TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD: LA PATOLOGÍA

TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD: LA PATOLOGÍA NARCISISTA Y
SU RELACIÓN CON LA ORGANIZACIÓN LIMITROFE
Lic. Juan Martín Arias
Universidad Nacional de La Plata
[email protected]
RESUMEN
El presente ensayo tiene por objetivo indagar la producción pos freudiana sobre las
patologías narcisistas y su relación con la organización fronteriza (Kernberg, 1992).
Intenta ser un aporte teórico a la formación psicopatológica de los profesionales de la
salud mental en la medida que brinde nociones fundamentales para el diagnóstico y
tratamiento de estos pacientes.
Palabras Clave: NARCISISMO PATOLÓGICO – ORGANIZACIÓN FRONTERIZA –
PERSONALIDAD NARCISISTA – PSICOANALISIS
“A la nosografía se le ha reprochado que presenta el
inconveniente de fijar las estructuras y no conceder espacio
suficiente al dinamismo psíquico en que el analista funda sus
esperanzas de modificación referidas al funcionamiento
mental del analizado” André Green, 1992
INTRODUCCIÓN
El presente escrito tiene por objetivo proporcionar algunos conceptos encontrados al
interior del psicoanálisis sobre las llamadas patologías narcisistas. Su adecuado
tratamiento excede en mucho la división clásica del binarismo neurosis-psicosis. En
este sentido resulta necesario reflexionar sobre el conjunto de aportes psicoanalíticos
que justifican una clínica en los límites de la estructura (Pereña, 2009). Debido a la
enorme complejidad que supone una revisión exhaustiva se tomarán algunos autores
paradigmáticos que funcionen como propedéuticos al campo de las patologías
narcisistas.
EL NARCISISMO
El termino narcisismo proviene del ámbito clínico y fue acuñado por Paul Näcke en
1899 para designar aquella conducta por la cual un individuo da a su cuerpo propio un
trato parecido al que daría al cuerpo de un objeto sexual; vale decir, lo mira con
complacencia sexual, lo acaricia, lo mima, hasta que gracias a estos manejos alcanza
la satisfacción plena1. En 1892 Havellock Ellis utiliza el término de narcisismo en estudio
sobre el autoerotismo donde explicaba la naturaleza del mito y su relación con
conductas predominantemente no sexuales. Pese a que el narcicismo ha demostrado
su utilidad clínica, ocupó un lugar residual en la teoría freudiana. Su aparición más
importante tuvo lugar en Introducción al Narcicismo (1914) 2 como un momento del
aparato psíquico donde en el que yo es investido con libido. Según la acertada síntesis
de Spagnuolo (2000):
“La tesis de Freud descansa sobre tres proposiciones básicas: El
narcisismo es una catectización libidinal de uno mismo, un amor a
sí mismo, pero en segundo lugar, dicha catectización pasa
necesariamente en el hombre por una catectización libidinal del
yo, y tercera, esta catectización es inseparable de la constitución
misma del yo humano”. Pág. 6
Pese a la importancia de lo expuesto anteriormente, no entenderemos al narcicismo
como un concepto metapsicológico abstracto sino como una organización anexada a la
subjetividad (Kernberg, 1992). En efecto el narcisismo involucra aspectos del yo que
tienden a su propio reconocimiento y estima. Un panorama más general de la
problemática del narcisismo supone entender que el mismo constituye un conjunto de
saberes científicos que articulan aportes provenientes de la psiquiatría y la psicología
1
Según el comentario de Strachey, Freud en una nota agregada en 1920 a Tres ensayos de
teoría sexual, dice que se equivocó al afirmar en Introducción del narcisismo (1914) que el
término “narcisismo” fue introducido por Näcke, y que debería haberlo atribuido a Havelock
Ellis. Sin embargo, el mismo Ellis escribió posteriormente (1927) un breve artículo donde
corrigió la corrección de Freud y sostuvo que, en verdad, la prioridad debía dividirse entre él
y Näcke, explicando que el término fue usado por él como descripción de una actitud
psicológica, y que Näcke lo introdujo para describir una perversión sexual. (Freud, 1914).
2
Originalmente de Havelock Ellis
contemporánea «ver (Pincus & Lukowitsky, 2010)». Sin embargo, el término narcicismo
empleado en psicoanálisis así como las referencias al narcicismo patológico provienen
mayormente de las escuelas psicoanalíticas: anglosajona, francesa no Lacaniana, Bela
Grumberberg y Green, y también de adeptos a la escuela americana como Kernberg
quien se nutre de diversas fuentes, entre ellas Fairbairn y Mahler. Kohut y su psicología
del self es otro de los autores insoslayables que toda revisión específica sobre el
narcisismo debe contener. Esto se debe a que elabora una nosografía de los llamados
trastornos del self al mismo tiempo que establece una etiología basada en las
vicisitudes de los primeros contactos entre el niño y las figuras primarias. También es
preciso entender que tales concepciones derivan de la lectura de Freud realizada por
Hartmann. La enormidad de material respecto de la etiología y las descripciones
caracterológicas de los llamados narcisistas son tales que su concentración en un solo
escrito se torna imposible. Kohut (1978, 1986) es uno de los defensores de la
autonomía de las estructuras narcisistas, no así Green (1983) y Kernberg (1979, 1987),
sin embargo, todos son optimistas respecto de su ontología clínica. En las propias
palabras de Green:
“Las enseñanzas de la clínica nos autorizan a creer que
existen, en efecto, estructuras y transferencias narcisistas, es
decir, en las que el narcicismo se sitúa en el corazón del
conflicto. Pero ni unas ni otras se pueden pensar ni
interpretar aisladas, desdeñando las relaciones de objeto y la
problemática general de los nexos del yo con la libido erótica
y destructiva.” Pág. 16.
Esto es lo que Kernberg ha sintetizado en la teoría de las relaciones objetales. Según
este enfoque, los narcisistas se ubican en la estructura limítrofe de nivel superior debido
a que muestran un mejor funcionamiento que los borderline clásicos. Sin embargo, no
es de descuidar que tal sobreestimación del ego obedece a tendencias patológicas
severas. El narcisismo patológico (Kernberg, 1979) se funda en una alteración del
narcisismo normal debido a las vicisitudes de las relaciones objetales interiorizadas y a
las dificultades asociadas para controlar la agresión pre genital. Su postura difiere con
la de Kohut quien sostiene:
“The result of this specific empathic failure from this side of
the self-object is the absence of the self – shooting capacity
that protects the normal individual from being traumatized by
the spreading of his emotions, especially by the spreading of
anxiety.” Pág. 418.
Si bien ambas explicaciones conservan sus diferencias, las mismas son relativizadas a
la luz de los fenómenos clínicos. En efecto, lo importante es recuperar aquellos
elementos del funcionamiento psicológico que obedecen a una rigidización patológica
del carácter y que imponen serios obstáculos al desarrollo de la transferencia.
El correcto tratamiento del narcisismo patológico supone diferenciar entre las
personalidades y las estructuras narcisistas las cuales deberían quedar reservadas
para aquellas presentaciones que muestran una mayor estabilidad temporal y
representan el mayor grado de compromiso psicopatológico. También es preciso
descubrir los nexos entre el espectro narcisista y los trastornos de la personalidad
como el «inestable» y el «antisocial». No solo porque comparten un funcionamiento
fronterizo, sino también un déficit narcisista manifestado (superficialmente) en la
soberbia, la arrogancia y la altanería Hernández (2014). Según Green (1992):
“Me parece muy relativa la discusión sobre las diferencias
entre casos fronterizos y estructuras narcisistas. Una manera
de zanjar el debate es englobar el todo en los casos
fronterizos, los borderline clásicos, en los cuales intervienen
más las pulsiones orientadas al objeto (anaclitismo), mientras
que las organizaciones narcisistas plantearían el problema
de las investiduras orientadas al yo. Tanto unos como otras,
entonces, nos pondrían frente a un problema único: el
destino de las contrainvestiduras y de las modalidades que
en ellas derivan; vertiente objetal, vertiente narcisista,
anverso y reverso de una misma realidad.” Pág. 184
En ese sentido no se trata de pensar en estructuras sólidas y a-históricas, sino en un
continuum marcado por niveles de gravedad. Kernberg (1977) propone tres niveles de
la patología del carácter lo cual permite incluir los diferentes subgrupos encontrados en
las descripciones psicopatológicas. La existencia de los mismos se justifica en las
complicadas y numerosas gradaciones en las que puede manifestarse el carácter. Lo
importante es reconocer los psicodinamismos que estrechan las diferencias entre los
limítrofes3, las «personalidades narcisistas»4 y el «trastorno antisocial de la
personalidad». La presente propuesta, sugiere pensar las diferentes presentaciones en
base al operador del narcicismo y su relación con los instintos agresivos (Green, 1992).
Esto no es simplemente una adhesión caprichosa a marcos teóricos no lacanianos, sino
la defensa de cierta especificidad clínica (Wapner, 2006). Lacan refirió a estos estados
la denominación «fenómenos de franja», también hablo de la «enfermedad de la
mentalidad» como otro de los posibles nombres relacionados a esta clínica. Miller y sus
colaboradores han trabajado sobre esta problemática en la conferencia de Antibes.
Según este enfoque se trata de pre-psicóticos o «psicóticos ordinarios» (Miller et all,
2009)5. Esto está justificado debido a la presencia de mecanismos esquizoides que
podrían justificar una presunción psicótica. Sin embargo el análisis del yo y el carácter
3
4
5
Borderline Personality Disorder en inglés
Una gran mayoría exhibe funcionamiento fronterizo
Han trabajado con una población clínica diferente.
han demostrado ser herramientas más pertinentes en la medida en que enfatizan el
papel preponderante de los impulsos agresivos. El funcionamiento psicótico constituye
solo un aspecto profundo de la psicología de estos sujetos.
Las personalidades narcisistas comparten con los borderline un funcionamiento
fronterizo. Esto significa que aspectos profundos de la personalidad no han llegado a
configurarse de modo normal. La patología de las relaciones objetales interiorizadas
impide la integración normal de la identidad, traduciéndose en una dificultad para
sintetizar aspectos negativos y positivos de los objetos y por ende, de la experiencia
subjetiva. De esto se sigue que la vida mental de estos pacientes se halle
«departamentalizada» en algunos casos de forma muy grave. Esto supone la
alternancia de áreas contradictorias de la experiencia mental sin que las mismas entren
en conexión,6 la cuestión difiere notablemente de la ambivalencia neurótica donde no
existe una pérdida de la constancia objetal. Pese a que los borderline y los narcisistas
comparten características profundas, se observa en ellos una diferencia respecto del
auto centramiento; el narcisista cuenta con mejores recursos para enfrentarse a la vida
debido a su buena adaptación social y a su «sí-mismo grandioso». Según Gunderson &
Ronningstam (2001) el funcionamiento narcisista puede diferenciarse del trastorno
antisocial de la personalidad debido a esta misma característica. En efecto los
narcisistas son menos explotadores que los antisociales, aunque su creencia en la
superioridad se haya más marcada. Al mismo tiempo, los narcisistas poseen un mejor
control de impulsos, y un manejo de la ira más adecuado (Gacono, Meloy & Berg,
1992).
La patología de las relaciones objetales interiorizadas es otro de los aspectos plausibles
de ser analizados y constituye un fuerte indicador del funcionamiento fronterizo. En
efecto aquellas estructuras introyectadas en base a intercambios patológicos, estimulan
la agresión y atentan contra la organización del yo en la medida en que refuerzan el
temor a la aniquilación. Las relaciones explotadoras que estos individuos establecen
con los demás son soportadas por el mecanismo de la «identificación proyectiva», el
mismo ha demostrado ser un concepto operativo para analizar las pautas de
relacionamiento del funcionamiento fronterizo. El término fue propuesto por Klein (1946)
quien lo utilizaba como mecanismo descriptivo y defensivo en los pacientes
esquizoides7. Los individuos aquí descriptos tienden a depositar en el otro los
sentimientos agresivos y de inadecuación que normalmente experimentarían en su
interior. Es gracias a este mecanismo que los psicópatas son incapaces de
experimentar culpa. En efecto la identificación proyectiva protege al yo rudimentario de
la desintegración causada por el desprendimiento de ansiedad primitiva. La increíble
intensidad de la ansiedad paranoide, sumada a la identificación proyectiva que esta
promueve, los vuelve particularmente inmunes a la intervención del dispositivo
psicoanalítico clásico. No basta con interpretar los dichos del paciente, y hasta puede
volverse contraproducente, es necesario el desarrollo y la interpretación de las
transferencias negativas que estos desarrollan.
Numerosos son los aportes psiquiátricos que pueden encontrarse respecto de los
fronterizos (González Vives et al., 2006). Una enormidad de trabajos demuestra su
preocupación por aquellos fenómenos que no obedecen al curso de la locura clásica.
La clínica de los fronterizos nos enseña que la locura no es una propiedad estricta de
los psicóticos, en principio porque no todos los psicóticos tienen funcionamientos
6
Contradicción diferente de ambivalencia. Los pacientes exhiben contradicciones groseras al
punto de manifestar paradigmas transferenciales completamente opuestos.
7
Precursores de los pacientes limítrofes
deficitarios, y en segundo lugar, porque la locura suele atravesar circunstancialmente la
vida del neurótico. Es por esto que resulta necesario mantener un enfoque flexible
donde las estructuras sean un arquetipo que oriente el trabajo clínico pero que de
ningún modo lo clausure. En este sentido, la teoría de las relaciones objetales
(Kernberg, 1977) se abre como una apuesta interesante y poco explorada en el medio
argentino que puede utilizarse para la detección y el tratamiento de estos pacientes. La
misma supone manifiestas ventajas en la medida que constituye a) un programa de
investigación empírico, b) una teoría general del desarrollo y C) un método de
diagnóstico y tratamiento (Caligor, Diamond, Frank, Yeomans & Kernberg, 2009). Esto
supone una gran ventaja respecto de la enorme fragmentación hallada en la literatura.
LA ORGANIZACIÓN LIMÍTROFE DE LA PERSONALIDAD: LA PATOLOGÍA
NARCISISTA
La presente propuesta se relaciona directamente con las desagregaciones de la
personalidad en un sentido distinto de los trastornos psicóticos. Lo que aparece en las
organizaciones fronterizas es un medio camino entre neurosis y psicosis 8. La
organización limítrofe de la personalidad constituye una explicación psicoanalítica de
los llamados trastornos de la personalidad. Los psicoanalistas prefieren evitar el
concepto de trastorno ya que reduce implícitamente los complejos dinamismos de la
vida mental. Esto se debe a que no aporta verdaderas explicaciones científicas al
mismo tiempo que rechaza al inconsciente 9 como hipótesis y fundamento de la práctica
analítica. Al mismo tiempo, no permite conjeturar hipótesis que sirvan como
analizadores para el trabajo clínico, ni enfatiza la potencial capacidad de cambio de los
sujetos. En pocas palabras constituye una sutura epistemológica que impide el
desarrollo de interrogantes clínicos y clausura la posibilidad de futuras
problematizaciones.
Para el DSM un trastorno es definido como un patrón de conductas y de experiencias
internas que está generalizado, es estable y se mantiene al menos desde la
adolescencia (Esbec & Echeburúa, 2011). En principio porque una organización
psicopatológica traduce una forma de la personalidad y en este sentido se mantiene a
través del tiempo. Los pacientes aquí nombrados exhiben una marcada inestabilidad
que se mantiene a lo largo de toda su vida. Del mismo modo, obedecen al criterio de
“generalizado” porque a diferencia de las neurosis y las psicosis sus conflictos afectivos
no son “selectivos”. Tanto el «trastorno inestable» como las personalidades narcisistas
exhiben una problemática que afecta la vida de relaciones de la persona y tiñe el
conjunto de sus reacciones. Las pulsiones agresivas manifestadas por el odio primitivo,
infiltran las estructuras que organizan la personalidad (principalmente el súper yo y el
yo), alterando la experiencia básica de relacionamiento y de auto percepción. Esta es la
razón por la cual encontramos en estas personas conductas agresivas tanto para sí
mismos como para los demás, pero fundamentalmente para los demás en las
psicopatías y en el síndrome del narcicismo maligno. Tampoco es posible olvidarse de
las conductas autolíticas y de los suicidas en general los cuales suelen encontrarse en
esta franja. La cuestión es compleja debido a que para entender estos pacientes es
necesario comprender los aportes de los que derivan las conceptualizaciones de
Kernberg. Recordemos que este autor austríaco es heredero de Klein que junto con
Akiskal y Rosenfeld, sostenían la preponderancia de las pulsiones como fundamento
8
9
De ahí la noción de límite o frontera
La hipótesis del Icc considerada el mayor hallazgo del psicoanálisis y la psicología clínica.
de la vida mental. Es Klein (1946) quien comienza a hablar de un yo incipiente desde el
nacimiento. Su teoría del objeto y las posiciones revisten fundamental interés para esta
clínica, ya que proporcionó una explicación razonable sobre los pacientes esquizoides.
En ellos aparece una fijación a la posición esquizo-paranoide donde predomina la
ansiedad de aniquilación, la respuesta contra esta ansiedad, y los mecanismos de
clivaje. ¿La pregunta es, de que hay que defenderse? Para Klein era terminante, de la
pulsión de muerte que se aloja el interior del cuerpo y que lo lleva a su propia
aniquilación. Sin embargo, el problema radica en que la pulsión en tanto tal se enlaza a
un objeto que es exterior. Esto supone la exploración de las ligazones tempranas para
echar luz sobre la formación del narcicismo y la porción de instintos agresivos que a ello
se añaden.
Kernberg retomará estos puntos (introyecciones - mecanismos de defensa - agresión)
los cuales le permitirán discriminar cinco niveles de organización de la personalidad y
establecer momentos dependiendo del tipo y nivel de las defensas. Si el neurótico
alcanza la represión, el fronterizo queda anclado a una fase anterior donde predominan
los mecanismos de escisión. El clivaje constituye un precursor de la defensa presente
en la conformación del yo en la medida en que organiza las introyecciones y sus
valencias. Kernberg (1977) prefiere hablar de personalidad como macro estructura
donde se aloja la identidad. La «identidad» es un concepto desarrollado por Erickson
que cursa por diferentes fases. Es al mismo tiempo un sistema de identificaciones que
se complejiza a través del tiempo y las interacciones. Los pacientes de los que
hacemos mención en esta oportunidad, padecen lo que se denomina «síndrome de
difusión de la identidad» (Erikson, 1956, 1968; Kernberg, 1967, 1980 citado en Akhtar,
1984). En efecto, el no poder integrar una identidad se debe a la activación de
mecanismos defensivos de bajo nivel que son utilizados para contrarrestar el influjo
mortífero que ejercen los instintos agresivos. Léase esto como una merma absoluta en
la capacidad de amar y de relacionarse sanamente, al mismo tiempo que una
mutilación de la percepción subjetiva del tiempo (Kernberg, 2008).
Los pacientes borderline y narcisistas padecen de constantes subas de excitación que
su aparato mental es incapaz de abreaccionar, dando como resultado verdaderas
experiencias de displacer que escinden poderosamente la organización del yo. Esto
trae como consecuencia que la vida mental de estos pacientes se halle
departamentalizada, en algunos casos de forma tan grave que son incapaces de
experimentar angustia.
Los pacientes denominados borderline utilizan el mecanismo la identificación proyectiva
el cual les permite defenderse de la agresión y de la ansiedad. Los pacientes
narcisistas y en especial los de mayor gravedad, son incapaces de establecer vínculos
profundos con las personas en donde no prime la explotación como modo
predominante, sin embargo, aparecen como menos regresivos debido a la estructura de
su si-mismo grandioso (Kohut, 1986). Los denominados narcisistas tienen como
característica sobresaliente, la infatuación de su yo como modo de protegerse de
experiencias de frustración. La explotación por su parte parece ser un modo de
reivindicación propia por las frustraciones experimentadas en la infancia, donde padres
igualmente explotadores abusaron del niño. De esta forma, la evitación de la
dependencia se manifiesta con el control patológico del objeto, y su clausura a la
posibilidad de intrusión y el peligro que ello conlleva.
El abuso prematuro y la negligencia materna basada en una aceptación-rechazo muy
específica provoca el niño enormes sentimientos de inadecuación y angustia. Los
contextos violentos y disfuncionales promueven la introyección de mociones agresivas
que escinden y obstaculizan la integración del yo. Uno de los modos que tiene el niño
para defenderse de tales agresiones consiste en el replegamiento de su libido al yo lo
cual produce una infatuación patológica que se cristaliza si no es tratado precozmente.
Bolwby (1969) ha descrito casos de niños hospitalizados que ante las sucesivas
frustraciones provocadas por la separación repentina de la madre se vuelven incapaces
de desarrollar confianza básica alguna. Algo similar ocurre en la génesis de las
patologías fronterizas y en especial las narcisistas, donde la experiencia de frustración
fue sobrecogedora y la organización mental no pudo más que organizar las investiduras
de igual valencia entorno al yo 10. Ante la dificultad de amar a otros, el niño se obliga a
amarse a sí mismo. Pese a que es común encontrar esta idea, esto puede llevar a
serias confusiones. El narcisista no se ama a sí mismo, pues tal capacidad le está
vedada. Está auto-centrado y esta polarización excesiva hacia si-mismo es lo que le
impide el desarrollo de ligazones eróticas, la cuales tenderían al reconocimiento
(siempre parcial) de la alteridad. El narcisista ha quedado fuera del intercambio
profundo, porque no tiene la capacidad de alojar la novedad que reactualiza al objeto
como tal. Se ha identificado a su propia imagen la cual peligra cuando la misma no ve
confirmada su grandiosidad. La imagen proyectada en el objeto no puede más que
reducirlo y despojarlo de sus propiedades afectivas, esta es la explicación de ciertas
tendencias perversas y del desvanecimiento del objeto. Es la relación idealizada con el
si-mismo la que permite sostener la ilusión narcisista. La dependencia patológica
supone la necesidad de utilizar al objeto como placa proyectiva donde constituir y
sostener su unidad patológica. La mayor parte de las conductas sádicas suelen tener
por finalidad el control del objeto. En los pacientes más graves, pueden ser sintónicas
con el yo. Por el contrario, en aquellos sujetos que presentan cierta capacidad de
cambio, las mismas aparecen como más regresivas y caóticas. Esto supone la
posibilidad del
reconocimiento de sus impulsos agresivos por medio de la
interpretación de la transferencia. Los narcisistas sienten y experimentan la
dependencia patológica la cual adquiere la forma de un objeto total, obligado a
confirmar los postulados que se desprenden de su yo ideal, sin embargo son incapaces
de reconocerla. El analista está ubicado así, en una relación especular que puede
suscitar impulsos agresivos en el analizado, los cuales tenderán a rechazar toda posible
intrusión. Es tarea del analista reconocer la agresión para neutralizarla, y evitar actuarla
en transferencia.
Para finalizar, el trastorno antisocial de la personalidad, o también llamado psicopatía,
constituye un subgrupo dentro de la patología narcisista. Representan el mayor nivel de
gravedad y el peor pronóstico dentro de los trastornos de la personalidad. Se observa
en estos individuos una alteración del súper yo, en donde no se han podido configurar
las estructuras relativas a la consciencia moral. La patología del superyó es lo
suficientemente severa como para que el odio primitivo contamine las estructuras de la
personalidad. Exhiben un funcionamiento fronterizo de bajo nivel, y constituyen lo que
se ha denominado «estructuras narcisistas» con muy poca a nula capacidad de cambio.
En estos individuos se observa una inteligencia superior con una capacidad verbal
enormemente desarrollada. La seducción, característica presente en estos individuos
constituye otro elemento altamente indicador del narcicismo patológico encontrado en
ellos. Estas «máquinas de funcionamiento en la realidad» constituyen todo un campo
que sería pertinente desarrollar en otro momento.
10
Ver el caso de Beth Tomas. Documental Child of Rage
CONCLUSIONES
Las explicaciones aquí volcadas constituyen una primera aproximación al extenso
campo de las patologías límite (Pereña, 2009). Tanto los enfoques psicoanalíticos como
las descripciones sintomáticas sobre el narcisismo encontradas en la literatura son
extensos y diversos. Los manuales psiquiátricos pueden ser una primera aproximación
a su conocimiento; sin embargo, falta en ellos una explicación científica de los
mecanismos psicológicos intervinientes que permitan entender la globalidad del
paciente.
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