Concepto de coste Al pasar a formar parte del proceso productivo, estos bienes y servicios iniciales, llamados inputs o factores de la producción, quedan inutilizados, transformados con la intención de que pueda obtenerse el servicio final: los medicamentos se han consumido, así como los víveres, el material sanitario desechable, etc., parte de las instalaciones, los equipos y utensilios se han desgastado físicamente y la mano de obra se ha inutilizado para cualquier actividad distinta a la mejora de la salud de los ciudadanos. A este consumo de bienes y servicios iniciales necesario para obtener el servicio final se le denomina coste. El control de costes se refiere al uso eficaz de los recursos disponibles mediante la previsión, la planificación, la elaboración y la ejecución del presupuesto, la recogida de datos y la monitorización. También, se puede utilizar un sistema de clasificación de los pacientes para predecir la cantidad y el tipo de recursos humanos que se va a necesitar. La gestión del tiempo, además, puede ayudar a controlar los costes. Las actividades dirigidas a evitar que el personal se vaya a trabajar a otras organizaciones, como buenos programas de orientación laboral, tutorías para el personal que se acaba de incorporar, análisis detallado del puesto de trabajo que mejor se adapta a las características de cada persona y hacer todo lo posible para que los empleados se sientan aceptados por los demás y satisfechos de su trabajo, pueden reducir los costes asociados con la contratación y con los programas de formación y orientación. Encomendar determinadas tareas a los estudiantes en prácticas puede ahorrar mucho tiempo al personal de enfermería. Enseñar al personal a delegar, supervisar y trabajar en equipo puede ahorrar muchos gastos a largo plazo. 8.1.2. Tipos de costes En relación con la actividad, los costes pueden ser fijos o variables. Hay costes que varían en función del volumen de producción (Figura 8.1), por ejemplo, el coste de los medicamentos varía en función del número de pacientes, el coste de productos alimentarios, en función del número de comidas. Estos costes son costes variables. Por el contrario, existen otros costes que no varían con el volumen de producción tales como, el alquiler del edificio, la amortización, los gastos financieros, la calefacción y la mayor parte de los gastos del personal, a los que se les denomina costes fijos (Figura 8.2). 1 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA tes generales, son los gastos procedentes de los recursos compartidos, como administración general, mantenimiento y reparación de los edificios y sistemas de información, y son más difíciles de calcular. Figura 8.1. Costes variables En relación con el paciente, los costes pueden ser directos o indirectos. Existen productos de consumo cuyo número de unidades y el importe consumido se puede contabilizar y, en consecuencia, dependen directamente del paciente, definiendo como coste directo, por ejemplo, los productos farmacéuticos que dispensan las diferentes unidades u otros materiales consumibles, como el material clínico o quirúrgico. En relación con el producto que prestan pueden distinguirse los siguientes tipos de coste: • Coste hostelero: por ejemplo, coste de limpieza, de lavandería o de manutención. • Coste analítico. • Coste electrorradiológico. • Coste quirúrgico. • Coste de cuidados de enfermería. • Coste de acto médico. Figura 8.2. Costes fijos En relación con el centro de coste (investigación, laboratorios, medicina, medicina preventiva, obstetricia y ginecología, pediatría, pruebas especiales, psiquiatría, radiodiagnóstico, tratamientos especiales, urgencias, servicios, cuentas…), los costes pueden ser controlables o directos o no controlables o indirectos. Los costes controlables se establecen en función de que el responsable del centro de coste pueda decidir directamente o no sobre el gasto, en cambio, los costes no controlables se identifican con la actividad del propio centro de coste. Así, se clasifica como controlable el gasto de personal, consumos, etc. El gasto no controlable es el gasto que decide una autoridad distinta al responsable del centro de coste. Para tomar esa decisión son necesarios ciertos criterios de reparto para asignar los gastos a los centros de coste (por ejemplo, son no controlables todos aquellos costes que se imputan por gastos tales como el teléfono, el agua, el gas, etc.). Los costes controlables tienen una característica distintiva: son únicos para cada servicio, departamento o unidad y pueden identificarse con relativa seguridad. Estos costes no se producirían si se cerrase el servicio, departamento o unidad. Por el contrario, los costes no controlables, o cos2 Este grupo final obedece a la agrupación de los costes por paciente según los distintos niveles de prestaciones y productos, relacionándolos según la finalidad del centro de coste que los presta. Establecer un procedimiento estratégico para la contención del gasto exige tener una visión exhaustiva de los costes de la organización que no se limite a los costes directos y mensurables. En este procedimiento se utiliza una perspectiva de los costes totales que incluye una serie muy amplia de costes estratégicos y operativos tangibles y no tangibles. Es importante llevar a cabo una auditoría de los costes antes de elaborar la estrategia de su gestión. Gracias a ella se puede disponer de una evaluación de la posición de la organización con respecto a los costes. La reducción de los costes exige, en muchas ocasiones, ajustar la plantilla y el aumento del número de recortes puede llegar a ser, con el tiempo, menos eficaz para tal fin. Las bajas incentivadas y las jubilaciones anticipadas pueden ser más eficaces que los despidos. 8.2. CÁLCULO DE COSTES La forma en la que se tiene que calcular los costes y la interpretación de los mismos debe tener en cuenta las cantidades y los precios que se utilizan en el cálculo de los mismos. TEMA 8 Con respecto a las cantidades de los factores de producción es importante considerar que cuando se calculan los costes de un servicio a partir de los inputs de ese servicio se está determinando el coste real del servicio. Al considerar las cantidades que se utilizan realmente y no las que podrían utilizarse para alcanzar la misma finalidad, el coste real que se obtiene incluye posibles ineficiencias en el uso de los factores de producción (por ejemplo, la duración de la estancia en planta podría ser superior a la estándar). Para la minimización de esos costes se debe tener en cuenta el uso de los recursos que son estrictamente necesarios o indispensables para la prestación del servicio; es decir, se calcula el coste mínimo de cada alternativa de producción en condiciones de eficiencia, siendo la diferencia entre el coste real y ese coste mínimo establecido la cuantificación monetaria de la ineficiencia en el uso de los recursos. Resulta muy útil establecer esta diferencia no sólo para cuantificar el coste del uso inadecuado de los recursos, sino también para evitar la realización de comparaciones que pueden ser injustas entre diferentes procedimientos alternativos, facilitando así la elección acertada del más adecuado. Con respecto al precio por unidad o valor unitario de cada uno de los factores de producción es importante señalar que el precio por unidad de factor de producción se determina por el mercado (la cantidad monetaria que hay que pagar para poder disponer de ese factor de producción). El problema en la práctica es doble, por un lado, el precio de mercado puede no estar reflejando el valor de ese recurso (por ejemplo, en el pago de un contrato de mantenimiento a 10 años en el que se establece una cantidad concreta a pagar por cada año en el año 1; si pasados 6 años se volviera a calcular el precio de mantenimiento por los 4 años restantes, seguro que sería menor al establecido en el año 1. Por tanto, se está pagando un sobreprecio por ese servicio) y, por otro lado, puede no existir un mercado para determinados factores de producción, de manera que no es posible fijar el precio de los mismos (por ejemplo, el caso del trabajo del voluntariado), o se puede utilizar recursos por los que ya se ha pagado un precio en un momento del pasado (una cama, una máquina de Rx…, ¿es el precio de la cama o de la máquina a día de hoy el mismo que hace 3 años o es menor?). La minimización de costes debe tener en cuenta todos y cada uno de los costes que son imprescindibles para la prestación de un servicio, por lo que en estos casos en los que no hay una valoración explícita o bien definida del uso de un recurso se utiliza el concepto