“STROKE” Y COMPLICACION

“STROKE” Y COMPLICACION TROMBOEMBOLICA VENOSA
UN ANALISIS PROSPECTIVO
Dres: Grille S§, Mila R§, Servente L¶, Sastre F§, Casanello L§, Martínez F§,
Pintos M§, Domínguez V§, Costa V§, Dufrechou C§, Bagattini JC§.
§ Clínica Médica “2” – Hospital Pasteur – Facultad de Medicina.
¶ Laboratorio de Bioestadística - Departamento de Biofísica - Facultad de
Medicina.
Presentado en :
- XXXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA,
29Noviembre- 2 Diciembre 2005 – IMM.
Montevideo - Uruguay
Publicado:
-Libro del XXXIV Congreso Nacional de Medicina Interna -
Sesión Temas libres
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una complicación frecuente
en los pacientes que desarrollan un “stroke”. Entre 13 y 25% de los
fallecimientos precoces (<30 días) luego de un “stroke” se producen por
tromboembolismo pulmonar (TEP), alcanzando su pico de incidencia hacia el
final de la segunda semana post “stroke” (1). La incidencia de trombosis venosa
profunda (TVP) y TEP diagnosticada por resonancia magnética a los 14 días
post “stroke”, es de 40 y 12% respectivamente, se incrementa de forma
significativa en pacientes con elevada repercusión funcional (índice de Barthel
(IB) ≤ 45), alcanzando una incidencia de 63% para TVP y 20% para TEP (2). A
la dificultad diagnóstica de la ETEV por sí misma, se asocia en el marco del
“stroke”, la existencia frecuente de afasia, deterioro cognitivo y depresión,
solapamiento entre neumopatía aguda y TEP (1); haciéndose más difícil el
diagnóstico. El mayor estudio realizado en nuestro medio sobre la prevalencia
del “stroke” y sus complicaciones, muestra una frecuencia de TVP de 0,7% (3).
Se conocen factores de riesgo para el desarrollo de ETEV en el marco del
“stroke”: edad, grado de plejia, escala funcional (IB) (4), tamaño del “stroke”,
enfermedad neoplásica, cirugía, fracturas, insuficiencia cardíaca, fibrilación
auricular, estados protrombóticos, deshidratación, entre otros. En nuestro
medio existen particularidades no presentes en países desarrollados, de
donde proviene la evidencia disponible, que nos hacen suponer mayor riesgo
de desarrollo de ETEV. Destacamos: ausencia de dispositivos de compresión
neumática intermitente (CNI), deficiente implementación de fisioterapia precoz
y medidas de rehabilitación, escasa disponibilidad de técnicas diagnósticas de
imagen, entre otras. En particular, los pacientes con “stroke” presentan mayor
riesgo de deshidratación, por asociar con frecuencia: trastorno de conciencia,
depresión, afasia, trastorno deglutorio, dificultad para la movilización,
disminución de la capacidad de concentración urinaria inherente a la edad
avanzada; a lo que se suma, la significativa ausencia de acompañantes por
razones socio-económicas, determinando menor acceso al agua libre con
balance hídrico negativo. Existe solamente un estudio que demuestra
fehacientemente la asociación de deshidratación hiperosmolar con ETEV en el
marco del “stroke” (4). La técnica utilizada en nuestro medio para el diagnóstico
1
de TVP es el Ecodoppler venoso; muestra gran sensibilidad y especificidad en
la TVP sintomática de muslo, siendo menor en la TVP asintomática y en los
casos de TVP pélvica e infrapatelar. El dímero-D por “test” rápido de ELISA
(igual sensibilidad y especificidad que ELISA convencional), a través de su alto
valor predictivo negativo, constituye una técnica complementaria a la
ultrasonografía para el diagnóstico de ETEV (5-7).
Hipótesis: a) La incidencia de ETEV post-”stroke” es mayor a lo demostrado en
estudios nacionales previos. b) Es posible identificar subgrupos de mayor
riesgo de ETEV. c) Existen variables inherentes a nuestro medio que pueden
incrementar el riesgo de ETEV y son potencialmente corregibles de forma
costo-efectiva. d) El dímero-D por “test” rápido ELISA, adquiere relevancia
diagnóstica en nuestro medio en combinación con la ultrasonografía como
técnica de “screening”.
Objetivos
General: Estudio del riesgo de desarrollo de ETEV luego de un “stroke”..
Específicos: a) Conocer la incidencia de ETEV b) Identificar subgrupos de
riesgo para el desarrollo de ETEV en base a: Indice de Barthel, Deshidratación,
Medidas higiénicas de rehabilitación c) Conocer el valor predictivo positivo y
negativo del Dímero-d respecto al Ecodoppler como técnica diagnóstica de
screening en nuestro medio.
