Lesiones expansivas del lóbulo temporal asociadas a epilepsia en

Lesiones expansivas del lóbulo temporal asociadas a epilepsia en el niño: tratamiento quirúrgico.
J. M. Costa; E. Claramunt; J. Lafuente
Servicio de Neurocirugía. Hospital San loan de Deu. Barcelona.
Resumen
KEY WüRDS: Brain tumor. Epilepsy. Temporallobectomy. Mesial temporal sclerosis.
Revisamos 7 niños intervenidos quirúrgicamente,
Introducción
afectos de epilepsia temporal, en los que se identificaron lesiones Documento
expansivas
del lóbulo
temporal. Tres de el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
descargado
de http://www.revistaneurocirugia.com
Las crisis son fenómenos que con gran frecuencia se
las lesiones fueron extracerebrales: dos tumores y un
asocian a lesiones de masa, en especial cuando estas
quiste aracnoideo. En cuatro pacientes se encontraron
asientan en el lóbulo temporal 2.7.17. Los recientes avances
lesiones intracerebrales, correspondiendo a tres tumode la neuroimagen permiten demostrar con relativa facilires gliales y a un cavernoma.
dad la existencia de un proceso expansivo, así como las
Todos los casos fueron investigados mediante TAC
alteraciones estructurales subyacentes 1.3.4. La supresión
y RMN. Las lesiones extracerebrales fueron extirpadas
de la lesión causal usualmente no soluciona el problema
totalmente y el quiste aracnoideo fenestrado. En las inde la epilepsia ya que la actividad epiléptica asienta en el
tracerebrales se practicó extirpación de la masa y 10cerebro subyacente y no en la propia lesión de masa 10.19.
bectomía incluyendo el complejo amigdalohipocámpico. En tres de los cuatro pacientes el examen anatomoLa frecuente necesidad de extender la resección cortical para abolir la actividad epiléptica residual, después de
patológico demostró la existencia de esclerosis mesial
extirpar la lesión de masa, subraya el efecto de estos proconcomitante. El seguimiento postoperatorio medio es
cesos sobre el cerebro subyacente 7.19.
de más de dos años. Seis se hallan libres de crisis, cuatro de los cuales toman medicación anticomicial. En un
A pesar de que en ciertos casos la extirpación de la lesión se sigue de la desaparición de la epilepsia 8.20, no
paciente las crisis se han reducido en más del 50%.
siempre es así estando en relación con la duración de las
crisis.
PALABRAS CLAVE: Tumor cerebral. Epilepsia. LobecLa existencia de una patología dual consistente en la
tomía temporal. Esclerosis mesial temporal.
asociación de esclerosis mesial del lóbulo temporal y una
lesión de masa ha sido perfectamente demostrada 5.12.14.
Summary
El tratamiento quirúrgico adecuado de los niños afectos de lesiones de masa y epilepsia temporal comprende
A series of seven children presenting with temporal
por ello la atención de ambos problemas.
epilepsy operated for temporal expansive lesions is
analyzed. Three of the lesions were extraaxial: two of
Material y métodos
them were tumours, and one an aracnoid cyst. In four
patients, we found intraaxiallesions: three glial tuHemos revisado siete pacientes afectos de epilepsia
mours and one cavernoma. All cases were investigated
del lóbulo temporal tratados en el Hospital San Joan de
with CT scan and MRl. The extraaxiallesions were toDeu de Barcelona desde 1982 a 199.1,-0n cuyo estudio
tally removed and the cyst opened. The intraaxial leaparecieron o se identificaron lesiones de masa.
sions were removed and lobectomy was carried out, inLas edades de los pacientes fueron entre 3 y 16 años
cluding the amigdalohippocampal complexo In three of
con una media de 10, 2 años. Todos los pacientes presentathe four patients the histopathological examination
ron crisis parciales y en dos casos ocurrió un único episowas compatible with mesial temporal sclerosis. The
dio. En un caso el número de crisis fue menor de treinta por
average postoperatory follow up was more than two
mes. Cuatro pacientes tenían más de 30 crisis mensuales.
years. Six of them have not had any more seizures;
Tres casos correspondientes a lesiones extraaxiales tenían
four are still on epileptic drugs. In one of the cases the
una evolución corta. Los cuatro pacientes con una historia
seizures have been reduce"d in more than 50%.
