RED TEMATICA DE INVESTIGACION COOPERATIVA DE

RED TEMATICA DE INVESTIGACION COOPERATIVA DE CENTROS DE
CANCER (RTICC). PROGRAMA DE BANCOS DE TUMORES
Versión 11 de julio de 2003
ASPECTOS Y RECOMENDACIONES SOBRE EL FUNCIONAMIENTO DE LOS
BANCOS DE TUMORES: DOCUMENTO DE CONSENSO
Enrique de Alava , Centro de Investigación del Cáncer, USAL-CSIC. Salamanca
Pedro L. Fernández, Hospital Clínic e IDIBAPS, Barcelona
Manuel Morente, Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, Madrid
Indice:
1. Organización y funcionamiento
2. Procedimientos técnicos
3. Control de calidad
4. Aspectos ético-legales
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1. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
1.1. DISEÑO DEL PROGRAMA
Objetivos de la Red de Bancos de Tumores
El desarrollo del Programa de Bancos de Tumores en el ámbito de la Red de Centros de
Cáncer tiene como objetivos fundamentales:
1. Consolidar los bancos de tumores existentes en los centros de investigación que
participan en la red y dar soporte al desarrollo de otros centros asociados. Esto
implica: a. Facilitar la contratación de personal especialista y técnico responsable de
los bancos de tumores, b. Asegurar la existencia de una infraestructura básica para el
mantenimiento y gestión de las muestras de los bancos.
2. Coordinar la actividad de los Bancos de Tumores de los diferentes centros de
investigación que garantice protocolos de trabajo técnicos, organizativos y eticolegales comunes para toda la red.
3. Incrementar la accesibilidad del material a los grupos de investigación.
Modelo nacional de redes autonómicas coordinadas
La propuesta del programa de banco de tumores se basa en la necesidad de conjugar, por
un lado, la coordinación de esfuerzos y recursos asignados a las unidades de BT
desarrolladas en este proyecto y, por otro, la legítima aspiración de autonomía de gestión
de cada una de las regiones o territorios autonómicos y de sus instituciones hospitalarias.
De forma sucinta, planteamos un modelo organizativo con papel preponderante de las
redes autonómicas de BT, que deberán contar con unos centros o nodos coordinadores de
referencia y que, a su vez, se coordinan en una red nacional de redes de bancos de
tumores. Lo anterior simultanea una gestión autonómica de las redes regionales y de sus
centros asociados y una coordinación a nivel nacional.
Niveles de coordinación
Autonómico
La red de bancos se basa en la existencia de colecciones locales de muestras
pertenecientes a hospitales donde habría un patólogo responsable así como un técnico de
laboratorio con diferente dedicación según el nivel de la institución.
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La gestión de las muestras (obtención, procesamiento, conservación y distribución) se
realizaría en cada hospital, si bien la unidad o nodo de coordinación autonómica, aparte
de gestionar su propio BT, sería la encargada del mantenimiento de una base de datos
autonómica, para lo que recibiría periódicamente la actualización de las bases locales, y
de la gestión y coordinación de las solicitudes de material que a ella se dirijan. Los BT de
cada centro tienen autonomía para la gestión de sus muestras con compromiso de ceder
material en caso de requerirse para solicitudes no asumibles por otro banco local. La
unidad de coordinación autonómica debe velar por la participación de los bancos de todos
los centros regionales en la cesión de material.
Dada la diversidad de las instituciones, tanto pertenecientes a la RTICCC como ajenas a
ella, que en un futuro pueden solicitar muestras a la red de bancos, es conveniente
considerar diversas formas posibles de organizar el flujo tanto de las peticiones como de
los envíos. En cualquier caso el nodo nacional debe tener constancia de los envíos
realizados para actualizar su base de datos. Así, puede que, en unos casos, la solicitud se
dirija directamente a los bancos locales por proximidad o conocimiento entre los
investigadores, en cuyo caso sería este banco el encargado de toda la gestión aunque con
el compromiso de informar de la misma al nodo regional y nacional. En otros casos, la
solicitud se dirigirá al nodo regional o nacional, que serán los encargados de
redireccionarla de forma descendente hasta llegar al banco local. En cualquier caso, será
este último el encargado de obtener la pertinente autorización del comité ético local y del
envío. (ver Esquemas en anexo1).
Nacional
Para que exista una coordinación y homogeneidad de procedimientos a nivel nacional las
redes regionales o territoriales deberían coordinarse por medio de una oficina central o
nodo que cuente con un comité de coordinación nacional al que pertenecen los
responsables autonómicos. Esta coordinación es fundamentalmente técnica con funciones
de determinar la organización general, establecer los protocolos comunes de actuación y
coordinar las solicitudes de material interautonómico.
La existencia de importantes aspectos ético-legales y administrativos hace recomendable
la creación de comisiones asesoras a nivel nacional que den apoyo en aspectos de esta
índole así como en cuestiones técnicas, fundamentalmente los referidos a estandarización
de protocolos y controles de calidad.
OTRAS FORMULAS DE INTEGRACIÓN
Si bien el nivel autonómico es el más claramente operativo y, como tal, la opción primera
y fundamental del Programa de Bancos de Tumores de la RTICC, parece necesario
asumir la existencia de realidades que pueden modificar este esquema como son la
existencia de Comunidades Autónomas con mayor dificultad que otras para desarrollar
plenamente sus propias redes, la existencia de hospitales con características peculiares
dentro de sus propias Comunidades Autónomas, etc
Así mismo es preciso asumir la existencia de Redes Cooperativas ya en marcha en nuestro
país donde están plenamente integrados un buen número de centros partícipes de la
RTICC.
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En base a estas realidades y con el fin de facilitar la integración del mayor número de
hospitales, respetando las experiencias ya en marcha y acorde con el principio de respeto
a la autonomía de cada Centro parece apropiado el desarrollar mecanismos flexibles de
integración en la Red de Redes de Bancos de Tumores promovida por la RTICC.
Así los Centros de la RTICC y otros que deseen libremente participar de esta iniciativa,
podrán relacionarse directamente con la Oficina Nacional de Coordinación , promover
redes de bancos de tumores de carácter inter.- o infrautonómicos y/o participar en la Red
de la RTICC mediante Redes ya existentes, siempre que se garantice la homogeneidad de
protocolos técnicos y éticos, un programa común de calidad y el resto de características
técnicas y organizativas de esta Red.
1.2. NECESIDADES ORGANIZATIVAS MÍNIMAS PARA CUMPLIR DICHOS
OBJETIVOS EN EL MODELO PROPUESTO
Características organizativas generales
Los bancos de tumores de la red tienen en común las siguientes características
organizativas:
1. El BT depende funcionalmente de un servicio de Anatomía Patológica dada la
naturaleza de las muestras, de las cuales es depositario y responsable tras su
obtención. Este apartado asegura que se prioriza el uso diagnóstico o pronóstico
rutinarios de las muestras sobre el uso en investigación. Con independencia de
esta dependencia funcional, cada hospital organizará los mecanismos internos de
actuación y dirección de su propia Banco.
2. Existencia de un médico especialista en Anatomía Patológica responsable del
funcionamiento científico del banco, incluyendo el estudio macroscópico y
selección y toma de muestras de especímenes quirúrgicos.
3. Existencia de un personal técnico responsable del procesamiento,
almacenamiento y conservación de las muestras.
4. Existencia de un presupuesto, espacio y equipamiento adecuados para la
actividad del banco.
5. Adopción de un protocolo de trabajo estandarizado que asegure el
cumplimiento de los requisitos ético-legales en el manejo de muestras, la correcta
manipulación y almacenamiento de los especímenes y su adecuada distribución y
uso para investigación.
6. Compromiso de acción cooperativa entre los bancos de la red. Esto implica
interconectividad informática regional y nacional, así como disposición a
compartir muestras regional y nacionalmente
A nivel local
Cada responsable de un BT debe responsabilizarse de varios aspectos funcionales.