de coste de oportunidad. El coste de oportunidad es el valor de un factor de producción en su mejor uso alternativo. Así, si se quiere valorar el coste de oportunidad del trabajo de voluntariado, se tendría que considerar el coste que supondría realizar esa labor si se utilizara trabajo remunerado con la cualificación necesaria para desempeñarlo. Asimismo, para valorar el coste de oportunidad de los recursos de los que se dispone (camas, quirófanos, etc.) se tendría que tener en cuenta o bien la amortización del bien o, alternativamente, el coste de alquiler de esos factores de producción. Con respecto a este último punto relativo al precio, y como consecuencia de las matizaciones realizadas, es fundamental mencionar que existe una clara diferencia entre el coste de un servicio y el gasto que genera la realización del mismo. Coste y gasto son conceptos diferentes y, en general, no van a coincidir cuantitativamente, ya que pueden existir costes que no suponen gastos o bien pueden existir gastos que suponen costes presentes y/o futuros. Otra cuestión que conviene destacar en el cálculo de los costes es la relativa al punto de vista de su cálculo. Así, si se calculan los costes de un servicio desde el punto de vista de un hospital, sólo se deben considerar los costes que explícita o implícitamente tiene que asumir el hospital, pero no los que el hospital genera como consecuencia de esa actividad como la contaminación, el ruido de las sirenas de las ambulancias, etc. Sin embargo, cuando se quiere calcular el coste social que genera un enfermedad no sólo se debe considerar el coste de la prestación del servicio, sino también el coste del cuidado de los familiares al paciente, del transporte del hogar al hospital, del tiempo de trabajo perdido por parte del paciente, etc.; son costes asociados a la enfermedad pero que no se computan en la prestación del servicio. En este sentido, la cirugía ambulatoria podría suponer una reducción importante de los costes de prestación de este servicio para un hospital, pero no del coste social en la medida en que se traslada parte del coste de la prestación al paciente. Los costes cambian cuando cambia el número de servicios que se prestan. Cuanto mayor es el número de servicios realizados, mayor será el coste total, si bien no todos los componentes del coste cambian con la actividad (el coste de un aparato de resonancia es el mismo con independencia de que se realicen diez resonancias al día o de si se realizan veinte). A estos costes que no cambian con la actividad se les denomina costes fijos, mientras que a los que cambian con la actividad, por ejemplo, los costes de los fármacos, se les conoce como costes variables. Así, el coste total se compone de la suma de los costes fijos y de los variables. La variación que puede existir en el coste total cuando cambia el número de servicios que se prestan se conoce como coste marginal, que es la cantidad en la que varía el coste total al aumentar la producción en una unidad. A veces, resulta ser igual al cambio que experimenta, en este caso, el coste variable. Además, se debe tener en cuenta que variaciones en los precios o en 3 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA los recursos utilizados dependiendo del nivel de actividad también afectarían al cálculo del coste total. Otro aspecto que se debe considerar a la hora de realizar el cálculo de costes de la prestación de un servicio o realización de un proyecto es la temporalidad o la incertidumbre del mismo. La temporalidad hace referencia a los costes en la prestación de un servicio, mientras que la incertidumbre hace referencia a la probabilidad de incurrir en un coste futuro. Por ejemplo, si el coste de una angioplastia fuera de 60 € y el coste de un by-pass coronario fuera de 80 €, en un primer momento (temporalidad) se realizaría la angioplastia debido a que su coste es menor. En cambio, si el coste de la reintervención fuera de 80 € en ambos casos y la probabilidad de reintervención fuera de un 70% en el caso de la angioplastia y de un 30% en el by-pass coronario, se realizaría el by-pass coronario (en base al concepto de incertidumbre). No se debe olvidar el análisis coste-efectividad (ACE), que permite comparar los costes de la prestación de un servicio con los beneficios u efectos que genera ese servicio sin necesidad de valorar esos beneficios en unidades monetarias. La utilidad práctica de esta medida radica en que permite decidir, sobre todo en aquellas circunstancias en las que no se dispone de recursos suficientes, entre diferentes alternativas cuando el output (servicio) es difícil de cuantificar en términos monetarios. Por ejemplo, en el caso de años de vida ganados derivados de un tratamiento, probabilidad de mejorar el estado de salud, enfermedades evitables, reintervenciones evitables en el futuro, etc. De igual manera hay que tener en cuenta el análisis coste-utilidad (ACU), que es similar al coste-efectividad, con la salvedad de que armoniza las unidades de medida de los beneficios que generan diferentes procedimientos. Los cálculos de esta medida estándar de los beneficios son mucho más complejos que los cálculos del ACE. La unidad de medida que se utiliza para cuantificar los beneficios se denomina AVAC (años de vida ajustados por calidad, o sus siglas inglesas QALY, Quality-Adjusted Life Years). El QALY es una unidad de medida de las preferencias de los ciudadanos respecto a la calidad de vida que se ha producido o evitado, combinada con los años ganados o perdidos de vida respecto a un determinado estado de salud. 8.3. EL PRODUCTO SANITARIO Como toda empresa, la empresa sanitaria elabora una serie de productos que son intangibles y algo complejos de identificar por tratarse de una empresa de servicios. 4 El producto sanitario por excelencia es la salud y, por tanto, la finalidad de la empresa sanitaria es evitar la enfermedad, curarla, recuperar o rehabilitar las consecuencias de la misma o mejorar el estado de salud de los pacientes. Cuando se profundiza o concreta la definición de producto sanitario se podría decir que supone el conjunto de servicios prestados por profesionales y organizaciones para mejorar la salud. Sin embargo, a este respecto se plantean dos cuestiones primordiales: dónde situar la frontera que los separa de los demás servicios que también se orientan a la mejora de la salud (servicios sociales, etc.) y cuál sería el peso relativo en la mejoría de la salud, es decir, qué peso tienen las actuaciones sanitarias en conseguir mejorar la salud de los ciudadanos. Este apartado se centra exclusivamente en definir el producto asistencial hospitalario, que se trata de un subproducto dentro del sanitario que se realiza en el hospital y que está dirigido a recuperar la salud de los pacientes. Está basado en algunos conceptos que lo diferencian de otros más propios de la salud pública o de la atención primaria. El hospital, la atención especializada, tiende a elaborar productos más en relación con la curación que con la prevención, se refiere más a pacientes concretos que a la comunidad o a la población general y también se centra en procesos concretos (episodios de enfermedad) y no tanto en el seguimiento longitudinal del proceso paciente-enfermedad a lo largo de su vida. La representación de un episodio hospitalario se puede expresar en términos de un paciente que es atendido en un hospital y al que se le van añadiendo a lo largo del tiempo actividades hospitalarias, generándose un proceso de atención que culmina en el alta hospitalaria, una vez mejorado o curado de la afección que le hizo ingresar. El núcleo del producto del hospital es el conjunto de episodios que se diagnostican, tratan y atienden a través de múltiples actividades que inciden en el paciente durante su tiempo de contacto con el hospital y los productos intermedios, o instrumentales, que son aquellas actividades realizadas por los servicios o departamentos del hospital y que se van sumando como eslabones en una cadena que configura el producto final: • Productos intermedios: actividades diversas. • Productos finales: episodios de enfermedad atendidos. La actividad hospitalaria viene dada por la suma de todos los productos intermedios y se puede medir valorando esas acciones. Ello va a dar una buena medida de los rendimientos y eficacia de los diversos departamentos de la empresa y permitirá comparar esa actividad con la realizada por sus competidores, por la misma empresa en otro periodo de tiempo, con lo esperado por cálculos teóricos de tiempos estándar o con los objetivos prefijados. Sin embargo, al introducir conceptos de eficiencia en los conceptos que desde el punto de vista del paciente están concebidos como un todo, se complica aún TEMA 8 más esa valoración. Así, se puede realizar un número elevado de intervenciones quirúrgicas, pero tener a los pacientes ingresados más tiempo del necesario, o se pueden realizar indicaciones dudosas con más o menos pruebas diagnósticas terapéuticas de las que son precisas. Por todo ello, al unificar una serie de acciones que están sujetas a unas órdenes y modo de actuar en relación con la patología que presentan los pacientes, se llega a lo que actualmente se define como producto hospitalario, es decir, el proceso completo globalmente considerado sobre la base de la patología del paciente, las complicaciones surgidas y las circunstancias que le han rodeado durante su contacto con el hospital. 