por Graciela Libertad Dixon Material extraído del documento preparado por el grupo#1 Anemias por Deficiencia Seminario N° 1 Anemia Ferropénica Factores que afectan la absorción del hierro: o Estado de la mucosa GI. o Factores intraluminales: parásitos, toxinas, motilidad. o Fe en la dieta. o Reserva tisular de Fe. o Actividad hematopoyética de la MO. o Hierro hem (+ fácil) vs. hierro no hem. Taninos, carbonatos, oxalatos, fosfatos absorción del no hem; ascorbato, azúcares, aa y aminas lo favorecen. Factores que afectan los requerimientos diarios de Fe: o Aumento de la demanda y/o hematopoyesis: Crecimiento rápido (lactancia y adolescencia). Embarazo Tx con EPO. o Aumento de las pérdidas: Hemorragia Menstruación Donación de sangre Sangría como tx de policitemia vera. o Ingesta o absorción disminuida: Alimentación deficiente Malabsorción por patología (Sprue, Crohn). Inflamación. Causas más comunes de deficiencia de Fe: o Hemorragias digestivas Adulto mayor: baja, diverticulitis, hemorroides. Adulto menor: alta. o Otras hemorragias o Ingesta disminuida. Fases de la deficiencia de Fe: 1. Depleción de Hierro: balance negativo del hierro. Las demandas o perdidas del Fe superan la capacidad del organismo para absorberlo. El organismo lo compensa movilizando hierro, por lo cual Depósitos tisulares y [Ferritina]p, mientras que Hb, [Fe]p permanecen normales. 2. Deficiencia de hierro: cuando los depósitos de hierro se hacen insuficientes empieza a decaer las [Fe] p. la Hb puede permanecer normal o empezar a decaer (recordar que esto es un proceso gradual. 3. Anemia: cuando se registran niveles de Hb y Hcto por debajo de lo normal. Signos clínicos más específicos de anemia ferropénica: o Glositis o Coiloniquia o Gastritis o Pica (pagofagia, geofagia, o Anillo cricofaringeo amilofagia) o Queilosis o Deterioro de la regulación de la T°. Pruebas de laboratorio o Hb: ♀ < 12.0 g/dl ; ♂ < 13.5 g/dl. o CTFH: > 420 g/dl. o [Fe]s: < 30 g/dl. o Fe de depósito: 1 por Graciela Libertad Dixon Material extraído del documento preparado por el grupo#1 o CMHC: 22-32 g/dl. o [Ferritina]s: < 15 g/L. o HLM: 14-26 pg. o Sat. de Transferrina: < 18% o VCM: 55-74 fL Tratamiento: o Fe oral: sulfato ferroso (200-300 mg/24) en pt asintomático. Hasta 6-12 meses luego de resuelta la anemia (reestablecer depósitos). o Fe parenteral: Ferrlecit (gluconato férrico de Na), Venofer (ferrosacrosa). o Transfusiones: anemia sintomática, inestabilidad cardiovascular, pérdida continua y excesiva de sangre. Anemia por defecto en la síntesis del Heme - Porfirias Porfiria: tr hereditario de enzimas q’ participan en la biosíntesis del hemo. Las porfirinas 1 se acumulan en tejidos y se excretan en orina, heces o ambos. Síntesis del Hem2: Clasificación: hepáticas y eritropoyéticas (lugar 1º de sobreproducción y acumulación). Tipo de Porfiria Hepáticas Déficit de ALA-deshidratasa (ADP) *Porfiria intermitente aguda Porfiria cutánea tardía Coproporfiria hereditaria Porfiria Variegata Eritropoyéticas Anemia sideroblástica ligada cromosoma X (XLSA) Porfiria eritropoyética congénita Protoporfiria eritropoyética 1 2 al Enzima deficitaria Herenciaa ALA- deshidratasa Uroporfirinógeno sintetasa I Descarboxilasa del uroporfirinógeno Oxidasa del coporporfirinógeno Oxidasa del protoporfirinógeno AR AD AD AD AD ALA-sintasa XLR Uroporfirinógeno cosintasa III Ferroquelatasa AR AD Productos sin función, por oxidación irreversible de los porfirinógenos serie I y III. http://www.hepatonet.com/img/1febrero2006.gif 2 por Graciela Libertad Dixon Material extraído del documento preparado por el grupo#1 Porfiria intermitente aguda: o Se debe a la reducción a la mitad de la acción de la HMB sintasa (hidroximetilbilano sintasa), enzima que cataliza la condensación completa de 4 moléculas de PBG (porfobilinógeno) hasta formar HMB. o Más frecuente en Escandinavia y Gran Bretaña. o Manifestaciones clínicas: Asintomático en la mayoría de heterocigotos hasta exposición a factores desencadenantes (esteroides, fármacos, alcohol, dieta baja en calorías). Stx neuroviscerales: después de la pubertad; inespecíficos. Dolor abdominal continuo y mal localizado, íleo paralítico, ruidos hidroaereos, distensión abdominal. Náuseas y vómitos Dolor en Ms (1º proximal), cefalea, dolor en cuello y tórax, debilidad muscular, pérdida de sensibilidad, disuria, retención urinaria. Reflejos tendinosos: normales o aumentados. Disminuidos en neuropatía avanzada. Stx mentales: ansiedad, insomnio, depresión, deorientación, aluicinaciones y paranoia. o Diagnóstico: ALA y PBG elevados en ataques agudos. ALA (20-100 mg/24), PBG (50-200 mg/24). Porfirinas fecales normales o algo aumentadas. HMB-sintasa: en eritrocitos confirma dx. Dx prenatal: líquido amniótico o vellosidades coriónicas. Feto en riesgo! o Tratamiento: Ataques agudos: analgésicos narcóticos (dolor), fenotiazinas (náuseas, vómitos, ansiedad), hidrato de cloral (insomnio), glucosa IV, hemo IV (3-4 mg, forma hematina, hemalbúmina o hemo arginato; x 4 días). Mujeres con ataques frecuentes limitados: análogos de hormona liberadora de gonadotropina. Porfiria eritropoyética congénita o Etiología: defecto en la uroporfirinógeno cosintetasa III exceso de porfirinas de la serie I (Uroporfirina I y Coproporfirina I) depósito en tejidos, y excreción en orina y heces. o Manifestaciones clínicas: primeros signos en la infancia. Tejidos: fotosensibilidad cutánea, vesículas, mutilaciones, engrosamiento de la piel, hiper- o hipopigmentación, hipertricosis, mala cicatrización, dientes marrón fluorescentes. Excreción: orina oscura. Hemólisis - esplenomegalia. o Laboratorio: anisocitosis, poiquilocitosis, desviación a la izquierda (reticulocitosis, policromatofilia, eritrocitos nucleados), hiperplasia eritroide en MO, eritrocitos fluorescentes, uso de Fe, bilirribuna indirecta, urobilinógeno, Uro I, Copro I. o Tratamiento: Exposición al sol. Esplenectomía Transfusión + quelantes. Cremas con óxido de Zn. Protoporfiria eritropoyética o Etiología: defecto en la ferroquelatasa sobreproducción de protoporfirina IX en sangre y heces (no en orina). o Manifestaciones clínicas: Tejidos: fotosensibilidad cutánea, enrojecimiento, edema, prurito, lesiones cutáneas crónicas (liquenificación, seudovesículas curtidas, engrosamiento labial, cambios en uñas). Raro vesículas y ampollas. Excreción: cálculos biliares x formación de estructuras cristalinas en el hígado. 3 por Graciela Libertad Dixon Material extraído del documento preparado por el grupo#1 o o Laboratorio: normoblastos fluorescentes, protoporfirina en eritrocitos, plasma y heces; protoporfirina libre en eritrocitos3. Tratamiento: Exposición al sol. -caroteno en dosis altas mejor tolerancia a luz solar. Colesteramina mejor excreción de la protoporfirina hepática (menos cálculos). Metahemoglobinemias Fisiopatología: la metaHb se genera por oxidación de las fracciones hemo al estado férrico color azulado pardoso. La meta Hb tiene alta afinidad por le O2 no se libera a los tejidos. Tipos: o Congénita: por mutaciones en la globina o mutaciones q’ merman enzimas reductoras de la metaHb (metaHb reductasa, NADH diaforasa). o Adquirida: toxinas o fármacos q’ oxidan el Fe del hemo; nitratos y nitritos, lidocaína, sulfonamidas, derivados de anilina. Manifestaciones clínicas: o Cianosis: + en la congénita. o Retraso mental: déficit de NADH diaforasa. o Colapso vascular, coma y muerte (metaHb >50-60%). o Anemia o Adquirida: Crónica: cianosis asintomática. Aguda: anemia. Laboratorio: o PaO2 suficientemente alta para mantener saturación adecuada de Hb. o Sangre recién sacada con aspecto sucio. Diagnóstico: medición del contenido de metaHb (urgencia). Tratamiento: o Urgencia: azul de metileno IV 1 mg/kg. o Casos leves: azul de metileno 60mg c/6-8 h. ó ácido ascórbico 300-600 mg/24. Anemia Megaloblástica Grupo de entidades que tienen en común una alteración de la síntesis del ADN, donde se afectan más las células de rápido recambio, como los precursores hemopoyéticos y epitelio digestivo. Etiología: usualmente carencia de cobalamina, ácido fólico o ambos; coenzimas necesarias para la síntesis de timidina. Se produce un bloqueo de la división celular maduración citoplasmática precede a la nuclear asincronía nuclear/citoplasmática. Hay eritropoyesis ineficaz. o Deficiencia de Vitamina B12: Aporte insuficiente: vegetarianos o lactantes de madres vegetarianas. Malabsorción: Liberación defectuosa: aclorhidria, gastrectomía, antiácidos. FI insuficiente: anemia perniciosa, gastrectomía, alteración congénita o funcional del FI. Enfermedades del ileon terminal: esprue tropical y no tropical, enteritis regional, neoplasias y procesos granulomatosos, Sd. de Imerslund (malabsorción selectiva de cobalamina), resección intestinal. 3 En la anemia ferropénica y el envenenamiento por plomo está unida a Zn. 4 por Graciela Libertad Dixon o Material extraído del documento preparado por el grupo#1 Factores que compiten con la cobalamina: céstodos (D.latum), bacterias (Sd. del asa ciega). Fármacos: acido p-aminosalicilico, colchicina, neomicina. Aumento de los requerimientos: embarazo, anemia hemolítica, hipertyr, neoplasias y tr. Mieloproliferativos. Otros: Sd. de Zollinger-Ellison, déficit de transcobalamina II, NO, etc. Deficiencia de ácido fólico: Aporte insuficiente: mala alimentación (alcohólicos, adolescentes, niños). Aumento de requerimientos: embarazo, lactancia, neoplasias, hemopoyesis aumentada, procesos exfoliativos crónicos de la piel, hemodiálisis. Malabsorción: esprue, fmc (fenitoína, barbitúricos, etanol). Metabolismo alterado: inhibidores de dihidrofolato reductasa (pirimetamina, trimetoprim, etc.), alcohol. Anemia perniciosa: o Anemia megaloblástica por carencia de FI. o Etiología Secreción gástrica insuficiente. Otras causas: gastritis atrófica, gastrectomía, autoinmunidad contra cel parietales gástricas, autoinmunidad contra el propio FI. Tr autosómico recesivo incapacidad para producir FI, menos compun. o Epidemiología: usualmente aparece a los ~60 años. Alta incidencia en personas con descendencia escandinava o europea nórdica. o Factores de riesgo: antecedentes familiares de a.perniciosa, ascendencia , enfermedades endocrinas autoinmune (DM I, hipoPTH, Addison, hipopituitarismo, disfx