Diseño
Se trata de un estudio prospectivo, de cohortes y analítico. Criterios de
inclusión: pacientes mayores a 18 años, diagnóstico clínico-tomográfico de
“stroke” isquémico o hemorrágico no quirúrgico, ingreso a sala de medicina
antes del día 5 post “stroke”, consentimiento para formar parte del estudio.
Criterios de exclusión: anticoagulación, reposo prolongado o déficit motor,
previos al desarrollo del “stroke”; “stroke” de instalación intrahospitalaria. Se
estudiaron en un intervalo de 4 meses, 31 pacientes que cumplían con los
criterios de inclusión, ya que 9 pacientes fueron excluídos.
Material y Métodos
A cada paciente se le realizó seguimiento por 15 días, que incluyó anamnesis
y examen físico completo con seguimiento seriado, se recogieron los datos en
una ficha prediseñada. La misma incluye: a) Antecedentes personales de
riesgo de ETEV: edad, fumador, hipertensión arterial, fibrilación auricular,
estado protrombótico heredado y/o adquirido, ETEV previa. b) Medición de
discapacidad por escala funcional: se utiliza el índice de Barthel (8). c) Medidas
higiénicas: horas/día de acompañante; inicio y cumplimiento de fisioterapia. d)
Deshidratación: valoración clínica a través de pliegue cutáneo, tonicidad ocular
y/o sequedad de mucosas. Deshidratación clínica = pliegue cutáneo
hipoelástico + hipotonicidad ocular y/o sequedad de mucosas. Valoración
paraclínica a través de azoemia, índice azoemia/creatininemia (Azo/Crea),
osmolalidad plasmática (4). Entre los días 0-4 y 10-14 post “stroke” se extrajeron
muestras de sangre para: azoemia, creatininemia, ionograma, osmolalidad
plasmática, funcional y enzimograma hepático, perfil lipídico, crasis, glicemia y
dímero-D. Para el dímero-D se utiliza un “test” de ELISA rápido cuantitativo
(Cardiac Reader 1902229, ROCHE; [0.1 - 4.0] µg/ml). Posterior al día 14 o
cuando presentaron clínica sugestiva de TVP se realizó Ecodoppler venoso de
2
miembros inferiores. Aquellos pacientes que presentaron TVP proximal o TEP
clínico se estudiaron mediante centellograma pulmonar de ventilaciónperfusión. Para
los mismos se utilizaron procedimientos diagnósticos
estándares disponibles en nuestro hospital. Los técnicos imagenólogos
desconocían que los pacientes pertenecían al protocolo de estudio.
Los datos obtenidos fueron procesados mediante técnicas de estadística
descriptiva e inferencial. En todos los casos se tomó valor de p<0.05 como
significativo. Los datos fueron procesados en SPSS (Statistical Package for the
Social Science).
Resultados
Se analizaron 31 pacientes de 26 a 86 años (media= 67). Desarrollaron TVP 6
pacientes, uno de ellos proximal, falleciendo con cuadro clínico sugestivo de
TEP, sin confirmación paraclínica. Todas las TVP documentadas ocurrieron
sobre miembro inferior pléjico. El subgrupo de pacientes que desarrolló TVP
presentó un intervalo de edades entre 61 y 86 años (media= 74). Se excluyó
del análisis la osmolalidad plasmática por errores técnicos que invalidan los
resultados. El análisis estadístico inferencial mostró los siguientes resultados:
No hubo asociación estadísticamente significativa para el desarrollo de TVP
(p>0.05) en las tablas de contingencia (chi2) para: edad, fisioterapia, presencia
de acompañantes, deshidratación clínica al ingreso, naturaleza del “stroke”,
presencia de antecedentes personales de factores de riesgo de ETEV. Se
destaca que la deshidratación clínica al día 10-14 presentó un valor p=0.069.
Para el análisis de las variables continuas se utilizó “test” no paramétrico de
Mann Whitney, debido a la ausencia de distribución normal de las mismas.
Mostraron asociación con TVP las siguientes variables: IBo-41p=0.01; IB10-14
p=0.003; azoemia10-14 p=0.001; Azo/Crea10-14 p=0.002; dímero-D10-14 p=0.001.
Mediante “test” no paramétrico de Mann-Whitney mostraron asociación con
TVP: Δ2 azoemia p=0.003; Δ Azo/Crea p= 0.001; Δ dímero-D p=0.015.
Posteriormente se analizaron las variables IB y dimero-d en forma binomial; se
obtuvo asociación estadísticamente significativa con TVP: BI0-4 ≤45 p=0.002;
BI10-14≤45 p=0.004. Destacamos que ningún paciente con valor de dímero-D
≤0.5µg/ml (valor de corte propuesto por el fabricante) presentó TVP. Valor
predictivo negativo de 100%. Con respecto al dímero-D10-14 de los 8 pacientes
con valores valores mayores a 3µg/ml 5 presentaron TVP.
Conclusiones
De acuerdo con la literatura, se demuestra la elevada frecuencia de
complicaciones tromboembólicas venosas en el marco del desarrollo del
“stroke”.
El IB0-4 muestra relación inversa y continua con el desarrollo de TVP, siendo
entonces, la única variable al ingreso capaz de distinguir grupos de diferente
riesgo para el desarrollo de ETEV; al discretizar la variable obtenemos un
subgrupo de pacientes con IB ≤45 que presentan mayor riesgo.
Los valores de azoemia10-14 y Azo/Crea10-14 como índices de deshidratación
paraclínica, muestran asociación estadísticamente significativa con el
desarrollo de TVP. Los valores de ∆azoemia y ∆Azo/Crea muestran
significancia estadística con el desarrollo de TVP, lo que además de sugerir
1
2
0-4 significa entre día 0 y 4; 10-14 entre día 10 y 14.
∆ implica diferencia de medida al día 10-14 y 0-4.
3
que el mecanismo de elevación de la azoemia es prerrenal generada por
deshidratación, confirma que esta alteración se desarrolló posteriormente al
“stroke” y no antes.
La deshidratación clínica10-14 no alcanzó significación estadística por escaso
margen (p=0.069); lo cual planteamos obedezca a lo tardío del desarrollo de
los signos clínicos mayores de deshidratación; y a que el n=31 no es suficiente.
Adicionalmente, destacamos que el criterio seleccionado para el diagnóstico de
deshidratación clínica fue exigente. El énfasis en una adecuada hidratación en
todos los pacientes con “stroke” y en particular en el subgrupo de mayor riesgo,
adquiere mayor trascendencia clínica y es incuestionablemente costo-efectiva.
El valor de dímero-D mantiene alto valor predictivo negativo (100%) respecto a
la TVP diagnosticada con ultrasonografía como técnica de “screening”. Esto
apoya el valor de una medida negativa como forma de excluir con seguridad la
TVP. El ∆ dímero-D muestra que en el marco del stroke, el incremento del valor
del dímero-D se asocia con el desarrollo de TVP, estableciendo un rol potencial
de su valor predictivo positivo; hipótesis, que se ve reforzada con la asociación
estadísticamente significativa que muestra el dimero-D respecto a TVP, con
valor de corte ≥3.0 µg/ml.
Perspectivas a futuro:
a) Continuar el estudio a fin de lograr un mayor número de pacientes (n=100).
Esto permitirá: analizar el valor predictivo positivo de un valor de corte de
dímero-D ≥3.0µg/ml; demostrar asociación con otras variables que aún no han
alcanzado significación y realizar pruebas de correlación y regresión logistica
uni- y multi- variable de forma tal de establecer fuerza de asociación e
independencia entre las variables estudiadas. b) Generar un proyecto de
investigación de intervención, en el cual se evalúe una conducta diagnóstica y
terapéutica diferencial entre los subgrupos de menor y mayor riesgo de
desarrollo de ETEV (imagenología seriada, implementación sistemática de
profilaxis con CNI o heparina).
Referencias
1. Kelly J, Rudd A, Lewis R, Hunt BJ. Venous thromboembolism after acute
stroke. Stroke, 2001;32:262-267.
2. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Coshall C, Moody A, Hunt BJ. Venous
thromboembolism after acute ischemic stroke: a prospective study using
magnetic resonance direct thrombus imaging. Stroke, 2004;35:2320-2325.
3. Braga P, Ibarra A, Rega I, Servente L, Benzano D, Ketzoian C, Pebet M.
Ataque cerebrovascular: un estudio epidemiológico prospectivo en el
Hospital de Clínicas de Montevideo. Rev Med Uruguay, 2001;17:42-54.
4. Kelly J, Hunt BJ, Lewis RR, Swaminathan R, Moody A, Seed PT, Rudd A.
Dehydration and venous thromboembolism after acute stroke. QJM,
2004;97:293-296.
5. Zierler BK. Ultrasonography and diagnosis of venous thromboembolism.
Circulation, 2004;109:I9-14.
6. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, Biel RK,
Bharadia V, Kalra NK. D-dimer for the exclusion of acute venous
thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern
Med, 2004;140:589-602.
7. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Coshall C, Parmar K, Moody A, Hunt BJ.
Screening for proximal deep vein thrombosis after acute ischemic stroke: a
4
prospective study using clinical factors and plasma D-dimers. J Thromb
Haemost, 2004;2:1321-1326.
8. Cid-Ruzafa J, Moreno JD. Valoración de la Discapacidad Física: El
Indice de Barthel. Rev Esp Salud Pública, 1997;71:127-137.
5