reproducción asistida - Sociedad Española de Ginecología y

Reproducción Asistida
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
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La fecundación asistida
La inseminación artificial conyugal
La inseminación artificial con semen de donante
La fecundación in vitro
Microinyección intracitoplasmática de espermatozoides
La donación de ovocitos
Diagnóstico genético preimpla Indicaciones
Algunos aspectos polémicos de la reproducción asistida
La fecundación asistida
Definición y tipos
Entendemos como fecundación asistida en la especie humana el empleo de métodos
de manipulación de uno o ambos gametos para la consecución de un embarazo,
independientemente de la causa de esterilidad y del grado de manipulación.
Creemos que una clasificación útil sería:
Fecundación in vivo
Inseminación Artificial Conyugal (IAC)
Inseminación Artificial de Donante (IAD)
Fecundación in vitro
Por tipo de transferencia:
Intrauterina, transcervical
Transtubárica de gametos( GIFT)
Transtubárica de zigotos (ZIFT)
Transtubárica de embriones (TET)
Por tipo de inseminación:
Espontánea o convencional
Microinyección o inyección introcitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
Derivados
Diagnóstico preimplantacional
Transferencia de embriones congelados
Donación de ovocitos.
Indicaciones
Inseminación artificial conyugal
La inseminación artificial con semen del marido es una de las técnicas más comunes.
La técnica consiste en depositar preferentemente en la cavidad uterina, semen
preparado en el laboratorio con técnicas encaminadas a mejorar su calidad.
Las indicaciones más comunes son:
1. Imposibilidad de eyaculación en vagina (impotencia psicógena u orgánica,
hipospadias severo, eyaculación retrógrada y disfunción vaginal).
2. Esterilidad debida a factor masculino, en el cual hay déficit del número, de la
movilidad o de la morfología.
3. Factor cervical.
4. Esterilidades inmunológicas o inexplicadas.
Inseminación artificial de donante (IAD)
Las principales indicaciones de la IAD son:
1. Factor masculino no susceptible de ICSI.
2. Fracaso de ICSI.
3. Enfermedad hereditaria en el varón.
4. Mujer sola.
5. Coito protegido con varón VIH positivo.
6. Isoinmunización Rh.
Fecundación in vitro (FIV)
La FIV consiste en facilitar la fusión del espermatozoide y el óvulo en una placa en el
laboratorio, fuera del organismo humano. Si ocurre fecundación dentro de las primeras
48 horas, los embriones son transferidos a la cavidad uterina a través del cuello entre
los 2 y 6 días después de la fecundación.
Cuando las trompas de las pacientes son normales, se ha preconizado la transferencia
a través de ellas, bien de gametos (espermatozoides y ovocitos), lo que llamamos
GIFT, o bien de zigotos ZIFT o embriones TET. Hoy en día son alternativas en desuso,
pues no son más efectivas que la transferencia transcervical, pero deben ser
consideradas en casos de dificultad en el canal cervical e incluso por motivos religiosos
(la Iglesia Católica autoriza el GIFT).
Las indicaciones del FIV son:
1.- Patología tubárica.
2.- Endometriosis.
3.- Esterilidad masculina (pero con más de 5 millones por ml).
4.- Esterilidad inmunológica.
5.- Esterilidad sin causa.
6. Cualquier causa de estirilidad cuyo tratamiento inicial haya fracasado.
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
En los últimos 6-7 años se han desarrollado procedimientos tendentes a resolver el
problema de la esterilidad masculina severa con la micromanipulación, con la
microinyección de un espermatozoide en el citoplasma del ovocito (ICSI), que se ha
impuesto como técnica para resolver estos
casos.
El ICSI se puede practicar con espermatozoides del eyaculado u obtenidos del
epidídimo por aspiración (MESA) o del testículo por biopsia (TESA). Las principales
indicaciones de ICSI se exponen en la Tabla 1. Serán comentadas con detalle en el
apartado correspondiente.
Criopreservación de embriones
La criotecnología es una parte necesaria en los programas de FIV para evitar el riesgo
de embarazos múltiples resultante de la transferencia de gran número de embriones,
así como evitar tener que desechar embriones supernumerarios provenientes de
grandes cohortes de ovocitos. Hoy es un procedimiento de rutina que permite aumentar
la tasa de embarazos acumulada al proceso FIV.
Sus indicaciones son:
1. Preservar los embriones supernumerarios de una FIV, al transferir un número
limitado para evitar embarazos múltiples.
2. Preservar embriones biopsiados en diagnóstico genético preimplantacional.
3. Conservar todos los embriones congelados en caso de serio riesgo de
hiperestimulación para transferirlos en ciclo siguiente o bien porque la mujer va a ser
sometida a una terapia que cesa su función ovárica.
4. Asistir a la donación de embriones con 2 propósitos:
• Evitar la sincronización entre donante y receptora.
• Mantener la cuarentena hasta la confirmación de la negatividad HIV.
Donación de ovocitos
Por determinadas razones sociales y laborales, la mujer retrasa el momento de la
concepción y a partir de los 40 años nos encontramos con una disminución de la
fertilidad debida a diversos factores, una menor capacidad de implantación embrionaria,
mayor tasa de abortos y una mayor incidencia de anomalías genéticas. Esto hace que
en muchas ocasiones sólo podamos ofrecer la donación de ovocitos como técnica de
reproducción asistida.
Las indicaciones son:
1. Mujeres sin función ovárica
- Fallo ovárico primario
En este grupo se incluyen principalmente las mujeres con disgenesia gonadal por una
alteración numérica o estructural de los cromosomas como síndrome de Turner (45,
XO), disgenesias gonadales puras (46, XX) o síndrome de Swyer (46, XY). El síndrome
de Savage o del ovario resistente, en el que los folículos primordiales no responden a
las gonadotrofinas circulantes, también se incluye en este grupo.
- Fallo ovárico prematuro (FOP)
Se define como el fallo de la función ovárica que ocurre antes de los 40 años. Estas
mujeres presentan amenorrea secundaria de duración variable y niveles elevados de
gonadotrofinas circulantes (FSH y LH > 40 mUI/ml).
- Menopausia
La donación de óvulos ha demostrado tener buenos resultados en este grupo de
mujeres. Sin embargo, es su indicación más controvertida, ya que frente a la libertad y
el derecho de la mujer de acceder a esta técnica, nos encontramos con el elevado
riesgo obstétrico que el embarazo conlleva. El futuro de un hijo con una madre de edad
avanzada ha despertado diversos debates médicos y éticos.
2. Mujeres con función ovárica
- Anomalías genéticas
Existen numerosas enfermedades de transmisión genética en la mujer que constituyen
indicación de donación de ovocitos. Ante un caso de este tipo, se debe realizar un
adecuado consejo genético, para conocer el tipo de herencia de la alteración y las
posibilidades de repercusión en el producto de la concepción en caso de no utilizarse
donación de ovocitos, por lo que cada patología debe ser manejada de forma individual.
- Fallos repetidos en Fecundación In Vitro (FIV)
- Mujeres que no responden a la estimulación ovárica (bajas respondedoras): Son
definidas como aquellas que, de forma repetida, responden de forma escasa o nula
(menos de cinco folículos y niveles bajos de estradiol con menos de 200 pg/ml por
folículo) a la estimulación ovárica con diversos regímenes de inducción de la ovulación
(5).
- Fallo de fecundación en repetidas ocasiones con la inyección intracitoplasmática de
un espermatozoide (ICSI): De esta forma se puede hacer un diagnóstico de certeza de
que los ovocitos son los responsables del fallo de fecundación.
- Fallo repetido de implantación: Cuando se transfieren embriones a útero y
endometrio normales y en casos de pérdidas gestacionales repetidas e inexplicables.
- Mujeres mayores de 40 años con ciclo menstrual normal
Es sabido que las probabilidades de conseguir gestación con ovocitos propios es
inversamente proporcional a la edad, ya que la calidad biológica de los ovocitos
disminuye, traduciéndose en un aumento de alteraciones cromosómicas y de abortos
que son directamente proporcionales a la edad.
- Aborto de repetición
Al igual que en los casos de anomalías genéticas, la donación de ovocitos puede tener
utilidad en los casos de aborto de repetición de origen genético, en los que el ovocito
puede estar desempeñando un papel esencial en la formación de embriones
genéticamente anómalos.
- Ovarios inaccesibles a la punción folicular
El diagnóstico genético preimplantacional (DGP)
El DGP es una forma muy precoz de diagnóstico prenatal que permite el estudio
genético de gametos y de embriones y la posterior selección de los no afectos de
determinada enfermedad genética para la fecundación o la transferencia uterina. El
desarrollo de esta técnica ha sido posible gracias al perfeccionamiento de los
programas de FIV junto al extraordinario progreso experimentado por la Biología
Molecular. La puesta a punto de las técnicas de micromanipulación ha permitido
biopsiar con rapidez y eficacia tanto el corpúsculo polar como embriones en distintos
estadios de división.
Las principales indicaciones para llevar a cabo técnicas de DGP son las enfermedades
ligadas al cromosoma X, las enfermedades monogénicas autosómicas, las anomalías
cromosómicas estructurales, las parejas con abortos de repetición, las pacientes de FIV
con edad avanzada y las alteraciones de la meiosis. Estas indicaciones serán
comentadas más ampliamente en el capítulo correspondiente.
La inseminación artificial conyugal (IAC)
Fundamento e indicaciones
La IAC consiste en el depósito instrumental de semen del cónyuge/compañero en el
aparato genital femenino. La IAC aumenta la posibilidad de embarazo mediante los
siguientes mecanismos: 1. Estimulación de la ovulación, con lo que existen más óvulos
susceptibles de ser fecundados. 2. Capacitación del semen en el laboratorio,
incrementando su capacidad fecundante. 3. Depósito de los espermatozoides cerca del
fondo uterino, facilitándose su llegada a la porción ampular de la trompa, donde ocurre
la fecundación. 4. Sincronización de la ovulación con la inseminación, favoreciendo el
encuentro de los gametos. 5. Existencia de un endometrio más receptivo para la
implantación.
Requisitos
Desde el punto de vista legal, la IAC debe realizarse en un centro que cumpla los
requisitos especificados en el Real Decreto 413/1996 y que haya sido debidamente
autorizado. A nuestro juicio, además del personal especializado, precisa de un ecógrafo
con sonda vaginal, de un sistema de análisis del estradiol con resultados en el día y de
un laboratorio donde se realice la preparación seminal. Debe existir coordinación
asistencial con un hospital para la atención de los casos que lo requieran. Como en las
demás TRA, se requiere el consentimiento informado de ambos miembros de la pareja.
Estudio previo de la pareja
Generalmente el estudio femenino previo a la IAC consta de anamnesis general y
ginecológica, exploración general, mamaria y ginecológica, citología cervical, serologías
(hepatitis B y C, VIH, rubéola, VDRL), grupo y Rh, histerosalpingografía, estudio
hormonal (FSH, LH, prolactina y estradiol en tercer día, progesterona en día 20º- 24º),
anticuerpos anti-espermáticos (opcional) y laparoscopia (opcional). El estudio del varón
consta de anamnesis general y andrológica, seminograma con test de recuperación
seminal, serologías (hepatitis B y C, VIH, VDRL), grupo y Rh (opcional) y valoración
andrológica (opcional).