Recepción, procesamiento y archivo de muestras
Gestión de calidad
Aspectos éticos y legales
Gestión de la información referida a cada muestra
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
Distribución de las muestras
Los requerimientos mínimos referidos a los 3 primeros items de la lista se detallan en
apartados adjuntos de este documento.
En lo que respecta a la gestión de la información, la base de datos debe contar como
mínimo los siguientes campos:
 Un código identificador único para la muestra, de modo que sea cual sea la base de
datos en la que esté la muestra, quede identificada sin posibilidad de confusión con
otra muestra. Este código se genera en el BT de origen al recibir la muestra y
permanece invariable.
 Fecha de recepción
 Localización de la muestra en el sistema de almacenaje (arcones, cajas, etc.)
 Órgano y diagnóstico histológico SNOMED. A ser posible los BT de la red deberán
contar con una versión de SNOMED similar; los diagnósticos deberán codificarse
de manera similar sea cual sea el BT que realiza la codificación.
 Diagnóstico también en campo de texto
 Edad
 Sexo
 Hospital/BT de origen
 Tipo de muestra (congelado, ácido nucleico, parafina, tejido normal pareado, etc).
La base de datos que se emplee debe tener conectividad suficiente para que sus datos
puedan ser exportables (idealmente, en tiempo real), a otras bases de datos de la Red
(regionales, nacionales).
Distribución de las muestras. La gestión de las muestras recae en cada BT y es
responsabilidad del director del BT el mantenimiento de la base de datos y su
exportación a la base de datos regional en los formatos y tiempos estipulados. De modo
análogo, como se expresa previa y posteriormente, los BT de cada centro tienen
autonomía para la gestión de sus muestras con compromiso de compartir material en caso
de recibir una solicitud externa.
A nivel regional
Existirá una unidad de coordinación regional y un coordinador regional,
anatomopatólogo, cuyas funciones serán:
1. Mantenimiento de una base de datos autonómica, para lo que recibirá periódicamente
la actualización de las bases locales, a ser posible en tiempo real. La base de datos
deberá ser similar a las bases locales para facilitar su conectividad. Los contenidos de
la base de datos regional se enviarán periódicamente a la oficina central. Es
particulamente importante que los criterios de codificación SNOMED sean uniformes
en el ámbito regional.
2. Gestión y coordinación de las solicitudes de material a nivel regional, como se detalla
posteriormente, velando para que todos los bancos participen.
A nivel nacional
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1. Una oficina o nodo central del Programa de BT de la RTICC. Debe incluir al
coordinador ejecutivo (ver después), un documentalista (para uniformizar la
codificación de diagnósticos, aunque este proceso se debería llevar a cabo sobre
todo en los nodos regionales) y un técnico informático (para mantenimiento de la
web). Esta oficina central debe contar con el asesoramiento permanente de un
comité formado por los coordinadores regionales y de los centros nacionales
integrados en la red.
2. Un coordinador ejecutivo del programa de BT de la RTICC. Esta persona se
responsabiliza de:




Coordinación de las peticiones de material inter-autonómico
Funcionamiento de la oficina central.
Circuito de peticiones y de su gestión.
Emisión de avales de disponibilidad de muestras (para que quien pida un
proyecto tenga el aval de que hay muestras en los BT de la RTICC,
 Circuito de la información sobre fondos depositados.
 Actualización de la información.
 Supervisar la revisión centralizada de la codificación SNOMED, ayudado por un
documentalista.
 Representar al Programa en los grupos internacionales de trabajo en los que la
RTICC decida participar.
1.3. FUNCIONAMIENTO
Gestión de las peticiones de material.
Cualquier investigador de la red/director de BT podrá solicitar muestras a la unidad de
coordinación nacional, regional o banco local. El único requisito es que el proyecto
tenga viabilidad científica, técnica y ética. Para ello se enviará una memoria explicativa
del proyecto, que se someterá a una evaluación anónima por pares. Esta última no será
necesaria si se trata de un proyecto que cuenta ya con la aprobación de la ANEP u otra
agencia nacional de evaluación, o si ya ha sido aprobado por un coordinador regional.
En caso de que la solicitud se haga al nodo nacional o regional, será responsabilidad del
mismo localizar en la base de datos un número suficiente de casos que reúnan las
características previstas en el proyecto, así como de su envío al equipo investigador.
La oficina central puede emitir documentos para avalar la disponibilidad de cierto tipo
de tejido con el fin de lograr financiación de cualquier agencia de investigación, aunque
el envío de muestras no tendrá lugar mientras no se cumplan los requisitos expresados
en el párrafo anterior.
La cesión de tejido es gratuita, si bien los gastos generados por la obtención,
procesamiento y envío de las muestras han de ser compensados al banco local.
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Gestión de la información sobre material depositado
El peso de la gestión de la información del material depositado corresponde
fundamentalmente a los BT locales. Estos deben enviar periódicamente (¿en tiempo
real?) la actualización de sus bases de datos a la unidad de coordinación autonómica, y
éstas a la oficina central.
Se diseñará una base de datos para la oficina central que intentará estar disponible antes
de final del presente año. Los datos se introducirán en dicha base de manera continua,
aunque la información disponible en la web se actualizará de manera periódica.
La base de datos contendrá de manera pormenorizada y en tiempo real todas las
solicitudes realizadas a la oficina central, tanto si han sido aprobadas o no, si están
activas o finalizadas, con detalle del material solicitado y enviado. Se expondrá un
extracto de dicha información en la página web de la RTICC (ver apartado siguiente).
Información a colgar de la web
Idealmente, se pretende conseguir una base de datos que recoja de forma pormenorizada
todas las muestras existentes en las redes regionales. Habría diferentes niveles de
acceso. El nivel máximo, al que accederá el coordinador ejecutivo del programa de BT
de la RTICC para realizar la búsqueda de casos y explotación del sistema constará:
1. Para cada muestra:
 Órgano y diagnóstico histológico. SNOMED. Revisión central de la
codificación.
 Diagnóstico también en campo de texto
 Edad
 Sexo
 Hospital de origen
 Tipo de muestra (congelado, ácido nucleico, parafina, tejido normal pareado,
etc).
No obstante, y dada la existencia de diferentes plataformas informáticas que podrían
dificultar el volcado y gestión de la información individual de las muestras, se debe
considerar la posibilidad, temporal o permanente, de que la información de la oficina
central y su página web sea genérica e incluya resúmenes actualizables de las
existencias en cada banco individual y/o red regional.
2. Existirá acceso público a la información referida al número de proyectos a los que el
programa de bancos de la RTICC ha servido material, en forma de ‘memoria de
actividades’. Para salvaguardar la confidencialidad de los proyectos en marcha las
peticiones activas las conoce el secretario ejecutivo, pero no se cuelgan de la web.
Actualización de la información de la página web:
 Material conservado en los bancos con carácter retrospectivo (que se quiera poner a
disposición de la red. Se intentará que quede expuesto el 31 de diciembre de 2003.
 Material que se vaya añadiendo de manera prospectiva a los bancos de la RTICC:
cada 3 meses (desde octubre 2003).
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ANEXO 1
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2. PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS
con la colaboración de:
Mar Abad, Centro de Investigación del Cáncer, Salamanca
Aurora Astudillo, Hospital Central de Asturias
Jesús Javier Sola, Clínica Universitaria de Navarra
Aparte de la existencia de un sistema organizativo consensuado y una adecuada
coordinación funcional entre los diferentes niveles y entes de la red de bancos de
tumores, resulta de la máxima importancia un manejo acertado de las muestras, los
métodos de procesamiento y los equipos empleados en ello. Todo ello implica la
existencia de unos protocolos de actuaciones técnicas que han de garantizar unos
mínimos de calidad
A continuación se exponen de forma detallada los aspectos técnicos más
importantes en los diferentes momentos del manejo de las muestras de los bancos de
tumores.
1- SELECCIÓN DE MUESTRAS:
Es recomendable que cada banco de tumores establezca, con antelación y basado
en sus objetivos, los criterios de selección de muestras con interés para archivo de
aquellas en las que exista material sobrante de estudios diagnósticos, se cuente con
consentimiento informado expreso del paciente y haya pasado el menor tiempo posible
desde su extracción. Estos criterios típicamente se relacionan con el interés y finalidad
del banco de tumores o de los grupos que utilizan o se prevé utilizarán las muestras
almacenadas. Aunque el criterio empleado puede ser en principio el de almacenar todas
las muestras que, cumpliendo los criterios anteriores lleguen al banco de tumores, hay
que tener en consideración que el mantenimiento de un archivo con escasa utilización
supone un coste variable que, dependiendo de los formatos en los que se archiven las
muestras, puede suponer una sobrecarga económica importante para la institución.
En el caso de decidir almacenar indiscriminadamente todas las muestras habrá
ciertamente que contar con una gran capacidad de almacenamiento. Por otro lado los
criterios empleados para que una muestra sea seleccionada para archivo en el banco de
tumores deben ser difundidas de forma clara a todos los que participan en su
procesamiento desde la obtención de la muestra hasta su archivo. Conviene reseñar la
conveniencia, siempre que sea posible, de archivar tejido patológico (Por ej: tejido
tumoral) y su contrapartida normal, imprescindible para muchos estudios. Cuando esto
último no sea posible, puede plantearse la toma de muestras de células de mucosa bucal
del paciente con torunda que sean lavadas en un medio adecuado para su posterior
almacenamiento.
Cuando se pretenda un almacenamiento restringido a los tipos tumorales más
frecuentemente usados para investigación sería recomendable considerar entre ellos los
mamarios, pulmonares, gástricos, colónicos, ováricos, endometriales, prostáticos,
vesicales, renales y cualquier otro tipo por el que exista un conocido interés en la
institución.
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2- OBTENCIÓN Y MANIPULACIÓN DE MUESTRAS:
Resulta evidente que la calidad de las muestras depende en gran medida de la
rapidez y forma de obtención, así como del procesamiento y tipo de transporte hasta
llegar al banco de tumores. Además, debido a la enorme variabilidad biológica, algunos
tipos de tejidos y de tumores pueden necesitar un tratamiento individualizado. Estas
variables son especialmente importantes cuando se pretende la extracción y posterior
uso de ARN. Por ello, es recomendable un inmediato traslado de las muestras, en
especial las obtenidas por procedimientos quirúrgicos, punciones y biopsias, desde el
lugar de obtención hasta el Servicio en el que se van a realizar los estudios diagnósticos
(Por ej: Anatomía Patológica o Hematología) donde se realizará la toma de la parte de la
muestra excedente de diagnostico para archivo en el banco de tumores. El envío de las
muestras una vez obtenidas debe hacerse preferentemente en condiciones de esterilidad
y en fresco.
Se debería establecer un máximo de tiempo desde la extracción quirúrgica a la
congelación a partir del cual el material se rechazará (ver apartado de mínimos). Este
tiempo puede variar con el tipo de tejido y con el objetivo para el cual se ha obtenido
(extracción de ARN, ADN, proteínas, histología, etc.). Como regla general, toda
muestra que haya tardado mas de 2 horas y haya estado a temperatura ambiente será
poco útil y en caso de pretender extraerse ARN sería recomendable menos de media
hora. Estos tiempos varían con el tipo y tamaño del tejido. La entrada de la muestra en
la base de datos debería recoger el tiempo pasado desde su extracción a su congelación,
lo cual no es siempre posible de precisar.
La toma de muestras para el archivo en el banco de tumores debe cumplir los
siguientes requisitos:
1) No puede interferir ni con el diagnóstico histopatológico, citomorfológico,
fenotípico o molecular del caso ni con el uso para otro tipo de fines primordiales para el
paciente como la evaluación de parámetros pronósticos; en otras palabras sólo podrán
utilizarse para el archivo el material excedente del utilizado para los fines
anteriormente citados.
2) Con el objetivo de asegurar lo recogido en el punto anterior, la toma de la
muestra para el banco de tumores la realizará una persona cuya capacitación lo
garantice. Por tanto, ha de ser realizada por personal capacitado de un servicio de
Anatomía Patológica
3) La toma se realizará garantizando la calidad del procedimiento para asegurar su
utilidad futura.
En principio, y con el objetivo de que las muestras almacenadas puedan ser
estudiadas mediante todos los métodos diagnósticos y de investigación disponibles o
previsiblemente aplicables, incluidos los estudios citogenéticos, las muestras deberían
recogerse y manipularse en condiciones de esterilidad. Aunque esto sería deseable, con
frecuencia lo anterior no puede garantizarse, lo que no debe impedir que se tomen las
mayores precauciones para evitar contaminación del tejido de interés. En este apartado
haremos referencia específica a recomendaciones para los diferentes tipos de muestras
según su procedencia, siempre y cuando existan aspectos especiales que deben ser
resueltos.
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Para cualquier tipo de muestra
-
El uso de guantes estériles a lo largo de todo el proceso para evitar contaminar la
muestra por manipulación y minimizar el riesgo de infección causado por la misma
ya que no siempre se conocerá su capacidad infecto-contagiosa
-
Si se dispone de una cámara de flujo laminar, llevar a cabo el procesamiento de la
muestra en la misma para mantener la deseada esterilidad.
- Utilizar una base limpia para manejo de las muestras (Ej. papel de filtro desechable)
- Así mismo, es recomendable tomar improntas y/o extensiones sobre portaobjetos de
cada muestra tumoral, algunos de los cuales pueden fijarse en alcohol o acetona y
almacenarse para su uso en diferentes estudios o teñir para un control rápido de la
calidad del tejido /muestra seleccionada para el archivo.
Para tejidos sólidos
- El uso de cuchillas de bisturí desechables y nuevas, tijeras bien afiladas y limpias así
como de pinzas en las mejores condiciones, preferentemente esterilizadas. Además este
material debe cambiarse tras cada muestra, incluido entre la muestra de tejido normal y
tumoral de un mismo paciente. En caso de que se utilice una misma pieza del
instrumental para ambas, resulta aconsejable realizar primero la toma de tejido normal
- La toma de los fragmentos tisulares se hará en áreas en las que no se sospeche la
existencia de fenómenos de necrosis o isquemia que redunden en una pobre
preservación.
Para muestras de sangre periférica (SP) y aspirados de médula ósea (MO):
- Las muestras de SP y/o aspirado de MO deben recogerse en tubos estériles que
contengan anticoagulante suficiente para evitar la generación de coágulos. El
anticoagulante empleado debe permitir la posterior realización de estudios funcionales
incluidos la proliferación celular necesarios en los análisis cariotípicos por lo que en
principio la heparina sería el anticoagulante de elección. No obstante, y dado que este
anticoagulante permite la agregación plaquetaria, si hay disponibilidad conviene
almacenar la muestra en diferentes tipos de anticoagulante.(Por ej: heparina y EDTA)
- Si es de interés para el banco de tumores debe recogerse el plasma de las muestras
obtenidas tras centrifugación, indicando el tipo de tubo, y el anticoagulante empleado.
Otros:
- Puede ser de interés la recogida de muestras de diferentes líquidos incluidos orina,
LCR, líquido pleural, peritoneal o sinovial e incluso de lavados bronco-alveolares; en
general estos deben ser procesados como las muestras en las que las células están en
suspensión.
3- SISTEMAS Y FORMATOS DE ARCHIVO
Los sistemas y formatos de archivo de muestras en el banco de tumores son
variados (tubos, bloques de OCT, secciones congeladas, frotis o improntas congeladas,
bloques de parafina, matrices de tejido, etc). Idealmente sería bueno disponer en todos
los casos de muestras archivadas en diferentes formatos debido a que, habitualmente, a
las ventajas de cada formato de archivo se asocian también algunas limitaciones o
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inconvenientes. A continuación se describen estos sistemas y formatos de archivo
agrupándolos en sistemas de archivo a temperatura ambiente y sistemas de
congelación:
Sistemas de archivo a temperatura ambiente :
- Láminas con improntas y extensiones.
-
Tejido incluido en parafina
Este tipo de muestras se almacenan de forma que no queden expuestas a luz, polvo y
cambios de temperatura. Se debe procurar no contaminar por la manipulación sin
guantes.
Sistemas de archivo a bajas temperaturas:
Habitualmente para la realización de diferentes tipos de estudios
retrospectivos sobre material archivado, relacionados con el análisis de proteínas,
ARN u otros componentes celulares se requiere que la muestra haya sido preservada
a bajas temperaturas. Aunque en términos generales a menor temperatura hay una
mayor garantía de calidad de la muestra, la selección de la temperatura a la que debe
archivarse viene determinada por lo que se pretende estudiar a posteriori sobre ese
espécimen en concreto. En cualquier caso, en general se recomienda el empleo de
arcones de –80c (o temperaturas inferiores) y congeladores de nitrógeno líquido a
temperaturas muchos más bajas. En este último caso, el mantenimiento de las
células almacenadas en fase gaseosa evitaría al máximo la posibilidad de
contaminación cruzada entre diferentes muestras. Probablemente sean estos últimos
sistemas de criopreservación los más recomendables dada su capacidad de
conservación, si bien su precio y necesidades de mantenimiento los hacen menos
asequibles. En cualquier caso, es imprescindible, sea cual sea el equipo empleado,
que disponga de los adecuados sistemas de seguridad que garanticen la preservación
de muestras: alarmas de temperatura y corriente eléctrica, generadores de
emergencia, etc. Estas alarmas deben estar conectadas a una central que en caso de
problemas avise a los encargados del banco de tumores en el mismo momento de
producirse En los equipos con suministro de N2 líquido así como en los arcones
debe existir un sistema de apoyo (“back-up”) para suplir posibles deficiencias en su
funcionamiento, es también conveniente tener localizados otros contenedores con
espacio libre dentro de la institución para casos de extrema emergencia. Resulta
difícil hacer recomendaciones respecto al número total de congeladores necesarios
ya que dependerá del ritmo de entrada de muestras que, tengamos muy presente,
siempre será en principio superior al de salida, por lo que habrá que ir previendo con
suficiente antelación la adquisición de nuevos equipos y/o eliminación de muestras
que se consideren innecesarias, y todo ello en función de las dimensiones finales y
capacidad de las instituciones de BT.
Cualquiera que sea el equipo, las muestras deben estar bien organizadas dentro
del mismo. Esto se consigue por medio de cajas dispuestas de forma ordenada en
estantes (“racks”).
Es necesario seguir un programa de mantenimiento del equipo con revisiones
periódicas, limpieza de “escarcha” y eliminación de muestras obsoletas.
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A continuación se recogen de forma específica algunas recomendaciones
técnicas para el archivo de tejidos. a congelación de otros tipos de muestras (células,
ácidos nucleicos, etc) merecerán una descripción detallada que no se incluye en este
documento.
Existen dos métodos principales habitualmente recomendables para la
congelación de tejidos: congelación directa en isopentano y la congelación en molde
con medio OCT; cada una de ellas tiene ventajas y limitaciones.
a) Congelación directa en isopentano
El fragmento de tejido seleccionado se sumerge directamente en isopentano
frío (histobath, isopentano extraído de arcón a –80ºC). Cuando el tejido se ha
endurecido y queda blanco se introduce en tubos de almacenamiento de entre 1 y 2
cc. La ventaja de esta técnica es su rapidez y que el contenedor empleado para el
archivo de la muestra ocupa muy poco espacio a la vez que tiene una capacidad
relativamente grande. Su principal inconveniente se relaciona con la posible
dificultad para comprobar la calidad del tejido congelado ya que, aparte de la
evaluación del aspecto macroscópico previo a la toma, se debe incluir también tejido
en OCT y realizar cortes de congelación para su análisis histopatológico.
b) Congelación en molde de OCT:
El fragmento seleccionado se coloca en un criomolde con OCT que se congela
como en el caso anterior. Este método es algo más lento y para una misma cantidad
de tejido ocupa más espacio de almacenamiento pero permite la realización rápida
de cortes histológicos para control de la calidad del mismo así como almacenar de
forma inmediata muestras de estudios intraoperatorio sin necesidad de volver a
congelar el tejido.
4 - ETIQUETADO E IDENTIFICACIÓN DE MUESTRAS:
El etiquetado e identificación de las muestras del archivo tiene como objetivo
asegurar de forma inequívoca la procedencia y características específicas de cada una de
ellas. Con ello se busca controlar al máximo los posibles errores o ambigüedad en la
identificación o incluso evitar la necesidad de realizar procedimientos adicionales sobre
la muestra para conocer algunas de sus características que han sido previamente
exploradas (Por ej: tejido de procedencia, riqueza en células tumorales)
Existen varios sistemas de etiquetado: escritura con tinta indeleble, pegatinas con
códigos de barras o puntos para lectores láser, e incluso contenedores (Ej. tubos) que
tienen grabados sistemas de barras/puntos. Cualquiera que sea el sistema empleado es
recomendable que se cumplan los siguientes requisitos:
-
No se deteriore la etiqueta y la información contenida en ella con el tiempo y la
temperatura extrema.
-
Genere un número o cadena alfanumérica que sirva de identificador único de dicha
muestra sea cual sea la base de datos en que dicha muestra figure.
- Su lectura sea inequívoca y sin ambigüedades permitiendo la rápida identificación de
la muestra.
- Pueda colocarse en un sitio visible y de fácil acceso en el contenedor de la muestra y
que a la vez permita incluir sin problemas de espacio todo el código identificador.
- No contenga datos confidenciales directa o fácilmente identificables.
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Sobre la base de estas premisas los sistemas de etiquetado con códigos de
barras/puntos son en principio recomendables ya que además garantizan una gran
rapidez en el etiquetado, una identificación rápida e inequívoca de la muestra y pueden
utilizarse para la elaboración de códigos que contengan un importante volumen de
información en un pequeño espacio. En cualquier caso es importante seleccionar un tipo
de pegatina que no corra el riesgo de despegarse y/o borrarse total o parcialmente en
especial cuando se utiliza un archivo de muestras en N2 a temperaturas muy bajas.
5 - GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
Resulta evidente que en un banco de estas características es de la máxima
importancia un correcto registro y almacenamiento de la información sobre cada
muestra y paciente. Para ello es imprescindible un programa informático que, con un
diseño de base de datos, gestione toda la información. En el mercado existen
diversos programas que reúnan estas características aunque no diseñados
específicamente para este tipo de gestión. Existen también algunos otros
desarrollados con este fin para bancos de tejidos y que incorporan sistemas de
etiquetado con código de barras y lectores láser. Algunos bancos de tumores o
Redes de banco de tumores han optado por la elaboración de su propio sistema
informático para la gestión de la información del archivo habiéndolos hecho o no
disponibles para otros bancos interesados en su utilización.
Cualquiera que sea el programa debe de cumplir una serie de características:
- Fácil manejo para todo el personal
- Exhaustividad: debe tener capacidad para almacenar una gran cantidad de
información sobre cada caso que permita, dentro de cada uno de ellos,
identificar cada una de las muestras archivadas y cada una de las alícuotas de
cada muestra disponible
- Accesibilidad controlada: la información debe poder extraerse de forma fácil y
completa por el personal autorizado, siendo recomendable el establecimiento de
diferentes niveles y sistemas de acceso a la misma a través de procedimientos
de autorización de acceso personalizado y controlado
- Confidencialidad y cumplimiento de los requisitos legales de toda base de datos.
Entre los datos mínimos a recoger para cada muestra se incluyen:

Código de identificación del paciente

Código Identificador único

Código de registro del banco de tumores.

Código asociado a los estudios diagnósticos ( Por ej número de biopsia, de
estudio fenotípico…)

Órgano

Tipo de tejido (normal/tumor)

Diagnóstico histopatológico
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
Tiempo desde la extracción quirúrgica hasta la congelación

Formato en el que se ha almacenado y número de muestras; lugar y localización
exacta en la que se encuentra almacenada cada una de las muestras o alícuotas
de la muestra almacenada.
Como en cualquier base de datos se debe asegurar la correspondencia perfecta entre
los datos recogidos y las muestras a que pertenecen, lo que se consigue con una
cuidadosa introducción de los mismos y la comprobación aleatoria y esporádica de
ellos. Esto se ve facilitado por el empleo de bases de datos que incluyen campos
desplegables que posean todas las variables posibles evitando al máximo la
introducción de texto o números por parte del operador. Dado que cuando no exista
posibilidad de almacenamiento temporal en muchos casos se introduce el previsible
diagnóstico de las muestras en el momento de la toma, es preciso asegurarse de que
este coincide con el diagnóstico definitivo tras el estudio rutinario, para lo que habrá
que acudir a los informes que concluyan el diagnóstico y realizar las oportunas
correcciones en los campos correspondientes. Por ello, es aconsejable que también
exista la posibilidad de hacer una ficha provisional y una ficha definitiva, desde el
punto informático.
6 – PERSONAL
Debido a la importancia y volumen de material almacenado en un banco de tejidos se
genera una gran cantidad de trabajo que requiere una preparación y cantidad de personal
a su cargo suficientes. La cantidad de personal necesario varía obviamente con el
volumen de casos generados, pero consideramos que para un banco de un hospital de
tercer nivel debería existir como mínimo un técnico de laboratorio a tiempo completo y
un especialista en Anatomía Patológica a tiempo parcial. En el caso de bancos con
varios años de evolución y con gran volumen de muestras y distribución establecidas de
las misma a otros grupos, o bien se trate de un núcleo receptor y organizador de bancos
más pequeños a nivel local o regional creemos imprescindible la existencia de 1 ó 2
técnicos de laboratorio (uno de ellos con conocimientos de manejo informático de
datos) y un técnico superior especialista en Anatomía Patológica a tiempo completo. La
necesidad de personal puede incluso aumentarse si el banco se convierte en
megaestructura de almacenaje, organización y distribución de muestras a nivel nacional.
Aunque la capacitación del personal ha quedado más o menos esbozada, es evidente que
existen, al menos, dos categorías profesionales necesarias: técnico de laboratorio de
Anatomía Patológica, para las tareas técnica (congelación, gestión de almacenaje, etc.) y
especialista en Anatomía Patológica, que realizará el estudio macroscópico, la toma de
muestras y los estudios microscópicos de control de calidad. Este especialista, cuando
sea único, sería el responsable de la buena gestión del banco, incluyendo relación con
los clínicos proveedores, grupos solicitantes de material y controles de calidad.
Queda por mencionar que el manejo de la información puede requerir una capacitación
informática que en algunos casos no pueda asumir un técnico de laboratorio o
especialista, por lo que puede plantearse la necesidad de personal informático
especializado con mayor o menor dedicación al banco.
7 - BIOSEGURIDAD
Debido la naturaleza de las muestras almacenadas en los bancos de tumores
resulta imposible conocer en todo momento la posible capacidad infecto-contagiosa
17
de los tejidos. Por ello este material ha de ser siempre manejado con las máximas
precauciones. Debería conseguirse que todos los casos con reconocida capacidad
infecciosa llegaran al banco debidamente identificados como tales para la toma de
medidas especiales de manipulación o almacenamiento, entre otras o, incluso, su
rechazo si el banco no se encuentra preparado para asumir los riesgos inherentes a
estas muestras.
En el siguiente anexo 2 se exponen de forma resumida los mínimos técnicos
exigibles desarrollados anteriormente
18
ANEXO 2:
MINIMOS DE RECOMENDACIONES TÉCNICAS
OBTENCIÓN Y MANIPULACIÓN DE MUESTRAS
1.-Tiempo desde extracción hasta congelación:
Ha de procurarse reducir al mínimo posible el tiempo desde la extracción de un tejido
hasta su congelación para evitar los procesos degradativos derivados de la isquemia. Un
parte importante de ese tiempo es el debido al retraso en la llegada al servicio de
Anatomía Patológica.
Se considera que los mínimos aceptables deben ser:
30 minutos si se pretende preservar el RNA y 1 h.para DNA. Pueden variar al aumento
cuando el tejido es abundante y el órgano poco enzimático (músculo, conjuntivo,
tumoral).
Puesto que es difícil prever el futuro uso, se recomienda obtención de los tejidos como
si fuera para RNA.
2.- Instrumental y lugar de trabajo:
El ideal sería trabajar en condiciones de esterilidad (campana de flujo laminar) para
evitar la contaminación de las muestras, lo cual es impracticable en nuestro medio. Por
ello se ha de exigir, al menos:
Usar superficie limpia (papel desechable),guantes y material limpio (estéril cuando sea
posible). Cambiar de instrumental entre dos muestras.
3.- Selección de muestras:
Siempre se llevará a cabo por un patólogo o residente con suficiente formación.
Se evitarán las zonas sospechosas de contener necrosis o de ser poco representativas de
la lesión. Se procurará tomar tejido normal cuando sea posible.
CONGELACIÓN:
1.- Técnicas de congelación aceptables:
a) Sumersión en isopentano frio (directa o en molde de OCT)
b) N2 liquido, preferiblemente en fase gaseosa.
El tejido congelado se puede introducir en tubos o moldes con OCT.
Nota: evitar congelación lenta a –20 en criostato o en congelador de -80 .
2.- Equipo:
Preferible 1 Histobath (refrigerador de isopentano a –50). También se puede mantener
frío en congelador de -80.
EQUIPO DE ALMACENAMIENTO:
Se considera que, como mínimo, se ha de contar con 1 congelador vertical u horizontal
a –80, o cuba de N2.
Cualquiera que sea el sistema, ha de contar con sistema de alarma local y remota.
Muy conveniente que exista un circuito de emergencia de N2.
Muy recomendable la existencia de una unidad de reserva ( backup) propia o disponible
en otro servicio.
19
BASE DE DATOS:
1.- Debe cumplir la Ley Orgánica de Protección de datos (acceso, registro, etc).(ver
recomendaciones sobre aspectos ético-legales)
2.- Debe ser interconectable en red regional y interregional.
3.- Debe contener información anonimizada (claves de desanonimización)
4.- Debe haber un acceso por niveles restringidos
PERSONAL:
1.- 1 técnico de laboratorio a tiempo completo (para grandes hospitales) o parcial
2.- 1 patólogo responsable de toma de muestras, control de calidad e interlocución con
red y grupos de investigación.
ESPACIO:
Se considera que el espacio necesario debe ajustarse a la disponibilidad en cada
institución, siendo el mínimo el espacio necesario para el buen funcionamiento de los
equipos de congelación, de los procesos de toma de muestras y del equipo informático.
No obstante, es recomendable un espacio de trabajo para el personal encargado (técnico
y técnico informático si lo hubiera).
20
3. CONTROL DE CALIDAD
3.1 CALIDAD Y BANCOS DE TUMORES.
Las políticas de calidad forman parte de cualquier desarrollo actual de servicio público
o privado, especialmente si están asociados a plataformas tecnológicas. En este sentido,
los servicios biosanitarios, tanto de apoyo a la investigación como muy especialmente
asistenciales, deben desarrollar progresivamente sistemas de calidad que:
 Permitan minimizar los errores derivados de la falta de seguimiento de
protocolos de trabajo claros y públicos.
 Permitan minimizar los errores derivados de un incorrecto uso de la tecnología y
equipamientos
 Permitan localizar y solucionar puntos débiles en términos de calidad final
La principal política de calidad es la que afecta al trabajo cotidiano, sin embargo es
importante el poder marcarse objetivos periódicos y permanentes de calidad que
permitan y faciliten la continua mejora del servicio.
Toda política de calidad se basa en dos tipos de mecanismos: una actitud cotidiana y
evaluaciones periódicas que pueden y han de ser tanto internas como externas. Así la
utilización un Control Acreditado de Evaluación Externa de la Calidad como sistema de
validación final de todo el proceso, permitirá implementar un sistema de Control de
Calidad sencillo, objetivo, completo, compacto y económico.
La "Garantía de Calidad" es un sistema mucho más amplio que el concepto de "Control
de Calidad" (Quality Control, QC), el cual se concentra exclusivamente en asegurar la
calidad de los procesos mediante el análisis de productos finales.
Algo básico en la puesta en marcha de un sistema de Garantía de Calidad es el
procedimiento de detección, registro y solución de incidencias. Si se detecta un error o
problema potencial se debe investigar e identificar sus posibles causas, adoptar las
soluciones mas adecuada, documentar todo el proceso y comunicarlo a todas entidades
relacionadas.
Cada una de las partes (en nuestro caso cada Laboratorio de Patología o cada Banco
Hospitalario de Tumores) debe ser el responsable de desarrollar, dirigir, monitorizar,
evaluar, documentar y comunicar su propio Plan de Garantía de Calidad (Manual de
calidad).
Sin embargo, cuando el trabajo se desarrolla de forma cooperativa o mancomunada
entre distintas unidades independientes, es necesario que todos los centros se
comprometan en un conjunto común de procedimientos de calidad que garanticen la
uniformidad cualitativa del todo, sin que esto impida la realización de dinámicas propias
en cada centro.
El Manual de Calidad debe de ser un documento "vivo" que intente anticiparse a los
problemas, que se actualice en función de las incidencias detectadas y las soluciones
adoptadas, y que se adapte a los posibles nuevos objetivos que pudieran establecerse en
el Laboratorio.
21
El Control de Calidad (QC) es la parte del sistema de "Garantía de Calidad" que abarca:
 Definición de "objetivos" a conseguir (¿Qué es un resultado correcto?).
 Verificación de la situación del laboratorio con respecto a dichos objetivos.
 Detectar y corregir los posibles errores encontrados, verificar la frecuencia de
dichos errores, sus causas y sus tendencias.
Los Controles Acreditados de Evaluación Externa de la Calidad (Proficiency Testing,
PT) constituyen el mejor sistema de "control de calidad" del propio sistema de "Control
de Calidad" utilizado por el Laboratorio, ya que el análisis periódico de muestras ciegas
permite conocer si el sistema de Control de Calidad implementado es adecuado.
Una adecuada política de calidad facilita asegurar el cumplimiento de los Objetivos de
calidad establecidos por el Laboratorio y el Grupo Cooperativo, y permite otorgar
tranquilidad profesional y legal a los responsables de la acción.
3.2 POLÍTICA DE CALIDAD EN LOS BANCOS HOSPITALARIOS DE TUMORES
Parece necesario promover que los Bancos Hospitalarios de Tumores puedan desarrollar
sus propias políticas de calidad, especialmente en conexión con las políticas de calidad
específicas de los Servicios y Departamentos de Patología, así como de los generales de
cada Hospital. Es especialmente aconsejable que estos Sistemas de Calidad puedan ser
certificados por organismos oficiales (AENOR, Cámaras de Comercio, etc.) según las
normas públicas internacionalmente aceptadas (Normas ISO).
Son criterios de calidad para un Banco Hospitalario de Tumores la existencia y
cumplimiento de:
 Obligatoriedad de protocolos de consentimiento informado.
 Bases especificas de datos, con políticas de seguridad de los datos según
legislación vigente, incluyendo el alta de estas bases específicas en la Oficina de
Protección de datos.
 Política de calidad certificadas según normativas internacionales ISO. En
cualquier caso estas políticas de calidad debería de incluir:
 Documentación de todos los protocolos y procedimientos de trabajo con
las muestras incluyendo su captación, procesamiento, almacenaje y
distribución
 Documentación de los protocolos de explotación del Banco.
 Documentación de los protocolos de mantenimiento de las bases de datos
y su calidad intrínseca
 Documentación de los protocolos de mantenimiento del equipamiento
usado.
 Generación, custodia y distribución de documentos.
 Política de controles de calidad
 Protocolos de seguridad de las muestras congeladas que incluya:
o Aporte de CO2
o Red eléctrica segura
o Sistema múltiple de alarmas.
o Arcones de reserva para emergencias
 Sistemas automáticos de identificación de muestras por códigos de barras o
puntos
22