8.3.1. Productos intermedios: medidas de actividad Durante décadas sólo ha sido posible medir actividades o productos intermedios. Ha habido varios intentos de definir la actividad de los hospitales a través de la homogeneización del valor relativo de estos productos intermedios o medidas de actividad. Las medidas de actividad no tienen una relación completa con el consumo individual, sino con el consumo colectivo, por lo que la homogeneización de uno y otro proceso es excesiva, igualando en demasía actuaciones diferentes. Las medidas de actividad premian ocasionalmente actuaciones incorrectas y, por el contrario, penalizan la buena gestión al considerar más valorado un episodio con mayor estancia que el mismo con una estancia corta y al considerar lo mismo un ingreso de un hombre joven que el de un anciano con una patología complicada. Se han tenido que introducir varios factores correctores, como la estancia media o la identificación independiente de episodios de alta complejidad y coste (como por ejemplo, los trasplantes) y aun así, a pesar de todos los esfuerzos, la aproximación a la efectividad y eficiencia de un centro resultaba más que dudosa. De hecho, en la medida de producción a partir de los productos intermedios prima siempre la estructura: los más grandes (más camas, más instalaciones) salen siempre beneficiados aunque su capacidad de resolución de problemas similares no sea ni mejor ni más eficiente. mide el producto por el número de unidades de cada modelo que salen de fábrica, pero no por el número de ruedas o de cualquiera de los componentes de esos automóviles que constituyen el producto final. Por eso, en los hospitales, la tendencia actual es la medición de productos finales por los procesos tratados en el mismo, codificados según la CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª edición, Modificación Clínica), y posteriormente agrupados a través del sistema de agrupamiento de pacientes que ofrecen los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). Los GRD constituyen un sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casuística) con el coste que representa su asistencia. La ventaja de la utilización del concepto de case mix como expresión y método de medida del producto hospitalario es que permite una valoración de la actuación del hospital y de sus unidades en términos de efectividad sobre productos finales, pudiendo, además, establecer el coste por proceso (eficiencia) con análisis de las desviaciones y posibilidad de comparaciones históricas o con otros hospitales. Determina los caminos para la gestión clínica por procesos revitalizando el establecimiento de objetivos individuales o de servicio, la instauración y seguimiento de los protocolos y los circuitos específicos para diagnósticos o terapéuticas concretas. En el desarrollo de las unidades clínicas de gestión, el case mix está adquiriendo una importancia fundamental porque permite establecer unas cuentas de ingresos en la cuenta de resultados que se pacte entre las unidades y la dirección del centro. La gestión clínica está basada, por tanto, en el análisis y protocolización de los procesos hospitalarios con objeto de disminuir la variabilidad de la práctica clínica, y ésta depende fundamentalmente de la información recogida de la codificación de las altas y de su agrupamiento mediante un sistema de GRD. La introducción del case mix, además, aun no siendo su objetivo prioritario, permitió el inicio del pago prospectivo por proceso, estableciendo un cambio sustancial en los sistemas de gestión sanitaria, con un aumento importante de la productividad, de la eficacia y eficiencia de los sistemas sanitarios. 8.3.2. Productos finales: case mix La definición de los episodios de enfermedad que se tratan en el hospital y el conjunto de todos y cada uno de ellos, es decir, el case mix (conjunto o mezcla de casos), es en la actualidad el modo más adecuado de definir el producto hospitalario. Tomando como ejemplo una empresa de producción de bienes, en una factoría de automóviles se 8.4. CONCEPTOS DE FINANCIACIÓN, GESTIÓN Y PROVISIÓN DE SERVICIOS La actividad relacionada con los servicios sanitarios es uno de los principales pilares de los modernos estados de 5 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA bienestar al responder a las necesidades y demandas de los ciudadanos en cuanto a la provisión de este bien. Uno de los principales retos a los que ha tenido que responder la economía de la salud es al aumento continuo del gasto sanitario en la mayoría de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). La descentralización llevada a cabo desde el sistema central a las comunidades autónomas de los servicios sanitarios requiere conocer algunas características del fenómeno, en especial en lo referente al gasto sanitario y su correspondiente financiación. El racionamiento hace hincapié en la distribución del paquete de servicios resultante del establecimiento de prioridades entre demandas que compiten entre sí. Éste puede ser explícito, a través de una norma nacional que restrinja determinados servicios, o implícito, donde la razón de la restricción no es tan evidente y suele recaer sobre el proveedor. A su vez, también puede considerarse a nivel general, por ejemplo, un programa de vacunación dirigido a reducir la morbilidad y mortalidad de una determinada enfermedad, o a nivel particular, por ejemplo, la decisión de un médico de hospital de situar a un determinado paciente en la lista de espera. Dada la limitación de recursos asignados a la sanidad, se podría compartir la idea de que sólo es necesario aquello que es efectivo. Existe evidencia de que ciertos servicios de asistencia sanitaria no son necesarios, bien por ser inapropiados para una determinada patología o para un paciente concreto, bien por ser inefectivos en sí mismos. Si se dejara de usar tales servicios y procedimientos, no sólo se estaría corriendo menos riesgos para la salud de los pacientes, sino que se generaría ahorro para el sistema sanitario. Por ello, actualmente, es más adecuado hablar de racionalización del gasto sanitario que de racionamiento del mismo, entendiendo la racionalización como el uso consciente y juicioso del gasto sanitario en los procedimientos o técnicas sustentados en la mejor evidencia disponible. La toma de decisiones en todos los ámbitos está condicionada por el establecimiento previo de una serie de prioridades, y la sanidad no es una excepción. Por ello, cuando se produce un incremento progresivo del gasto sanitario en el contexto de la limitación de recursos existentes, se plantea que la supervivencia de los sistemas sanitarios pasa por el control del gasto, lo que implica una limitación mediante prioridades. La escasez de recursos determina que más para algunos supone menos para otros y ello conlleva la obligación de adecuar los recursos disponibles al conjunto de la población. En líneas generales, cualquier proceso de descentralización implica un reparto de recursos escasos, lo que en un 6 contexto de incremento del gasto sanitario supone un escenario que encara un conflicto entre regiones en el reparto de la financiación sanitaria. La provisión pública de la sanidad significa la financiación pública de un servicio sanitario para toda la población, en correspondencia con su carácter de bien preferente. La alternativa a la provisión pública es la provisión privada donde las familias compran directamente la asistencia sanitaria o suscriben seguros sanitarios privados. Para evitar la desprotección sanitaria de las personas con menos recursos que no tengan acceso a la sanidad privada, habría que instrumentar un sistema sanitario público gratuito o subvencionado que cubriera, al menos, la asistencia sanitaria básica. Ello no eliminaría, aunque sí reduciría, las diferencias de cantidad y calidad