Sistemática
La técnica estándar de la IAC consiste en: 1. Estimulación de la ovulación con
gonadotropinas. 2. Control del ciclo con estradiol plasmático y ecografía transvaginal. 3.
Desencadenamiento de la ovulación con HCG. 4. Realización de una o dos
inseminaciones por ciclo, en régimen ambulatorio y 5. Apoyo de la fase lútea (1,2).
La estimulación ovárica se inicia el 2º-3er día del ciclo, con 150 UI de FSH/ día,
ajustándose posteriormente la dosis según la respuesta. La respuesta ovárica se
monitoriza con controles de estradiol plasmático y ecografía folicular transvaginal cada
48 horas. La ovulación se desencadena con HCG (de 5.000 a 10.000 UI), una vez
alcanzados los criterios de maduración folicular: estradiol = 500 pg/ml, existencia de = 2
folículos = 16-17 mm. Idealmente ello debiera ocurrir 7 días después de que los niveles
de estradiol han alcanzado los 100 pg/ml.
Existen otros protocolos de estimulación: ciclo espontáneo, clomifeno, pauta lenta de
FSH (inicio con 75 UI/ día), inicio con 100 UI FSH/día, estímulo con HMG, combinación
de clomifeno y HMG, empleo de agonistas Gn-RH. Con la FSH recombinante se ha
descrito una superior respuesta ovárica (2). Algunos autores defienden la
monitorización exclusivamente ecográfica sin utilizar los controles hormonales. En los
ciclos espontáneos se ha recomendado la detección domiciliaria del pico de LH. Existe
controversia respecto a la conveniencia de realizar una o dos inseminaciones por ciclo.
Si se practica sólo una, se efectúa unas 36 horas después de la administración de la
HCG.
La inseminación se realiza en régimen ambulatorio, sin ningún tipo de anestesia. Tras
la inserción de un espéculo vaginal se coloca un catéter intrauterino, inoculándose de
0,3 a 0,5 cc de semen capacitado, en condiciones asépticas. Se ha de inducir el menor
traumatismo posible para evitar el sangrado y las contracciones uterinas, que pueden
afectar adversamente la supervivencia y progresión de los espermatozoides.
Generalmente la paciente permanece en decúbito supino los 20 minutos siguientes a la
inseminación. El resto de la jornada efectúa reposo relativo y, a partir del día siguiente,
lleva a cabo una actividad normal. Las inseminaciones intratubárica, intraperitoneal e
intrafolicular y la perfusión intratubárica no se han consolidado como procedimientos
habituales para la IAC.
La preparación seminal se efectúa bien con el sistema de "swim-up" o bien con
separación en gradientes de densidad. En general suele recomendarse que para que la
IAC se realice con razonables probabilidades de éxito debieran recuperarse al menos
de 3 a 5 millones espermatozoides móviles/cc. La fase lútea se suplementa
generalmente con HCG o con progesterona micronizada vaginal. El número de ciclos a
realizar habitualmente oscila entre 4 y 6.
Resultados
Los resultados de la IAC dependen por una parte de los criterios de inclusión (edad de
la mujer y del varón, duración de la esterilidad, embarazos previos, patología asociada,
estudio previo, tratamientos precedentes, características del semen), de la sistemática
empleada (tipo de estimulación, monitorización e inseminación) así como del número
de ciclos por paciente y la forma de expresión de los resultados (a mayor número de
ciclos por paciente, mayor tasa de embarazo por mujer, pero menor tasa de embarazo
por ciclo). En la Tabla 2 se exponen los resultados de la IAC, agrupados por
indicaciones, tomados de un meta-análisis efectuado por Martínez et al en 1993 (3). La
edad femenina avanzada conlleva muy mal pronóstico: la tasa de niño llevado a casa
en las mayores de 40 años es del 1,5 al 4,5% por ciclo (4,5), siendo del 0% en las de =
43 años (5).
Riesgos
La complicación más grave, el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), es mucho
menos frecuente y generalmente también menos severa que en la FIV. La incidencia de
SHO grave es inferior al 2/1000 (6). En cambio el embarazo múltiple ocurre en
aproximadamente el 15-25% de las gestaciones. Para la prevención de ambas
complicaciones son fundamentales los controles periódicos ecográficos y de los niveles
de estradiol. Generalmente se acepta que no debería realizarse la IAC (y por lo tanto
no administrar la HCG) si los niveles de HCG son > 2.000 pg/ml (otros autores
establecen como límite los 1.500 pg /ml, y otros los 2.500). Se ha dicho que si se
aprecian 6 o más folículos = 17 mm la IAC debiera cancelarse (otros autores fijan el
límite en 9 folículos de dichas dimensiones, y otros en 3), o transformarla en un ciclo
FIV. El riesgo de SHO/embarazo múltiple es mucho más alto en las mujeres con
antecedentes de anovulación, síndrome de ovario poliquístico y SHO/embarazo
múltiple previos (6). En dichos casos es preferible una pauta lenta de estimulación y/o
ser muy escrupuloso con los límites previamente citados. Las pacientes en tratamiento
con GnRH también tienen un mayor riesgo de SHO. La complicación que genera mayor
ansiedad en las parejas es la posibilidad de inseminación con una muestra equivocada.
Todo el equipo, clínico y de laboratorio, ha de extremar las medidas de control para
evitar dicha eventualidad. El riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica post-IAC es
menor del 0,5/1000 (6).
Casos especiales
En determinadas circunstancias la IAC se realiza con semen criopreservado: tras
vasectomía, quioterapia o radioterapia, "post-mortem", para acumular muestras de
escaso volumen, así como cuando el cónyuge no está disponible el día de la IAC. La
IAC puede combinarse con la obtención artificial de los espermatozoides (en la
eyaculación retrógrada, a partir de la orina postmasturbación y en los parapléjicos tras
estimulación mecánica o eléctrica). En dichos casos hay que valorar la calidad de la
muestra y la dificultad de su obtención a la hora de optar por la IAC o por otras TRA
más exitosas.
Se han desarrollado diferentes estrategias para la IAC en casos con riesgo de contagio
de patología infecciosa, como con los varones VIH (+) o con hepatitis C. Se han
diseñado diversos protocolos, con los cuales los resultados son alentadores (7,8). Sin
embargo hay que recordar que se trata de estudios en fase experimental y que el
riesgo parece disminuir, pero no desaparece. Su eficacia resulta muy difícil de
demostrar, pues el riesgo de contagio en un solo coito es muy bajo, por lo que para
alcanzar la significación estadística se precisarían series amplísimas.
Hace una década tuvieron cierta difusión diversos métodos que perseguían la selección
de los espermatozoides según su dotación cromosómica X o Y, para de este modo dar
lugar a embriones masculinos o femeninos. Su eficacia en las mejores series era del
orden del 80-90% (frente al 50% sin selección), por lo que fueron desplazados por el
diagnóstico preimplantacional del sexo. Sin embargo en los últimos años han vuelto a
recobrar protagonismo debido a los resultados de la citometría de flujo (eficacia del
93%) (9).
La inseminación artificial con semen de donante (IAD)
Fundamento
Consiste en el depósito artificial de semen de donante en el aparato genital femenino.
Según el lugar en que se deposita el semen la IAD puede ser cervical (peri/para/intra) o
intrauterina.
Criterios de selección de donantes
Los criterios habituales de selección de los donantes son: edad entre 18 y 40-45 años,
anonimato y altruismo, carencia de enfermedades hereditarias en la familia, ausencia
de patología infecciosa o hereditaria y de prácticas de riesgo de VIH, aspecto físico y
psíquico normales y semejanza fenotípica con la pareja. Además se requiere que sea
normal el siguiente estudio analítico: serología (VIH, hepatitis B, hepatitis C, sífilis),
cultivo seminal (clamidia y gonococo), seminograma en fresco y postcongelación,
hematimetría y bioquímica hemática. Opcionalmente pueden practicarse los siguientes
estudios: cariotipo, serología complementaria (citomegalovirus, papilomavirus, HTLV ) y
estudio psicológico.
La posibilidad de contagio del VIH exige la realización de la serología VIH antes de la
donación del semen, la congelación de éste, su mantenimiento congelado durante 6
meses y la repetición de la serología VIH al término de dichos 6 meses (10). De esta
manera se previene la posibilidad de contagio durante el llamado periodo ventana.
Dicha estrategia conlleva el inconveniente de la inferior capacidad fecundante del
semen congelado.
El semen se congela empleando medios que previenen el choque del frío, compuestos
por yema de huevo, glicerol y otros componentes. Se almacena en pajuelas o en
criotubos.
Requisitos legales
Los aspectos legales de la IAD se detallan en la Ley 35/1988 de 22 de Noviembre
sobre técnicas de reproducción asistida y el Real Decreto 412/1996. Los requisitos
genéricos respecto a los recursos humanos y materiales incluyen los descritos en la
IAC. Además se especifica la necesidad de la custodia de los datos en el más estricto
secreto. Se establece un límite de 6 hijos por donante (por reproducción asistida o no
asistida), para evitar el riesgo de consanguinidad en las generaciones sucesivas. Por
otra parte limita la crioconservación del semen durante un máximo de 5 años. Respecto
a la selección de los donantes, se especifica la ausencia de carácter lucrativo o
comercial. Se exige un buen estado de salud psicofísica acorde con un protocolo de
estudio obligatorio especificado en la ley 35/1988 y la realización de los estudios
analíticos especificados en el Real Decreto 412/1996.
Estudio básico de la pareja
El estudio preterapéutico es semejante al expuesto en la IAC. En general se suele ser
más restrictivo en la realización de la laparoscopia. Numerosos grupos la reservan para
los casos en que se sospecha patología o en que han fracasado las primeras IAD. Es
recomendable el estudio andrológico para valorar la posibilidad de otras alternativas
terapéuticas.
Manejo del ciclo
Existen dos opciones: 1) Manejo igual que en la IAC: estímulo ovárico con
gonadotropinas, control con ecografía transvaginal y estradiol plasmático y realización
de una o dos inseminaciones intrauterinas por ciclo. Esta estrategia es la que ha
conseguido más altas tasas de embarazo, si bien el coste es mayor y mayor la tasa de
embarazo múltiple (11). 2) Manejo menos agresivo que contempla la inseminación
cervical (una, dos o tres por ciclo) con diferentes regímenes ováricos (desde ciclo
espontáneo, a estímulo con clomifeno, gonadotropinas o clomifeno más
gonadotropinas) o la inseminación intrauterina con clomifeno. Con frecuencia se
emplea el manejo menos agresivo en los casos de buen pronóstico con edad femenina
< 30-35 años y se reserva la terapia agresiva para los casos sin buen pronóstico o tras
fracaso de las primeras inseminaciones.
Del total de los embarazos conseguidos por IAD, el 80% se obtienen en los 6 primeros
meses de tratamiento, el 15% del 7º al 12º mes y el 5% restante del 12º al 24º. La
mayoría de los grupos realizan únicamente 6 ciclos de IAD con gonadotropinas. Los
protocolos sin gonadotropinas con frecuencia contemplan un mayor número de ciclos.
