TERCEROS MOLARES

TERCEROS MOLARES
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Dra. M. Loreto Castellón Z.
“ No todos los molares tienen indicación de extracción”
Indicaciones de exodoncia de terceros molares.
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Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su
erupción normal y fisiológica.
Prevención de caries y enfermedad
fundamentalmente a sus piezas vecinas.
periodontal,
en
relación
Patología infecciosa en relación al tercer molar.
Lesiones en dientes vecinos.,
Presencia de quistes o tumores odontogénicos, relacionados con el
tercer molar.
Indicación ortodoncica, indicación bastante frecuente e importante y
que los ortodoncistas indican cuando todavía no aparecen las piezas en
boca.
Lo importante es la evaluación, ver el espacio que se tiene y si existe alguna
patología asociada, en relación al saco pericoronario, o en relación a toda la
parte periodontal.
Contraindicaciones de la extracción de un tercer molar
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Compromiso médico importante, esto es una contradicción relativa, ya
que si se puede realizar la exodoncia cuando se tiene un paciente
compensado.
Edades extremas, por ejemplo no se indicaría la extracción de un tercer
molar incluido que ha estado por años en esa condición y que no originado
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ninguna complicación, sin originar patología infecciosa, se tendría que
tener una actitud expectante, voy a controlar, voy a ver si se tienen
complicaciones pero la exodoncia no va ser la primera indicación.
Probables lesiones a estructuras adyacentes, si para realizar la
exodoncia necesito realizar procedimientos muy traumáticos, hay que
evaluar el beneficio versus el prejuicio.
Terceros molares y ortodoncia: Es una de las principales interconsultas que
vamos a recibir, y esta indicada:
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Ausencia de espacio en la arcada: En aquellos procedimientos
ortodonticos largos donde el ortoncista indica la extracción antes de que
la erupcioón de los terceros molares valla a producir algun daño o valla a
alterar la distribución que el ortodoncista le dio a la piezas dentarias.
Apiñamiento (instalar segmentos), ya que los terceros molares producen
apiñamiento en los grupos anteroinferior, aunque esto no esta
comprobado, eso si cuando antes de la erupción ya existen apiñamientos
y se quiere instalar segmentos por ejemplo llevar un segundo molar a un
sector levemente mas posterior se indicaría la extracción del tercer
molar.
Posiciones anómalas en los terceros molares que aunque nunca van a
erupcionar por la posición en que se encuentran si pueden producir daño
s las otras piezas.
Evitar recidiva
tratamientos).
del
tratamiento
ortodoncico.(
de
sus
propios
Clasificación.:
Existen muchas clasificaciones de los terceros molares las cuales nos van a
ayudar para saber la dificultad que presenten a la exodoncia.
Hay clasificaciones que lo relacionan con el segundo molar según la angulación
del tercero respecto al eje mayor del segundo.
Otra clasificacion que es muy utilizada es la de:
.PELL Y GREGORY.
Esta clasificación nos va a dar.:
Relación entre la posición del tercer molar y la rama mandibular.
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Relación de la altura del tercer molar y el segundo molar.
Clasificación.de los terceros molares inferiores.
( En relación a la angulación del tercer molar con respecto del segundo)
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Mesioangular
Horizontal
Vertical
Distoangular.
Pell y Gregory.
(En relación a la Rama).
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Clase 1: suficiente espacio anteroposterior para la erupción, es decir entre
el borde anterior de la rama y la cara distal del segundo molar.
Clase2: Aprox. La mitad del tercer molar esta cubierto por la rama
mandibular y la otra mitad tiene espacio para la erupción.
Clase 3: Tercer molar totalmente incluido en la rama mandibular, por lo
tanto este tercer molar no va a tener un espacio en boca para poder
erupcionar.
Pell y Gregory
( altura del tercer molar )
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Clase A: Plano oclusal del tercer molar al mismo nivel que plano oclusal del
segundo
molar.
Clase B: Plano oclusal del tercer molar se encuentra entre plano oclusal y
línea
cervical del segundo molar.
Clase C : Tercer molar por debajo de línea cervical
del segundo molar.
Sistemas de clasificación de los terceros molares deben ser utilizados para
determinar el grado de complejidad del procedimiento quirúrgico.
Ej:
Exodoncia pza. 32 con impactación distoangular, clase 3 y C de Pell y Gregory,
este procedimiento seria de alto grado de complejidad.
Nivel de complejidad.
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Posición (clasificación anterior).
Morfología radicular, si estan totalmente formadas o no, diselaraciones ect.
Tamaño del saco pericoronario.
Densidad ósea, en relación a la pieza dentaria
Relación con el segundo molar.
Relación con estructuras anatómicas vecinas
Entonces al recibir a nuestro paciente además de realizar la ficha clinica
completa tenemos que evaluar el grado de complejidad de la extracción.
MORFOLOGIA RADICULAR.:
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Tamaño y grado de formación radicular (1/3, 2/3) de formación radicular va
a ser mas sencillo que la extracción de una raiz completa
Conformación apical (fusión, dislaceración)
Número de raices
Dirección de la curvatura radicular
Línea o espacio periodontal , si no hay presencia de estas podemos hablar
de ( perdón no se entendió es una palabra )
Saco pericoronario.