de las prestaciones sanitarias que se reciben en función de la renta, quebrando el planteamiento de equidad categórica. La provisión pública de la sanidad, aparte de garantizar un elevado grado de igualdad en el acceso a los servicios sanitarios, permite introducir elementos de equidad redistributiva en la financiación del gasto sanitario a través de impuestos proporcionales o progresivos sobre la renta, lo que no sería posible con un sistema de provisión privada en el que los individuos pagarían un seguro privado en función de sus riesgos sanitarios. Considerando que los riesgos sanitarios no están correlacionados con el nivel de renta, el gasto sanitario esperado por persona sería el mismo, lo que significa una proporción creciente sobre la renta cuanto menor sea el nivel de renta. Todo ello sin tener en cuenta que grupos específicos, como los enfermos crónicos o los ancianos, deberían pagar primas muy elevadas por sus seguros sanitarios por lo que podría quedar fuera de sus posibilidades económicas. El establecimiento de prioridades se refiere a juicios sobre valores sociales más amplios, como el equilibrio entre equidad y eficiencia o entre accesibilidad y eficiencia. En la práctica no se consideran estos aspectos y el racionamiento, normalmente, se basa en criterios no técnicos y en los procesos de decisión, se tiene en cuenta criterios de todo tipo (incluyendo lo mal hecho, discrecional y caprichoso). Hay muchas formas de establecer limitaciones en el sistema, con diferente grado de visibilidad, unas son más explícitas y otras implícitas. Es muy evidente como restricción la limitación de procedimientos, formas de intervención o tratamientos que ofrece un sistema sanitario. También es muy visible el racionamiento por demora que tiene lugar en las listas de espera. Pero también hay otras formas menos visibles, como el racionamiento de servicios limitado por el acceso debido a barreras geográficas o sociales. Y la forma más importante, aunque muy poco nítida, es el ra- TEMA 8 cionamiento en el proceso de tratamiento, por ejemplo, las decisiones sobre las pruebas diagnósticas que se realizan, los fármacos que se prescriben o el tipo de intervención que se lleva a cabo. El primer intento explícito y organizado a nivel comunitario de establecer prioridades en la asistencia sanitaria, a través de los criterios de coste-efectividad, se puede encontrar en el año 1989, en el plan de salud del estado de Oregón (Estados Unidos). En este país, tanto la financiación como la provisión de servicios sanitarios, es mayoritariamente privada y, pese a gastar más que cualquier otro país del mundo en estos conceptos (el 14% de su producto interior bruto [PIB] en 1997), ofrece a sus ciudadanos un acceso muy limitado a la atención sanitaria. En un modelo como el de la Seguridad Social de España la sanidad se financia con un impuesto específico: las cotizaciones sociales, que habitualmente consisten en un impuesto proporcional sobre la renta salarial. En principio, son los cotizantes y sus familias la población cubierta por el sistema sanitario, aunque puede extenderse para cubrir a los no cotizantes. El sistema puede calificarse como un seguro sanitario obligatorio en el que las primas a pagar se determinan según criterios de equidad redistributiva. Adicionalmente, la financiación puede completarse mediante los pagos por parte de los usuarios de una parte del coste de la asistencia sanitaria que reciban. En un modelo de Sistema Nacional de Salud, la financiación se realiza a cargo del conjunto de ingresos del sector público sin que exista un impuesto específico para financiar la sanidad. Se afirma que un sistema basado en cotizaciones hace que los usuarios vean el coste sanitario, lo que incentiva la moderación de la demanda. Sin embargo, en la medida en que no existe relación entre el coste individual y los servicios sanitarios recibidos es difícil suponer ese efecto moderador del gasto sanitario. Un sistema basado en el conjunto de los ingresos públicos puede ser más progresivo que uno basado en cotizaciones, ya que éstas suelen ser proporcionales sobre la renta y sólo gravan las rentas salariales. Por el contrario, el conjunto de los ingresos públicos suelen ser progresivos sobre el conjunto de las rentas, salariales y no salariales. La actividad más prominente del moderno concepto estado del bienestar es la política redistributiva. De hecho, toda forma de intervención pública tiende a implicar alguna medida de redistribución. En cambio, los objetivos redistributivos son particularmente explícitos en tres ámbitos de intervención: sistema fiscal, bienes sociales o preferentes y transferencias de renta. La evidencia disponible para países desarrollados y en vías de desarrollo muestra una sorprendente coincidencia: en su conjunto, el sistema fiscal no tiene efecto, o tiene un impacto muy reducido, sobre la desigualdad de rentas. Habitualmente, la curva de tipos impositivos muestra una forma de U, perfil determinado por el fuerte peso de la imposición indirecta y las cotizaciones sociales sobre las rentas más bajas y por la importancia creciente de los impuestos progresivos sobre la renta y el capital para la décima parte de los hogares más ricos. Esta conclusión traslada al gasto público el protagonismo de la política redistributiva. Aunque el gasto público de consumo tiende a reducir el crecimiento económico, parte de este gasto se destina a la provisión de bienes sociales o preferentes, entre los que destacan la educación y la sanidad. Los economistas han prestado tradicionalmente gran atención al capital humano en el crecimiento económico. Desde distintos trabajos clásicos se concibe la educación como una forma de incrementar la potencialidad productiva de los individuos. Un efecto similar sería el asociado a la sanidad. Sin una fuerza de trabajo mínimamente educada y sana, no es posible crecer de modo sostenido. La inversión en capital humano permitiría a una nación disfrutar de una mayor renta a largo plazo. Por otro lado, si la tecnología de producción presentase rendimientos constantes en capital físico y humano, tal y como postulan las teorías del crecimiento endógeno, la eficiencia en la acumulación de capital humano y sus externalidades positivas aumentarían la tasa de crecimiento estacionaria. La contribución de estos gastos sociales al crecimiento económico podría producirse, asimismo, por otras vías. La provisión pública de sanidad y educación puede ser una manera de corregir una amplia lista de fallos del mercado, que incluiría, además de las externalidades, las imperfecciones en los mercados de capitales que impiden una inversión eficiente en educación y sanidad, y los problemas derivados de las asimetrías de información características de estos mercados. Los gastos en educación financiados públicamente aumentan el crecimiento a largo plazo al reducir la heterogeneidad en los niveles de capital humano. Este argumento es aplicable también a la sanidad. La evidencia empírica existente tiende a identificar una influencia positiva significativa de la educación y la sanidad sobre el crecimiento económico. La gestión clínica es la mezcla del conocimiento sanitario y empresarial. Puede definirse como un proceso de toma de decisiones en la práctica clínica orientado a conseguir el máximo beneficio para el paciente, y su objeto es mejorar la calidad del servicio sanitario implicando a todos los profesionales que participan en su realización. La gestión clínica sería el modo de integrar a los sanitarios en la utilización efectiva de los recursos y a los financiadores, planificadores y directivos en la gestión de lo esencial. La gestión clínica requiere, sobre todo, de las funciones de coordinación y motivación. Su dimensión central 7 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA es la efectividad de la práctica clínica. Se trata de hacer las cosas bien, en tiempo y forma, y con los recursos apropiados. La teoría que sustenta la gestión clínica es que los recursos pueden utilizarse de forma más efectiva si el paciente pasa a ser la piedra angular sobre la que se organiza la asistencia sanitaria. Así, en lugar de divisiones funcionales como atención primaria y especializada o entre diferentes especialidades clínicas, las divisiones son entre enfermedades. La gestión clínica organizada en centros del corazón, de la mujer, de neurociencias, etc., se ocupa de la prevención, del cribado, del diagnóstico, del tratamiento y del seguimiento de cada enfermedad particular. La esencia de esta gestión de enfermedades, sobre todo crónicas, es la educación del paciente, las guías de buena práctica clínica, la