Unitat emissora: - IME

SOLICITUD DE APLICACIÓN DE EXENCIÓN DEL PRECIO PÚBLICO* PARA PERSONAS EMPADRONADAS EN PALMA CON GRAVES DIFICULTADES
ECONÓMICAS (los ingresos de la unidad familiar no deben superar el Sueldo Mínimo Interprofesional 648,60 €/mes)
(* Las cantidades satisfechas en concepto de abono y/o cursillo anteriores a la Resolución de exención no serán reintegradas a la persona
interesada).
SOLICITANTE (debe ser mayor de edad)
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
DIRECCIÓN:
CP:
NÚM.:
MUNICIPIO:
BLOQ:
PROVINCIA:
TELÉFONO:
ESC.:
PISO:
PTA:
FECHA DE
NACIMIENTO:
DIRECCIÓN
ELECTRÓNICA:
SOLICITUD DE EXENCIÓN DEL PRECIO PÚBLICO PARA
ABONO INDIVIDUAL
CURSILLO
ACTIVIDAD:
ABONO FAMILIAR
INSTALACIÓN:
BENEFICIARIOS (rellenar en caso de abono familiar -exceptuando el solicitante- o cuando la actividad sea para un
menor)
APELLIDOS Y NOMBRE
DNI/NIE
FECHA NACIMIENTO
CURSILLO:
INSTALACIÓN:
ABONO
APELLIDOS Y NOMBRE
DNI/NIE
FECHA NACIMIENTO
CURSILLO:
INSTALACIÓN:
ABONO
APELLIDOS Y NOMBRE
DNI/NIE
FECHA NACIMIENTO
CURSILLO:
INSTALACIÓN:
ABONO
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA (señalar la casilla de la documentación presentada):
Certificado de convivencia del padrón municipal.
Fotocopia de la tarjeta de demandante de empleo de los mayores de 16 años.
Certificado de la prestación por desempleo (SOIB) de los miembros de la unidad familiar o en su defecto certificado negativo.
Certificado de pensión del organismo competente (INSS, IBAS, ISFAS...) de los miembros de la unidad familiar o en su defecto
certificado negativo.
Fotocopia declaración de IRPF del último ejercicio o certificado de no declarar bajo ningún concepto de los miembros de la
unidad familiar.
En caso de separación o divorcio de los progenitores del/de la menor beneficiario/a, fotocopia del convenio regulador de las
medidas de manutención alimentaria o documentación acreditativa de no percibirla.
Declaro que todos los datos de este formulario y la documentación adjunta son ciertos.
La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o documento que se adjunte o se incorpore a
una declaración responsable o a una comunicación previa, o no presentar delante de la administración competente la declaración
responsable o comunicación previa, determina la imposibilidad de continuar en el ejercicio del derecho o actividad afectada desde el
momento en que se tenga constancia de los hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o administrativas que
correspondan.
Autorizo a que se realicen las verificaciones y consultas necesarios en los ficheros públicos para acreditar los datos declarados que
constan en las administraciones públicas competentes, de acuerdo con los principios de protección de datos de carácter personal
establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.
Palma, _________ de _______________________ de _________
[firma]
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Institut Municipal de l’Esport – CIF P5701504B.
Camí de La Vileta, 40 (07011) Palma Tel. 971 281 870. Fax: 971 453 414 www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT [1/7/2015]