Respecto a la monitorización del ciclo, cuando se emplean gonadotropinas el control es
el mismo expuesto en el manejo estándar de la IAC. Con las estrategias menos
agresivas existen numerosas alternativas: ausencia de controles, detección domiciliaria
del pico de LH, monitorización ecográfica y endocrinológica.
En los resultados influyen los mismos factores pronósticos descritos en la IAC. Un
factor específico de buen pronóstico es que el varón sea azoospérmico. En una revisión
de toda la casuística de Gran Bretaña en el año 1995, la tasa de embarazo por ciclo no
estimulado fue del 8,5% y del 9,7% en los ciclos estimulados (12). Existió además una
gran variación en los datos entre los diversos centros (tasa de embarazo por ciclo del
2,7% al 20,5%). La tasa media de embarazo múltiple fue del 18,4% (12).
Bibliografía
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5. Corsan G, Trias A, Trout S, Kemmann E. Ovulation induction combined with
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Conserdonk consensus document for the European Union. Hum Reprod 1998;13: 5001.
11. Matorras R, Gorostiaga A, Diez J, Corcostegui B, Pijoan JI, Ramon O, RodriguezEscudero FJ. Intrauterine insemination with frozen sperm increases pregnancy rates in
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La fecundación in vitro
La fecundación in vitro (FIV) es una técnica que persigue la generación de un embrión
humano (hasta la fase de blastocisto, si es necesario) mediante la fecundación de un
ovocito en metafase II por un espermatozoide maduro, en medios de cultivo. Concebida
inicialmente para solventar los problemas mecánicos (hidrosalpinx, por ejemplo) que
impedían el encuentro de las células germinales, en el tercio externo de las trompas de
Falopio, hoy en día la FIV se aplica en una gran diversidad de condiciones (factor
masculino leve, esterilidad desconocida, endometriosis, edad materna, fallos repetidos
de inseminación artificial, etc.).
Elementos necesarios
En el ámbito nacional, la ley 35/1988 de 22 de Noviembre sobre Técnicas de
Reproducción Asistida define cuáles son los elementos mínimos, pero obligatoriamente
necesarios, para llevar a cabo la FIV. Por tanto todos los centros de FIV deben cumplir
lo establecido en la mencionada ley sobre equipamiento y equipo humano. Existen
también legislaciones específicas en cada comunidad autónoma para que un centro de
FIV sea reconocido como tal.
Equipo humano:
Ha de estar constituido por:
– Un médico especialista en Obstetricia y Ginecología, con formación y experiencia en
fecundación humana asistida. Será el responsable de esta actividad.
– Una persona licenciada en Ciencias Biomédicas con formación y experiencia en
biología de la reproducción que será el responsable del laboratorio.
– personal sanitario necesario para desarrollar la actividad.
Equipamiento:
– Incubadoras de CO2.
– Microscopio invertido.
– Estereomicroscopio.
– Campanas de flujo laminar.
– Centrífugas.
– Biocongelador.
– Recipientes criogénicos.
– Disponibilidad de nitrógeno liquido.
– Ecógrafo (con sonda vaginal).
– Microinyector.
Ésta es una descripción somera de lo mínimamente exigido por la ley para un centro de
FIV. Para detalles más concretos sobre el funcionamiento de un laboratorio de
embriones aconsejamos consultar alguno de los manuales referidos en la bibliografía.
Estimulación ovárica
Es conocido que en el ciclo natural de los folículos reclutados solamente uno será el
folículo dominante destinado a ovular, el resto se degeneran. Pues bien, usando dosis
farmacológicas de FSH (con la idea de sobrepasar el umbral de la FSH) se puede
rescatar de la atresia a la mayor parte de los folículos seleccionados en ese ciclo y
mantener su crecimiento hasta la categoría de folículos dominantes (>20 mm).
Las primeras experiencias de FIV se realizaron con un solo ovocito obtenido en un ciclo
natural. En la actualidad prácticamente el 99% de los centros de FIV usan las
gonadotropinas para lograr un crecimiento multifolicular. La idea es obtener un mayor
número de ovocitos y consecuentemente más embriones para transferir a la cavidad
uterina o para criopreservar.
La estimulación ovárica se basa en el uso de dos principios hormonales: los análogos
de la GnRH y las gonadotropinas hipofisarias. Las pautas que se delinean a
continuación son orientativas. Las dosis de gonadotropinas deben de adaptarse a la
edad de la mujer, a la etiología causante de la infertilidad, experiencia en inducción de
la ovulación, etc. Un aspecto fundamental es que no se debe de iniciar una
estimulación ovárica si no se dispone de un ecógrafo (preferentemente con sonda
vaginal) para controlar el desarrollo folicular de forma sistemática y continua.
Análogos de la GnRH
Los agonistas de la GnRH (hormona liberadora de las gonadotropinas) deben de
usarse en la estimulación ovárica para evitar la luteinización precoz de los folículos.
Hay varias formas de dar los agonistas de la GnRH:
a) Protocolo largo: El análogo de la GnRH se inicia bien en los primeros días de la fase
folicular o bien en la mitad de la fase lútea (aproximadamente en el día 21 del ciclo
menstrual). Una vez comprobada la supresión de las gonadotropinas (estradiol sérico
<40 pg/ml) por el análogo se inicia la estimulación ovárica y se puede disminuir la
cantidad del análogo a la mitad hasta el día de la punción folicular.
b) Protocolo corto: La idea es aprovechar el efecto de estimulación repentino del
análogo sobre la liberación de gonadotropinas por la hipófisis ("flare-up") en la
foliculogénesis. El análogo de la GnRH se inicia entre el primer día del ciclo y se
mantiene, sin variar las dosis hasta el día de la punción. Las gonadotropinas han de
comenzarse en el día 3 del ciclo.
Estas son las dos formas más populares de administrar el análogo. Existen otros
regímenes, como el protocolo ultracorto, microdosis de GnRH, etc. que se utilizan
raramente y en casos muy específicos (pobres respondedoras, por ejemplo).
El problema cuando se usan los agonistas de la GnRH en la estimulación ovárica es
que producen una cierta resistencia del ovario, que se debe compensar con cantidades
mas elevadas de gonadotropinas. Además, su uso conlleva una insuficiencia del cuerpo
lúteo, por lo que es recomendable mantener la fase lútea con progesterona. Estos
inconvenientes podrían desaparecer cuando los antagonistas (en vez de los agonistas)
de la GnRH sean incorporados. Hasta la fecha no están comercializados en nuestro
país.
Gonadotropinas
Actualmente las gonadotropinas existentes en el mercado son de procedencia urinaria
o bien de origen recombinante. Todas ellas inducen un crecimiento folicular óptimo. La
dosificación se basa, empíricamente, en unidades internacionales de gonadotropinas
(75 UI/ml). Dependiendo de la cantidad de FSH en el preparado, tenemos:
– HMG (gonadotropina menopáusica humana). De origen urinario, contiene 75:75 UI de
FSH y LH, respectivamente.
– FSH altamente purificada. También procedente de la orina de mujeres menopáusicas
pero con concentraciones de FSH superiores al 90 % y de LH alrededor del 1%.
– FSH recombinante. Obtenida en el laboratorio por técnicas de biología molecular, es
FSH al 100%.
El desarrollo folicular se puede lograr y mantener usando cantidades de FSH de forma
ascendente o descendente. Los grupos de FIV se inclinan por una u otra
indistintamente y las dos son correctas.
Protocolos de administración
Pauta ascendente: Se inicia el día 2-3 del ciclo con 150-225 UI/ml de FSH durante 5
días. Las dosis de FSH se incrementan si no se observa desarrollo folicular.
Pauta descendente: Comenzando el día 3-4 del ciclo con 225-300 UI/ml de FSH
durante 5 días se van reduciendo las dosis de FSH, según desarrollo folicular.
Estas pautas son orientativas. La experiencia del clínico, la patología existente, la edad
de la paciente, el número de ciclos previos, la respuesta ovárica a las gonadotropinas
en ciclos anteriores, etc. determinarán las dosis y el tipo de FSH, así como el protocolo
más conveniente para cada caso.
El número y el tamaño folicular se debe de controlar con ecografías seriadas. Es
conveniente determinar los niveles plasmáticos de estradiol, ya que los niveles
elevados de esta hormona están relacionados con el síndrome de hiperestimulación, la
calidad ovocitaria, e incluso con las posibilidades de implantación.
Cuando varios folículos alcancen un diámetro >18 mm, hay que finalizar el desarrollo
folicular e inducir la maduración ovocitaria con 10.000 UI de HCG (gonadotropina
coriónica) vía intramuscular. Treinta y dos horas post-hCG se aspira el contenido
folicular (con el fin de recolectar los ovocitos) por vía vaginal bajo control ecográfico.
Este acto debe de llevarse a cabo siguiendo sencillas reglas de asepsia (lavados
vaginales profusos con betadine, suero, etc.)
Complicaciones de la FIV
Hemos clasificado los efectos secundarios de la FIV no por su gravedad, sino por la
frecuencia de aparición. Las parejas deben de haber sido informadas previamente de
estos riesgos y dejar constancia de ello en documento firmado.
Frecuentes: gestación múltiple.
Poco frecuentes: síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO).
Raras: derivados de la punción.
Dudosas: cáncer de ovario, abortos, embarazos ectópicos, riesgo de menopausia
prematura.
Gestación múltiple
Su origen reside en la práctica habitual de transferir a la cavidad uterina más de 2
embriones con el fin de aumentar las posibilidades de embarazo. Esta complicación
podría evitarse limitando a 2 el número de embriones a transferir. En algunos países de
nuestro entorno así se exige por ley. El número de embriones a transferir en cada ciclo
dependerá de la edad de la mujer, de la calidad de los embriones, del número de fallos
previos de implantación, etc. Es importante resaltar que la decisión del número de
embriones a transferir ha de estar consensuada entre la pareja y el ginecólogo y
reflejada por escrito.
En los embarazos conseguidos mediante FIV, los porcentajes de gemelares oscilan
entre el 10 y el 50%, y los de múltiples (3 o más) entre el 5 y el 35%, cifras que están
muy por encima de lo esperado en los embarazos espontáneos (gemelares un 1%, y
triples un 1%). En el 1993 World ART Report, que incluía datos de 27 países, informó
que de 16.629 embarazos, el 23,7% eran gemelares, el 4,3% triples y el 0,3%
cuádruples.
Es obvio que este fenómeno va a ocasionar un aumento en las complicaciones
materno-fetales (entre 4- 6 veces respecto de la gestación única) y del gasto sanitario.
Sin embargo, es importante señalar que los problemas relacionados con los embarazos
gemelares y múltiples (aborto, prematuridad, bajo peso al nacer, lesiones cerebrales,
retraso del crecimiento intrauterino, etc.) resultantes de la FIV no difieren en absoluto
de los derivados de una gestación natural.
Con el fin de reducir los riesgos inherentes a las gestaciones múltiples, se puede
aconsejar a la pareja la conversión de la gestación múltiple en una gestación de orden
menor (generalmente gemelar, y más raramente única) mediante la reducción
embrionaria. Conlleva un riesgo de aborto que oscila entre el 8 y el 16%.
independientemente de los aspectos éticos, desde el punto de vista perinatal la
evolución general de los embarazos gemelares es más favorable sin embriorreducción,
mientras que la de los embarazos cuadruples o mayores es mejor tras la
embrioreducción. Respecto al embarazo triple, la bibliografía es discrepante.
