La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) tiene una incidencia

TROMBO FLOTANTE GIGANTE INTRACAVA EN PRESENCIA DE TVP FEMOROILIACA
Paulin-Vera CM, Duran- Mariño JL, Rubio-Taboada C, Martínez-Gallego L, GarcíaColodro JM.
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) tiene una incidencia en España de
154/100,000 habitantes. El tromboembolismo pulmonar (TEP), con una mortalidad
estimada en 11,6% (1), es su complicación más severa y ocurre principalmente tras la
trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores.
La presencia de un trombo flotante (TF), es una forma infrecuente de TVP. Asientan por lo
general en zonas de mayor confluencia venosa como ilio-cava, iliaca interna-externa y
safeno-femoral (2).
Según estudios realizados, se ha observado que existe un 15% de probabilidad de
presentar un TEP secundario a trombosis proximales, a pesar de un adecuado
tratamiento mediante anticoagulación; con mayor probabilidad en presencia de TF (50%)
en comparación con trombos oclusivos (TO) (3).
Se indica el uso de filtros de vena cava, cuando existe contraindicación para la
anticoagulación, cuando ha habido episodios de embolismos recurrentes pese a
anticoagulación o incluso como medida preventiva para TEP.
Caso clínico
Varón de 67 años, sin antecedentes de interés, que acude al Servicio de Urgencias en abril
de 1992 por cuadro de aumento progresivo de volumen en miembro inferior izquierdo de
48 horas de evolución.
En la exploración, destaca importante edema desde la raíz del muslo izquierdo, así como
cianosis en toda la extremidad, con pulsos distales presentes bilaterales.
Se realiza eco-doppler ante la sospecha de TVP, que confirma la presencia de TVP
femoro-iliaca.
Se ingresa al paciente y se inicia tratamiento con reposo y anticoagulación con heparina
sódica. Una ecografía abdominal realizada como screening de patología tumoral,
demuestra una imagen compatible con trombo intra-cava y cambios de aspecto nodular
en el riñón izquierdo. No presentaba coagulopatías ni otras enfermedades subyacentes.
Posteriormente, ante la sospecha de trombosis de la vena cava inferior, se somete a una
flebografía ilio-cava mediante punción de vena femoral derecha, que evidencia la
presencia de un gran trombo flotante, (fig 1) que se extiende por encima de las venas
renales y se encuentra unido al trombo iliaco izquierdo mediante un pedículo estrecho.
Dado el elevado riesgo de migración del trombo, se procede a la colocación de filtro de
vena cava suprarrenal (modelo Simon-NItitol), a través de acceso yugular 24horas
después del diagnóstico. (fig 2)
Como control, se realiza TAC abdominal objetivando adecuada colocación del filtro y
corroborando ausencia de patología tumoral.
En el postoperatorio no hubo complicaciones, por lo que se procede al alta
manteniéndose la anticoagulación con acenocumarol. Hasta el día de hoy, después de 19
años de seguimiento, el paciente ha permanecido estable y sin complicaciones.
FIG 1 : Trombo flotante vena cava inferior mediante flebografía
Fig 2: Colocación del filtro Simmon-Nitinol : flebografía
Discusión
La presencia de un trombo flotante en la vena cava inferior supone un riesgo elevado de
embolismo pulmonar de pronóstico fatal, debido a su inestabilidad y alto riesgo de
migración. La colocación de filtros de vena cava supone una maniobra de prevención.
En 1973, desde la introducción del filtro de cava de Greenfield hasta la actualidad, se han
ido modificando las características y formas de colocación de los diferentes filtros con el
objetivo de mejorar su efectividad; no existiendo hasta hace 10 años, la posibilidad de
colocación de filtros de manera temporal (4).
Existen indicaciones absolutas para la colocación de filtros de cava como la imposibilidad
de tratamiento anticoagulante, complicaciones secundarias a éste o ETV recurrente a
pesar de anticoagulación en rango. Otras indicaciones están menos establecidas como en
la trombolisis venosa, en la tromboembolectomía o ante la presencia de un gran trombo
flotante ilio cava como en el caso que nos ocupa (4,5).
En el caso que presentamos, se valoró que existía un gran riesgo de fractura del pedículo
del trombo con probable TEP masivo y potencialmente mortal; por lo que en la
valoración riesgo-beneficio, se decidió colocación del filtro de cava como medida
preventiva.
Norris et al. (6), evaluaron el riesgo de embolismo pulmonar en 78 pacientes con
diagnóstico flebográfico de TVP femoroiliaca en tratamiento anticoagulante con heparina.
La incidencia de TEP diagnosticado con gammagrafía era del 9% a los diez días del
diagnóstico de la TVP. La mayoría de los TEP (60%), se producían en pacientes con TF
mientras que sólo el 5,5% se asociaron con TO. Concluyen que los pacientes con TF como
forma de TVP femoro-iliaca tienen un gran riesgo de embolia pulmonar a pesar de la
anticoagulación por lo que se recomendará filtro de cava, correcta anticoagulación o
incluso ambos.
A pesar de las recomendaciones hechas por distintos trabajos no hay, en la actualidad, un
consenso unificado sobre cómo manejar a estos pacientes; ya que, la colocación del filtro
no está exenta de complicaciones como ruptura de cava, síndrome postrombótico,
recurrencia de embolismo pulmonar, trombosis en sitio punción, migración del filtro, etc
(7).