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Es muy importante porque va a ser el responsable de numerosas
patologías, ya sea infecciosas como las pericoronalitis que son muy
características de los terceros molares en erupción o lesiones quisticas
El aumento de su tamaño facilita la exodoncia, ya que disminuye el tejido
óseo circundante por lo que vamos a tener un espacio para poder realizar
la exodoncia.
Biopsia del saco pericoronario es importante de realizar cuando tenemos
un saco pericoronario muy ensanchado y tenemos sospecha radiográfica
de que puede haber una lesión asociada a este saco, no es halgo que se
haga siempre.
Densidad ósea.que circunscribe el tercer molar
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Difícil de determinar Rx.
Se determina por la edad del paciente favorable en menores de 18 años ya
que se dice que tendrían una menor densidad osea
Sobre los 35 años aumenta la densidad y decrece la flexibilidad.
Relación con el segundo molar.
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Lo primero que tenemos que ver aca es el grado de proximidad que
existe entre el segundo y el tercer molar
Presencia y grado de impactación, y cual impactado esta, si hay espacio
entremedio o no
Si hay problemas por ejemplo una caries por decúbito cuando este molar
esta muy alto o problemas radiculares que podría estar provocando el
tercer molar sobre el segundo .
Siempre hay que fijarse radiográficamente en los contornos radiculares
de ls molares para ver si existe daño a las piezas vecinas o no
Exodoncia atraumática - evitar lesiones en piezas adyacentes.
Reposición adecuada del colgajo.
Relación con el nervio dentario.
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Este punto va relacionado con la altura en que se encuentre incluido este
tercer molar hay que ver si existe una relación anatómica directa o
indirecta, porque en algunos casos podemos realizar yatrogenia (daño,
parestesia o anestesia ) sobre los nervios cercanos a la zona donde
estamos trabajando. Específicamente sobre el nervio lingual y
eventualmente sobre el nervio dentario, aunque los daños sobre el nervio
dentario son transitorios porque la proximidad no es tan directa y en
relación al nervio lingual va a ser relativo porque va a depender del
tratamiento que nosotros le demos a nuestro colgajo. Es muy importante
visualizarlo antes.
EDAD.
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El germen del tercer molar puede ser visualizado Rx. A la edad de 6, 7 años
aprox.
Existe controversia en relación a la edad ideal para su exodoncia, ya que
existen indicaciones muy precoses pero si sabemos que sobre los 45 años de
edad esta contrindicada la exodoncia si existe ausencia de patología o
ausencia de otro tipo de complejidad.
Factores que facilitan la exodoncia del tercer molar inferior.
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Posición mesioangular.o vertical
Clase 1 ( rama)
Clase A ( prof.)
Por lo tanto está
en boca.
Raíces fusionadas o cónicas y los septum interradiculares no son muy
fuertes
Espacio periodontal ensanchado.
Saco pericoronario ensanchado.
Distante del segundo molar y del nervio dentario .
Estas endodoncias son consideradas mas sencillas pero nunca una exodoncia de
un tercer molar es considerada simple.
Factores que dificultan la exodoncia de los terceros molares inferiores.
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Posición distoangular.
Clase 3 (rama.)
Clase C profundidad.
Raíces largas, delgadas,curvas,divergentes.
Espacio periodontal ausente o escaso.
Pacientes adultos.
Relación anatómica próxima con segundo molar y NDI.
Terceros molares superiores.
Clasificación.
(en relación a la posición )
 Impactación vertical.(63%)
 Impactación Distoangular (25%)
 Impactación Mesioangular.(12%)
Generalmente los terceros superiores
son mas benevolentes que los
inferiores y las relaciones extópicas
son menos frecuentes
Pell y Gregory
( en relación del segundo con el tercero )
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Clase A: Superficie oclusal del tercer molar al mismo nivel que el segundo
molar.
Clase B: Superficie oclusal del tercer molar se ubica entre plano oclusal y
línea cervical del segundo.
Clase C: Superficie oclusal del tercer molar por sobre línea cervical del
segundo
PREOPERATORIO
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Historia clínica (Estudio RX, examenes complementarios si es necesario)
Interconsultas, si el paciente presenta un tipo de patología
Premedicación
Indicaciones preoperatorias.
Podemos utilizar diversas radiografías para ver un tercer molar como una
radiografía oclusal o series de planigrafías que se utilizan para ver las
relacionescon el conducto dentario, pero en realidad con una radiografia
retroalveolar y una buena radiografía panorámica podemos visualizar las
cosas mas específicas con la retroalveolar y las relaciones con la
panorámica.
Cirugía terceros molares
Evaluar uso:
Antibioterapia (antecedentes-procedimientos)
AINES
Corticoides
Requiere o no sedación, en esto todos los docentes tienen sus propios
criterios.
 Antisépticos bucales es algo que se utiliza bastante.