adecuada consulta y la provisión de medicamentos y servicios. La gestión clínica, por tanto, permite potenciar actividades asistenciales que mejoren resultados en niveles de salud, eficiencia clínica, uso de tecnologías y utilización de recursos humanos. Precisa de un proceso de descentralización de la organización y del funcionamiento operativo de las unidades clínicas, dotándolas de mayor autonomía, acercando la cultura clínica a la gestión. Se precisa articular una convergencia de valores y la búsqueda de un espacio común entre los gestores y los clínicos. En definitiva, la gestión clínica busca romper la dualidad entre la burocracia profesional y la burocracia administrativa. Permite gestionar unidades asistenciales bajo la codirección de clínicos y gestores, si bien es necesario un flujo de información clínica y administrativa. Se debe incorporar el principio de la evaluación que pasa ineludiblemente por contar, medir y comparar con la finalidad de que las decisiones clínicas se tomen en el marco de la mejor certeza. La evidencia debe buscarse en las revisiones sistemáticas de literatura y los metanálisis, a partir de buenas preguntas y con el conocimiento proveniente de publicaciones de prestigio. El desafío está en la formación de clínicos y gestores en los aspectos relacionados con la efectividad, la atención al paciente y la rentabilidad social que facilite el cambio del paradigma convencional al nuevo. En definitiva, se trata de una nueva forma de entender la medicina que requiere tener conocimiento (saber), tener capacidades y habilidades (saber hacer) y adquirir nuevas actitudes (saber ser), todo ello en dos fases: una primera cultural y otra instrumental. Los roles de clínicos y gestores precisan estar claramente definidos para que se produzca este cambio de paradigma de forma armónica. 8 8.5. CONCEPTO DE EFICACIA, EFECTIVIDAD, EFICIENCIA Y EQUIDAD El enfoque epidemiológico contempla el término “necesidad de salud” desde algo muy preciso hasta un "cajón de sastre" donde cabe casi todo. Necesidad de salud es la diferencia que existe entre un estado de salud observado y un estado de salud deseado. Las necesidades de salud pueden ser normativas o profesionalmente definidas por sanitarios, gestores o políticos, con respecto a una norma. Ayudan a discernir, por ejemplo, las necesidades de personal e infraestructuras para atender una determinada enfermedad a partir de datos epidemiológicos y demográficos de la población. Las necesidades de salud expresadas en función de la población son las necesidades tal y como son sentidas por los diferentes estratos de la población y a su vez pueden estar o no cubiertas. Si la necesidad no se identifica, no se transforma en una demanda expresada de atención sanitaria (así, por ejemplo, se sabe que el 10% de la población masculina tiene disfunción eréctil, pero sólo el 5% acuden a los profesionales sanitarios). En el contexto sanitario se habla de necesidad en términos numéricos cuando se hace referencia a indicadores específicos de enfermedad o muerte prematura que requieren intervención debido a que su nivel no es aceptable socialmente. Un ejemplo de necesidad no cubierta sería una tasa de mortalidad infantil en una determinada zona geográfica tres veces superior a la media nacional. No se debe confundir con la necesidad de más y mejor atención sanitaria para esta población, que sería la acción a seguir para cambiar esa situación. Siempre hay juicios de valor implícitos. La necesidad debe reflejar explícitamente el juicio de valor más extendido en la sociedad, así como la posibilidad de control del problema de salud con el conocimiento médico existente. Así, la prueba del esputo positivo a la tuberculosis pulmonar no se reconocía en 1850 como una necesidad de salud, y no fue así hasta 1900 en los países industrializados. Los efectos sobre la salud del consumo de cigarrillos son ahora universalmente reconocidos como una necesidad. El maltrato infantil se percibe crecientemente como un problema de salud pública que se podría aplicar en términos de necesidad profesionalmente definida. Se dice que una necesidad es percibida cuando es sentida. Con ello se hace referencia a la necesidad de atención sanitaria de una persona o comunidad que puede no ser percibida por los profesionales de la salud. Una enferme- TEMA 8 dad suele vivirse como un suceso que escapa del control del individuo. Así, las personas no deciden ponerse enfermas, y, por ello, la demanda de asistencia sanitaria tiene una naturaleza cualitativamente diferente que la demanda de otros bienes. La razón de que muchas veces se hable de necesidad más que de demanda en este mercado se deriva de este hecho. Una demanda de salud potencial es equivalente a una necesidad frente a una demanda expresada que ya se transforma en utilización de servicios. El enfoque económico, al igual que el epidemiológico, contempla el concepto de necesidad de salud como la diferencia existente entre un estado de salud observado y un estado de salud deseado. Estas necesidades pueden evaluarse desde tres perspectivas: • Modelo de las necesidades normativas: las necesidades teóricas se definen por expertos (sanitarios, gestores, políticos…) con respecto a una norma. Es un enfoque idealista orientado, por ejemplo, a discernir cuáles son las necesidades de personal y de infraestructuras requeridas para atender a una determinada enfermedad. • Método de los objetivos en prestaciones: se elaboran objetivos de producción y de distribución de servicios sanitarios contemplando simultáneamente las necesidades teóricas, las posibles pretensiones de los individuos y las diversas condiciones económicas. • Método de las necesidades expresadas por la población: este método tiene en consideración las necesidades tal y como pueden ser sentidas por parte de las diferentes categorías de la población. El concepto de necesidad incorpora algún compromiso relativo a los valores de los sujetos implicados: sociedad, usuarios, expertos, proveedores, políticos... La prioridad asociada a la necesidad refleja implícita o explícitamente la valoración anterior y los costes de oportunidad de la ordenación de prioridades. La necesidad sin priorización no tiene valor operativo ni como demanda ni como objetivo de política sanitaria. No existen formulaciones justas de la necesidad ni de los planes de salud, si bien se debe trabajar con un concepto de necesidad que tenga en cuenta la aproximación epidemiológica con la aproximación del análisis económico. cidas o muy de moda, tienen una eficacia muy discutible. Sin entrar en el tema del fraude científico (tema que cada vez genera más editoriales) y sin querer mencionar técnicas particulares, lo cierto es que, por mucho que se hable de la medicina basada en la evidencia, se sabe que muchas de las recomendaciones, aún recientes, tienen un soporte metodológico insuficiente y que la mera presentación de la evidencia científica no es suficiente para cambiar los hábitos ni de la población ni de los sanitarios. Razones como comodidad, desconocimiento, costumbre y, tal vez, otras de tipo económico pesan a la hora de cambiar de costumbres. La proliferación de medicinas alternativas, desde la aromaterapia hasta la aplicación de gusanos a las heridas, a veces con resultados sorprendentemente favorables, pudieran tanto servir para cuestionar el saber tradicional como para profundizar en el efecto placebo (se ha publicado que en España sólo un 6% de los adultos sigue correctamente el tratamiento farmacológico prescrito). Desde un punto de vista práctico se describen variaciones en la práctica médica (incluso hay una revista dedicada exclusivamente al tema: Variaciones de la Práctica Médica-VPM) que arrojan variaciones en cuanto a la diversidad de indicaciones terapéuticas de 10 a 1 entre zonas del mismo país. La realidad de que ningún comité de ética recomendaría prácticas con tales variaciones no impide que esta situación se mantenga sin otra oposición que la esporádica. Por ejemplo, en el tratamiento con antibióticos en la práctica ambulatoria se ha descrito que, en Cataluña, la adecuación clínica es solamente del 56%, bajando al 43% cuando se incluyen criterios económicos. En EE.UU. las cifras son similares. El problema se considera tan importante que EE.UU. está sopesando incluir advertencias en los envases de antibióticos similares a las obligatorias en los paquetes de cigarrillos. Y es bien conocido el problema de las resistencias, algo que en España, que durante mucho tiempo ha ocupado el primer lugar mundial en consumo de antibióticos, se sabe muy bien. Se entiende por eficaz aquello que logra el