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Lesiones expansivas del lóbulo temporal asociadas a epilepsia en el niño: tratamiento quirúrgico.
Neurocirugía
Fig. 1- Caso N° 1. Tomografia RM coronal potenciada en
Fig. 4- Caso N° 4. RM axial potenciada en T2, con imporTI. Lesión expansiva
heteraintensa
temporal
correspondiente
a
tante
edema de todo el lóbulo temporal subyacente, asociado a
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la lesión.
quiste epidermoide.
Fig. 2- Caso N° 2. RM axial potenciada en T2. Voluminoso meningioma que ocupa toda latosa temporal derecha
Fig. 5- Caso N° 5. TC axial. Tumoración temporal projitnda
que capta irregularmente contraste. Ganglioglioma temporal.
Fig. 3- Caso N° 4. RM coronal en TI: imagen hipointensa
temporal cortico subcortical pQr astrocitoma de bajo grado.
Fig. 6- Caso N° 7. RM coronal en TI. Situación del cavemoma en el polo anterior del lóbulo temporal..
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Neurocirugía
Lesiones expansivas del lóbulo temporal asociadas a epilepsia en el niño: tratamiento quirúrgico.
TABLA 1.- Relación de pacientes. Clínica. Examen preoperatorio.
Frecuencia
crisis a
Caso
Edad
Sexo
1
lOa
H
+
2
13a
V
+
3
3a
H
++
4
16a
H
+++
5
8a
H
+++
6
7a
H
+++
7
15a
V
+++
a: + l/mes, ++ menos 30/mes, +++ más 30/mes - b:
Duración
crisis b
*
*
**
***
***
***
***
EEG
TAC
RMN
foco temporal
D
D
N
D
D
N
D
D
foco temporal
D
D
foco temporal
D
D
foco temporal
1
D
foco temporal
1
D
* 1 mes, ** 1 mes a 1 año, *** más de un año - c: D = diagnóstico, 1 = inespecífico
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Fig. 7- Caso N° 7. RM sagital en TI. Situaci6n del cavernoma en
el polo anterior dell6bulo temporal.
Fig. 8- Aspecto quirúrgico completada la lobectomía.
Fosa temporal vacía. Visualizaci6n borde libre del tentorio
(flecha).
Fig. 9- Aspecto histol6gico del área mesial del l6bulo temporal con agregados de astrocitos reactivos, incremento de núcleos gliales y pobreza neuronal.
larga (más de un año), fueron refractarios a niveles terapéuticos de medicación anticonvulsivante. La tabla 1 muestra
la relación de pacientes, sus características clínicas y los
exámenes preoperatorios practicados. Ninguno de los pacientes presentó déficits neurológicos valorables. Cuatro
niños presentaban anomalías de conducta y disminución
del rendimiento escolar. Seis casos fueron sometidos a test
neuropsicológicos, siendo sólo en un caso el coeficiente intelectual bajo. En dos casos en los que la lesión se situaba
en el hemisferio dominante se practicó el. test-de Wada 24,25.
Todos fueron investigados mediante EEG, que no fue
localizador en dos pacientes. La TAC practicada en todos
ellos fue concluyente de lesión de masa en 5 pacientes y
en dos (28%) sólo se apreciaron signos indirectos en forma de hemorragia o hipodensidad. La RMN fue diagnóstica en todos los casos. En las figuras (1-7), se reflejan los
hallazgos neurorradiológicos de algunos de los casos.
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Lesiones expansivas del lóbulo temporal asociadas a epilepsia en el niño: tratamiento quirúrgico.
Neurocirugía
TABLA 2.- Tratamiento y resultados.