Síndrome de hiperestimulación ovárica
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación iatrogénica
derivada de la producción exagerada de folículos y desencadenado por la
administración de la HCG. Este es un síndrome grave, con complicaciones que pueden
ser potencialmente mortales. Se sabe que el factor predictivo más importante para su
aparición es el ovario poliquístico (grupo II de la OMS). No se ha identificado ningún
marcador bioquímico específico para predecir su aparición durante la inducción de la
ovulación, aunque el nivel sérico de estradiol sea la herramienta más útil para ello.
La incidencia del SHO leve se sitúa alrededor del 25-30 %, y la del SHO grave en un
1%. Es interesante señalar que con la utilización de la FSH urinaria altamente
purificada y con la FSH recombinante, la incidencia de SHO es menor. El SHO es 4 ó 5
veces más frecuente en las pacientes que se quedan embarazadas que en las que no
lo hacen, como consecuencia de la producción de HCG por parte del trofoblasto.
Cuando esto ocurre, la duración del SHO es mayor, y sus manifestaciones más graves.
Básicamente, este síndrome consiste en la salida de líquido del compartimento
intravascular, que se acumula en la cavidad abdominal (y en la pleural en los casos
graves). Como consecuencia, se produce una disminución de la tensión arterial y del
flujo sanguíneo renal, por lo que se reduce el volumen total de orina producido. La
hipótesis más aceptada como fisiopatología de este síndrome es un aumento de la
permeabilidad vascular, probablemente mediada por el VEGF (vascular endotelial
growth factor).
Clínicamente, el síndrome se caracteriza por un aumento del perímetro abdominal,
debido al aumento del tamaño de los ovarios, y al líquido acumulado en la cavidad
abdominal. Suele aparecer dolor abdominal de intensidad variable, producido por la
distensión de los ovarios, pequeñas crisis de torsión, etc. Cuando el síndrome es más
grave y se afecta el flujo sanguíneo renal, disminuye la producción de orina, pudiendo
llegar a la oligoanuria. Es frecuente la aparición de náuseas, vómitos o diarrea.
El diagnóstico del SHO se hace fundamentalmente mediante la anamnesis. La paciente
refiere haber sido sometida a una inducción de la ovulación, y también tener síntomas
como dolor abdominal, sensación de hinchazón, dificultad respiratoria, o la producción
de una escasa cantidad de orina.
Tratamiento del SHO: Es importante advertir a las pacientes acerca de los síntomas
que pueden indicar la aparición de un SHO (oliguria, aumento del perímetro abdominal,
etc.), en cuyo caso deben ponerse en contacto con el centro.
El SHO leve puede ser tratado con medidas conservadoras de forma ambulatoria,
vigilando continuamente la posible aparición de nuevos síntomas. El reposo es
fundamental, junto con la ingesta de líquidos isotónicos. Pueden administrarse
analgésicos para el dolor, evitando la administración de inhibidores de las
prostaglandinas.
El SHO moderado y grave debe ser seguido y controlado en un hospital. Las medidas
básicas siguen siendo el reposo y el tratamiento con analgésicos. A ello hay que añadir
el balance hídrico (control estricto de diuresis, control de ingesta, etc.) y la medida del
perímetro abdominal.
El estado de la paciente debe monitorizarse con la realización de exploraciones
complementarias (hemograma, iones, pruebas de coagulación, pruebas de función
hepática, pruebas de función renal, radiografías de tórax, electrocardiograma, ecografía
abdominal), que nos permitirán al mismo tiempo detectar de forma precoz la aparición
de posibles complicaciones.
Cuando la ascitis es masiva, produce disnea. Este síntoma puede verse agravado si
hay además derrame pleural. En estos casos, la realización de una paracentesis
evacuadora puede aliviar la sintomatología. No hay que olvidar la administración
simultánea de proteínas (albúmina) por via intravenosa. Las pacientes en estado muy
grave, o que presentan complicaciones graves, deben ser tratadas en una unidad de
cuidados intensivos.
Sin embargo el mejor tratamiento del SHO es la prevención. En primer lugar, hay que
identificar a las pacientes con SOP durante el estudio de infertilidad. Es imprescindible
tener experiencia en la inducción de la ovulación. Durante la estimulación, los controles
ecográficos del desarrollo folicular y los niveles de E2 han de ser frecuentes. Es
importante ver el número de folículos, su tamaño, y el patrón de distribución ya que
existe una correlación entre el número de folículos inmaduros y la aparición de SHO. Si
a pesar de todo las cifras de E2 sobrepasan los 4000 pg/ml, o si existe un número
elevado de folículos menores de 12 mm (15 o más), han de tomarse las siguientes
medidas:
a) No administrar la HCG. Es la medida más eficaz para evitar el SHO.
b) Retrasar la administración de HCG durante 24-48 horas hasta que los niveles de E2
se sitúen por debajo de 3000 pg/ml. El riesgo de esta medida es la posible cancelación
del ciclo si se produce una caída de más del 50 % de los niveles de estradiol.
c) Disminuir la cantidad de HCG a 5000 o 7500 UI de HCG en lugar de 10000.
d) Si se lleva a cabo la punción folicular, han de aspirarse todos los folículos, incluso los
más pequeños.
e) Apoyar la fase lútea con progesterona, no con HCG.
f) Cancelación de la transferencia de embriones y criopreservación de los mismos, ya
que el embarazo agrava el cuadro de SHO.
g) Otras medidas. En la literatura pueden encontrarse diversas publicaciones en las
que se utilizan numerosas sustancias para evitar la aparición del SHO (albúmina,
corticoides, etc.), pero no se ha demostrado que ninguna de ellas disminuya el riesgo
de aparición de SHO.
h) En el futuro, el uso de la LH recombinante probablemente disminuirá la frecuencia de
aparición del SHO, debido a su vida media más corta que la HCG.
Otras complicaciones
Efectos secundarios de la punción
Durante el acto de la punción folicular por vía vaginal puede lesionarse algún órgano
interno (vejiga, uréter o el intestino), aunque lo más frecuente es la punción accidental
de la vena ilíaca (al confundirla con un folículo en un corte transversal). Si no se
controla la hemorragia, puede ser necesario hacer una laparotomía urgente.
El riesgo de infección es bajo sí se toman las medidas de asepsia adecuadas. En
algunos centros se administra además una profilaxis antibiótica.
Malformaciones y cromosomopatias
Hay un gran número de estudios, que cubren desde factores genéticos hasta el
desarrollo psicomotriz, que demuestra claramente que la FIV es una técnica capaz de
generar niños en perfecto estado físico y psíquico.
Embarazo ectópico
Actualmente se considera que el riesgo de embarazo ectópico en pacientes sometidas
a FIV se sitúa alrededor del 5-6 %. Este mayor porcentaje que en la población general
(que es del 1%) podría deberse a la presencia del factor tubárico.
Cáncer
No existen claras evidencias de que los tratamientos de la esterilidad con inductores de
la ovulación favorezcan el desarrollo posterior del cáncer de ovario o de mama.
Riesgo de menopausia prematura
Actualmente se considera que la FIV no ejerce ninguna influencia en la aparición
temprana de la menopausia. En la estimulación ovárica solamente se utilizan folículos
reclutados previamente por el ovario, que en caso de no ser estimulados caerán en la
atresia por el mecanismo de selección monofolicular fisiológico del ovario.
Resultados de la FIV
Con el fin de analizar de forma global los éxitos de la FIV se crearon registros
nacionales en los que se dan a conocer las tasas de gestación anuales. Las
estadísticas más populares son las americanas (SART), la francesa (FIVNAT) y en
nuestro país las que recoge y publica la SEF. Según estos estudios estadísticos, las
tasas de embarazo por ciclo se sitúan entre un 19- 25% y las de implantación, por
embrión transferida, en el 10-13%. Es verdad, sin embargo, que en los últimos dos
años se ha producido un incremento importante en los resultados de la FIV, de forma
que cada vez son más los grupos que doblan los valores citados, tanto en embarazo
como en implantación por embrión transferido.
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Microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
Existen ciertas situaciones de esterilidad masculina grave que no pueden tratarse
eficazmente con las técnicas convencionales de reproducción asistida. Los fracasos
más frecuentes de la fecundación in vitro (FIV) convencional se encuentran en los
varones con un número de espermatozoides extremadamente bajo, alteraciones
severas de la movilidad o de la morfología. Hasta 1992, año en que Palermo et al. (1)
publicaron los primeros embarazos obtenidos tras la ICSI (Intracytoplasmic Sperm
Injection), no se encontró una solución eficaz para los casos de factor masculino grave.
La ICSI es una técnica en la que un solo espermatozoide es inyectado directamente en
el ooplasma, atravesando la zona pelúcida y el oolema. En la actualidad, la ICSI ha
revolucionado el tratamiento de la esterilidad masculina y es la técnica de elección
tanto para las formas graves como para la esterilidad masculina moderada de larga
evolución.
Indicaciones
En la actualidad existen indicaciones clínicas claramente establecidas. Sin embargo,
otras son controvertidas y no están consensuadas.
Factor masculino grave
La ICSI surgió como una alternativa para los varones con menos 500.000
espermatozoides móviles progresivos en el total del eyaculado, o con un escaso
número de espermatozoides morfológicamente normales o móviles,
independientemente del número. Con esta técnica, los criterios normales de valoración
espermática no repercuten en la tasa de fecundación, ya que sólo se necesita un
número mínimo de espermatozoides móviles, morfológicamente normales, para la
microinyección de todos los ovocitos recuperados (2,3). La tasa de fecundación es
independiente de la movilidad progresiva, bastando con la recuperación de
espermatozoides con cualquier tipo de movilidad que garantice su vitalidad (4). La
microinyección de espermatozoides inmóviles resulta en unas pobres tasas de
fecundación (5).
Semen valioso
A veces la cantidad de espermatozoides disponible no es ilimitada. Suele tratarse de
varones que criopreservan espermatozoides antes de someterse a tratamientos de
quimioterapia y/o radioterapia o a vasectomías. La ICSI permite la utilización de una
mínima cantidad de espermatozoides, almacenando el resto para ciclos sucesivos. La
criopreservación de espermatozoides recuperados de epidídimo o de testículo, y su
posterior utilización para otros ciclos de ICSI, es un procedimiento rutinario en la clínica.
Se han comunicado gestaciones tras el uso de ICSI con espermatozoides
criopreservados de epidídimo (6) y testículo (7).
Azoospermia
La ICSI permite la microinyección de espermatozoides recuperados de testículo o
epidídimo, independientemente de que la azoospermia sea secundaria a una alteración
mecánica o secretora. La biopsia de testículo puede ser una alternativa para los
pacientes criptozoospérmicos o azoospermia en el momento de la captación ovocitaria
(8).
Infertilidad secundaria a la obstrucción de los conductos excretores
La azoospermia obstructiva puede ser secundaria al fallo de la reconstrucción
quirúrgica de las vasectomías o a la ausencia bilateral congénita de los conductos
deferentes. Los espermatozoides deberían recuperarse en primer lugar del epidídimo.
