Analgésicos en pediatría

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FA R M AC I A P E D I Á T R I C A
Farmacia
Espacio de Salud
Analgésicos en pediatría
Revisión
Los analgésicos son, en pediatría, el grupo de fármacos más ampliamente utilizado y
su indicación presenta una serie de peculiaridades que la hacen singular. Los
problemas estriban en que a menudo se hace un uso indiscriminado de estos fármacos, se
usa y abusa de ellos. No se utilizan correctamente, ni en su indicación precisa (hay un
fármaco para cada tipo de dolor), ni en el momento adecuado, ni en su dosificación.
No se tiene en cuenta su efecto «techo», por el que a partir de cierta concentración ya
no se obtiene más efecto, sino que simplemente se prolonga.
CARLES MAINOUa, ALICIA MAINOUa Y MANEL BORRELLb
aPediatras.
bMédico
EAP Sarrià/Vallvidrera/Las Planas. Barcelona.
de familia. EAP Sarrià/Vallvidrera/Las Planas. Barcelona.
El dolor
El dolor tiene un componente subjetivo
muy importante y a la hora de prescribir
un analgésico hay que tener en cuenta
muchos factores que contribuyen a la
distinta percepción del dolor, como son:
los dependientes del propio estímulo
doloroso (a mayor lesión mayor dolor),
los dependientes del niño (sexo, edad,
experiencias dolorosas del pasado, personalidad, etc.) y los dependientes de
los padres y el entorno (una mayor ansiedad de los padres hace que indirectamente el niño tenga una mayor percepción del dolor). También es conveniente incidir en que ante un dolor de
intensidad moderada, antes de la recomendación de un analgésico, se debería
intentar aplicar medidas no farmacológicas como:
se desvía la atención hacia lo que es agradable o positivo, por
medio de imágenes, música, televisión, etc.
• Estimulación cutánea: masaje superficial, presión con o sin masaje, calor o
frío superficial.
• Relajación: respiración profunda y
relajación muscular progresiva para
disminuir la ansiedad y el estrés. Son
útiles en niños mayores de 3-4 años.
• Distracción:
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Farmacia Profesional
En los más pequeños el uso del chupete, los baños de agua tibia, etc. pueden
resultar útiles en algunos casos.
• Visualización: se utiliza en pacientes
con neoplasias. Se les hace imaginar el
tumor que les provoca tanto dolor, y
por medio de una interpretación cognitiva del mismo, los expulsan mentalmente.
• Refuerzo positivo: aumentando la
autoestima del niño al estimular de
manera positiva su capacidad para tolerar el dolor.
Todo ello justifica establecer una pauta para un uso más racional de estos
medicamentos que incidirá en los siguientes puntos:
• Indicación precisa para cada tipo de
dolor.
• Correcta dosificación e intervalos de
administración.
• Conocimiento de las contraindicaciones.
Bases fisiopatológicas
del dolor
El dolor es consecuencia de la activación de distintos mecanismos, relacionados con varias sustancias.
Metabolismo del ácido araquidónico. El
ácido araquidónico, que proviene de la
desaturación y elongación del ácido linoleico (omega 6), forma parte de los fosfolípidos de las membranas celulares.
Durante el proceso inflamatorio, se dañan estas membranas, y se activa la fosfolipasa A2, conduciendo a la liberación
de ácido araquidónico. Tras su liberación, es degradado a través de las enzimas cicloxigenasa (COX 1 y COX 2, esta última recientemente descubierta, se
libera más tardíamente a través de macrófagos, en pleno proceso inflamatorio), lipoxigenasa y el citocromo P-450,
en derivados oxigenados llamados eicosanoides. Los liberados por la vía de la
cicloxigensa son las prostaglandinas,
prostaciclinas y trombohexanos. Los de
la vía alternativa de la lipoxigenasa, que
se activa fundamentalmente en los leucocitos, son los leucotrienos. Los de la
vía del citocromo, lipoximas.
Papel fisiológico de los eicosanoides.
Para comprender los efectos secundarios que se pueden presentar tras la administración de analgésicos, es conveniente conocer el mecanismo de acción
de estos mediadores inflamatorios. Todos ellos tienen un papel fisiológico regulador de numerosas funciones del organismo. A nivel renal, las prostaglandiVol. 19, Núm. 10, Noviembre 2005
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Mecanismo de acción
de los analgésicos
El efecto analgésico se basa en el bloqueo de la síntesis,
tanto central como periférica, de prostaglandinas. Se
consigue a través de la inhibición de la COX. Si esta
acción es de predominio central, se conseguirá una mayor
acción antitérmica (analgésicos antitérmicos), y si es
periférica, antiinflamatoria (antiinflamatorios no
esteroideos o AINE).
