¿Podemos/debemos seguir morcelando? Morcelación estanca.

¿PODEMOS/DEBEMOS
SEGUIR MORCELANDO?
MORCELACION ESTANCA
Morcelación
1. Vaginal hysterectomy (scalpel morcellation)
2. Minilaparotomy hysterectomy (scalpel morcellation)
3. Laparoscopic hysterectomy ( power morcellation)
4. Laparoscopic supracervical hysterectomy (cervix cut-through/
power morcellation)
5. Open supracervical hysterectomy (cervix cut-through)
6. Laparoscopic myomectomy (power morcellation)
7. Minilaparotomy myomectomy (scalpel morcellation)
8. Hysteroscopic myomectomy (intrauterine morcellation)
Morcelación
• 1. Morcelación vaginal por culdotomia o
colpotomía.
• 2. Minilaparotomía/ laparoendoscopic single-site
(LESS).
• 3. Morcelación electromecánica ( 1993).
Tema actual
POLEMICA/SEGURIDAD
• Seguridad del paciente.
• Malignidad desapercibida.
• Estudio prequirúrgico .
• Dificultad diagnóstica .
• Criterios de selección.
• Consentimiento informado.
• Capacidad técnica.
+
Planteamiento
•  ¿ Cúal es el riesgo de malignidad oculta en
paciente” típicas” en las que se plantea la
morcelación como técnica de extracción pieza
en cirugías minimamente invasivas ???
•  ¿ Qué amplitud puede o debe tener el
protocolo preoperatorio para descartar
malignidad ???
Leiomiosarcoma
7–8 % cáncer uterino.
Edad media 47-56 a.
Estadio I-II (sin morcelacion): recidiva 71.8% a los 2.5 a.
Prevalencia en morcelación :
-FDA 2014:
1/458 (0.2%)
-grupo revisión 2016: 1/1550 (0.064%).
-meta-a Pritts 2015: 1/1960 (0.051%)
Sintomas inespecíficos.
Amplia proporción encontrados incidentalmente.
Excsión completa confinada la útero en estadios precoces es el unico
tto curativo establecido.
NO hay estudios que evaluen la
supervivencia en morcelación.
Ca endometrio
Mayor serie publicada: 8 casos
• Ninguno con enfermedad residual
en reexploraciones.
• 7 VSLE a los 20 meses de la
segunda cirugía.
• No se identificó enfermedad
residual en el muñón cervical.
+
Impacto
supervivencia
de la
morcelación
3986 paciente con miomectomia
59 casos sarcoma: -17 LMS
-32 SSE
-10 CS /TMM
71% estadio I
16.9% estadio II
Solo pudieron encontrar significacion para SG y SLE en el estadio .
+
•
1091 casos de morcelación
uterina con indicación de
miomas .
•
2005-2010.
•
Diagnóstico inesperado :
1.2%:
•
-SEE
•
-Leiomioma celular.
•
-6 leiomiomas atipicos
•
-3 STUMPs
•
-LMS
•
10731 LASH
•
1998-2014.
-2 LMS ( 0,02%)
-4 SEE ( 0.04%)
0.13 %
-6 CE ( 0.06%).
•
Seguimiento medio 65.58 meses
(13-169m).
•
NO se comunicaron recurrencias en
CE y 5 /6 sarcomas .
•
1 LMS fallecido 13 m.
Incidencia en
miomectomia
• Base datos nacional.
• 496 hospitales 2006-2012.
• 41777 mujeres con miomectomia.
• 3220 ( 7.7 %) con morcelación electromecánica.
• 1/528 malignidad global (0.19%)
• 1/1073 = (0.09%) m. mecánica
• Edad FR mayor.
• Cuestionar miomectomia en peri-postmenopausia.
+
Meta-análisis 2015
• 133 estudios estractados de 1020 manuscritos de cirugia por leiomiomas.
• Estimación tasa leiomiosarcoma : 0.51 /1000 ( 0.16-0.98) = 1/2000 Cirugias
Analisis final: - e. prospectivos-EC : 5223 / 3 LMS.
- e. Retrospectivos: 24970 / 29 LMS.
Protocolo
prequirúrgico
+
Estudio imagen
ECO:
-areas hipoecoicas o ecomixtas.
-degeneración quística.
-contorno irregular
Doppler:
-distribucón irregular/intralesional
-velocimetria de baja resistencia
RMN:
-gran tamaño
-señal heterogenea.
-necrosis central .
-márgenes mal definidos
Miomas
parásitos patología benigna en
+
morcelación
•Endometriosis 1.4%
•Adenomiosis 0.57%
•M.parásito 0.9%
•Miomatosis peritoneal
3523HL/941 morcelaciones
1,1 % sarcomas/m.parasitos
6
4
Mioma parásito
• Incidencia estimada: 0.12 – 0.9 %
• Diagnóstico demorado ( media 5 a.)
• Síntoma mas común : masa palpable/
dolor abdominal
• TC: masas pélvica únicas o múltiples
• A. multivariante : FR : Edad < 40 a
• Asociación peso utero > 350 gr .
• No establecido tipo de seguimiento .
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Clarificación de la patología .
Condiciones particulares.
Opciones de tratamiento.
Periodo de recuperación.
Riesgos asociados:
* Diseminación tumor
desapercibido/pronóstico
* Diseminación de enf benigna /
nuevas cirugias.
* Imposibilidad de adecuada AP.
* Injuria de organos vecinos.
Beneficios.
Alternativas.
Criterios de selección: ?
• Cribado adecuado:
- citologia reciente.
- biopsia endometrial
• Pruebas de imagen : eco-doppler / RMN.
• Tamaño uterino ( morcelación de los uteros mayores, sesgo selección,
• Edad.
• Menopausia.
• Consentimiento informado.
grupo mayor riesgo .
MORCELACION
ESTANCA
• Disminución de la diseminación .
• Mejora del pronóstico
•SEGURIDAD
•TECNICA
•ENTRENAMIENTO
•TIEMPO QUIRURGICO
AÑADIDO
•DISPONIBILIDAD
•COSTE
• Requiere habilidad y experiencia
laparosópica
• Debe ser investigada en cuanto a
seguridad y resultados
•
DISPOSITIVOS
ESTANCO
MORE-CELL-SAFE
Recomendaciones
1. Rescatar via vaginal y
minilaparotomia.
2. Si morcelación discutir con la
paciente riesgos lesión,
diseminación, malignidad oculta.
3. Contraindicada ante sospecha o
malignidad confirmada
4. Evaluación preoperatoria
mandatoria :
•
•
•
Citología
Biopsia endometrial
Histeroscopia si pat. endocavitaria
por imagen.
Oportunidades
de mejora
Sistema de recogida de efectos
adversos.
Bases de datos nacionales.
Protocolos preoperatorios para
discriminar lesiones benignas –
malignas.
Desarrollo de intrumentos para
morcelación “ cerrada” asi como
instrumentos para extracción vaginal.
+
Análisis situación 2016
+
PODEMOS Y
DEBEMOS
¿EN QUE CONDICIONES?
+
Conclusión.
• Reconocer las limitaciones de una técnica no
significa renunciar a ella y sus ventajas, sino
cuestionarla y replantear su adecuación en
términos:
•
Idoneidad
• Reproductibilidad
•
Seguridad.