Cuando no puedan recuperarse espermatozoides del epidídimo recurriremos a la
biopsia de testículo.
Azoospermia no obstructivas
En estos casos, la recuperación de espermatozoides viables sólo es posible con una
biopsia testicular (9).
Necrospermia
La astenozoospermia absoluta es una condición esporádica más que permanente,
excepto en los casos en los que existe una alteración ultraestructural del
espermatozoide (10,11). En las situaciones en las que no se recuperan
espermatozoides móviles, debemos solicitar del paciente una segunda muestra, que en
numerosos pacientes contendrá el suficiente número de espermatozoides móviles
como para realizar la ICSI (8). Si la mayoría de los espermatozoides son inmóviles en
la segunda muestra, pueden realizarse pruebas de vitalidad (prueba hipoosmótica), con
el fin de recuperar espermatozoides vivos útiles (12). Las pruebas de vitalidad pueden
distinguir entre aquellas situaciones con necrozoospermia, condición en la que todos
los espermatozoides están muertos, de aquellas en las que existen otras alteraciones,
como los síndromes que cursan con inmovilidad ciliar, defectos enzimáticos u otras
alteraciones funcionales que afectan la movilidad de la cola del espermatozoide (8). Sin
embargo, cuando el número de espermatozoides es muy escaso, las pruebas
hipoosmóticas son poco específicas (13). Otras situaciones menos frecuentes: una
infección por E. coli, prostatitis crónica u otras infecciones de las glándulas accesorias,
o la existencia de anticuerpos antiespermatozoides, pueden causar la inmovilidad total
de los espermatozoides de la muestra. Si no recuperamos espermatozoides viables en
el eyaculado, una solución puede ser la recuperación de espermatozoides mediante
biopsia de testículo (14).
Presencia de anticuerpos anti-espermatozoides
La presencia de títulos elevados de anticuerpos anti-espermatozoides ensombrece el
pronóstico con las técnicas de FIV convencional. La ICSI reduce, e incluso elimina, los
efectos de estas patologías, mejorando las tasas de fecundación (15).
Fallo de fecundación
En la infertilidad de origen desconocido, los fallos previos de fecundación con técnicas
convencionales de FIV aconsejan la ICSI, ya que la práctica de un nuevo ciclo de FIV
convencional resulta en tasas de fecundación no superiores al 20% (16).
Microinyección de ovocitos no fecundados tras FIV convencional
Era una técnica de rescate que se realizaba a las 21-33 horas de la recuperación
ovocitaria, pero con resultados inciertos. Algún autor le había atribuido un valor
pronóstico para ulteriores tratamientos con ICSI (17). Recientemente, Yuzpe, et al. (18)
ha revolucionado esta indicación. En un estudio retrospectivo de treinta ciclos de FIV
con un fallo completo de fecundación y dos ciclos con una fecundación =25%, obtuvo
una tasa de fecundación del 60,2% (141 de 234 ovocitos, 29 de 32 pacientes) tras la
microinyección de ovocitos no fecundados tras FIV. El tiempo que se tarda en realizar
la ICSI tras el fallo de fecundación es crítico y estos autores sugieren que se realice
dentro de las 19-22 horas de la recuperación ovocitaria. En conclusión, esta técnica
puede ser una opción para los fallos completos o casi completos de fecundación tras un
FIV convencional, siempre que los ovocitos sean de una calidad adecuada.
Baja respuesta a los ciclos de estimulación ovárica controlada
Se ha propuesto la práctica rutinaria de ICSI cuando se recuperan <5 ovocitos (4). Sin
embargo, es una indicación controvertida y, en general, se tiende a practicar FIV
convencional. Para la microinyección es necesario eliminar las células de la granulosa y
de la corona radiata que rodean al ovocito para valorar el grado de madurez nuclear.
Sin la decumulación los ovocitos alcanzan más fácilmente la madurez para ser
fecundados (19). Ésta, entre otras, es una de las causas por la que hasta un 10% de
los ovocitos degeneran tras la ICSI (20).
Espermatozoides sin acrosoma o con reacción acrosómica deficiente
Los espermatozoides sin acrosoma o con una reacción acrosómica deficiente (<5%),
son candidatos de la ICSI, ya que tendrán dificultades para atravesar la zona pelúcida
(21).
Fracaso de la inseminación artificial conyugal (IAC)
Se ha sugerido que en las parejas con esterilidad de origen desconocido que no
quedan gestantes tras varios ciclos de IAC más estimulación ovárica controlada,
debería practicarse un ciclo en el que se usasen dos técnicas: la mitad de los ovocitos
se fecundarían con FIV convencional y la otra mitad con la ICSI. Esta técnica serviría
simultáneamente de método diagnóstico y de tratamiento. Si hubiese un fallo de
fecundación con FIV, los siguientes ciclos serían con ICSI (22), al tiempo que nos
aseguramos un número suficiente de ovocitos fecundados.
Diagnóstico genético preimplantatorio
En estos casos la técnica de elección es la ICSI. La FIV convencional deja numerosos
espermatozoides adheridos a la zona pelúcida o en el espacio perivitelino, que podrían
contaminar la biopsia de blastómera y dar lugar a un diagnóstico erróneo (23).
Maduración in vitro de ovocitos inmaduros
La ICSI es la técnica de elección para ovocitos obtenidos de folículos no estimulados
madurados in vitro (19).
Ovocitos con zona pelúcida engrosada
La ICSI mejora la tasa de fecundación de los ovocitos con una zona pelúcida
engrosada (19).
Ovocitos maduros criopreservados
La ICSI tiene ventaja en estos casos frente a la FIV convencional, ya que la
criopreservación puede deteriorar la zona pelúcida (24).
Metodología
Protocolo de estimulación ovárica controlada
La estimulación ovárica controlada en los ciclos de la ICSI es idéntica a la de los ciclos
de FIV.
Preparación de los ovocitos: Los protocolos de laboratorio para ICSI han sido
extensamente descritos por diferentes autores (4,10,25). Resumidamente, los
complejos corona, cumulus, ovocito recuperado, son lavados y se sumergen en
microgotas de medio. A las 4 ó 6 horas de la recuperación ovocitaria, se decumula los
ovocitos y son lavados, procediéndose a la microinyección sólo los que se hallan en
metafase II. Algunos ovocitos en el estadio de vesícula germinal o metafase I pueden
madurar in vitro y microinyectarse más tarde si observamos la extrusión del primer
corpúsculo polar; sin embargo, las tasas de fecundación, embarazo y nacidos vivos son
más bajas (10,26,27).
Fallo de fecundación tras ICSI
El fallo completo de fecundación tras ICSI es un suceso infrecuente (3% de los ciclos)
(33). La situación más comunmente asociada es la microinyección de menos de 3
ovocitos. Otros factores menos frecuentes son la microinyección en pacientes con
globozooespermia, astenozoospermia y defectos intrínsecos de los ovocitos (fallo en la
activación del ovocito), así como una disociación entre los mecanismos de la activación
ovocitaria, la descondensación nuclear del esperma y la formación pronuclear. Si bien
un 87% de las parejas con un fallo completo de fecundación tras ICSI tendrán una tasa
de fecundación normal en ciclos posteriores, un subgrupo de pacientes volverá a repetir
un fallo completo de fecundación. No disponemos de ningún método para detectar qué
parejas presentarán un nuevo fallo de fecundación. Las estrategias propuestas van
encaminadas a mejorar tanto los ciclos de estimulación, para obtener un número mayor
de ovocitos, como la técnica de ICSI. En la tabla III representamos diferentes factores
que se han relacionado con el éxito de la fecundación tras ICSI.
Resultados clínicos
Desde 1993 hasta finales de 1995, 101 centros de todo el mundo han comunicado un
total de 33.903 ciclos de ICSI: 31.276 ciclos en 24.532 pacientes con semen de
eyaculado, 1.611 en 1.275 pacientes con espermatozoides de epidídimo, y 1.016 en
890 con espermatozoides de testículo. Las tasas de fecundación y gestación fueron de
61,5% y 28,2% para eyaculado, 57,6% y 31% para espermatozoides de epidídimo y
51,5% y 28,2% para espermatozoides de testículo. La incidencia de abortos preclínicos
y clínicos, así como de gestaciones ectópicas entre los tres grupos oscilaron entre el
24,6% y el 26,5%, y entre el 0,6% y el 1,5% respectivamente. La tasa de gestación
viable por ciclo fue del 21%, 19,6% y 22,4% respectivamente, con un 28,6% a un
32,7% de gestaciones múltiples. No se observaron diferencias significativas cuando se
analizaron los resultados en función de la etiología de la obstrucción (congénita o
adquirida) o de la azoospermia (no obstructiva u obstructiva). Se registraron 3.363
ciclos en los que se utilizaron embriones ICSI criopreservados (3.146 de eyaculado,
144 de epidídimo y 73 con espermatozoides de testículo). La tasa de supervivencia de
los embriones tras la descongelación fue alrededor del 63%, sin que existiesen
diferencias en cuanto al origen de los espermatozoides o la etiología. La tasa total de
gestación y la tasa de gestación viable por ciclo en los tres grupos fue 16,7% y 10,8%,
15,3% y 9%, y 11% y 6,8% respectivamente. Los resultados perinatales de los niños
ICSI fueron similares a los obtenidos tras FIV convencional, independientemente del
origen de los espermatozoides, o de si se utilizaron embriones criopreservados. Las
complicaciones perinatales se observaron en los casos de gestación múltiple (35-37).
Estos resultados ponen de evidencia la aceptación mundial de la ICSI como una
técnica más en la práctica clínica.
Seguimiento de los embarazos y recién nacidos
Aún es controvertido si la ICSI es un procedimiento completamente inocuo, sin
secuelas para la descendencia. La crítica más generalizada es que se trata de una
técnica invasiva, en la que se obvia la selección natural del espermatozoide más apto.