efecto deseado, y en el caso de Ia actividad sanitaria, la curación, Ia mejoría, la rehabilitación, la protección o, al menos, el diagnóstico y el pronóstico. La medida de la eficacia, salvadas las precisiones anteriores, está relacionada en general con la eficiencia. No se mide habitualmente en la práctica sanitaria ni hay consenso sobre las herramientas de medición. Las medidas iniciales (y más crudas) de eficacia vienen dadas por indicadores tales como la esperanza de vida o la mortalidad infantil, cifras que están muy próximas en los países desarrollados. Ello no debe hacer olvidar que hace medio siglo la media de esperanza de vida en los países desarrollados era de 48 años, y, aun ahora, hay 22 países con una esperanza de vida inferior a los 50 años, y cinco de ellos con una esperanza de vida por debajo de los 40 para hombres, mujeres o ambos segmentos de la población. Muchas actividades sanitarias tienen un efecto adecuado (eficacia) probado, otras muchas, incluso bien estable- A pesar de que las mejoras en los países en vías de desarrollo están suficientemente claras y podrían aplicarse a 8.5.1. Eficacia y efectividad 9 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA coste reducido, la oferta en los países desarrollados tiende a servicios más caros y de mayor complejidad y coste orientados a pacientes agudos, mientras que la población está demandando en buena parte servicios de mantenimiento para una población más envejecida, y los expertos siguen insistiendo en la prevención y modificación de hábitos de conducta, por lo que no es exagerado hablar de “crisis de la medicina”. Se entiende por eficacia la probabilidad de que un individuo, en una población definida, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud determinado, bajo condiciones ideales de intervención. Normalmente se establecerá de forma experimental y tendrá validez universal. El ejemplo más claro son los resultados obtenidos a partir de ensayos clínicos donde el control es exhaustivo en cuanto a criterios de inclusiónexclusión y la asignación de pacientes y controles al medicamento o tecnología objeto de estudio se hace siguiendo el método doble ciego (ni investigador ni investigado conocen lo que se les está suministrando). La efectividad también mide la probabilidad de que un individuo, en una población definida, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria, pero en este caso bajo condiciones reales de aplicación, por lo que su determinación no tendrá validez universal. Esta diferencia es importante. La eficiencia se define como los resultados conseguidos en relación a los recursos consumidos. Es un concepto relativo; un proyecto es eficiente no por sí mismo, sino en comparación con otro, utilizando como instrumento de medición la efectividad de los proyectos comparados, cuando sea conocida, o bien la eficacia de cada uno de ellos cuando los datos sobre efectividad no estén disponibles. En los países desarrollados se estima que las intervenciones clínicas de eficacia conocida explican cinco años de los ganados en esperanza de vida al nacer, de los que se atribuye un año y medio a los servicios clínicos preventivos y entre tres y medio a cuatro años a los servicios curativos. A día de hoy hay que considerar altamente efectivas las vacunaciones (difteria, poliomielitis, tétanos...) y algunos cribados (hipertensión, cáncer de cérvix, etc.), entre los servicios preventivos, y aquellas intervenciones dirigidas a las enfermedades isquémicas del corazón (hipolipemiantes, by-pass coronario, fibrinolíticos, unidades coronarias...), el tratamiento de la diabetes, las apendicectomías, los tratamientos de la tuberculosis, la neumonía y la gripe, los servicios de traumatología y el tratamiento de la insuficiencia renal por parte de los servicios clínicos curativos. En estos países un hecho a considerar es que una buena parte del gasto sanitario no se destina a prolongar la es10 peranza de vida de los pacientes, sino a mejorar la calidad de ésta. Intervenciones tales como el tratamiento del dolor, las operaciones de cataratas, las prótesis de articulaciones, el tratamiento de la angina de pecho o el tratamiento de la depresión unipolar son ejemplos de intervenciones sobresalientes por su efectividad en la mejora de la calidad de vida. En los países en vías de desarrollo el panorama cambia radicalmente. El Banco Mundial recomendaba priorizar un paquete de intervenciones de salud pública utilizando como criterio de eficiencia los AVAD (años de vida ajustados por discapacidad) de cada intervención. Este paquete básico de salud estaba formado por: 1. Inmunizaciones: para seis enfermedades más suplementos de vitamina A y yodo. 2. Servicios de salud centrados en las escuelas: parasitosis intestinales, deficiencia en micronutrientes. 3. Información y servicios de planificación de la familia y nutrición: lactancia materna. 4. Programas de reducción de consumo de tabaco y alcohol. 5. Medidas reguladoras, información e inversiones públicas para mejorar el entorno de las unidades familiares: saneamiento básico (fuentes y aguas residuales, eliminación de basuras…). 6. Prevención del sida. En lo relativo al paquete clínico básico, éste está compuesto por grupos de intervenciones en las que el coste de ganar un AVAD es inferior a los 50 dólares. Estos grupos son: • Servicios para garantizar asistencia en relación con el embarazo: se estima que se podrían evitar la mayor parte de las 50.000 muertes anuales derivadas de la maternidad. • Servicios de planificación familiar para espaciar los nacimientos, reducir los embarazos en adolescentes y reducir el número de abortos, que se estima que matan a 200.000 mujeres al año. • Programas contra la tuberculosis: es la principal causa de mortalidad en adultos en el mundo (2,5 millones al año). • Programas de prevención de las enfermedades de transmisión sexual. • Atención a las enfermedades graves y frecuentes de la infancia, responsables de la muerte de 7 millones de niños al año (diarreas, sarampión, paludismo, malnutrición grave, infecciones agudas de las vías respiratorias). Se debe distinguir entre dos tipos de eficiencia. Se habla de eficiencia productiva cuando se minimiza el coste para alcanzar un nivel de provisión determinado, es decir, cuando se elimina el despilfarro, mientras que la eficiencia asignativa se ocuparía de asegurar que el conjunto de bienes y servicios producidos es tal que con los recursos de TEMA 8 la sociedad no pueden reasignarse para producir un mayor bienestar que el ya alcanzado. En cambio, la aplicación de criterios de eficiencia económica en la práctica sanitaria habitual choca con problemas de difícil solución. Siguiendo a Ortún, los problemas fundamentales a los que hay que enfrentarse son: • Difícil interiorización del coste de oportunidad: partiendo del hecho de la importancia del papel que juega la profesión médica dentro de cualquier sistema sanitario y la particular relación de agencia que se establece entre éste y su paciente, hay que señalar que está muy extendida la idea de que cada médico debe hacer siempre lo mejor para su paciente sin entrar en otras consideraciones, lo que provoca que no tenga en cuenta que una mayor atención a un paciente puede implicar menor atención a otros, llegándose a situaciones de ineficiencia en el sistema. • Conocimiento desigual de la eficacia y efectividad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos: ya se ha citado anteriormente la diferencia entre eficacia y efectividad, ahora se planteará un ejemplo para ilustrar su importancia. Haciendo la siguiente suposición: a través de un ensayo clínico (en condiciones ideales) se estableció la eficacia de un fármaco para resolver un determinado problema de salud en un 75% de los casos. Si existiera otro fármaco alternativo de igual precio y una eficacia del 70%, ¿qué sería más efectivo, quedarse con el primero y rechazar el segundo? La respuesta es sí, si no se tuviera más información. Ahora bien, en el supuesto de que se facilitaran los siguientes datos: ambos fármacos se prescriben correctamente al 75% de la población afectada por ese problema de salud, pero mientras que para el primer fármaco el 50% de esos pacientes siguen el tratamiento correctamente, para el segundo fármaco este porcentaje es mayor, asciende al 70%. Entonces la efectividad de cada fármaco es: E1 = 0,75 * 0,75 * 0,5 = 0,28125 E2 = 0,7 * 0,75 * 0,7 = 0,3675 En este caso se debería elegir la efectividad del fármaco que sea mayor y, por tanto, se elegiría el segundo fármaco. El ejemplo anterior sirve para distinguir las grandes diferencias existentes entre el beneficio potencial de