En los AINE, la inhibición es mayoritariamente periférica
(salvo en el caso del ácido acetisalicílico o AAS), por lo
que no son tan buenos antitérmicos. Tampoco bloquean
las prostaglandinas recién liberadas, que continúan
ejerciendo su efecto hiperalgésico hasta que cesa su
actividad. Este hecho motiva que haya un intervalo de
tiempo entre la administración del fármaco y el efecto
deseado, y que plantee la necesidad de una
premedicación como prevención de un futuro dolor.
Los opiáceos actúan sobre unos receptores (opioides)
que se encuentran fundamentalmente en el SNC y las
vías sensitivas periféricas. Se unen a estos receptores y
pueden producir un efecto agonista o antagonista,
dependiendo del tipo de receptor y de fármaco
implicado. Estos receptores se encuentran en las zonas
presinápticas y al unirse el opioide a ellos se produce un
bloqueo en la liberación de neurotransmisores, por lo
que se inhibe la transmisión del impulso doloroso.
nas modulan el flujo sanguíneo, así como la filtración glomerular (su ausencia
puede causar una isquemia renal). A nivel cardiovascular, tienen un efecto inotropo positivo y disminuyen las resistencias periféricas. Mantienen la permeabilidad del ductus arterioso en el feto
(por este motivo se administra indometacina en el prematuro, para su cierre).
A nivel sanguíneo, hay un equilibrio
entre los tromboexanos y las prostaciclinas: los primeros favorecen la vasoconstricción y agregación plaquetaria y
los segundos, lo contrario. A nivel gastrointestinal, favorecen la formación del
moco protector de la mucosa gástrica y
tienen un efecto citoprotector sobre ella
Vol. 19, Núm. 10, Noviembre 2005
(regulación del glutatión para la eliminación de radicales libres-superóxido).
A nivel respiratorio, el tono bronquial
se encuentra mediado, lo mismo que la
coagulación, entre los tromboexanos
(broncoconstrictores) y las prostaciclinas (broncodilatadores). Los leucotrienos son potentes broncoconstrictores e
intervienen en las reacciones de hipersensibilidad.
Las prostaglandinas tienen efectos
proinflamatorios directos y sinérgicos,
potenciando a otros mediadores como
la bradiquinina, la histamina y la sustancia P. Este efecto directo puede ser
periférico, a través de la sensibilización
de los nociceptores periféricos (fibras
C) o central, por medio de la sensibilización de las neuronas de áreas medulares y supramedulares y pueden interferir las vías endógenas descendientes
que modulan en sentido inhibitorio la
transmisión del dolor desde la periferia. Esta sensibilización conduciría a
una hiperalgesia frente a estímulos mecánicos, térmicos o químicos. Las prostaglandinas disminuyen la actividad de
un grupo neuronal del hipotálamo anterior (elevan el umbral de sensibilidad
del centro termorregulador) que pone
en marcha los mecanismos de pérdida
de calor (vasodilatación y sudoración),
como respuesta a los pirógenos endógenos (interleucinas).
Farmacia Profesional
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FARMACIA PEDIÁTRICA. Analgésicos
en pediatría
Clasificación de los analgésicos
Los podemos clasificar según su mecanismo de acción en:
Grupo I. Inhibición de la COX de predominio central (sin efecto antinflamatorio): paracetamol y metamizol.
Grupo II. Inhibición de la COX central y periférica: AINE (AAS, ibuprofeno, ketorolaco, naproxeno, diclofenaco,
piroxicam
e indometacina).
Grupo III. Opiáceos: codeína, hidrocodona, morfina, meperidina y fentanilo.
GRUPO I
Derivados del paraaminofenol: paracetamol
Su efecto antipirético es potente, mientras que el analgésico es moderado. Como inhibe la COX central, carece de efecto antiinflamatorio.