Sin embargo, no conocemos aún los mecanismos de selección espermática en la
especie humana, ni tampoco si la ICSI altera realmente estos mecanismos. Por otro
lado, no está claro si la utilización de espermatozoides inmaduros de epidídimo o
testículo, sin la suficiente impronta genómica, tendrá repercusiones a largo plazo. En el
mencionado estudio, el seguimiento de los nacidos detectó un ligero aumento (2%) de
alteraciones cromosómicas, mientras que la incidencia de malformaciones congénitas
mayores (definidas como aquellas malformaciones que causan alteraciones funcionales
o precisan de corrección quirúrgica) y menores no fue superior a las encontradas en la
población general (10,36,38). Bonduelle et al. (39-41) siguieron 2.375 gestaciones ICSI
y detectaron cariotipos fetales anormales en el 2,6% (28 casos de 1082). El 1,7% (18
casos) fueron alteraciones cromosómicas de novo. La tasa de malformaciones
congénitas fue similar a las encontradas en la población general. De los recién nacidos
vivos, el 2,3% (46 casos de 1966) presentaron malformaciones mayores. Los
resultados de este seguimiento señalan un ligero incremento de las alteraciones
cromosómicas de novo, lo que podría relacionarse con las peculiares características de
los varones estériles tratados con la ICSI (25). La alta frecuencia de transmisión de
alteraciones cromosómicas estructurales está relacionada con las alteraciones
cromosómicas de los varones estériles (25). El ligero aumento detectado en la tasa de
aberraciones cromosómicas está probablemente relacionado con la esterilidad
masculina. El análisis cromosómico de biopsias testiculares señala anormalidades
cromosómicas en un 5-7% de los varones infértiles (42). Entre un 7 y un 10% de los
varones con oligospermia severa presentan deleciones en las regiones AZFb y AZFc
en el brazo largo del cromosoma Y (43,44). Las microdeleciones submicroscópicas del
cromosoma Y son ahora potencialmente transmisibles a la descendencia. Es aún
controvertido si debe solicitarse rutinariamente el cariotipo de los varones (o las
parejas) estériles subsidiarios de ICSI, o si deben analizarse las deleciones del
cromosoma Y. Consideramos que debe realizarse sistemáticamente un cariotipo a
todos los varones con oligoazoospermia grave o azoospermia (45), así como en las
alteraciones graves de la morfología y de la movilidad. Se ha descrito retraso en el
desarrollo mental en los niños ICSI de un año de edad (46,47). Sin embargo, otros
autores han comunicado una baja tasa de alteraciones neurológicas o del desarrollo
mental en niños estudiados a los dos meses de edad, y un desarrollo completamente
normal a los dos años (47,48).
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La donación de ovocitos
La donación de ovocitos es una Técnica de Reproducción Asistida (TRA) en la cual el
gameto femenino es aportado por una mujer distinta a la que recibirá éste o el embrión
resultante (1).
Selección de donantes
Las características que deben tener las donantes de ovocitos son:
– Edad entre 18 y 35 años.
– Cariotipo normal.
– Estudio negativo para sífilis, toxoplasma, rubeola, gonorrea, clamidia, hepatitis B y C
y HIV.
– Buen estado psicofísico.
– Historial negativo para enfermedades de transmisión genética.
Para constatar todo lo mencionado, las donantes deberán rellenar el cuestionario que
aparece en la Tabla IV.
El origen de los ovocitos donados tiene varias fuentes posibles:
a) Mujeres fértiles o no, generalmente estudiantes universitarias, que desean donar
ovocitos de forma altruista al ser informadas sobre el programa.
b) Mujeres fértiles que desean someterse a esterilización tubárica, que aceptan la
estimulación ovárica y la donación altuista de ovocitos.
c) Pacientes altas respondedoras del programa FIV que desean de forma voluntaria y
anónima donar parte de los ovocitos obtenidos.
La experiencia adquirida demuestra que no hay evidencia de que estimulaciones
repetidas tengan un efecto deletéreo sobre la dotación folicular, ni que haya resistencia
ovárica a las gonadotropinas a lo largo del tiempo. No se han observado diferencias en
cuanto al número de ovocitos obtenidos a través de ciclos consecutivos en donantes.
Descripción de la técnica
Inducción del desarrollo folicular múltiple en donantes
Emplearemos habitualmente el protocolo de estimulación de la ovulación para FIV
(protocolo largo) descrito anteriormente (7).
Tratamiento hormonal sustitutivo para la receptora
Pacientes sin función ovárica
El protocolo de sustitución hormonal que utilizamos consiste en la administración de
valerianato de estradiol (VE) en dosis crecientes, iniciándose con:
– 2 mg/día, entre los días 1 y 8 del ciclo.
– 4 mg/día, entre los días 9 y 11 del ciclo.
– 6 mg/día, a partir del día 12 del ciclo.
La administración de VE se mantiene de forma ininterrumpida. El día de la donación, se
agrega progesterona (P4) micronizada, 800 mg/día vía vaginal, manteniendo los 6
mg/día de VE. La transferencia de embriones se realiza en el día 3 posterior a la
administración de P4. En caso de embarazo, el VE y la P4 se mantienen con las
mismas dosis hasta el día 100 de gestación.
Pacientes con función ovárica
Reciben un análogo de la GnRH de depósito (acetato de leuprolide de depósito 3,75
mg, una dosis) en la mitad de la fase lútea del ciclo previo (día 22). No es necesario
administrar una segunda dosis, ya que en el ciclo de preparación endometrial la
inhibición hipofisaria se logra con las dosis posteriores de estradiol y progesterona. Se
verifica reposo ovárico mediante ecografía transvaginal el primer día del ciclo, y si se
confirma la ausencia de función ovárica, se iniciará la administración de VE. La
sustitución hormonal es igual a la empleada en las pacientes sin función ovárica.
Control de la preparación endometrial
En todas las pacientes debe realizarse un control sérico de los niveles de E2 y una
ecografía vaginal para examinar el grosor y patrón endometrial (trilaminar o no), cuando
ya se encuentran tomando 6 mg de VE, entre los días 14 y 16 de iniciado el protocolo
de sustitución.
Resultados del programa de donación de ovocitos
La Tabla V muestra los resultados del programa de donación de ovocitos en el Instituto
Valenciano de Infertilidad hasta junio de 2000.
Resultados obstétricos
El 60% de los embarazos presentaron algún tipo de patología obstétrica. El porcentaje
de embarazos múltiples fue del 30%, siendo el embarazo gemelar en un 25,8%. La
tabla VI muestra las principales patologías obstétricas observadas.
En cuanto a los resultados perinatales, el 96,6% de los fetos nacieron vivos. La edad
gestacional media fue de 36,6 ± 3,9 semanas, siendo de 34,3 ± 4,6 en los embarazos
múltiples, y 37,1 ± 3,5 en únicos. El peso medio fue de 2909 ± 691g. En embarazos
múltiples fue de 2353 ± 563g y en únicos de 3079 ± 641g. La Odds Ratio para un peso
menor de 1500 g fue de 4,3 (IC 95% 1,3-13,5) y para peso inferior a 2500 g fue de 2,1
(IC 95% 1,3-3,2). La vía de parto vaginal ocurrió en 25,2% frente al 74,8% de cesáreas.
Los resultados obstétricos perinatales del programa revelan una mayor frecuencia de
patología obstétrica, y una mayor morbilidad perinatal en este grupo de pacientes, en
comparación con las tasas halladas en el embarazo espontáneo de la población
general. Sin embargo, esta diferencia puede atribuirse al mayor promedio de edad de
las pacientes y la mayor tasa de embarazo múltiple en este grupo.
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Diagnóstico genético preimplantacional (DGP)
Los primeros embarazos conseguidos tras la aplicación de técnicas de DGP se
remontan a 1990 (1); a partir de entonces, ésta ha sido una alternativa diagnóstica y
terapéutica aplicada en numerosos países. En España, la legislación vigente permite la
utilización de estas técnicas para tratar parejas de alto riesgo genético y la primera
gestación obtenida culminó con el nacimiento de dos niñas sanas en 1993 (2).
El DGP permite tanto el estudio citogenético como génico de gametos y de embriones
lo que amplía notablemente el número de parejas de alto riesgo genético que pueden
beneficiarse de tecnologías diagnósticas tales como la hibridación "in situ" fluorescente
(FISH) o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El diagnóstico preconcepcional
a través de la biopsia del corpúsculo polar puede llevarse a cabo únicamente en
parejas en las que la paciente sea la portadora de la alteración genética. Su ventaja
respecto al PGD estriba en el hecho que se manipula el gameto (ovocito) y no el
embrión. Entre las limitaciones de esta técnica hay que aceptar sus todavía limitadas
reproducibilidad y eficiencia. Es importante optimizar la estimulación ovárica y la
respuesta de estas pacientes así como las condiciones de cultivo en el laboratorio de
FIV para conseguir buenos resultados en DGP. Puede incluso ser recomendable
cancelar los ciclos con mala respuesta al no poder disponer de un adecuado número de
embriones para biopsiar.
Cuando se plantea a una pareja con problemas reproductivos la necesidad de un ciclo
de DGP es obligado explicarles los inconvenientes que el paso por técnicas de FIV
comporta en cuanto a la eficacia, a la vez que informarles en profundidad acerca de la
fiabilidad diagnóstica y de la necesidad de complementar el diagnóstico con
procedimientos de estudio prenatal (DPN) (3). Finalmente no hay que olvidar que
técnicas tan complejas deben, para mantener una adecuada eficacia, quedar limitadas
a programas de FIV con un volumen de casos importante y sobre todo con unos
resultados contrastados en cuanto a la obtención regular de tasas de embarazo
elevadas (4).
Indicaciones
Las indicaciones para llevar a cabo técnicas de DGP deberían ser las mismas que para
el diagnóstico prenatal. Sin embargo, las características específicas de cada técnica y
la limitación de material disponible para el diagnóstico genético preimplantacional
hacen que sus aplicaciones clínicas sean distintas.
1. Enfermedades ligadas al cromosoma X
Las más de 300 enfermedades ligadas al cromosoma X constituyeron la primera
indicación de DGP. Destacan por su frecuencia la hemofilia A, la distrofia muscular de
Duchenne, la adrenoleucodistrofia, la hipogammaglobulinemia, el síndrome de LeshNyhan etc. En la mayoría de estos casos la mujer es portadora asintomática y presenta
un riesgo del 50% de tener un hijo varón afecto de la enfermedad. En estas pacientes
se lleva a cabo el diagnóstico del sexo embrionario seleccionando posteriormente los
embriones de sexo femenino, que sanos o portadores pero nunca afectos, serán aptos
para ser transferidos (5).
El diagnóstico del sexo embrionario acostumbra a efectuarse mediante la aplicación de
hibridación in situ fluorescente (FISH) o con PCR (6). No obstante, existe en la
actualidad una clara tendencia a que, siempre que las posibilidades diagnósticas lo
permitan, se efectúen diagnósticos específicos a nivel génico para cada enfermedad y
no a través del sexo embrionario. De esta manera aumenta sensiblemente el número
de embriones disponibles para la transferencia no descartando la mitad de los
embriones de sexo masculino potencialmente sanos (7).
2. Enfermedades monogénicas autosómicas
El segundo colectivo de parejas de alto riesgo genético que pueden beneficiarse de un
DGP está constituido por parejas en las que ambos miembros son portadores de
enfermedades monogénicas autosómicas recesivas y que tienen un 25% de
posibilidades de tener descendencia afecta. En el caso de portadores de enfermedades
monogénicas autosómicas dominantes, el riesgo de tener hijos afectados por la
enfermedad asciende a un 50%.
La identificación de los embriones se lleva a cabo en estos casos mediante la
amplificación específica de secuencias de DNA (PCR). Al existir la posibilidad de
distintas mutaciones para determinadas enfermedades, es obligado efectuar una
caracterización molecular de cada portador a la vez que, desde un punto de vista
práctico, cada grupo de trabajo debe especializarse en las enfermedades con mayor
prevalencia en su entorno (8). Hasta ahora se han desarrollado protocolos específicos
para las enfermedades más comunes en la población como la fibrosis quística, TaySachs, beta-thalasemia, síndrome del X frágil, síndrome de Marfan, corea de
Huntington, etc (9).
3. Anomalías cromosómicas estructurales
Existe un grupo de pacientes que pueden necesitar un DGP por presentar anomalías
cromosómicas estructurales. Estos pacientes que suelen ser fenotípicamente normales,
acostumbran a conocer su riesgo reproductivo puesto que es frecuente que hayan
tenido dificultades para conseguir gestaciones evolutivas y refieren antecedentes de
diversos abortos.