Esclerosis
mesial
Seguimiento
(28,lm)
Caso
Intervención
AP
1
Extirp.
Epidermoi.
8a
+
2
Extirp.
Meningio.
9m
++
3
Fenestración
Q. aracnoid.
26m
++++
4
Extirp. + Lobect.
Astroct. BG.
7m
+++
5
Extirp. + Lobect. *
Ganglig1i.
10m
++
6
Extirp. + Lobect. *
Astroct. BG.
Marcada
22m
+++
7
Extirp. + Lobect.
Cavemoma
Marcada
27m
+
Marcada
Crisis
* Extirpación parcial anterior.
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Todos los pacientes fueron tratados qu}rúrgicamente
practicándose una craneotomía temporal bajo neuroleptoanalgesia. Los tres casos de situación extracerebral e historia corta fueron sometidos a extirpación total de la lesión
(casos 1 y 2) Yfenestración del quiste (caso 3). Los pacientes afectos delesiones intracerebrales (casos 4, 5, 6 Y7) en
los que la lesión ocupaba el área hipocampal o existía lesióndel tejido temporal subyacente, fueron sometidos a extirpación tumoral y lobectomía temporal con inclusión del
hipocampo,. mediante resección a lo largo del plano de la
circunvolución temporal superior, continuando perpendicularmente a través de la circunvolución media hasta identificar el asta temporal del ventrículo. Luego se resecaron las
estructuras mesiales en bloque, extirpando la amígdala y
vaciando el contenido uncal como muestra la figura 8.
Dos pacientes (casos 5 y 6), habían sido intervenidos
previamente mediante resecciones parciales de la lesión
de masa sin remisión de las crisis.
En cuatro casos el examen histológico identificó lesiones tumorales, correspondiendo a dos astrocitomas de bajo grado, un ganglioglioma y un meningioma. En un caso
se encontró un quiste epidermoide, en otro un quiste aracnoideo y en el último un cavemoma (Tabla 2).
En 3 de los cuatro pacientes en los que se extirpó y estudió el hipocampo, se observaron signos de esclerosis
mesial del lóbulo temporal (fig. 9).
Resultados
No hubo mortalidad operatoria. Uno de los casos presentó una discreta hemiparesia postoperatoria resuelta de
forma espontánea. La media de seguimiento ha sido de
28,1 meses. Tres de los niños tienen un seguimiento de
más de 2 años, un caso lo ha sido por más de 1 año y los
tres pacientes operados en último término tienen un seguimiento entre 7 y 10 meses STabla 2).
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Seis pacientes se hallan libres de crisis, dos de ellos
con monoterapia anticomicial y dos con politerapia. El paciente restante ha reducido sus crisis al 50% respecto al
preoperatorio. En tres de los cuatro pacientes con problemas de comportamiento la evolución muestra una reintegración familiar y social altamente satisfactoria.
Discusión
La asociación de lesiones de masa y epilepsia temporal
es un hecho conocido y frecuente 7.15,17, oscilando su incidencia en la edad pediátrica del 12 al 33% de los pacientes
sometidos a cirugía de la epilepsia 6,7.18.
Las técnicas actuales de neuroimagen especialmente la
RMN permiten un diagnóstico precoz de las lesiones de
masa asociadas a epilepsia 1.4,22, como en nuestros casos
en los que la significativa sensibilidad de este método ha
sido evidente. Más difícil es la detección por RMN de esclerosis mesial del lóbulo temporal 22, debiendo confirmarse su existencia mediante tomografía de emisión de positrones (PET) 16,23.
La esclerosis mesial del lóbulo temporal consiste en
una pérdida neuronal y gliosis de la región del hipocampo
que puede extenderse al giro dentado, giro parahipocampal, uncus y amígdala 7,13. Tres de los cuatro pacientes en
los que se extirpó y estudió esta área presentaban cambios
compatibles con esta patología. Drake y cols. 7, aportan 10
casos en los que se estudió el hipocampo extirpado en lesiones de masa temporales asociadas a~epilepsia, observándose que éste no se hallaba invadido por el tumor, pero
sí existían cambios compatibles con esclerosis mesial, como en nuestros pacientes 4, 6 Y7. Por el contrario, sólo en
el 38% de los lóbulos temporales extirpados por epilepsia
del lóbulo temporal se demostró esclerosis mesial.