Farmacocinética. Similar en todas las edades, incluido el
período neonatal. Por vía oral, el inicio del efecto es a los
10-30 min, la máxima concentración sérica a los 30-90
min y la vida media, de 3,5 h. Por vía rectal, se absorbe
muy lenta y pobremente, por lo que conviene espaciar
las dosis. Aumenta su biodisponibilidad en ayunas, ya
que al ser ácido se absorbe mal por vía gástrica y depende del tiempo de vaciamiento del estómago, disminuido
con la ingesta concomitante. Su eliminación es hepática
y su metabolización se hace a través de tres vías: la sulfatación (30%), la glucuronoconjugación (60%) y la oxidación microsomal por el citocromo P450 (3%). Las dos
primeras producen metabolitos atóxicos que se excretan
por la orina, mientras que la última, aunque es la de menor proporción, produce N-acetil-p-benzoquinoinamina
(NAPQI), metabolito hepatotóxico.
Es muy bien tolerado. Al inhibir la COX
con predominio central, carece de efectos sobre la
Toxicidad.
coagulación sanguínea, la función renal y el aparato
gastrointestinal. Pero la ingesta masiva (150
mg/kg/dosis en niños y 15 g en adultos), al sobresaturarse las vías catabólicas de sulfatación y glucuronoconjugación, aumenta la producción del metabolito hepatotóxico (NAPQI), produciendo una necrosis
hepática. Ciertos inductores enzimáticos del citocromo P450, como isoniazida, fenobarbital, carbamacepina, alcohol, etc., pueden potenciar la aparición de
este metabolito. También hay que tener en cuenta la
«intoxicación crónica» por dosis elevadas durante
largo tiempo y sobre todo, si se asocia a otros fármacos que se catabolizan por la vía del citocromo P450.
No es teratógeno y se puede administrar durante la
lactancia.
Su indicación sería el tratamiento del dolor leve-moderado a todas las edades,
pero preferentemente antes de los 6 meses de edad.
La dosis en pediatría es de 10-15 mg/kg/4 h por vía
oral. La vía rectal es conveniente espaciarla. Para el
tratamiento por vía endovenosa se utiliza el derivado
proparacetamol a dosis de 20-30 mg/kg/6 h.
Indicaciones y posología.
Derivados del pirazol: metamizol
Es un analgésico con mayor potencia que el paracetamol y el AAS. Carece de efecto antiinflamatorio por el
mismo motivo que el fármaco anterior. Una característica propia es el efecto relajante sobre la fibra muscular
lisa, por lo que también se puede utilizar para el cólico.
Su absorción es rápida y el pico máximo por vía oral se alcanza en 1 h. La vida media de la
forma activa, el metabolito 4 metil amino antipirina
(MMA), es de 3 h. Se cataboliza por el hígado y sus metabolitos que no son tóxicos se eliminan por el riñón.
Farmacocinética.
Igual que el fármaco anterior, al ser un inhibidor de la COX de predominio central, carece de efectos
sobre la coagulación sanguínea, gastrointestinales o renales. La principal y peor complicación a la que puede asociarse su uso es la aparición de una agranulocitosis. Esta
Toxicidad.
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puede aparecer de 6 a 24 h después de su administración
y se debe a la formación de anticuerpos contra los metabolitos del metamizol (MMA). Su probabilidad es muy
baja —1,1/1.000.000— lo que ha llevado a que se mantenga su uso en muchos países. Está contraindicado en
niños menores de 3 meses o con peso inferior a 5 kg, y
hasta los 12 meses no se puede utilizar la vía endovenosa. Al eliminarse a través de la leche materna, está contraindicada su administración a la madre lactante.
Está indicado su uso en el
dolor moderado-grave, preferiblemente sin características inflamatorias, sobre todo en el dolor oncológico,
dolor de tipo cólico y en el dolor en postoperatorios
con tendencia al sangrado. Se puede asociar a opiáceos. La dosis es de 40 mg/kg/6 h, por vía oral, rectal o
endovenosa.
Indicaciones y posología.
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FARMACIA PEDIÁTRICA. Analgésicos
en pediatría
GRUPO II
Antiinflamatorios no esteroideos: características generales
Su acción se debe, como sucede con los fármacos del
grupo I, a la inhibición de la COX, pero en este caso
es tanto central como periférica, lo que les confiere
una actividad antiinflamatoria, así como también una
serie de efectos secundarios a la supresión periférica
de la síntesis de prostaglandinas y tromboexanos, y su
intensidad es proporcional al grado de ésta, tal como
se describe a continuación:
lemia y bajo gasto, consecuencia, por ejemplo, de hipertermia con leve deshidratación, su administración
puede abocar a una necrosis del parenquima renal, por
isquemia, con la aparición de una insuficiencia renal.