una tecnología sanitaria, indicado por la eficacia, y su resultado real, indicado por la efectividad. De igual manera, se puede observar cómo la cantidad y la calidad de la información disponible, en muchos casos, impiden conocer la efectividad real de los procedimientos sanitarios. Hay evidencia del desconocimiento de la efectividad de muchas de las intervenciones habitualmente utilizadas y aceptadas por los profesionales sanitarios, de ahí que una de las prioridades de todo sistema sanitario sea el conocer la relación coste-efectividad de las principales tecnologías sanitarias para poder reducir la arbitrariedad que se da en cierta medida en la práctica médica y ofrecer a los pacientes los mejores cuidados posibles. • El concepto inadecuado de la ética médica: en un contexto sanitario financiado públicamente y dentro de un entorno caracterizado por la escasez de recursos, el médico debería preocuparse por la búsqueda del bien común, esto es, no sólo por el bienestar de sus pacientes sino por el bienestar del conjunto de pacientes reales o potenciales de todo el sistema sanitario. Un sistema eficiente sería aquél que consigue los mejores resultados para el conjunto de los pacientes, y no para un paciente en particular. • Disfuncionalidad organizativa entre autoridad administrativa y responsabilidad médica: en todo centro sanitario existen dos culturas, la gestora o administrativa y la clínica. Un mejor entendimiento entre ambas puede venir de la mano de la implantación de la gestión clínica. • Presencia de incentivos perversos: los incentivos que hacen que los mercados funcionen correctamente pueden deparar asignaciones ineficientes en el ámbito sanitario. Ante estos problemas se plantean las siguientes soluciones: educación y formación continuada, investigación clínica, protocolos y conferencias de consenso, promoción de la calidad asistencial, retribución asociada al rendimiento y al mérito, presupuestos clínicos... Recientemente se ha realizado una revisión de la literatura económica sobre la eficiencia de las organizaciones sanitarias en España, donde se señala la necesidad de profundizar más en el rigor metodológico en términos de analizar la sensibilidad de los resultados obtenidos, mejorar la calidad de la información utilizada para medir el producto y la calidad de la atención y mejorar la capacidad de aportar explicaciones de las causas de la ineficiencia. Es difícil evaluar con rigor científico la eficiencia de un sistema sanitario, dados los problemas de tangibilidad en la medición de los resultados en salud y en la imputación de los costes asociados a estos resultados. Se sabe que la variable que mejor se correlaciona con los indicadores negativos de salud (miden la ausencia de salud) en las comparaciones entre países es la renta por habitante. Algunos indicadores, como las tasas de enfermedades vacunables, las tasas de mortalidad sanitariamente evitable, la mortalidad materna, la tasa de mortalidad perinatal e infantil, la esperanza de vida libre de enfermedad y la salud autodeclarada, aproximan a la efectividad del sistema sanitario. 8.5.2. Eficiencia EI Diccionario de la Real Academia (DRAE, 21.ª edición) no diferencia entre los conceptos de eficiencia y eficacia. En cambio, en la literatura económica, tal vez por la influencia 11 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA de otros idiomas, el concepto de eficiencia está bien arraigado, con el significado de eficacia relacionada con el coste obtenido para lograrla. En cifras macroeconómicas, el gasto que los diversos países destinan al componente sanitario es variable. La media de los países desarrollados está entorno al 9% del producto interior bruto, llegando a cifras mucho más altas en EE.UU. (aunque las cifras oficiales son menores, la mayoría de los autores aceptan que el gasto sanitario americano ha rebasado con creces el 15% del PIB). Las crisis de los años 70 y 80, con el aparentemente imparable crecimiento del gasto sanitario, provocaron un interés por la contención del gasto (necesidad financiera) sin disminuir las prestaciones (necesidad política). Hasta entonces no había sido necesario, ya que todos los sistemas contaban con compensaciones o enjuagues anuales, lo que no establecía las condiciones para una actuación eficiente. Durante los últimos 30 años se ha contemplado un aumento del gasto sanitario muy por encima del crecimiento económico global, Io que ha dado lugar a que se destine una proporción cada vez mayor del PIB al sector sanitario. Este crecimiento tiende a ser más lento en los últimos años, una vez que algunos de los gastos más importantes (universalización de cobertura, establecimiento de sanitarias) se han cubierto en las fases previas. De cualquier modo, en los estados miembros de la Unión Europea los estrictos criterios de Maastrich han causado en muchas naciones recortes del gasto público, lo que ha afectado también al gasto sanitario. En los países en vías de desarrollo, las políticas sobre gasto público del Fondo Monetario Internacional, del Banco Mundial y de otras organizaciones semejantes, también apuestan por transferencias del gasto público al ámbito privado, con resultados económicos variables y resultados sanitarios generalmente negativos a corto plazo y, como mínimo, discutibles. Existe la percepción de que en todos los sistemas hay bolsas de ineficiencia que sería necesario abordar antes de emprender reformas políticas, sociales o económicas, más radicales, costosas. Estas ineficiencias no están uniformemente distribuidas, siendo algunas de ellas, al parecer, dependientes más del modelo mismo que de su aplicación por los diferentes países. Se trata de tres conceptos económicos que están relacionados con el rendimiento (beneficio o provecho) de una actividad que tienen connotaciones diferentes: • La eficacia hace referencia al impacto o efecto de una acción llevada a cabo en las mejores condiciones posi12 bles o experimentales. En el sector sanitario hace referencia al impacto o efecto de una acción sobre el nivel de salud o bienestar de la población, llevada a cabo en condiciones ideales. Respondería a la cuestión sobre cuál es la capacidad esperada de un curso o acción sanitaria (bajo condiciones de uso y de aplicación óptimas) para mejorar el nivel de salud de un individuo o colectivo. • La efectividad hace referencia al impacto que se alcanza a causa de una acción llevada a cabo en condiciones habituales. Se refiere a la posibilidad de que un individuo o colectivo se beneficie de un procedimiento farmacológico o de cualquier práctica medica. En el ámbito sanitario responderá al análisis del efecto de un curso o acción sanitaria, bajo condiciones habituales de práctica medica, sobre el nivel de salud de un colectivo. • La eficiencia se refiere a la producción de los bienes o servicios más valorados por la sociedad al menor coste social posible. Responde, por tanto, a la medida en que las consecuencias del proyecto son deseables desde la perspectiva económica. Supone, en resumen, maximizar el rendimiento (output) de una inversión dada. En conclusión, la eficacia se mide en condiciones óptimas, la efectividad se mide en condiciones habituales y la eficiencia es la única que tiene en cuenta los costes de las inversiones. 8.5.3. Equidad Si bien los economistas parecen estar de acuerdo en qué es eficiencia, la cuestión no está tan clara cuando se hace referencia a la equidad, al no existir una noción única de dicho término, sino más bien una amalgama de opciones alternativas. Los seres humanos difieren en materia de sexo, edad, salud física y mental, habilidades sociales, desarrollo intelectual, vulnerabilidad epidemiológica, herencia genética, entorno socioeconómico, etc. El reconocimiento de la heterogeneidad de esas características, tanto físicas como sociales, debe servir de punto de arranque en cualquier consideración acerca de la equidad. El hecho de ignorar tales circunstancias y dichas variaciones interpersonales puede estar abiertamente en contra de la noción de equidad que se intenta aplicar. El juicio y la medición de las desigualdades dependen sin duda de la elección de la variable a partir de la que se realizan las correspondientes comparaciones. El problema radica en el concepto de justicia social que se emplee. Si se identifica equidad con igualdad, la pregunta esencial es: ¿igualdad de qué? Así, equidad en términos de una variable puede no coincidir con la equidad en la escala de otra. Por ejemplo, la igualdad de oportunidades puede conducir a desigualdades en términos de ingresos, la igualación de los TEMA 8 ingresos puede coexistir con considerables