Habitualmente se trata de translocaciones robertsonianas o recíprocas o de grandes
inversiones, aunque también pueden ser incluidos en estos programas pacientes con
mosaicismos para anomalías cromosómicas numéricas. La posibilidad de efectuar un
DGP en estos pacientes dependerá de cada reorganización cromosómica concreta. Si
la mujer es la portadora, el diagnóstico puede hacerse en el corpúsculo polar, lo que se
conoce como diagnóstico preconcepcional (10,11). A su vez, se están poniendo a punto
nuevas técnicas diagnósticas para obtener buenas preparaciones cromosómicas de
blastómeros aislados, de esta forma se amplían las posibilidades diagnósticas a
aquellos casos en los que sea el varón el portador de la alteración (12).
4. Parejas con abortos de repetición
Aceptando que aproximadamente el 50% de los abortos de primer trimestre son
debidos a una anomalía cromosómica embrionaria, parece lógico pensar que parejas
con abortos de repetición en las que se han descartado otras causas de infertilidad,
sean incluidas en programas de DGP. Se admite que las anomalías más comunes son
las aneuploidías y las poliploidías y que los cromosomas más afectados son, aparte de
los sexuales, el 15, el 16, el 21 y el 22.
En la actualidad existen estudios que vienen a demostrar que aplicando un screening
embrionario en estos casos a través de sondas específicas para los cromosomas X, Y,
13,16,18, 21 y 22, pueden ponerse en evidencia las altas tasas de anomalías
cromosómicas embrionarias que presentan estas pacientes. A su vez, seleccionando y
transfiriendo los embriones normales, pueden reducirse las elevadas tasas de aborto
que tienen estas parejas (13,15).
5. Pacientes de FIV con edad avanzada
Es conocido que las posibilidades de embarazo tras FIV se reducen significativamente
cuando la paciente alcanza los 40 años. La razón para esta pérdida hay que buscarla
en la mala calidad embrionaria no siempre imputable a anomalías cromosómicas del
embrión.
Diversos grupos han intentado llevar a cabo en estas pacientes un screening de
aneuploidías en los embriones de estas pacientes para así conseguir una selección de
los embriones cromosómicamente normales. Aunque los resultados preliminares
apuntan hacia un aumento de las tasas de implantación y una reducción de las tasas
de aborto (16,17), son necesarios estudios prospectivos bien randomizados para
validar la utilidad de efectuar ciclos de DGP con la edad avanzada de la mujer como
única indicación.
También se ha sugerido la aplicación de técnicas de DGP en pacientes de FIV con
repetidos fallos de implantación. Dado que existen parejas estériles con una
predisposición constante a producir embriones cromosómicamente inestables
(embriones caóticos desde el punto de vista citogenético), estos pacientes obtienen un
doble beneficio del DGP. Por un lado, se llega a un diagnóstico del porcentaje
específico de embriones anormales que aquella pareja tiene, lo que puede explicar el
fracaso implantatorio, y de forma complementaria se hace una selección de los
embriones normales, con lo que se aumentan las posibilidades de embarazo. Las
sondas de ADN a emplear en estos casos son las mismas que se utilizan en los casos
de aborto de repetición (X,Y,13,16,18,21 y 22) (18).
6. Alteraciones de la meiosis
Es frecuente la asociación existente entre bloqueos de la espermatogénesis,
alteraciones de la meiosis y anomalías seminológicas severas (19). Por este motivo en
pacientes con alteraciones meióticas importantes como las anomalías de
apareamiento, puede indicarse un DGP para prevenir la transmisión de posibles
alteraciones cromosómicas a la descendencia.
Técnicas de biopsia
Biopsia de corpúsculo polar
El diagnóstico preconcepcional se efectúa a través de la biopsia del primer corpúsculo
polar. Para poder aspirar el corpúsculo es necesario abrir un pequeño orificio en la
zona pelúcida, acción que se lleva a cabo bien con medios mecánicos, como una aguja
fina, bien con fototermolisis mediante el uso del láser (20).
Tras la apertura de la zona pelúcida, se aspira el corpúsculo y una vez se dispone del
diagnóstico, dado que la zona está abierta, se efectúa ICSI en todos los ovocitos
biopsiados que hayan sido seleccionados como idóneos.
Biopsia del embrión en estadios precoces de división
La gran mayoría de casos de DGP se realizan en embriones en estadios precoces de
división. El procedimiento consiste esencialmente en la disección de la zona pelúcida y
la posterior extracción de 1 ó 2 blastómeros del embrión.
Habitualmente la apertura de la zona se hace por disección química con Acid Tyrodes
pero puede también efectuarse con metodología láser. La gran ventaja de la tecnología
láser estriba en su inocuidad a la vez que en la rapidez con la que se lleva a cabo el
procedimiento (21).
Tras la fijación de los blastómeros es imprescindible verificar que éstos tengan núcleo,
de lo contrario el blastómero no sería válido para el análisis. Los embriones biopsiados
se mantienen en cultivo 6-8 horas hasta que conocido el resultado de la biopsia, pueda
efectuarse la transferencia de los embriones considerados normales.
Biopsia de blastocisto
Las técnicas de cocultivo embrionario así como la reciente disponibilidad de medios
secuenciales aptos para cultivo largo, han permitido obtener tasas de desarrollo hasta
blastocisto suficientemente elevadas para que éstos puedan ser utilizados en los
programas de DGP.
Las ventajas que comporta la disponibilidad de blastocistos para biopsia son,
fundamentalmente, el hecho de contar con un número de células para biopsiar muy
superior y la selección previa que el cultivo prolongado representa, ya que teóricamente
sólo llegarían a blastocisto los embriones más competentes.
La utilización del láser ha simplificado notablemente la biopsia de los embriones en este
estadio y la fiabilidad diagnóstica aumenta sensiblemente con la posibilidad de
fragmentar la biopsiar y aplicar distintas técnicas diagnósticas (22). Sin embargo, a
pesar de todas las mejoras metodológicas, la biopsia de blastocisto no se ha
incorporado aún a la rutina clínica de DGP. Quizás una de las razones de este retraso
sea las críticas que recibe ante la posibilidad de que el trofoectodermo biopsiado no
sea representativo de la totalidad del embrión ya que pueden existir anomalías
celulares confinadas a esta línea celular.
Métodos de diagnóstico
En función del diagnóstico a efectuar disponemos de dos alternativas técnicas:
– Utilizar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar regiones
específicas de ADN.
– Aplicar métodos de estudio citogenético para el análisis cromosómico del embrión.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
La técnica de PCR se utiliza en aquellos casos de DGP en los que se quiere detectar
una mutación en el ADN que es el origen de una enfermedad genética monogénica. La
aplicación de una serie de ciclos de amplificación evitando la contaminación por ADN
exógeno permitirá obtener niveles detectables para un diagnóstico adecuado.
Una dificultad adicional la constituye el fenómeno de "Allele Drop Out" (ADO) o fallo de
amplificación de uno de los dos alelos del gen estudiado aunque este problema puede
obviarse con la amplificación completa del genoma (PEP).
Son ya numerosas las enfermedades para las que se han desarrollado técnicas de
DGP a través de PCR como la fibrosis quística, el síndrome del cromosoma X frágil,
distrofia muscular de Duchenne, enfermedad de Tay-Sachs, síndrome de Marfan,
síndrome de Steinert, anemia falciforme, B-talasemia, déficits de ornitintranscarbamilasa, etc. (23).
Análisis citogenéticos
Los protocolos de estudio citogenético se aplican en los casos en los que es necesario
conocer el sexo del embrión o en los casos en los que se desea detectar anomalías
cromosómicas en los embriones.
La posibilidad de realizar un cariotipo y obtener una preparación cromosómica
adecuada a partir de una sola célula es más teórica que real y por este motivo se han
puesto a punto sondas de ADN marcadas con distintos fluorocromos que hibridan con
determinados cromosomas o fragmentos cromosómicos gracias a técnicas de
hibridación in situ fluorescente (FISH).
La disponibilidad de sondas específicas para los cromosomas X,Y, 13,16,18,21 y 22, ha
permitido no sólo detectar con facilidad y rapidez el sexo del embrión sino que también
ha hecho posible aplicar técnicas de DGP para el estudio de parejas afectas de
distintas anomalías cromosómicas como ciertas translocaciones, inversiones etc. Así
como para tratar casos de aborto de repetición de probable origen genético y pacientes
de FIV con edad avanzada o con repetidos fracasos de implantación (24).
Resultados clínicos del DGP
Desde la primera aplicación clínica de técnicas de DGP existió un consenso acerca de
la necesidad de recoger los resultados globales de los distintos programas de DGP
existentes en el mundo y publicar los resultados conjuntamente. En el congreso de la
ESHRE celebrado en Edimburgo en 1997 se creó el denominado PGD Consortium.
Paralelamente, prácticamente los mismos grupos en el seno del International Working
Group on Preimplantation Genetics pusieron en común sus experiencias y publicaron
sus resultados (25).
Hasta septiembre de 1998 se habían recogido los resultados obtenidos en 323 parejas
que se sometieron a 392 ciclos de DGP. De las 302 transferencias embrionarias
efectuadas tras DGP se consiguieron 82 embarazos clínicos (27%). De los 110 sacos
gestacionales nacieron 79 niños.
Aunque los errores diagnósticos han sido escasos, es recomendable completar las
técnicas de DGP con la práctica de un diagnóstico prenatal que confirme el diagnóstico
preimplantacional llevado a cabo sobre una o varias células embrionarias (26).
Futuro del DGP
El futuro del DGP está obviamente ligado al desarrollo conjunto de las técnicas de
Biología Molecular, de la Genética y de la propia Fecundación in Vitro.
La optimización de determinados protocolos de amplificación adaptados a mutaciones
génicas específicas será una constante de los próximos años. Será necesario para la
detección de mutaciones de baja incidencia que se establezcan laboratorios de
referencia que aglutinen los casos con mayor prevalencia en su entorno.
Desde el punto de vista técnico, deberán optimizarse las técnicas de biopsia para
obtener mejor material para análisis a la vez que deberán mejorarse los procedimientos
técnicos como la PCR fluorescente, la obtención de cromosomas metafásicos o el
desarrollo de sondas de ADN marcadas con fluorocromos de nuevos espectros que
permitan la valoración simultánea de muchos más cromosomas.
Teniendo en cuenta la alta complejidad de estas tecnologías, creemos que se hace
obligado el establecimiento de un grupo de trabajo a nivel nacional que aglutine
esfuerzos y experiencias y permita establecer programas conjuntos de colaboración
entre los distintos grupos españoles. Cuando esto se produzca, el Diagnóstico Genético
Preimplantacional en nuestro país se habrá consolidado.
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Algunos aspectos polémicos de la reproducción asistida (RA)
Número de embriones a transferir
La transferencia de varios embriones es una práctica común en los laboratorios de RA
de todo el mundo. Centrándonos en nuestro país, un informe de la Sociedad Europea
de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) de 1997 es contundente respecto a
nuestra forma de actuar y la comparación con nuestro entorno (1): en el 40% de los
casos transferimos los centros españoles tres embriones y en el 35% cuatro o más
embriones. Eso contrasta con los países escandinavos, donde el 60% son
transferencias de dos embriones y existe actualmente una clara tendencia hacia la
transferencia de un embrión único en estadio de blastocisto (2).
