Cefalea y fiebre
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Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 01/09/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de la cefalea con fiebre A. Cano Orgaz Servicio de Neurología. Hospital de Mataró. Mataró. Barcelona. España. Introducción.......................................................................................................................................................... La fiebre es un signo muy frecuente en la patología infecciosa pero también en otras entidades, entre ellas, procesos inflamatorios, neoplásicos y autoinmunes. Cuando la fiebre y la cefalea son el signo y el síntoma preponderantes en un proceso patológico se hace necesario, en primer lugar, descartar una infección intracraneal. Por otro lado, las infecciones sistémicas con claros signos extracraneales pueden provocar con frecuencia cefalea acompañante. .......................................................................................................................................................................................... Cefalea y fiebre atribuidas a infección intracraneal Los procesos intracraneales infecciosos más comunes son la meningitis bacteriana, la meningitis linfocitaria, la encefalitis, el absceso cerebral y el empiema subdural. La cefalea es atribuida a una infección intracraneal cuando un nuevo cuadro de cefalea se desarrolla en íntima concordancia temporal con el proceso infeccioso. La cefalea tiene que desaparecer cuando se resuelve el proceso, ya sea por el tratamiento o por resolución espontánea. Los signos de irritación meníngea (rigidez de nuca principalmente) junto con cefalea, fiebre y una combinación variable de fotofobia, malestar general, vómitos, alteración del nivel de vigilancia y confusión constituyen el denominado síndrome meníngeo. La presencia de este síndrome hace ineludible descartar una infección intracraneal. En general, las meningitis y encefalitis presentan un curso mucho más rápido que los abscesos cerebrales o los empiemas subdurales. También es frecuente que la cefalea en estas dos últimas entidades esté mucho más localizada. El tipo de cefalea no ayuda a distinguir entre una infección subyacente grave o no. La cefalea puede adoptar cualquier patrón, incluso el típico de las cefaleas primarias. La punción lumbar (PL) confirmará en muchos casos el origen infeccioso del proceso, ya sea de forma directa, al poner de manifiesto el agente patógeno, o de forma indirecta por los cambios en la composición del líquido cefalorraquídeo (LCR), principalmente por el número y el tipo de leucocitos que se encuentren. La práctica de una tomografía axial computarizada (TAC) previa a la PL es necesaria si existen signos focales o alteración de la consciencia y recomendable en el resto si su práctica no implica una demora excesiva, ya que permitirá el diagnóstico de los abscesos cerebrales y empiemas subdurales. La encefalitis herpética es uno de los cuadros más importantes que debemos sospechar y diagnosticar dado su carácter de enfermedad tratable. Además, el tratamiento será más efectivo cuanto antes se instaure, evitando secuelas, en general, muy graves. Hace falta un alto grado de sospecha ante un paciente con fiebre (a veces no muy elevada), cefalea (a veces ausente o muy leve) y síntomas neurológicos como la afasia o psíquicos como confusión, delirio o alteración del comportamiento. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una prueba de confirmación muy útil, aunque no debe demorarse el tratamiento esperando que dé positivo. Hay que señalar que pueden existir procesos que provoquen cefalea porque se produce una trombosis venosa relacionada con la infección. En este caso, no es sólo la irritación meníngea directa, sino la hipertensión intracraneal provocada por la trombosis venosa la que produce cefalea. La localización de estas infecciones puede ser parameníngea (sinusitis, mastoiditis, infecciones del oído medio, etc.). La cefalea crónica post-infección afecta a un 30% de los pacientes que sobreviven a una meningitis bacteriana. La cefalea debe persistir más de 3 meses una vez resuelta la meningitis bacteriana y suele asociarse a síntomas neuropsicológicos como falta de concentración o pérdida de memoria. No hay evidencias claras de cefaleas crónicas siguiendo a otros tipos de infección. Es muy importante subrayar que la ausencia de cefalea no excluye las infecciones intracraneales, especialmente en niños, ancianos y pacientes inmunocomprometidos. El proceso diagnóstico de este tipo de cefaleas se detalla en la figura 1. Cefalea atribuida a infecciones sistémicas La cefalea se atribuye a una infección sistémica cuando aparece como síntoma nuevo en clara relación temporal con el proceso infeccioso y desaparece en menos de un mes después de la resolución de la infección. Las cefaleas que acontecen en este contexto están asociadas a la fiebre, malestar general y a una evidencia clínica y por exploraciones complementa- 4778 Medicine. 