Un estudio multicéntrico que reúne a 400 pacientes realizado por Decousus et al (8), a
principios de la década de los 90, pretendía esclarecer la seguridad y la eficacia del filtro
de cava en prevención de TEP versus un grupo control. Los dos grupos fueron tratados
aleatoriamente con heparinas, bien HBPM o no fraccionada, durante los primeros 4 días
continuándose con acenocumarol o warfarina los siguientes 3 meses.
El seguimiento se realizó a los 3 meses, año y dos años.
Como resultado, se observó la presencia de TEP en el 3.4% del grupo con filtro, versus
6.3% del grupo control (IC 95%: 0.19-1.33); recurrencia de TVP en el 20.8% y 11.6% en el
grupo control (IC 95%: 1.10-3.20), y una mortalidad del 21.6% en el grupo del filtro vs
20.1% en el grupo control (IC 95% 0.72-1.70). Además de presencia de hemorragia grave
en el 3.6% del grupo con HBPM versus 3.9% con heparína no fraccionada (IC 95% 0.332.49).
Se concluyó que, en pacientes con alto riesgo de TEP por la presencia de trombosis
venosa proximal, el efecto benéfico inicial se contrarresta con la recurrencia de TVP, sin
diferencias significativas en cuanto a la mortalidad; y que el tratamiento con HBPM es
igual de seguro que con heparina no fraccionada.
Diversos estudios en relación a otras medidas de tratamiento han sido publicados como
el de Pacouret et al. (9), quienes realizaron un estudio prospectivo a 95 pacientes
evaluando el riesgo de embolismo pulmonar en pacientes con TF versus TO como grupo
control en tratamiento con heparina sódica y HBPM (nadroparina cálcica) a dosis
anticoagulantes ajustadas al peso durante los primeros 4 días y a continuación con
warfarina.
Se realizaron angiografías pulmonares en el momento del diagnóstico, décimo día de
tratamiento y al tercer mes; observándose una prevalencia de TEP del 64% en el grupo de
TF y 50% en el grupo control con una diferencia no significativa (p=0.19); así como una
tasa de recurrencia de TEP del 3.3% y 3.7% en el grupo control y determinaron, que no
existe un aumento de riesgo para embolismo pulmonar en pacientes con trombo flotante
versus trombos oclusivos.
Por otra parte, Casian et al (2) realizaron un estudio prospectivo entre el 2005 y 2008, en
el que incluyen 13 pacientes con diagnóstico de TVP en presencia de TF.
A todos los pacientes se les administró HBPM a dosis anticoagulantes ajustadas al peso.
Se realizaron ligaduras (23.1%), o plicatura de vena femoral superficial con permeabilidad
de vena femoral (15.4%), plicatura de vena femoral común (38.5%) en combinación con
trombectomía parcial, plicatura de vena iliaca común (7.6%) y de vena cava inferior
(15,4%). No se detectaron casos de embolismo pulmonar primario o recurrente en el
postoperatorio; por lo que concluyen, que el manejo quirúrgico de TF con
ligadura/plicatura para prevención del TEP fatal tiene un impacto positivo, siendo una
buena opción en caso de no contar con otras técnicas de interrupción venosa como los
filtros de cava.
Comunicamos un caso de TF en el que se realizó la implantación de un filtro de cava
como prevención de una posible embolia pulmonar fatal. El largo seguimiento efectuado,
ha constatado la ausencia de complicaciones asociadas al filtro; por lo que pensamos que
esta técnica debe ser valorada en pacientes con TF como presentación de TVP.
Referencias
1. Guijarro Merino R, Montes Santiago J, San Román Terán CM. Epidemiology of
venous thromboembolie disease in Spain. Med Clin (Barc) 2008; 131 (2):2-9.
2. Casian D, Gutsu E, Culiuc V. Extraluminal venous interruption for free-floating
thrombus in the deep veins of lower limbs. Chirurgia (Bucur)2010;105 (3):361-4.
3. Kinney TB. Update on inferior vena cava filters. J Vasc Interv Radiol. 2003; 14(4):
425-40.
4. Cronenwett Jack L, Johnston K. Wayne, et al. Rutherford´s Vascular Surgery, 7th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010, pp 811-31.
5. Becker DM, Philbrick JT, Selby JB. Inferior vena cava filters. Indications, safety,
effectiveness. Arch Intern Med. 1992; 152 (10) 1985-94.
6. Norris C. Scott, Greenfield Lazar J, Herrmann John B. Free- floating Iliofemoral
Thrombus. A risk of Pulmonary embolism. Arch Surg 1985; 120: 806-8.
7. Chairperson Torbicki Adam, Perrier Arnaud, Konstantinides Stavros et al.
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The
Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of
the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal (2008) 29,
2276–231
8. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F. A clinical trial of vena caval filters in the
prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein
thrombosis. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave
Study Group. N Engl J Med. 1998 Feb 12; 338(7):409-15.
9. Pacouret G, Alison D, Pottier JM, Bertrand P, Charbonnier B. Free-floating
thrombus and embolic risk in patients with angiographically confirmed proximal
deep venous thrombosis. A prospective study. Arch Intern Med 1997; 157: 305 –
308.