En el mismo informe (1) se señala claramente que el 12% de los nacimientos
acontecidos en España como consecuencia de la actividad en RA de 1997 fueron
triples, lo que contrasta claramente con el resto de países de nuestro entorno, donde
los trillizos suponen entre el 1 y 5%. Así pues, es necesaria una absoluta
concienciación de nuestros profesionales para que reduzcamos en los próximos años el
número de embriones a transferir por obvias razones de morbi-mortalidad perinatal,
económicas y psíquicas para las parejas.
A nuestro entender la única manera de abordar este problema es la mejora de los
resultados en el laboratorio. Todo grupo debe hacer un ejercicio de análisis de sus
tasas de implantación. Cuando éstas superen el 20% por embrión transferido,
deberíamos entender que hemos alcanzado un nivel aceptable y que es el momento de
transferir, como máximo, dos embriones. Indudablemente hay mujeres, como las
añosas, con múltiples fallos anteriores de RA, que podrían ser candidatas a
transferencia de más embriones.
Empleo de células inmaduras
La mayoría de las parejas con esterilidad están interesadas en generar sus propios
hijos y por ello va a ser primordial en la próxima década seguir los esfuerzos
encaminados a corregir la azoospermia y la aneuploidía ovocitaria que caracteriza a las
mujeres en una edad reproductiva límite (3). En este sentido, algunas innovaciones
tecnológicas han sido de interés y otras pueden serlo.
Espermatozoides
Hay varones que tienen una detención de la maduración en la línea germinal
masculina, de manera que en los últimos años se ha introducido la microinyección con
espermátides elongadas (ELSI) e incluso redondas (ROSI) en algunos laboratorios de
RA.
A los éxitos iniciales y anecdóticos de niños nacidos normales (4), ha seguido un
pesimismo generalizado inducido, a nuestro entender, por tres factores fundamentales:
a) La poca reproducibilidad de la técnica, comenzando por la dificultad en identificar la
espermátides o la activación del ovocito tras la inyección (5); b) La poca seguridad,
pues recientemente se ha publicado un 50% de casos con malformaciones en niños
nacidos tras ELSI, lo que de por sí ya la invalida (6); c) La más que probable inutilidad
de la misma. En un trabajo en el que se analizaron 143 biopsias de varones con
azoospermia no obstructiva, se comprobó que no existía ningún caso en el que se
encontraran espermátides y no se hallaran simultáneamente en otros túbulos formas
elongadas e incluso espermatozoides maduros (7).
Ovocitos
El hecho de que en nuestra población un 40% de mujeres sometidas a RA tengan >36
años (1), junto al hecho demostrado de que en ellos más de 1/3 de los ovocitos son
aneuploides (3) y como consecuencia se obtienen >60% de embriones
cromosómicamente anormales a estas edades (8,9), ha provocado que desde hace
más de una década la técnica de la ovodonación se haya expandido. Pero los
esfuerzos deben ir simultáneamente encaminados a conseguir la procreación a partir
del propio genoma de la pareja, sin la introducción de un tercero en la misma.
Al habernos familiarizado con la micromanipulación ovocitaria en los laboratorios de RA
por el ICSI, la manera más inteligente de evitar tales aneuploidías es la transferencia
nuclear a citoplasmas de mujeres más jóvenes. En este sentido, se han enucleado
ovocitos de mujeres en edades límite, cuando estaban en profase I y por tanto con
vesícula germinal (VG) y éstas han sido inyectados en citoplasmas de ovocitos
previamente enucleados de mujeres más jóvenes (10-12). Una vez superadas
dificultades técnicas y las propias de la programación de ambas células, se consiguió
reconstituir el 80% de los ovocitos y un 60% maduraron. Los resultados llegan hasta
ahí, pero es evidente que se trata de una línea de investigación que, si prospera, puede
solucionar el problema del envejecimiento ovocitario sin el empleo del genoma de una
tercera persona.
La subrogación
Aunque la legislación española específicamente prohibe esta forma de reproducción
humana, es una técnica establecida en el mundo, con unos porcentajes de éxito
semejantes a la FIV (13). Defendemos que este tipo de RA se regularice en nuestro
país, pues existen indicaciones clarísimas que deben ser atendidas. Pensamos que no
existe problema ético pues los beneficios que proporciona en casos concretos son
evidentes. Por ello, el debate debe centrarse en la forma de regular que no se
extralimiten las indicaciones y se asegure que no se convierta este proceder en una
forma ilícita de intercambio mercantil, castigado por nuestro Código Penal.
La criopreservación de ovocitos
La criopreservación de embriones fue una consecuencia necesaria de la
hiperestimulación controlada a que son sometidas las mujeres tratadas con RA. Fue
también un buen elemento adicional para incrementar el éxito de cada ciclo de RA. Sin
embargo, nos ha traído más problemas que ventajas a largo plazo.
Una fuente de litigio en la congelación de embriones viene dada por la muerte,
incapacidad, separación o abandono de unos de los padres. Por ello se deben hacer
las siguientes observaciones:
a) Antes de iniciar un ciclo FIV o ICSI, los pacientes deben ser informados de todo el
procedimiento, sobre todo de lo que se debe hacer con sus embriones en cada
situación. Deben firmar un consentimiento que permita la congelación así como su uso
posterior.
b) Los embriones pueden ser congelados en cualquier estadio entre zigoto y
blastocisto, pero los embriones considerados de mala calidad no deben ser
congelados.
c) La identificación de los embriones en el laboratorio debe ser exquisita.
d) Tras la descongelación deben ser considerados óptimos y viables y por lo tanto
transferibles al útero sólo aquellos embriones que contengan al menos la mitad de sus
blastomeras intactas y tengan la zona pelúcida no rota.
En nuestro país, la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (14) se ha
preocupado por este tema y ha aconsejado una serie de medidas para evitar el
almacenaje de embriones. Sin embargo, la solución del problema, a nuestro entender,
pasa por desarrollar una metodología correcta de congelación de ovocitos.
La congelación de ovocitos debe progresar en un futuro inmediato. Aunque hay
diversas publicaciones aisladas comunicando el nacimiento de niños completamente
sanos, la eficacia de la técnica es muy baja. Además, hay evidentes problemas. Al
principio se temió por la capacidad fecundante del ovocito tras ser descongelado, cosa
que ha sido resuelta mediante el ICSI. Igualmente, se habla de que la congelación
rompe el huso acromático, alterando la reorganización cromosómica tras la fecundación
y dando lugar a aneuploidías embrionarias.
En estudios con ovocitos de donantes que fueron criopreservados y en el plazo de 2-3
meses fueron descongelados, inseminados y los embriones resultantes biopsiados,
para mediante hibridación in situ con fluorescencia (FISH) estudiar su dotación
cromosómica, se observó que no existía una mayor proporción de aneuploidías que en
la población general sometida a FIV (15).
Otro problema añadido que tenemos en nuestro país es la prohibición expresa de
nuestra legislación a avanzar en este sentido. En realidad, el hecho de que hayan
nacido niños normales y las investigaciones señaladas serían suficientes para
derogarla, pues especifica la prohibición de la congelación de ovocitos hasta que se
demuestre que es segura. Como hemos expuesto, ello ya se ha demostrado. Otra
cuestión es su eficiencia, aquí queda mucho por trabajar, pero como recomienda la
Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida hace falta un Decreto que
derogue dicho artículo y nos permita investigar con mayor libertad (14).
La clonación de células somáticas
La clonación de una oveja a partir de una célula adulta de la glándula mamaria (16)
supuso la aparición de un sinfín de posibles indicaciones en Medicina, incluyendo la
Medicina Reproductiva. Poder introducir el núcleo de una célula somática en un ovocito
enucleado y que de esta reproducción asexual (pues no participan ni un
espermatozoide ni un ovocito), pueda conseguirse un embrión a partir del cual se llegue
a generar un ser vivo, ofrece una oportunidad en aquellos casos en que, uno o ambos
cónyuges, carecen por completo de células reproductoras. Entienden algunos que con
frecuencia se preferirá un nuevo ser con el genoma completo de uno de ellos, que un
ser que comparte herencia genética con una tercera persona desconocida.
Basados en este supuesto, hay que abordar los problemas técnicos, éticos y legales
que ello genera. Centrándonos sólo en los técnicos, no debemos olvidar que la
clonación de un mamífero no necesariamente significa la clonación de otras especies.
Es más, los experimentos de Dolly fueron un fracaso desde el punto de vista de la
eficacia. Para su nacimiento hicieron falta 277 fusiones de ovocito enucleado con célula
somática (16).
Además, un exhaustivo análisis de los acontecimientos biológicos acaecidos durante
una supuesta clonación humana con fines reproductivos, augura serios problemas para
los embriones y fetos así conseguidos. Edwards y Beard (17) analizan cómo los
inusuales eventos altamente estresantes involucrados en el proceso de la clonación,
producen importantes efectos sobre la normalidad de la embriogénesis y concluyen que
la clonación en humanos, si bien no es rechazable sin más, debe esperar hasta que la
experimentación en animales proporcione toda la información necesaria, ya que hoy en
día los clones animales producidos a partir de núcleos fetales o adultos, tienen altas
frecuencias de anomalías y muerte intrauterina o postnatal, contrariamente a aquellos
derivados de núcleos de blastómeras.
La gemelación artificial
La partición de un embrión en dos mitades que den lugar a dos embriones es lo que se
conoce como gemelación artificial, pues es una repetición en el laboratorio del
fenómeno de los gemelos monozigotos que proporciona la naturaleza. La finalidad de
esta gemelación es mejorar la eficacia de las técnicas de RA y en este sentido ha sido
utilizada durante muchos años en especies animales con absoluto éxito (19).
Técnicamente es mejor realizar la partición en el laboratorio cuando el embrión está en
fase de blastocisto, con lo cual están compartiendo el mismo trofoblasto que, de
transferir ambos embriones al tiempo, conllevaría probablemente la fusión de ambas
placentas, resultando al final en una gestación monocorial, biamniótica.
La posible aplicación a la especie humana sería aumentar la eficacia en aquellos casos
en los que sólo se dispone de un embrión, como podrían ser bajas respondedoras o
mujeres que no desean o no pueden ser estimuladas con fármacos que actúan sobre el
ovario. En ambos casos, transferir dos buenos embriones, en lugar de uno,
teóricamente aumentaría las posibilidades de gestación.
Al no tratarse de una clonación en sentido estricto, es más fácil entender y aceptar que
es un método que, si prueba ser eficaz y seguro en la especie humana, se va a
imponer en los próximos 10 años, pues es evidente que clínicamente tiene sus muchas
aplicaciones. Al igual que la clonación, habrá que superar los debates éticos (31) que
nos lleven a una regulación definitiva de esta metodología para mejorar la capacidad
reproductiva de nuestra especie. De momento, en nuestro País está prohibida cualquier
tipo de manipulación en este sentido por el Código Penal.
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