2011;10(70):4778-81 08 PROT 70 (4778-49).indd 4778 12/1/11 07:17:23 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 01/09/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Protocolo diagnóstico de la cefalea con fiebre Cefalea y fiebre ¿Signos de infección extracraneal o de otros procesos que pueden cursar con fiebre? No Sí Figura 2 ¿Síndrome meníngeo? Sí No Signos focales Sí Punción lumbar (TAC previa si no retrasa el diangnóstico y está disponible) No TAC craneal Diagnóstico Diagnóstico No diagnóstico Sí Tratamiento Punción lumbar Tratamiento Diagnóstico No diagnóstico No diagnóstico RMN PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la cefalea con fiebre. TAC: tomografía axial computarizada. rias de infección sistémica. La migraña, la cefalea tensional y la cefalea en racimos pueden desencadenarse o empeorar durante una infección sistémica. Aproximadamente un 25% de los pacientes con gripe refieren cefalea retroocular. Es muy importante no tener ninguna duda de que la cefalea no se debe a un proceso intracraneal. La más mínima sospecha obliga a la práctica de una PL. Uno de los paradigmas de la infección sistémica crónica, el sida, se encuentra reconocido como causa de cefalea (10-25% de los pacientes infectados) y codificada por la International Headache Society (IHS). La cefalea es un síntoma prominente de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En general, se manifiesta como un embotamiento bilateral simulando una cefalea tensional. Es esencial practicar pruebas de neuroimagen y una PL para distinguir la cefalea como un síntoma acompañante de la infección por el VIH del de una cefalea secundaria a una infección oportunista cerebral por la inmunodepresión que causa la enfermedad. Además de las infecciones, el linfoma cerebral primario y el linfoma metastásico también son muy característicos de la infección por el VIH y potenciales causas de cefalea. Cefalea y fiebre en las enfermedades inflamatorias/autoinmunes Las enfermedades inflamatorias, en general, las del tejido conjuntivo o las óseas pueden provocar fiebre y cefalea. La Medicine. 2011;10(70):4778-81 4779 08 PROT 70 (4778-49).indd 4779 12/1/11 07:17:24 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 01/09/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfermedades del sistema nervioso Cefalea y fiebre ¿Signos de infección extracraneal o de otros procesos que pueden cursar con fiebre? Sí No Figura 1 Antecedentes remarcables Signos o síntomas de infección extracraneal Tratamiento VIH Enfermedad autoinmune Sí Enfermedad neoplásica Mejoría Sí No ¿Signos o síntomas de infección extracraneal? TAC/RMN y punción lumbar VSG si edad > 60 años ¿Normal? No Sí No Cefalea secundaria a fiebre Tratamiento Tratamiento sintomático PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de la cefalea y la fiebre de origen sistémico. RNM: resonancia magnética; nuclear TAC: tomografía axial computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular. fiebre puede ser alta, pero la cefalea no suele ser ni especialmente intensa ni persistente como para plantear dudas sobre su origen. Existe un cuadro autoinmune que por su frecuencia y trascendencia destaca por encima de todos y es la arteritis de la temporal. En efecto, la presencia de una cefalea de reciente aparición en un paciente mayor de 50 años y, en general, mayor de 60 años, existan o no otros síntomas asociados (hipersensibilidad en el cuero cabelludo, claudicación mandibular, fiebre, anemia) debe hacernos sospechar la existencia de una arteritis de la temporal. Debe realizarse una determinación de la velocidad de sedimenta- ción globular (VSG) de manera inmediata y si esta es elevada (> 50 mm en la primera hora) iniciar el tratamiento corticoideo inmediatamente sin esperar la biopsia de la arteria temporal. Si esta se realiza en pocos días, el tratamiento no enmascarará el diagnóstico. El lupus, la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes pueden cursar con fiebre y/o cefalea asociada. Estos cuadros en ocasiones no son fáciles de diagnosticar si no existe un alto grado de sospecha o se producen alteraciones típicas de estas enfermedades que nos den la clave del diagnóstico (artritis, eritema nodoso, etc.). 4780 Medicine. 2011;10(70):4778-81 08 PROT 70 (4778-49).indd 4780 12/1/11 07:17:24 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 01/09/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Protocolo diagnóstico de la cefalea con fiebre Cefalea y fiebre en las enfermedades neoplásicas Ocasionalmente, las enfermedades neoplásicas pueden provocar fiebre sin que exista una infección intercurrente, sobre todo los procesos linfoproliferativos. Estos signos y síntomas pueden presentarse al principio de la enfermedad y puede ser difícil diagnosticarlos correctamente, llevando a veces al paciente a un sinnúmero de pruebas complementarias. Mucho más fácil es cuando ya sabemos de antemano que existe el proceso neoplásico. En este caso existe una entidad que debe ser descartada, la meningitis carcinomatosa. No suele presentarse con fiebre, aunque de forma ocasional esta puede estar presente. Debemos recordar que una única PL sin evidencia de la presencia de células neoplásicas en el LCR no excluye esta entidad, siendo en ocasiones necesario (cuando el grado de sospecha es alto) repetir varias veces la PL. El proceso diagnóstico en las cefaleas con fiebre y síntomas extracraneales se detalla en la figura 2. Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Bettero RG, Rahal MY, Barboza JS, Skare TL. Headache and systemic lupus erytematosus: prevalence and associated conditions. Arq Neuropsiquiatr. 2007;65:1196-9. Charpentier P, Tomasi M, Lombard B, Braccini F, Salgas P. Early signs of sphenoid sinusitis: isolated febrile headache. Presse Med. 1996;25:1389. Daroff RB. Ocular causes of headache. Headache. 1998;38:661. Mitsikostas DD, Sfikakis PP, Goadsby PJ. A meta-analysis for headache in systemic lupus erithematosus: the evidence and the myth. Brain. 2004;127:1200-9. Murcia J, Merino E, Boix V, Portilla J. Tratamiento prolongado de la encefalitis herpética con aciclovir. El papel de la reacción en cadena de la polimerasa en el líquido cefalorraquídeo. Med Clin (Barc). 2002;118:519. Outteryck O, Berteloot D, Senechal O, Fromentin C, Mounier-Vehier F. Carcinomatous meningitis presenting with isolated headache. Rev Neurol (Paris). 2004;160:949-51. Prakash S, Shah ND. Post-infectious new daily persistent headache may respond to intravenous methylprednisolone. J Headache Pain. 2010;11:59-66. ✔• • Medicine. 2011;10(70):4778-81 4781 08 PROT 70 (4778-49).indd 4781 12/1/11 07:17:25