diferencias en riqueza, la igualación de la riqueza no tiene por qué implicar igualdad en felicidad, la igualdad de la felicidad puede no estar acompañada de la misma satisfacción de necesidades, la igualdad de satisfacción de necesidades puede estar asociada con muy diferentes grados de libertad de elección, etc. La información relevante a la hora de juzgar si una determinada decisión es acorde o choca con la noción de equidad puede ser tan amplia y compleja como se plantee. Dicha información trataría de temas como: • El conjunto de individuos a tener en cuenta. • El conjunto de bienes a repartir. • El conjunto de repartos posibles. • Las características de los bienes y sus consecuencias para los individuos. • Las características de los individuos receptores o su capacidad de aprovechamiento de los bienes. • Las necesidades y preferencias de los agentes. • El método de reparto. • El esfuerzo con el que contribuye cada uno de los posibles beneficiarios del reparto. Parece claro que la definición y acotación del concepto se torna esencial para decidir la equidad o no de una medida o de una política. Dicho de otra manera, según los principios distributivos que se consideren en función de la idea de justicia, así serán los criterios de equidad que se adopten, con el consiguiente reflejo en la política sanitaria. Por este motivo, conviene repasar brevemente las principales corrientes históricas que han desarrollado un concepto de equidad y la aplicación de éste a la sanidad. En primer lugar, se encuentra el pensamiento liberal o neoliberal acerca de principios distributivos y objetivos de equidad. Esta corriente se basa en la teoría del bienestar social, según la cual la satisfacción colectiva es la suma de las satisfacciones individuales. De esta forma, el utilitarismo añadió al pensamiento hedonista clásico la doctrina ética de que la conducta humana tenía que ser dirigida hacia la maximización de la felicidad del mayor número de personas: “la mayor felicidad para el mayor número”. Más recientemente, estos planteamientos se enriquecen con la teoría de la justicia social de Rawls, mediante la cual se buscaría mejorar la situación individual de aquellos miembros de la sociedad que se encuentran en peor situación. Estos principios buscan alcanzar unos objetivos de equidad aplicados a la sanidad que, básicamente, se pueden resumir en tres: • Equidad según elección: según esta noción de equidad es importante conocer la historia de la enfermedad en cada paciente. Si el paciente se encuentra en un determinado estado de salud por factores que escapan a su control, entonces la situación es inequitativa. En cambio, si por el contrario este estado se debe a factores que se encontraban bajo su control, entonces la situación es equitativa. Hay que pensar en los estados de salud de fumadores o bebedores habituales al cabo de los años comparados con los estados de aquellos individuos que no tenían tales hábitos. Según esta noción de equidad, el hecho de que los fumadores y los bebedores tengan un estado de salud peor que el de los no fumadores y los no bebedores no es injusto ni inequitativo. El elemento clave para la aceptación o el rechazo de esta noción de equidad es considerar si las preferencias de cada individuo son autónomas o si son el producto de su entorno social y familiar y, por tanto, sólo las controla parcialmente cada persona. • Estándares mínimos: este principio consiste en que todos y cada uno de los individuos, por el mero hecho de serlo, e independientemente de su capacidad adquisitiva o de otras consideraciones, tienen derecho a disfrutar de un “paquete mínimo asistencial“ que cubra aquellas necesidades que la sociedad considera irrenunciables para cada uno de sus miembros. El alcance o generosidad de este estándar mínimo dependerá de los medios y de la idea de justicia social de cada sociedad concreta. • Maximización de los años de vida ajustados por calidad: esta idea se deriva inmediatamente de la aceptación de la filosofía utilitarista, si bien hay que matizar que se está maximizando un indicador de la salud de la población y no considerando el concepto más amplio de bienestar. Partiendo de una restricción presupuestaria fijada de antemano, la aplicación a rajatabla de este objetivo llevaría a estimar la relación coste-efectividad o coste-utilidad de todas las intervenciones sanitarias y programas de salud, establecer un orden de mejor a peor relación coste-utilidad y financiar las de mejor relación. Por otra parte, la corriente socialdemócrata sustenta sus criterios de equidad en solidaridad y participación, mientras que el pensamiento marxista hace énfasis en el concepto de igualdad. En este caso la definición de equidad aplicada a la salud sería: • Criterio de igual asistencia para igual necesidad desde el lado de la prestación de servicios (equidad horizontal) y tratamiento desigual para los desiguales desde el lado de la financiación (equidad vertical): centrándose en el primero, este objetivo parte del principio de que la distribución de la asistencia sanitaria debería ser independiente de la distribución de los ingresos, de la riqueza y de cualquier otro elemento económico o político. Así, sería injusto que una persona más rica, o con un nivel más elevado de educación, o con contactos influyentes, recibiera un tratamiento que le ha sido denegado a otra persona con el mismo pronóstico pero sin su riqueza, su educación ni sus contactos. El problema de este 13 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA criterio radica en el concepto de necesidad misma, esto es, ¿cómo se decide que un individuo necesita un tratamiento más que otro? Pero, aun logrando solventar este paso, ¿es siempre equitativo dar el mismo tratamiento a las personas con igual necesidad y es siempre inequitativo dar desigual tratamiento para la misma necesidad? • Criterio de igualdad de acceso: en este caso, se trata de que todos los individuos se enfrenten a los mismos precios de tratamiento sanitario. Desde el punto de vista económico, ello debería traducirse en la igualación de los costes en que han de incurrir los pacientes para obtener atención médica de una determinada calidad, incluyendo costes de transporte y de tiempo, puesto que, si no es así, comienza a actuar la llamada ley de la asistencia inversa, formulada por LeGrand, que consiste en que aquellos pacientes que más asistencia sanitaria necesitan son los que utilizan menos los recursos sanitarios y reciben menos atención y de peor calidad. • Criterio de igualdad en salud: este criterio es diferente de los anteriores en varios aspectos. En primer lugar, hay que plantearse si es equitativo o no que toda la población tenga los mismos niveles en salud y en este punto se remite al ejemplo sobre fumadores y bebedores ya mostrado al hablar de la equidad según elección. En segundo lugar, la salud no puede redistribuirse; no es posible extraer salud de las personas con un mejor estado de la misma para dársela a aquéllos que están en peor situación de salud. En tercer lugar, la asistencia sanitaria sí puede redistribuirse; este criterio transciende el ámbito sanitario puesto que ello lleva a reconsiderar políticas de nutrición, vivienda, medio ambiente, condiciones laborales, etc. En suma, debería plantearse cambios fundamentales en la organización social. • Criterio basado en la necesidad de la atención: en este caso se trata de atender en función de las necesidades, 14 motivo por el que la cantidad de asistencia sanitaria que reciben los individuos está en función de sus necesidades, lo que implica que la cantidad que reciben no tiene por qué ser idéntica. Como se puede deducir, no existe una única definición de equidad aplicada en términos de salud. En España, la equidad consagrada es la del acceso a los servicios. Un estudio basado en los resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 1987 señala la relación entre mayor nivel de renta y mayor consumo de recursos sanitarios, siendo esta relación inversa para el nivel de educación: a mayor nivel, menor consumo, excepto en los servicios preventivos. BIBLIOGRAFÍA • Antelo M, Fraga JM, Reboredo JC. Fundamentos de Economía y Gestión de la Salud. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. 2010. • Gisbert I, Gelonch R. Economía, gestión económica y evaluación económica en el ámbito sanitario. Masson. Barcelona. 2002. • Hidalgo Vega A, Corugedo de las Cuevas I, del Llano Señarís J. Economía de la salud. Ediciones Pirámide. Madrid. 2001. • Marriner Tomey A. Guía de Gestión y Dirección de Enfermería. Elsevier. Madrid. 2009. • Temes JL. Gestión hospitalaria. McGraw-Hill. Madrid. 2002.