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Antibioterapia de rigor para todos aquellos pacientes que tengan
compromiso sistémicos, como endocarditis bacteriana y siempre en
aquellos procedimientos de alta complejidad por ejemplo en aquellos
que ustedes sepan que tienen que hacer osteotomía o sección de un
molar se premedica con antibioterapia y el uso de corticoides.
Enprocedimientos mas sencillos solo usaremos como premedicación
los AINE.
En todos aquellos molares que exista historia de infección es
recomendable usar premedicación antibiótica.
La presencia de cuadros inflamatorios agudos como una
pericoronalitis aguda nos va a inferir la exodoncia del tercer molar
para tratar el cuadro infeccioso.
Técnica Quirúrgica.
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Anestesia idealmente troncular.
Diéresis : elección del colgajo
espesor mucoperiostio.
Osteotomia en los casos que lo requiera
Exposición del tercer molar.
Odontosección si fuese necesario.
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Exodoncia propiamente tal.
Acondicionamiento alveolar, la eliminación del saco pericoronario
Síntesis
Controles post operatorio.
Importante el conocimiento de la anatomía de la región a la cual vamos a
intervenir, si no nuestra técnica quirúrgica se va a complicar.
Instrumental.
 Bisturí, hoja 15
 Legra o decolador
 Micromotor, fresas quirúrgicas en el caso de reslizar osteotomías o
odontosección.
 Irrigación para no producir calor en la zona
 Elevadores, fórceps
 Cuchareta de alvéolo
 Instrumental de síntesis.
Todo esto va a depender del procedimiento que vallamos a realizar.
Diéresis
Existen distintos tipos de colgajos que nosotros podremos ocupar como:
 Colgajo lineal
 Colgajo Seminewman
 Colgajos Modificados.
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Pero siempre el espesor total mucoperiostio y siempre la reposición del
colgajo va a ser sobre tejido sano, la elección del colgajo también va a
depender del acceso que yo quiera obtener a la zona del tercer molar.
Por ejemplo un tercer molar inferior que en algunos casos vamos a ser un
colgajo lineal que va ir interpapilar sin descarga en la zona mas superior y con
una descarga anterior en el esquema inferior (esto era un ejemplo, yo tampoco
lo entendí mucho). En el maxilar superior es lo mismo podemos realizar colgajos
con descarga, sin descarga que nos permitan exponer ciertas zonas oseas, o
hacer un colgajo mas extenso de acuerdo al abordaje que yo quiera realizar.
Odontosección.
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Procedimiento mediante el cual se realiza la sección de una pieza dentaria
para poder realizar su extracción por ejemplo de un molar en sentido
horizontal.
Puede realizarse mediante elementos rotatorios o elevadores cuando son
restos radiculares.
La odontosección se puede realizar en distintas partes por ejemplo en una
corona y luego en una raiz y me va a permitir un procedimiento menos
traumático.
Síntesis
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Material de sutura:
 Seda (no reabsorbible)
 Vicryl (reabsorbible)
 Catbuc.
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Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0 (esto también dependera del
cirujano)
Protocolo de la extracción de un tercer molar:
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Radiografía retroalveolar que exponga la zona del tercer molar ( en la
radiografía se encuetra una zona sospechosa de alguna lesión.
Diseño del colgajo, que en este caso es lineal en la zona mas posterior y
luego interpapilar en la zona de las papilas.
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El colgajo es de espesor total por lo tanto tengo un buen abordaje al plano
oseo.
Exposición del plano oseo en la zona donde yo se que está el tercer molar.
Osteotomía, se puede observar los cambios de coloración enrte el esmalte
dentario y el hueso.
Mediante un elevador se realiza la ablución del tercer molar de su alveolo.
Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cersiorarse de que no
exista
Tejidos o restos de ascos pericoronarios, se debe dejar una cavidad limpia.
Acondisoneamiento alveolar ya que la zona radiolúcida por distal del tercer
molar visto radiográficamente correspondía a un pequeño queratoquiste.
Sutura.
Reposición de la zona lineal y a nivel de las papilas.
Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas por distal del
segundo molar para así evitar zonas de secibilidad posterior
Cicatrización
Primera intención: Es aquella donde cerramos nuestro colgajo y teníamos una
cavidad que estaba cerrada
Segunda intención: donde se utiliza por ejemplo gasa iodoformada en procesos
infecciosos crónicos, donde en la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar
de un post operatorio mas controlado.
Complicaciones post - operatorias.:
Son las mismas que en cualquier extracción y van a depender del procedimiento
realizado.
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Sangramiento.
Edema, siempre se va a realizar en una cirugía compleja.
Equimosis.
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Trismus.
Dolor.
Infección.
Las complicaciones que tengamos se van a reducir si utilizamos una buena
historia clínica y una adecuada premedicación.
Post operatorio
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Controles
Evaluar uso de fármacos, cuanto tiempo, dosis ect.
Indicaciones locales y revulsivos, uso de hielo en las primeras horas (48
hrs.) y posteriormente calor.
Retiro de sutura a los 7 días, aunque utilizemos suturas reabsorvibles.
Evolución post operatoria en una ficha en forma cronológica.
Controlar : dieta, ya que si están utilizando medicamentos podemos causar
una gastritis, higiene, dolor, fármacos.
Angelito