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SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
SEREMI DE SALUD REGIÓN DE LOS RIOS
SOLICITUD DE LICENCIA DE TRASLADO DE EQUIPOS RADIACTIVOS
1.- IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
R.U.T.
DIRECCIÓN
COMUNA
REPRESENTANTE LEGAL
R.U.T.
TELEFONO
2.- IDENTIFICACIÓN DE LA INSTALACIÓN ORIGEN
DIRECCIÓN DE LA INSTALACIÓN
COMUNA
Nº RESOLUCIÓN DE AUTORIZACIÓN
FECHA DE DESPACHO
3.- IDENTIFICACIÓN DE LA INSTALACIÓN DESTINO
DIRECCIÓN DE LA INSTALACIÓN
COMUNA
Nº RESOLUCIÓN DE AUTORIZACIÓN
FECHA DE LLEGADA AL DESTINO
4.- AUTORIZACIÓN DEL EQUIPO
Nº RESOLUCION DE AUTORIZACION
SEREMI QUE CONCEDE
FECHA DE AUTORIZACION
5.- IDENTIFICACIÓN DEL VEHICULO DE TRANSPORTE Y CONBDUCTOR
MARCA
MODELO
PATENTE
AÑO
NOMBRE CONDUCTOR
CEDULA DE IDENTIDAD
6.- DESCRIPCIÓN Y DATOS TÉCNICOS DE FUENTES RADIACTIVAS
NOMBRE DE LA FUENTE
ISÓTOPO 1
Sellada:
Abierta:
MARCA
USO
ACTIVIDAD
Ci
MODELO
TIPO
CONTENEDOR
AÑO
FAB.
Nº SERIE
NOMBRE DE LA FUENTE
ISÓTOPO 2
Sellada:
Abierta:
MARCA
ACTIVIDAD
Ci
MODELO
USO
AÑO
FAB.
Nº SERIE
TIPO
CONTENEDOR
7.- RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA DURANTE EL TRASLADO
NOMBRE
R.U.T.
TELÉFONO
PERSONAL
DOMICILIO
PROFESION
Nº RESOLUCIÓN
LICENCIA OPERACIÓN
FIRMA DEL RESPONSABLE DE
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
FECHA
SEREMI QUE
LA OTORGA
8.- DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR PARA TRASLADO DEL EQUIPO
• DOCUMENTOS DEL VEHICULO DE TRASLADO
• DOCUMENTOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO
• COPIA DE LA LICENCIA DE OPERACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA (VIGENTE).
• RESOLUCION AUTORIZACION BUNKER ORIGEN
• RESOLUCION AUTORIZACION BUNKER DESTINO
• RESOLUCION AUTORIZACION USO EQUIPO RADIACTIVO
• EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
• COMPROBANTE DE PAGO POR $ ________16.571___________
LA FALTA DE ALGUNO DE LOS ANTECEDENTES SOLICITADOS SERÁ MOTIVO
SUFICIENTE PARA EL RECHAZO DE LA PRESENTE SOLICITUD
El solicitante declara que la información proporcionada bajo su firma es verdadera y que
conoce a cabalidad las disposiciones contenidas en el Decreto Supremo Nº 133/84 y D.S. Nº
03/85 Reglamento de Protección Radiológica y se obliga a cumplir con dicha reglamentación
en la operación o uso de equipos y fuentes radiactivas.
____________________________
NOMBRE FIRMA Y R.U.T. SOLICITANTE
9.- EXCLUSIVO USO INTERNO SEREMI SALUD REGIÓN DE LOS RÍOS
Aprobada:
Rechazada:
MOTIVO DEL RECHAZO:
Funcionario:
Firma:
Fecha: