El abordaje interdisciplinario de los TCA completo

EL ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DE LOS TRASTORNOS EN LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
UN MODELO DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL INTEGRADO
Publicado en Revista de Asociación Médica Argentina. Vol. 114, Número 1 de 2001.
Dr. Eduardo Chandler 
La reciente aparición en Occidente y con un carácter que podríamos considerar
epidémico de los diversos trastornos en la conducta alimentaria, como expresiones de
perturbaciones psiquiátricas profundas desplegadas en el escenario de la alimentación y
en el ámbito del comer, planteó la necesidad de ofrecer una respuesta terapéutica
eficaz, así como de crear procedimientos de carácter preventivo destinados a la
población adolescente temprana, a sus familias y a la sociedad en su conjunto. En esta
respuesta ocupa un epicentro privilegiado la psicoterapia, difícil arte en el cual el
vínculo humano suele sellar, aún mediante pequeños detalles, el destino de un paciente
y donde la relación cotidiana suele estar signada, ya desde el comienzo, por el doble
estigma de la difícil comunicación y la fragilidad.
Es nuestro objetivo en esta presentación –que es solamente una apretada síntesis de la
tarea que estamos desarrollando en el Departamento de Salud Mental del Hospital de
Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, reflexionar acerca de la integración posible
entre los distintos enfoques asistenciales los que, aplicados por separado, resultan
insuficientes pero que, en una articulación complementaria y armónica, pueden llenar
ese vacío inicial en la contención que estas pacientes y sus familias suelen sufrir cuando
el tratamiento se encara solamente desde una disciplina aislada. Es contundente el hecho
señalado por distintos autores de que, con la multiplicidad de tratamientos simultáneos,
la mayoría de las enfermas se recupera.

Medico Psiquiatra
Miembro del Programa de Trastornos Alimentarios del Departamento de Salud Mental del Hospital de
Clínicas de la Universidad de Buenos Aires.
Miembro Adherente de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires.
Miembro Titular de la Academia de Trastornos Alimentarios de los Estados Unidos
e-mail: [email protected]
1
En el comienzo del tratamiento -que es cuando los síntomas suelen estar fuera de
control y el caos familiar arrecia- nos encontramos en una situación de riesgo en lo que
respecta tanto a la continuidad de la terapia como al futuro mismo de la persona
enferma.
Considerando a los TCA como síndromes que sufren ciertas personas centradas en un
carrefour bio-psico-socio-familiar particularmente disfuncional son, por lo tanto, cuatro
los pilares de apoyo en los que se fundamentan estos trastornos.
El siguiente esquema intenta graficar lo antedicho, señalando además cuál es la
respuesta terapéutica indicada para cada factor etiológico en juego:
Son de dos tipos, diametralmente opuestos, los enfoques asistenciales que aún se ven en
nuestro medio y ambos –como ya hemos enfatizado- se tornan insuficientes para tratar a
las pacientes de las que aquí nos ocupamos, cuando son utilizados como único recurso
para abordar la enfermedad en su etapa inicial. Nos referimos a la terapia cognitivo –
conductual en cierta versión “sado - conductista”, (según la feliz expresión que leímos
una vez) y al abordaje psicoanalítico individual tal y como ha sido clásicamente
concebido.
En cambio, consideramos que la integración adecuada de diversas técnicas
psicoterapéuticas, junto con los aportes procedentes de otras disciplinas convocadas por
2
la naturaleza del mal que intentamos aliviar, puede ofrecer una alternativa de múltiples
posibilidades que beneficien a la paciente desde un primer momento, sin dejar brechas
de vacío en el apoyo que tan claramente demandan (más allá de la autónoma
autosuficiencia de la que hacen alarde tantas veces nuestras pacientes anoréxicas y en la
que nunca debemos creer).
Proponemos entonces el siguiente esquema de abordaje terapéutico integrado para los
trastornos en la conducta alimentaria, siendo tal vez el Hospital de Día el marco más
eficaz para llevarlo a cabo debido a la contención que ofrece, contribuyendo a la vez a
crear un ambiente integrador tanto para el grupo de pacientes como para los terapeutas.
Apenas confirmado el diagnóstico, en un proceso de estudio nunca demasiado
prolongado dado que el reconocimiento y clasificación de estos trastornos es una tarea
relativamente sencilla de realizar, deberán comenzar simultáneamente –y en este
concierto radica la contundencia del tratamiento- los diversos componentes de la
modalidad terapéutica propuesta.
La Psicoterapia Individual Focalizada que, realizada por un profesional especializado,
se ocupará del trastorno de la personalidad subyacente al síndrome alimentario,
trastorno que constituye la base psicopatológica personal que conforma –como ya
hemos señalado- uno de los cuatro pilares de apoyo de los trastornos en la conducta
alimentaria.
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Con la Psicoterapia Individual Focalizada centraremos la tarea en aquellos sectores de
la personalidad involucrados en la producción de los síntomas actuales. Cabe considerar
que no focalizamos los síntomas en sí mismos por dos razones:
1. Los síntomas están siendo atendidos por los otros componentes del abanico
teraputico desplegado de manera simultánea a la psicoterapia focal.
2. Puede convenir no prestarles tanta atención a dichos síntomas, por el eventual
incremento del beneficio secundario que ellos ya generan.
Lo que sí privilegiamos en este abordaje individual es la comprensión de esos síntomas,
es decir, centraremos nuestra atención en sus raíces históricas y en sus con-causas
actuales.
El objetivo a mediano plazo (que en nuestro modelo es de hasta 18 meses), es conocer
los psicodinamismos causantes de los síntomas, lo que permite iniciar un proceso
abierto a progresos ulteriores, hecho posible mediante el aumento de la capacidad de un
Yo que se encuentra perturbado en su funcionamiento.
Trabajamos con dos sesiones semanales durante los primeros seis meses, una sesión
semanal durante los seis meses siguientes, una sesión quincenal durante otros tres meses
y una sesión mensual, de seguimiento, durante tres meses más.
La Psicoterapia Focal tiene diversas indicaciones específicas que son clásicamente
conocidas y de las cuales destacamos aquí las siguientes:
1. la habitual falta de inters de la paciente en comprometerse –al menos en el
momento de la consulta- en un tratamiento más ambicioso en lo que a autoconocerse se refiere, y
2. que no siempre -dada la patología de base- es aconsejable -al menos ad-initioforzar la tarea en una persona que va a colaborar con marcada ambivalencia y cuya
capacidad de introspección está saboteada por la expresión somática de sus
conflictos en síntomas a la vez dramáticos y urgentes.
4
El profesional que la realiza no se ocupará de otros aspectos del tratamiento, pero sí
deberá estar, al igual que los demás miembros del equipo interdisciplinario, en constante
comunicación y puesta al día con ellos.
Al mismo tiempo, el Estudio y Asesoramiento Nutricional brindará los elementos que
permitirán conocer y tratar las variables bio-médicas alteradas.
Como destaca la Dra. María E. Della Valle  , estrecha colaboradora nuestra, la paciente
anoréxica es llevada a la consulta por su desnutrición –a veces de avanzado grado- y la
paciente bulímica consulta, muchas veces espontáneamente (en especial cuanto mayor
es su edad) por su descontrol alimentario.
En ambas patologías se observa una alteración del patrón alimentario normal, al cual no
quieren -ni pueden- retornar las anoréxicas y no pueden hacerlo las bulímicas.
Los objetivos del tratamiento nutricional son:
A) En la Anorexia Nerviosa:
- Detección de la pérdida y recuperación de peso.
-
Corrección del déficit calórico, vitamínico y mineral.
-
Establecimiento de un patrón alimentario normal.
(suficiente, completo, armónico y adecuado)
- Tratamiento de las complicaciones físicas
B) En la Bulimia Nerviosa:
-
Remisión de los síntomas (ayuno – atracón – purgas)
-
Establecer un patrón alimentario normal (suficiente, completo,
armónico y adecuado) respetando los horarios de las comidas.
-
Tratar las complicaciones físicas.
Previamente, se evalúa el estado nutricional en el que se encuentran y el grado de
compromiso somático que presentan y luego se inicia el tratamiento correspondiente, en
forma ambulatoria ó en internación.

Jefa de Consultorios Externos de la División Nutrición del Departamento de Medicina del Hospital de Clínicas de
la Universidad de Buenos Aires.
5
Es un aspecto cognitivo – conductual importante, incluir en la parte del tratamiento
vinculada a la alimentación en sí, la realización de salidas grupales para comprar los
alimentos, los que luego serán cocinados por las pacientes y consumidos durante las
comidas en compañía y bajo la supervisión de miembros del equipo (Nutricionista y
Psicólogo). Nuevamente se destaca aquí la conveniencia de realizar este tratamiento
integrado, en el marco del Hospital de Día.
La duración del componente clínico – nutricional del tratamiento es, en nuestra
experiencia, de aproximadamente un año, como tiempo promedio.
El control de la evolución nutricional se realiza una vez por semana durante tres meses,
cada 15 días durante los siguientes cuatro meses y luego mensualmente, hasta completar
el año.
Otro de los elementos claves que también se pone en acción desde el comienzo del
proceso terapéutico es el Farmacológico, tanto el relacionado con los aspectos clínico –
nutricionales generales, como el Psicofarmacológico propiamente dicho, la descripción
de cuyos detalles excede en demasía la finalidad de esta breve comunicación pero que
constituye un recurso fundamental, especialmente en lo que se refiere a los fármacos
antidepresivos en sus generaciones más modernas. ¹` ²
Resumidamente, diremos que dada la bipolaridad Anorexia Restrictiva – Bulimia
Nerviosa, trastornos que delimitan un arco nosológico complejo integrado por el grupo
de Trastornos No Especificados, podemos trazar un panorama psico – farmacológico
determinado para cada una de estas patologías, pero aún así de precisión relativa –
obviamente “no hay enfermedades sino enfermos”- pues no ha sido desarrollado aún (si
es que tal logro puede ser considerado como posible) el fármaco “anti-anoréxico” ó
“anti-bulímico” absoluto, es decir que cure, actuando a nivel de su base etiológica a
estos trastornos, multifactorialmente determinados.
Dada esta naturaleza particular - podríamos decir refractaria - de los TCA a la
terapéutica biológica, se han ensayado para su tratamiento virtualmente todos los
psicofármacos conocidos y se prueban, asimismo, los que son constantemente
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desarrollados, llegándose a la conclusión de que, por el momento, poco puede esperarse
de los psicofármacos en cuanto a su eficacia y especificidad para colaborar en el
tratamiento de la anorexia nerviosa, no siendo, en cambio, tan decepcionantes los
resultados en la bulimia nerviosa, en la cual específicamente los antidepresivos
inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (IRSS) son un recurso útil, por lo
menos en lo inmediato.
Por otra parte y aunque el trabajo Psicoeducacional ³ con las familias de los pacientes
psiquiátricos, ha sido una práctica relativamente extendida en trastornos tales como las
psicosis, este útil recurso complementario no se había ensayado, hasta hace pocos años,
en familias de pacientes que padecen trastornos en la conducta alimentaria.
Una serie de factores contribuyeron a indicarnos que existía la necesidad de crear un
espacio asistencial en una órbita intermedia entre el tratamiento
individual de la
paciente y su familia, y tal vez los factores precipitantes fueron, principalmente, la
frustración y la desesperación que observábamos, especialmente en los padres quienes,
sin presentar necesariamente una patología propia como pareja requerían, a las claras,
información sobre la naturaleza y características del trastorno que sufrían sus hijas, así
como esclarecimiento acerca de su propio papel tanto en lo concerniente a la aparición
del mismo, como en el proceso de tratamiento y recuperación global (social, familiar y
escolar) que estaba teniendo lugar.
Enviados a psicoterapia familiar llegaban, con frecuencia, confundidos, desinformados
o malinformados y sin saber bien porqué habían sido enviados ahí, ni qué les podría
aportar el concurrir. Además llegaban defendidos, muchos de ellos, anticipando la
temida culpabilización por la enfermedad que sufría su hija.
Implementamos entonces, inspirados en un modelo canadiense, los grupos
multifamiliares los que, afortunadamente, en la actualidad ya son un complemento más
– diríamos privilegiado- en el marco de los tratamientos polimodales de los TCA.
De estos grupos multifamiliares (GMF), que en gran cantidad de casos resultan de
efectividad suficiente para contener y resolver emergencias familiares focales así como
para prevenir posibles complicaciones en la dinámica vincular, vemos surgir en forma
natural a dos subindicaciones de
gran utilidad que son la Psicoterapia Familiar
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propiamente dicha y la Psicoterapia Vincular entre la paciente y alguno de sus
familiares en especial -en nuestra experiencia la madre-. Ambas indicaciones suelen
tornarse claras hacia el tercer o cuarto mes de concurrencia de la familia al GMF.
La Psicoterapia Familiar trata a la familia en conflicto debido al Trastorno en la
Conducta Alimentaria que sufre uno de sus miembros. Esta familia es abordada por el
terapeuta a modo de un grupo, del que se intentará conocer sus psicodinamismos y
modos de interrelación, buscando resolver las reacciones anormales entre sus miembros,
sin atender a ninguno en especial.
En la Terapia Vincular se abordan las dificultades de mutua relación entre la paciente
y un miembro especial de su entorno familiar habitual, por lo general su madre. El
vínculo disfuncional entre ambas es abonado por las dificultades psicopatológicas
personales de cada miembro del par a las que, a la vez, intensifica y perpetúa.
Ya sea mientras esperan ser incluidas en el esquema terapéutico propiamente dicho ó
como parte integrante del mismo, las pacientes que consultan por un Trastorno en la
Conducta Alimentaria participan de un grupo psicoeducativo (“psicoeducacional” es la
traducción literal del inglés), al que abreviamos con la sigla GPE.