Al inhibirse la secreción
de PG, disminuye su efecto citoprotector y controlador de la secreción gástrica. También se altera la motilidad intestinal. El fármaco puede quedar atrapado
en las células gástricas (por su alta liposolubilidad y
pH intracelular elevado). Todo ello da lugar a un cortejo sintomático como epigastralgias, náuseas, vómitos, sangrado gastrointestinal, es decir, sintomatología
de intolerancia digestiva. Estas complicaciones son
más frecuentes conforme avanza la edad y con la ingesta continuada del fármaco.
Reacciones de hipersensibilidad.
Afectación gastrontestinal.
Sangrado sistémico. La disminución en la producción
de tromboexano disminuye la agregabilidad plaquetar y
predispone a la hemorragia. En el caso del AAS este fenómeno es irreversible, ya que la inhibición de la COX
no se recupera hasta que no se sintetizan nuevas moléculas enzimáticas y plaquetas, y dura hasta 5 días. En
cambio, con el resto de los AINE es reversible y la duración del efecto depende de la vida media del fármaco.
Las prostaglandinas ayudan a mantener el flujo sanguíneo renal. En situaciones de hipovoEfectos renales.
Son raros. En tratamientos
crónicos con indometacina pude aparecer cefalea, vértigos y hasta trastornos de la personalidad.
Sistema nerviosos central.
Están producidas
porque, al inhibirse la vía de la COX, el ácido araquidónico se mataboliza a través de la vía de la lipoxigenasa, lo que produce gran cantidad de leucotrienos,
responsables, en individuos susceptibles, de reacciones de tipo alérgico (prurito, urticaria y a veces shock
anafiláctico) y broncoespasmo.
Toxicidad hepática.
Ante el uso crónico de salicilatos.
Son muy raras, pero se
han registrado casos de anemia aplástica o agranulocitosis por un mecanismo parecido al del metamizol.
Reacciones hematológicas.
Poseen una buena absorción por vía
oral, que disminuye con la ingesta alimentaria y la administración de antiácidos. Se unen fuertemente a las proteínas plasmáticas. Su vida media es de 1 o 2 h y en algunos
casos se prolonga hasta 24 h. Se metabolizan en el hígado
y su eliminación es por vía renal. Es interesante el efecto
«techo», por el que, aunque se aumenten las dosis por encima de las terapéuticas recomendadas, no se consigue
más efecto analgésico, pero sí más toxicidad.
Farmacocinética.
Antiinflamatorios no esteroideos
Hay muchos preparados, pero incidiremos en los de
uso exclusivo pediátrico, que son: AAS, ibuprofeno,
naproxeno, diclofenaco, ketorolaco e indometacina
(en prematuros).
AAS
Se puede decir que el ácido acetilsalicílico es el AINE
más antiguo, mejor conocido y más paradigmático. Su
uso como analgésico en la infancia ha ido restringiéndose, en parte porque han aparecido nuevos fármacos
con igual o superior capacidad analgésica pero sin los
efectos indeseables y en parte porque sus indicaciones
han ido derivando en otros usos, como la prevención
cardiovascular.
Hay que tener en cuenta que en niños y adolescentes
con infección viral su uso puede estar relacionado con
la aparición de la enfermedad de Reye. De hecho, desde que ha disminuido su uso, la incidencia de esta enfermedad ha caído en picado. Su tolerancia gástrica no
es buena y su efecto antiagregante plaquetario puede
crear problemas de sangrado, sobre todo en el tratamiento del dolor postoperatorio. También puede inducir broncoespasmo en pacientes asmáticos. Todo
ello ha conducido a su práctica desaparición en el tratamiento del dolor en pediatría.
En caso de no disponer de otro fármaco, la
dosis habitual es de 10-15 mg/kg/4-6 h por vía oral.
Posología.
IBUPROFENO
Es el AINE más utilizado en la infancia. Se trata de
un derivado del ácido propiónico con una potencia analgésica superior a la del paracetamol y analgésico inflamatoria mayor que la del AAS, con menores efectos secundarios. Su efecto comienza a
los 30 min y alcanza el pico máximo a las 1-2 h,
manteniendo su efecto aproximadamente hasta las
6 h.
(Continúa en página siguiente)
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FITOFARMACIA.