Protocolos de evaluación de la actividad de captación de muestras:
o Por órganos
o Tejido no tumoral
o Global
Protocolos de evaluación de la calidad de las muestras:
o Fijadas
o Congeladas
Cada Banco tiene, o debería tener, permanentemente un sistema, o al menos “actitud”,
de permanente control de calidad mediante el informe de calidad que los propios
usuarios deberían reportarle acerca de su valoración de calidad de las muestras servidas.
Sin embargo, este sistema permanente no debe excluir una política reglada de control de
calidad, de realización interna y/o sobre todo externa.
3.3 POLÍTICA DE CALIDAD EN LAS REDES DE BANCOS DE TUMORES
El principal sentido de una Red Cooperativa de Bancos de Tumores es el permitir tener
acceso a casuísticas amplias sin sesgos debidos al origen multicéntrico de las muestras.
Por ello parece absolutamente necesario la elaboración de una política de calidad común
que permita garantizar la homogeneidad de las series.
Por otro lado permite el diseño y desarrollo de controles de calidad externos comunes a
todos los bancos y redes asociados.
Las oficinas centrales de coordinación de las diferentes redes deberían dotarse de su
propio sistema de calidad que, debido a que prestan un servicio público, debería estar
certificadas según normas internacionales (ISO). Lógicamente las dinámicas conjuntas
de calidad han de contemplar únicamente unos mínimos, y no excluyen el desarrollo de
programas locales de calidad.
3.4 SUGERENCIA DE UNA POLÍTICA COMÚN DE CALIDAD PARA LAS REDES
DE BANCOS DE TUMORES ASOCIADAS EN LA RED TEMÁTICA
1. Políticas de calidad:
 Todos los Centros asociados han de comprometerse a usar
procedimientos homogéneos en la captación, procesamiento, almacén y
distribución de muestras.
 Todos los Centros asociados han de comprometerse a respetar un
conjunto de aspectos éticos homogéneos, donde destaca la obligatoriedad
de implantación de protocolos de consentimiento informado.
 Se elaborará un catalogo de practicas correctas que comprenderá los
procedimientos técnicos consensuados. Este documento será público.
 Los Centros asociados se comprometerán a compartir una política común
de controles de calidad externos.
 Se aconseja que los Bancos Hospitalarios de Tumores dispongan de
sistemas certificados de calidad según normas ISO.
 La Oficina Central promoverá la consecución de sistemas certificados de
calidad según normas ISO por parte de las Redes asociadas
2. Controles de calidad externos y unitarios:
23
El control de calidad no es un objetivo en sí, sino un medio para valorar un objetivo de
calidad previamente fijado.
El mejor control de calidad surge de la actividad cotidiana. Así, ¿tiene sentido hacer un
control de calidad exhaustivo a un BT cuyas muestras congeladas están rindiendo
repetidamente un RNA de calidad en estudios cooperativos o externos al propio centro?,
¿tiene sentido esperar a que toque hacer el CC en un Hospital cuyas muestras
repetitivamente rinden RNA degradado?
Por tanto, la siguiente propuesta es solo un estandar que puede ser seguido durante el
primer año de pertenencia a una Red de un BT, y que luego puede no ser realizado si hay
una monitorización cotidiana de las casos. Esto significa que una de la funciones de la
Oficina Central de una Red de Bancos de Tumores será la monitorización de la calidad de
las muestras usadas en proyectos cooperativos.
Propuesta básica de control de calidad, a realizar en cada Hospital:
1. De aspectos básicos del BT. Revisión 2 veces al año el primer año y cada 2
años en el caso de que los anteriores sean satisfactorios.
 Sistema certificado de calidad
 Es deseable un sistema automatizado de identificación de muestras
 Protocolos de CI
2. De la Base Central de Datos del BT. Análisis de 50 casos aleatorios, 2 veces
al año el primer año y 1 vez al año en el caso de que los anteriores sean
satisfactorios.
 % de campos vacíos
 Búsqueda de incongruencias
 Codificación
3. Del mantenimiento del equipamiento. Revisión 2 veces al año el primer año
y cada 2 años en el caso de que los anteriores sean satisfactorios
 Limpieza de arcones
 Funcionamiento de alarmas
 Libro de incidencias.
4. De la calidad de las muestras. Dos veces al año se revisará un máximo de un
2% de los nuevos casos incluidos en cada Banco en los últimos 6 meses.
Estos casos serán elegidos aleatoriamente, siendo desestimados para control
de calidad los casos infrecuentes y/o con muy escaso material. De cada caso
así seleccionado se revisarán los siguientes parámetros:
 Archivos y documentos:
o Existencia de documento de Consentimiento informado.
o Calidad de la información recogida en la base de datos.
o Codificación topográfica y de diagnóstico
 Procesamiento de la muestra:
o Fijación. En caso de almacenar en el banco muestras fijadas,
puede ser oportuno hacer un tissue array con todos los ejemplares
a estudiar para evitar sesgos y disminuir el costo.
 MIB1 previo desenmascaramiento antigenico.
 Vimentina, clon V9, sin recuperación antigénica
 CD34
24
o Tejido congelado:
 Integridad del RNA
 Recuperación mediante Trizol
 Análisis en geles de agarosa o sistema Bioanalyzer
(Agilent)
 Representatividad del tejido congelado (H&E)
El costo de los controles de calidad ha de ser asumido de forma paritaria por cada hospital
o Red a la que pertenezca.
En el anexo 3 se expone de forma resumida los mínimos recomendables de control de
calidad.
Algunas referencias de interés:














Balaton A. Definig objectives for technical quality in immunohistochemistry.
Journal of Cell Pathology . 1999, 4(3): 69-77.
Branwell NG and Burns BF. The effects of fixative type and fixation time on the
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2000. http://www.cap.org/htlm/LIP/lap.html
CAP- College of American Pathologists. Performance Improvement Program.
2000 www.cap.org/htlm/lip/pippap.html
CAP- College of American Pathologists. Q-probe Program. 2000
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267-276
ISO -International Standards Organization, Geneva,Switzerland : 9000. It led a
variety of accreditation schemes useful if the laboratory is involved in external
contract work for industrial concerns
NCCLS - National Committe for Clinical Laboratory Science ().
Wayne.Pennsylvania. USA. Is a voluntary consensus standards organization
that develops, supports and promotes quality standars in medical testing and
25






healthcare services. Is a member of ANSI (American National Standards
Institute) 2000. Online posting May 2000. Htpp://nccls.org.
NEQUAS -National External Quality Assurance Scheme (): this organization
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UKHTEQA. Histotecnology External Quality Assessment Scheme. 2000.
At www. hteqa.demon.co.uk
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Zarbo R. Monitoring anatomic pathology practice through quality assurance
measures. Clincal Laboratory Medicine 1999; 19:713-742.
26
ANEXO 3:
MINIMOS DE CONTROLES DE CALIDAD
1. Política de calidad:
 Arcones y/o instalaciones de NL de máxima seguridad
 Controles de calidad externos y, a ser posible comunes y centralizados (al
menos en cada Red Autonómica o interautonómica)
2. Controles de calidad:
 Existencia de documento de Consentimiento informado.
 Codificación topográfica y de diagnóstico
 Procesamiento de la muestra:
 Fijación.
 MIB1 previo desenmascaramiento antigenico.
 Vimentina, clon V9, sin recuperación antigénica
 Tejido congelado:
 Integridad del RNA
 Representatividad del tejido congelado (H&E)
27
4. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
4.1 PRINCIPIOS ETICO-LEGALES DE LA UTILIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICAS
EN INVESTIGACIÓN.
Uno de los conceptos claves en la definición y funcionamiento de un sistema de salud, y
más concretamente de un Centro Hospitalario, es la interconexión inexcusable de
actividades asistenciales, docentes e investigadoras. Aunque estas tres actividades
tienen un carácter complementario no es menos cierto que en general, y muy
concretamente en Sistemas Nacionales de Salud como el español, la labor asistencial
tiene un carácter prioritario. Pero no es menos cierto que la no integración de docencia e
investigación como dimensiones básicas de la actividad hospitalaria va en detrimento
directo de la calidad de la asistencia y pone directamente en peligro la salud de toda la
colectividad.
La interrelación entre práctica clínica e investigación, aunque posee un innegable
solapamiento en diversas facetas, no significa que no deban ser diferenciadas,
especialmente en sus objetivos. Así la práctica clínica se dirige al diagnóstico,
prevención y tratamiento del proceso o síntomas de un enfermo concreto, único y real;
por el contrario la investigación pretende la generación de conocimiento científico
aplicable o generalizable a todos los pacientes que tengan las mismas características que
los que participan en el estudio, pacientes que no por ser menos concretos y múltiples,
son menos reales.
Las principales características de la investigación clínica están bien definidas al
constituir una labor cotidiana de la actividad de muchos de nuestros hospitales, siendo
los ensayos clínicos su principal y más valiosa concreción. En los ensayos clínicos:
 Se produce una intervención directa en el proceso del paciente mediante
su randomización en grupos bien diferenciados, desarrollándose en el
medio hospitalario.
 Existe una generación de información (documental o muestras)
protocolizada y propia del ensayo.
 Muy frecuentemente las labores de promoción, coordinación, revisión,
evaluación , etc. Se realizan fuera del ámbito hospitalario concreto de
cada paciente, bien mediante la participación de la industria, bien en el
seno de estudios cooperativos multicéntricos.
Estas tres características, muy especialmente la primera, junto a su frecuencia y estrecha
vinculación con el mundo industrial, han favorecido que este tipo de actividades hayan
generado un amplio contexto legislativo que lo regula de forma muy pormenorizada.
Existe sin embargo otra dimensión de la investigación médica, que podemos denominar
preclínica, que incluye investigación básica y de transferencia, directamente
comprometida con la generación de salud y lucha contra la enfermedad, pero que posee
diferencias sustanciales con los ensayos clínicos:
 Suele producirse fuera del ámbito hospitalario, e incluso cuando su
realización de produce dentro del recinto asistencial, su conexión real
con la actividad clínica es muy pequeña.
28



