I authorize to release health information to:
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Name MR# DOB Source Date Patient Identification AUTHORIZATION FOR RELEASE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION I authorize __________________________________________ to release health information to: (Name of person or facility, which has information) _____________________________________________________________________________________ Name of person or facility to receive health information _____________________________________________________________________________________ Specify name/title of person to receive health infomration, if known _____________________________________________________________________________________ Street Address, City , State, Zip Code (__________) ___________________________________ Extension: ____________________________ Telephone Number TYPE OF RECORD ❒ Medical ❒ Mental Health (other than psychotherapy notes) INFORMATION TO BE RELEASED ❒ Billing Statements ❒ Emergency Medicine Reports ❒ Consultations/Evaluations ❒ Genetic Testing Information ❒ Dental Records ❒ History & Physical Exams ❒ Discharge Summary ❒ HIV/AIDS Test Results ❒ Drug and Alcohol Abuse ❒ Laboratory Reports Information ❒ Operative Reports ❒ EKG ❒ Outpatient Clinic Records ❒ Pathology Reports ❒ Progress Notes ❒ Psychological/Vocational Test Results ❒ Radiology and other Diagnostic Images (X-rays, etc) ❒ Radiology and other Diagnostic reports ❒ Other ______________________________________________________________________________ SPECIFY THE DATE OR TIME PERIOD FOR INFORMATION SELECTED ABOVE ______________________________________________________________________________________ D818(4-03) The purpose of this release is (check one or more) At the request of the patient/patient representative Other (state reason)________________________________________________________ Notice UCSD Healthcare and many other organizations and individuals such as physicians, hospitals and health plans are required by law to keep your health information confidential. If you have authorized the disclosure of your health information to someone who is not legally required to keep it confidential, it may no longer be protected by state or federal confidentiality laws. My rights • I understand this authorization is voluntary. Treatment, payment enrollment or eligibility for benefits may not be conditioned on signing this authorization except if the authorization is for: 1) conducting researchrelated treatment, 2) to obtain information in connection with eligibility or enrollment in a health plan, 3) to determine an entity’s obligation to pay a claim, or 4) to create health information to provide to a third party. • I may revoke this authorization at any time, provided that I do so in writing and submit it to: Health Information Services UCSD Healthcare 200 W. Arbor Drive, #8825 San Diego, CA 92103-8825 • The revocation will take effect when UCSD Healthcare receives it, except to the extent that UCSD Healthcare or others have already relied on it. • I am entitled to receive a copy of this Authorization. Expiration of Authorization Unless otherwise revoked, this Authorization expires1 on: ____________________________. (Insert applicable date or event) Signature __________________________________________________ Date: __________________ __________________________________________________ Time: _______ AM / PM (Signature of Patient or Patient’s Legal Representative) (Printed Name) __________________________________________________ Relationship to patient (if other than patient): (Footnotes) 1 If no date is indicated, this Authorization will expire 12 months after the date of signing this form. Name MR# DOB Procedencia Fecha Identificación del Paciente AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Autorizo a __________________________________________ para que revele información médica a: (Nombre de la persona o institución que tiene información) _____________________________________________________________________________________ Nombre de la persona o institución que recibirá la información médica _____________________________________________________________________________________ Especifique el nombre y título de la persona que recibirá la información médica, si se conoce. _____________________________________________________________________________________ Dirección: Calle, Ciudad, Estado, Código Postal (__________) ___________________________________ Extensión: ____________________________ Número de Teléfono TIPO DE EXPEDIENTE ❒ Médico ❒ Salud Mental (otros que no sean notas de psicoterapia) INFORMATION TO BE RELEASED ❒ Estados DE Cuenta ❒ Reportes de Medicina de Emergencia ❒ Consultas/Evaluaciones ❒ Información de Pruebas Genéticas ❒ Expedientes Dentales ❒ Historial y Exámenes Físicos ❒ Resumen al darse de Alta ❒ Resultados de Pruebas VIH/SIDA ❒ Abuso de Drogas / Alcohol ❒ Reportes de Laboratorio ❒ EKG ❒ Reportes de Operación ❒ Radiología y otros reportes de Diagnóstico ❒ Expedientes clínicos de Paciente Externo ❒ Reportes de Patología ❒ Notas sobre el avance ❒ Result.Pruebas Psicológica/Vocacional ❒ Radiología y otra información ❒ Imágenes de Diagnóstico (rayos-X, etc.) ❒ Otros _____________________________________________________________________________ ESPECIFIQUE LA FECHA O EL PERÍODO DE TIEMPO PARA LA INFORMACIÓN SELECCIONADA ARRIBA ______________________________________________________________________________________ D818S(4-03) El propósito de esta revelación es (marcar uno o más) A petición del paciente / representante del paciente. Otro (declarar el motivo) ________________________________________________________ Aviso UCSD y muchas otras organizaciones y personas tales como médicos, hospitales y planes médicos están obligados por ley a mantener la información médica de usted con carácter de confidencial. Si usted ha autorizado la revelación de su información médica a alguien que no está obligado legalmente a mantener la confidencialidad, puede ser que dicha información deje de estar protegida por las leyes estatales y federales de confidencialidad. Mis derechos • Entiendo que esta autorización es voluntaria. El tratamiento médico, la inscripción a pagos o la candidatura para prestaciones no pueden condicionarse con la firma de esta autorización, excepto si la autorización es para: 1) dirigir un tratamiento relacionado con la investigación, 2) obtener información en conexión con la candidatura o inscripción en un plan médico, 3) determinar la obligación de una entidad para pagar una demanda, ó 4) crear información para proporcionarla a un tercero. • Yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento, siempre y cuando lo haga por escrito y presentándolo en: Health Information Services UCSD Healthcare 200 W. Arbor Drive, #8825 San Diego, CA 92103-8825 • La revocación entrará en vigor cuando UCSD Healthcare la reciba, excepto en la medida en que UCSD Healthcare u otros ya hayan contado con ello. • Yo tengo derecho a recibir una copia de esta Autorización. Vencimiento de la Autorización A menos que sea revocada, esta Autorización vence1 el: ____________________________. (Inserte la fecha que aplique al evento) Firma __________________________________________________ Fecha: __________________ __________________________________________________ Hora: _______ AM / PM (Firma del Paciente o del Representante Legal del Paciente) (Nombre en letra de imprenta) __________________________________________________ Parentesco con el Paciente (si firma otra persona) 1 Si no se indica una fecha, esta Autorización se vence 12 meses después de la fecha en que se firmó este formulario