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FARMACIA PEDIÁTRICA. Analgésicos
en pediatría
(Viene de página anterior)
Indicaciones y posología. Está indicado en el dolor leve-moderado con componente inflamatorio. No está
comprobada la seguridad clínica antes de los 6 meses
de edad. Está contraindicado en la lactancia. La dosis
habitual es de 10 mgr/kg/6 h hasta un tope de 800
mg/día por vía oral.
1 año. Está contraindicada su administración a la madre lactante.
Dolor leve-moderado con
gran componente inflamatorio como el de, por ejemplo, la artritis reumatoide juvenil. La dosis es de 5-7
mg/kg/6-8 h por vía oral.
Indicaciones y posología.
DICLOFENACO
Es un derivado del ácido fenilacético con una potencia
analgésica y antiinflamatoria de 5-15 veces superior al
AAS. Sus características en su efecto-tiempo de administración son muy parecidas a las del ibuprofeno y
aunque su efectividad sea mayor, son más frecuentes
sus efectos secundarios, sobre todo la intolerancia gástrica y la toxicidad hepática (en tratamientos prolongados). También posee un efecto espasmolítico.
KETOROLACO
Indicaciones y posología. Indicado en el dolor leve-mode-
Indicaciones y posología.
rado de origen inflamatorio, ante el fracaso o la falta de
disposición del ibuprofeno. No está comprobada su seguridad clínica en niños menores de 1 año. Está contraindicada su administración a la madre lactante. Las dosis habituales son 0,5-1,5 mgr/kg/8 h por vía oral.
NAPROXENO
Se absorbe rápidamente por vía oral y rectal. No está
comprobada su seguridad clínica en niños menores de
Es un derivado pirrólico que posee una gran potencia
analgésica (350 veces más potente que el AAS). Se
puede administrar por vía endovenosa, con efecto antes de 1 min; por vía intramuscular, con efecto a los 10
min, o por vía oral, con efecto pico en la primera hora. A dosis adecuadas su efecto se puede comparar con
el de los opiáceos.
Dolor moderado-grave
(musculosquelético, visceral, cólico biliar o renal,
etc.). Durante su administración en los postoperatorios hay que tener en cuenta el peligro de sangrado. La dosis es de una carga de 1 mg/kg (máx. 60
mg) por vía endovenosa, continuando con 0,5
mg/kg (máx. 30 mg) cada 6 h. Por vía oral, se administran 0,1-0,2 mg/kg/6 h. La ventaja frente a los
opiáceos es que no causa depresión respiratoria ni
sedación.
Bibliografía general
GRUPO III
Opioides
Son los fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor moderado-grave, pero no resultan efectivos para el dolor neuropático. El mecanismo de acción es totalmente distinto al de los
anteriores (actúan sobre los receptores del sistema nervioso central y las vías sensitivas periféricas, uniéndose a ellos, bloqueándolos e impidiendo la liberación de neurotransmisores). Se
pueden administrar por varias vías: intravenosa,
oral, intramuscular, subcutánea, transdérmica y
transmucosa. A diferencia de los AINE, carecen
de efecto «techo» (a mayor dosis, mayor efecto).
No carecen de efectos secundarios como la depresión del centro respiratorio y la sedación, entre otros. Son de uso hospitalario o con seguimiento domiciliario (salvo la codeína asociada al
paracetamol). Los más utilizados son: codeína,
hidrocodona, morfina, meperidina y fentanilo.
La dosis de codeína es de 0,5 a 1 mg/kg/4 h por
vía oral, asociada a paracetamol. Está contraindicada en niños menores de 2 años (sin seguimiento y tratamiento domiciliarios).
74 Farmacia Profesional
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FITOFARMACIA.
EN SÍNTESIS
En línea con lo expuesto hasta aquí,
la pauta de tratamiento analgésico
en pediatría que proponemos
sería la siguiente:
Dolor leve (cefalea, otalgia, odinofagía, dolor
de origen traumático leve, etc.): paracetamol
(cuando no presente componente inflamatorio)
o ibuprofeno.
Dolor moderado de características no
inflamatorias (dolor cólico, cefalea,
neuropático, oncológico, etc.): metamizol
o paracetamol + codeína.
Dolor moderado con componente
inflamatorio (otalgia intensa, dolor
osteoarticular, postraumático, celulitis, etc.):
ibuprofeno o diclofenaco.
Dolor grave (traumatológico, posquirúrgico,
oncológico, abdomen agudo, quemaduras,
etc.): opioide.
Mayor componente inflamatorio:
ketorolaco + opioide.
Menor componente inflamatorio:
metamizol + opioide.
Cacao