No se basa, ni genera, intervención alguna en el curso clínico del
paciente.
Precisa de muestras biológicas y/o información de origen clínico,
generadas con independencia del estudio científico.
Muy frecuentemente las labores de promoción, coordinación, revisión,
evaluación , etc. Se realizan fuera del ámbito hospitalario concreto de
cada paciente, frecuentemente en el seno de estudios cooperativos
multicéntricos y ocasionalmente , aunque menos frecuentemente que los
ensayos clínicos, mediante la participación directa de la industria.
Este tipo de actividades no han generado prácticamente ningún cuerpo legislativo, de
forma que la única referencia a la utilización de muestras de origen clínico en proyectos
de investigación se refiere a la investigación clínica, sin atender a las profundas
diferencias que existen entre ambas actividades.
Como se ha comentado previamente la investigación tipo ensayo clínico se basa en la
experimentación con el paciente el cual pasa a ser el principal objeto se protección
desde el punto de vista ético-legal. Por el contrario, en la denominada investigación
preclínica, el proyecto se realiza casi con independencia del paciente en sí, siendo el
único vínculo entre paciente e investigador la información clínica, incluyendo en este
concepto la información contenida en las muestras.
Siguiendo las recomendaciones de la National Bioethics Advisory Commission de los
Estados Unidos de Norteamérica, las muestras biológicas deben clasificarse en
anónimas, anonimizadas, codificadas e identificadas.
Son muestras anónimas aquellas que no pueden, de ningún modo, ser relacionadas con
ninguna persona. En este sentido no deben ser consideradas como investigación sobre
seres humanos, quedando claramente excluidas de los desarrollos legislativos
directamente orientados a la protección de la persona humana en el seno de la
investigación, incluyendo el principio de necesidad de consentimiento informado. El
uso de estas muestras ha de ser considerado de forma individualizada basado en los
objetivos de la investigación.
Al no tener repercusión sobre ninguna persona individual, este tipo de investigación no
debe ser catalogado como investigación clínica, lo cual no significa que este tipo de
actividad no tenga una gran importancia y trascendencia clínica.
El otro extremo está representado por las muestras codificadas o identificadas. En este
caso, el investigador tiene acceso a la identidad del paciente al que pertenecen las
muestras, bien de forma directa (identificadas) o indirecta mediante un código
(codificadas) cuya vinculación con la identidad es accesible.
En estos casos, todos los desarrollos legislativos tienden a imponer la aprobación de un
Comité específicamente orientado a los aspectos éticos (IRB en los EEUU, CEICs en
España, etc.) y a la consecución documental del consentimiento informado (CI) del
paciente, normalmente vinculado a los objetivos concretos del estudio. En los casos en
que no sea posible lograr el CI, muy especialmente en los casos de archivo, el CEIC
podrá permitir que la investigación se realice sin tal documento.
29
En este apartado se incluyen las muestras recogidas específicamente en el seno de
ensayos clínicos, y en este sentido estas muestras deben ser usadas únicamente para los
objetivos de dicho ensayo. Existe sin embargo la posibilidad y la conveniencia de, una
vez finalizado el estudio, anonimizar las muestras para su posible utilización futura en
otros proyectos. Esta maniobra de anonimización puede exigir la aprobación y
seguimiento de los Comités de Ética.
El tipo de muestras más frecuentemente utilizadas en investigación son la muestras
anonimizadas, es decir, cualquier tipo de material de origen clínico al que se ha
sometido a un proceso de disociación de tal manera que aunque el investigador no tiene
posibilidad alguna de acceso a la identidad del paciente, este acceso si es posible para
los profesionales sanitarios depositarios legales de la documentación clínica del
paciente, de tal manera que es posible una trazabilidad retrógrada de las muestras.
Al usar muestras no totalmente anónimas, su uso puede ser considerado investigación
clínica, si bien según las recomendaciones de la National Bioethics Advisory
Commission su utilización puede no precisar el concurso de los Comités de Ética, o
seguir procedimientos abreviados. Así, por ejemplo, en los casos de archivo puede no
ser necesario el CI del paciente.
Parece importante no olvidar que el uso de muestras clínicas anonimizadas son, desde
hace más de un siglo, la base sobre la que se han descrito la práctica totalidad de las
entidades clínico-patológicas que componen nuestro conocimiento médico actual,
siendo la base de una parte fundamental de la docencia médica y sanitaria. Sin embargo,
su utilización está muy escasamente recogida en los principales documentos de
referencia bioética cuya orientación no es sino la investigación clínica y la
experimentación con seres humanos:
 Código de Nüremberg. Tribunal Internacional de Nüremberg, 1946.
 Convenio Universal de Derechos Humanos y Biomedicina. Consejo de
Europa, 1996.
 Declaración de Helsinki. Asociación Médica Mundial, 1964 – 2000.
 Convenio de Asturias. Consejo de Europa, 1997.
 Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos
Humanos. UNESCO, 1997.
 Real Decreto 561/1993 del 16.04.1993 sobre Ensayos clínicos. BOE 114
del 13.05.1993.
O bien la utilización de muestras para actividad clínica terapéutica (transplantes,
fertilización, etc.):
 Real Decreto 411/1996 del 1.03.1996 sobre las actividades relativas a la
utilización de tejidos humanos. BOE 72 del 23.03.1996.
Normativa que, por otro lado, se tiende a usar a la hora de valorar los proyectos de
investigación que usan muestras anonimizadas:
En cualquier caso debe recordarse que, al hablar de investigación biomédica, los
aspectos ético-legales han de basarse en el equilibrio entre los derechos del paciente
individual y los del resto de pacientes actuales y futuros.
30
Esto es especialmente importante en la investigación preclínica de tal manera que si en
los estudios prospectivo, y muy especialmente en los ensayos clínicos, el acento
principal ha de ponerse en el CI y en la participación de los CEICs, en los estudios con
muestras anonimizadas y/o aquellos en los que no hay intervención directa sobre el
paciente el acento deberá estar en los mecanismos de confidencialidad y anonimización,
con la participación, cuando sea necesario, de los CEICs.
En cualquier caso, según la Comunidad Científica internacional y muy especialmente la
europea, parece necesaria una legislación específica sobre investigación biomédica:
 Que no solo se centre en los ensayos clínicos.
 Que, respetando la independencia del Legislador, esté asesorada por
verdaderos profesionales de la investigación biomédica en sus diversas
variantes
 Que, respetando la independencia de los CEICs, regule, posibilite y
facilite el uso de este tipo de muestras e información.
 Que en el caso español, respetando las competencias de las Comunidades
Autónomas, regule, posibilite y facilite el intercambio de muestras e
información en estudios multicéntricos.
 Que, con independencia de lo legislado actualmente por otros, pueda ir
construyendo un cuerpo legislativo común con el resto de países
europeos, de forma que se posibilite y facilite el desarrollo de estudios
multicentricos de carácter internacional.
 Que facilite y estabilice lo que ya se está haciendo desde hace más de un
siglo, con evidente éxito y sin escándalos.
4.2 ASPECTOS ETICO-LEGALES APLICABLES A LOS BANCOS
HOSPITALARIOS DE TUMORES Y REDES DE BANCOS DE TUMORES
Los tejidos que constituyen el objeto central de los Bancos de Tumores (BT) y Redes de
Bancos de Tumores (RBT) proceden de la actividad asistencial de los hospitales y en
especial de biopsias, piezas quirúrgicas y muestras necrópsicas, debiendo respetarse de
forma absoluta los procedimientos que garanticen una correcta actuación ética y que se
resumen en los siguientes fundamentos:
 Excedentes de tejido
 Confidencialidad
 Seguridad de datos
 Consentimiento informado
 Actividad no lucrativa
 Comités de ética
Excedentes de Tejido:
En ningún caso podrá verse comprometido el correcto diagnóstico o estudio pronósticode
una muestra por motivo de la recogida de material para el BT. Según este principio solo
podrá congelarse porciones de tejido para investigación si en la pieza quirúrgica existe, a
criterio del patólogo correspondiente, un exceso de tejido diagnóstico. El material
congelado o incorporado al biodepósito podrá siempre ser reutilizado para actividades
diagnósticas si tal circunstancia fuese necesario. De igual manera, el material tisular
utilizado para diagnóstico, podría ser considerado excedente tisular tras la realización del
diagnóstico anatomopatológico completo.
31
Por otra parte no se realizará ninguna maniobra especial o sobreañadida sobre el paciente
para su uso en bancos de tejidos o tumores, siendo estos solamente excedentes tisulares de
los necesarios mecanismos diagnósticos derivados de la práctica clínica habitual.
Confidencialidad:
El principio de confidencialidad es una de las principales bases de la buena
práctica ética referente a los biodepósitos. El ámbito hospitalario se caracteriza
por el acceso regulado de los profesionales de la salud a los datos identificatorios
del paciente. Sin embargo, en el momento en que las muestras clínicas son
cedidas a un grupo de investigación han de sufrir una maniobra de conversión de
forma que se convierta de muestra identificada o codificada, a muestra
anonimizada o anónima.
Esta obligatoriedad afecta no solo a los casos en los que las muestras son cedidas
a investigadores ajenos al hospital de origen, sino también en el caso de grupos
dependientes del mismo hospital, excepto que el correspondiente CEIC permita
lo contrario según las características del proyecto.
En el caso de redes de BT, la base central de datos no podrá contener información que
pudiese permitir identificar directa o indirectamente a los pacientes, siendo responsabilidad
de cada hospital asociado el mantener las claves de tal anonimato.
Seguridad de los datos
Las muestras biológicas contienen datos directamente referibles a la salud y patrimonio
genético de las personas. En este sentido, todo banco de tejidos y/o tumores puede ser
considerado como un fichero de datos personales o, al menos, de potenciales datos
personales y, por ello, sujeto a las disposiciones de la Ley Orgánica de Protección de Datos
y demás normativa concordante.
Esta sujeción a la ley es especialmente válida para las bases de datos y las
herramientas informáticas que soportan y facilitan la actividad de los BT y RBT,
para las que se mantendrá el máximo nivel de precaución recogido en la Ley
(registro de todos los accesos, almacenamiento de los registros por dos años,
informe mensual de la revisión de los registros, responsable(s) de seguridad,
auditorías, un identificador para cada usuario, limitación de accesos fallidos,
gestión de soportes magnéticos sistematizada, garantía de no-recuperación
indebida, autorización previa y registro de todos los procesos de recuperación de
datos)
Consentimiento informado
La utilización de muestras anonimizadas en un ámbito de confidencialidad y
seguridad de datos personales podría hacer innecesaria la consecución de un
consentimiento informado, sin embargo, con el fin de preservar al máximo los
aspectos éticos de los Bancos de Tumores, y en concordancia con el principio de
autonomía, se deberá contar con el consentimiento informado del paciente o sus
representante que permita la utilización de los excedentes tisulares en proyectos
de investigación científica.
32
Será cada Comité Hospitalario de Ética quien regule el tipo de documento a usar
en cada caso. Dado que la investigación es una actividad básica, general y
elemental de la actividad clínica, y que se está hablando de muestras
anonimizadas puede ser suficiente incluir en los documentos de consentimiento
informado quirúrgico un párrafo en el que se indique la aprobación del paciente
para que el tejido excedente del usado para el correcto diagnóstico
histopatológico, pueda ser utilizado en dinámicas de investigación,
salvaguardando el principio de confidencialidad y con la lógica observancia de
la legislación.
La consecución de este tipo de consentimiento es una tendencia general en toda la
Comunidad Científica Mundial, al menos para la recogida prospectiva de
muestras, pudiendo ser innecesaria para muestras de archivo cuando suponga una
grave dificultad.
Actividad no lucrativa
Las muestras clínicas no han de ser sujeto directo de transacciones comerciales de ámbito
lucrativo, lo cual no significa que en la labor cotidiana de los BT no se pueda implementar
un sistema tendente a cubrir o minimizar el costo de manipulación, archivo y traslado de
dichas muestras.
Comités de ética
Los Comités de Ética e Investigación Clínica tienen un papel central en la garantía del
cumplimiento de buenas prácticas en las dinámicas propias de los BT y redes de BT. En
este sentido estos comités en los diversos Hospitales deberán conocer e informar
positivamente la metodología estándar de trabajo del Banco Hospitalario de Tumores.
Igualmente, estos comités han de jugar un papel central en el conocimiento, y en su caso
seguimiento, de los proyectos concretos realizados mediante muestras provenientes de los
BT.
Serán asimismo estos CEICs quienes permitan y tutelen el acceso a la información clínica,
incluyendo datos identificativos, en aquellos proyectos en los que la naturaleza de la
investigación haga necesario el acceso a estos datos.
En el anexo 4 se resumen los mínimos éticos exigibles.
REFERENCIAS BÁSICAS
Normativa de carácter general:





Código de Nüremberg. Tribunal Internacional de Nüremberg, 1946.
Convenio Universal de Derechos Humanos y Biomedicina. Consejo de
Europa, 1996.
Declaración de Helsinki. Asociación Médica Mundial, 1964 – 2000.
Convenio de Asturias. Consejo de Europa, 1997.
Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos
Humanos. UNESCO, 1997.
33
Normativa española





Real Decreto 561/1993 del 16.04.1993 sobre Ensayos clínicos. BOE 114
del 13.05.1993.
Real Decreto 411/1996 del 1.03.1996 sobre las actividades relativas a la
utilización de tejidos humanos. BOE 72 del 23.03.1996.
Ley Orgánica 5/1992 del 29 de Octubre sobre Tratamiento Automático
de Datos de carácter personal.
Real Decreto 994/1999 del 11.06.1999, Reglamento de medidas de
seguridad de los ficheros automáticos que contienen datos de carácter
personal. BOE 25.06.1992.
Ley 41/2002 de 14.11.2002, reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica.
Otros

Code for proper secondary use of human tissue in the Netherlands. Dutch
Federation of Medical Sciences Societies, 2002. http://www.fmwv.nl
 Consensus statement of recommended policies for uses of human tissue in
research, education and quality control. The UK Royal College of Pathologists,
1999.
 USA Code of Federal Regulations, Title 45 (public welfare), part 46 (Protection
of human subjects), 1991.
http://ohrp.osophs.dhhs.gov/humansubjects/guidance/45cfr46.html
 Ethical and policy issues in research involving human participants. USA
National Bioethics Advisory Commission. 2001.
http://bioethics.gov/human/oversumm.html
 Varios autores. La Protección de Datos Personales en el Ámbito Sanitario. Ed.
Aranzadi. Pamplona, 2002.
 Strobl J, Caqve E, Walley T. Data protection legislation: Interpretation and
barriers to research. BMJ 2000; 321: 890-892.
 Grizzle WE, Aamodt RL, Clausen K, LiVolsi V, Pretlow TG and Qualman S.
Providing human Tissue for Research, Arch Pathol Lab Med 1998; 122:10651076.
 Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology (ADASP). Use of
tissue blocks for research. Human Pathol 1996; 27: 519-520.
 Alvarez-Cienfuegos JM. La defensa de la intimidad de los ciudadanos y la
tecnología informática. Editorial Aranzadi. Pamplona, 1999.
 Galende I. Etica en investigación clínica. En “Metodología de la investigación
clínica”. Edit.: J García-Conde. SMT Ed. Barcelona, 2003.
34
ANEXO 4:
MÍNIMOS DE ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
Los tejidos que constituyen el objeto central de los Bancos de Tumores (BT) y
Redes de Bancos de Tumores (RBT) proceden de la actividad asistencial de los
hospitales y en especial de biopsias, piezas quirúrgicas y muestras necrópsicas,
debiendo respetarse de forma absoluta los procedimientos que garanticen una
correcta actuación ética y que se resumen en los siguientes fundamentos:
Excedentes de tejido: sólo usar execedente tras asegurar uso diagnóstico y
pronóstico
Confidencialidad y Seguridad de datos: Ley de protección de datos, acceso
restringido, anonimización
Consentimiento informado en dinámica prospectiva.
Debe existir, como mínimo, mención clara al posible uso en investigación del
excedente del material diagnóstico en la hoja que firman los paciente para
consentimiento de los procedimientos de extracción..
Actividad no lucrativa: sólo admisible la compensación por gastos de
procesamiento
Comités de ética. La existencia del banco debe estar reconocida y avalada
por el Comité de Ética local, al cual se le consultarán todos los aspectos de
esta índole y, muy especialmente, se le solicitarán autorización para el envío
y uso de muestras.
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