El problema de considerar dual a esta patología ha sido ampliamente discutido 5,12,14. Una gran variedad de fac-
Lesiones expansivas del lóbulo temporal asociadas a epilepsia en el niño: tratarrúento quirúrgico.
Neurocirugía
9. FALCONER, MA.; TAYLOR, DC.: Surgical treatment of
tores implican la patogénesis de la esclerosis mesial del
drug-resistant epilepsy due to mesial temporal sclerosis. Arch.
lóbulo temporal como vasospasmo, compresión de arterias
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coroideas, aumentos de presión intracraneal, etc. 9
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lepsy caused by astrocitoma of the cerebral hemispheres. J. Neusino en el cerebro subyacente y la simple excisión de la lerosurg. 1962. 19: 470-482.
sión no erradica el problema de la epilepsia, por lo que el
11. HERMANN, BP.; WYLER, AR.; SOMES, G.: Language functratamiento quirúrgico requiere la atención de ambos faction following anterior temporallobectomy. J. Neurosurg. 1991.
tores: lesión de masa y cerebro epileptógeno.
74: 560-566.
Las lobectomías temporales son las intervenciones
12. HUGUES, JT.; ADAMS, CBT.: Patological findings in 50
cases of temporallobe epilepsy (partial complex seizures) treamás frecuentes en la cirugía de la epilepsia. Las reseccioted by anterior temporallobectomy. Porter RJ (ed): Advances in
nes superficiales son a menudo insuficientes por lo que
Epileptology: XV Epilepsy Internatíonal Symposium. New
muchos autores abogan por una resección en bloque, meYork. Raven Press. 1984; 457-462.
diante técnicas quirúrgicas 21.26, cuya finalidad es obtener
13. KIM, JH.; GUIMARAES, PO.; SHEN, MY.; ET AL: Hippouna máxima resección evitando las secuelas neuropsicolócampal neuronal density in temporallobe epilepsy with and witgicas e intelectuales que pueden asociarse a esta cirugía 11.
hout gliomas. Acta Neuropathol. 1990. 80: 40-45.
Para ello es necesario complementar el estudio preopera14. LEVESQUE, M.; NAKASATO, N.; VINTERS, H.; BABB, L.:
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torio con adecuados test neuropsicológicos e inclusión del
Surgical treatment of limbic epilepsy associated with extrahippotest de Wada 25 como en dos de nuestros casos.
campal lesions: the problem of dual' pathology. J. Neun)"surg.
1991; 75: 364-370.
La evaluación de resultados debe efectuarse no sólo en
15. MEYER, FB.; MARSH, WR.; LAWS, ER.; SHARBROUGH,
función de la resolución de las crisis, sino de los cambios
FW.: Temporal lobectomy in children with epilepsy. J. Neuropsicológicos y de comportalIÚento de los niños sometidos
surg. 1986.64: 371-376.
a estas técnicas quirúrgicas. Pensamos que los pacientes
16. PEACOCK, WJ.; COMAlR, Y.; CHUGANJ, HT.; SHEMOND,
con epilepsia del lóbulo temporal y lesión de masa requieDA: Epilepsy surgery in childhood. En Hans Lüders ed. Epiren el IIÚsmo tratamiento e investigaciones que cualquier
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sión sin incluir al foco epileptógeno deja al paciente inclibrain tumors. Adv. Neurol. 1975; 8: 227-329.
nado a continuar con actividad epiléptica. A pesar de su
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epilepsy, in Porter. R J. (ed): Advances in Epileptology: XV th
agresividad esta cirugía es bien tolerada por los pacientes
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