testicular, Graves, tiroiditis crónica, amenorrea 2ª y vitiligo). o Patogenia: Gastritis atrófica crónica: ac contra cel apriétales; contra ATPasa H/K (90%), contra FI (60%). Ac tipo I:bloquean unión de la vitB12 al FI. Ac tipo II: evitan unión del complejo vitB12 – FI al receptor ileal. Ac tipo III: reconoce la subunidad y de la bomba de protones en las microvellosidades del sistema canalicular de la cel parietal (no son específicos). Destrucción de cel parietales mediada por linfocitos T citotóxicos. Agammaglobulinemia. o Hallazgo + característico: atrofia gástrica en la pars del estómago secretora de ácido y pepsina (antro se conserva). También hay cambios megaloblásticos en el epitelio gástrico e intestinal y lesiones neurológicas, secundarios al déficit de vitB12. o Síntomas indicativos de anemia perniciosa: Disnea Problemas linguales Fatiga Deterioro olfatorio Palidez Gingivorragia Pérdida de peso Reflejo Babinski (+) Diarrea Pérdida de reflejos tendinosos Hormigueo y entumecimiento de profundos manos y pies. “Locura megaloblástica” ( de Úlceras bucales personalidad). Marcha inestable Sintomatología de la deficiencia de vit.B12 y folato: o Palidez o Ictericia leve o Lengua dolorosa, enrojecida y lisa o Debilidad y fatiga 5 por Graciela Libertad Dixon o o o Anorexia, pérdida de peso, y dolor abdominal mal localizado. Estreñimiento y diarrea intermitentes. Hepatoesplenomegalia (a veces). Material extraído del documento preparado por el grupo#1 Sintomatología de la deficiencia de cobalamina: Sistema Hematológico Digestivo *Nervioso Síntoma Debilidad Mareos Acúfenos Palpitaciones y Síntomas de ICC Lengua dolorosa y ardiente Anorexia con pérdida marcada de peso Posible diarrea Parestesias y pérdida de la sensibilidad de los miembros Debilidad y ataxia Trastornos de los esfínteres Signo Palidez Ligero tinte ictérico Corazón agrandado Soplo sistólico en eyección Lengua lisa y de color rojo intenso Reflejos exaltados o atenuados Romberg y Babinsky (+) Disminución de la sensibilidad vibratoria y de posición Irritabilidad Pérdida de la memoria Psicosis Datos clínicos de deficiencia de folato: Semana 1-2 11 13 19 - 20 Cambios Disminución de folátide del suero Neutrófilos hipersegmentados Aumento del FIGLU en la orina Anemia Pruebas de laboratorio: o BHC: VCM > 100fL, RDW > 16. Anemia macrocítica heterogénea. o Frotis de sangre periférica: anisopoiquilocitosis con macroovalocitos q’ pueden tener remanentes nucleares como cuerpos de Howell-Jolly y anillo de cabot; heutrófilos hipersegmentados (+5 segmentos), neutropenia, trombocitopenia. o Aspirado de MO: eritropoyesis ineficaz, eritrocitos megaloblásticos con núcleos abiertos y granulares, asincronía núcleo/citoplasma, megacariocitos gigantes, sideroblastos (tinción de Pearls). o Prueba de Schilling: 1. Dosis de vit B12 radiactiva VO 1mg ciano-vitB12 IM (no radiactivo, 2-6 h después). 2. Medir radiactividad en orina de 24h. Normal: 7% o más. Malabsorción: < 7%. 3. Dosis de vit B12 radioactiva + FI (3-7 días después) 4. Medir radiactividad en orina de 24h. Corrección anemia perniciosa No corrección otras causas de malabsorción. Tx con antibióticos x 2 semanas Repetir paso 3. Tratamiento: o Deficiencia de vit B12: 100 g IM x 7 días 100-1000 g IM /mes 2 mg VO/24. o Deficiencia de ácido fólico: 1 mg VO/24, si hay malabsorción 5 mg. 6 por Graciela Libertad Dixon Material extraído del documento preparado por el grupo#1 7