El GPE consiste en unos seis a diez encuentros de una hora y media de duración cada
uno y frecuencia semanal, que reúnen a unas 40 a 50 personas con varios miembros del
equipo quienes, en forma sucesiva o de a pares, van administrándoles información con
el inestimable apoyo de material didáctico visual como diapositivas, láminas, etc.
La finalidad de estas reuniones es corregir creencias erróneas respecto de temas
centrales relacionados con los trastornos alimentarios y debidas a la información
equivocada, insuficiente, o bien a la desinformación lisa y llana que estas personas
tienen.
Se trata de reseñar con suficiente detalle
las características de los trastornos
alimentarios y de cuáles son los métodos probadamente útiles para resolverlos.
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Se les divide el trastorno alimentario en un aspecto referido a las conductas en sí
mismas y otro referido a la actitud general –posición psicológica- que sustenta y
promueve la persona enferma.
Se intenta favorecer el que la paciente se haga cargo activamente del tratamiento que ya
comenzó o que está por realizar, lo cual provee –especialmente en las pacientes
bulímicas y en quienes padecen diversos cuadros donde juega un papel destacado el
descontrol- la sensación de que ellas mismas poseen el recurso para controlar su
trastorno.
Tanto en el GPE como en todos los pasos de este modelo de tratamiento multimodal, el
mensaje que la paciente recibe es siempre el mismo: ella es una pieza clave en el
proceso que ha encarado.
Los profesionales deben conocer muy bien los trastornos en la conducta alimentaria,
estar adecuadamente entrenados, tener una actitud firme, empática y no crítica y ser
hábiles para evitar confrontaciones con las convicciones que las pacientes tienen acerca
de su silueta y su peso, entre otros temas.
En el curso de las reuniones se revisan los siguientes tópicos:
1. La naturaleza multideterminada de los TCA.
2. Las complicaciones médicas y los efectos dañinos de vómitos, laxantes y
diuréticos sobre los distintos órganos y sus funciones. (Esto echa luz a
una cantidad de sensaciones molestas que ellas ya sufren y de las que no
siempre asocian adecuadamente la causa).
3. La inutilidad de esos métodos purgativos en cuanto a lograr el efecto
buscado.
4. La teoría del “Set Point”, que hace una referencia científica explicativa
de que la regulación del peso corporal normal –al igual que la silueta- no
depende básicamente de cuánto se coma y mucho menos de la voluntad,
sino que están genéticamente determinados. Se les explica lo atinente a la
9
adaptación metabólica al hábito de dietar y la conexión entre hacer dieta
y el sufrir atracones compensatorios luego.
5. La información nutricional básica y la desestimación de las dietas
inconsultas.
6. La enorme presión social y cultural que sufre la mujer occidental actual,
el inicuo ideal de delgadez colectiva y estereotipada, cómo devino este
ideal a través del siglo, la publicidad , los medios y la cruel presión entre
pares -tan frecuentemente desatendida como factor causal, especialmente
en las enfermas más jóvenes-.
Aún
la exposición puramente didáctica a estos temas estimula el pensamiento y
biendispone a las participantes del grupo para las otras etapas del tratamiento.
7. La prevención de recaídas, momento oportuno para acentuar el hecho de
que el tratamiento es un proceso y que –como tal- lleva tiempo.
Se les dirá que –una vez lograda la recuperación- pueden ocurrir recaídas que bien
pueden ser hechos aislados y que, siendo el descontrol alimentario un mecanismo que
guarda relación con la descarga de tensiones (aunque así dicho suene inadecuadamente
simple) puede, por cierto tiempo, seguir funcionando como tal. Esto no implica que
luego de ese desliz, la paciente puede reordenar rápidamente su conducta llevándola al
nivel de progreso que tenía antes del descontrol puntualmente sufrido.
Se les ayuda a diseñar distintas estrategias para recuperar el control sobre su conducta
alimentaria, a reconocer anticipadamente situaciones de riesgo y cómo evitar exponerse
a ellas. En realidad se trata aquí de ofrecer nociones introductorias en relación con estas
estrategias (que, no obstante ser generales, pueden servir muy bien a muchas
participantes) pues es en el marco de la terapia cognitivo conductual (TCC) donde estas
estrategias se ven en profundidad ofreciendo, dado que los grupos son sensiblemente
más reducidos, estrategias particulares para aquellas pacientes que puedan requerirlas.
10
En distintas publicaciones
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se da cuenta de que aproximadamente el 21% de las
pacientes mejora francamente con la intervención psicoeducacional, no obstante no es el
objetivo del grupo psicoeducacional el control de los síntomas de quienes lo integran,
sino fomentar en ellas una actitud colaboradora que, apoyada en un cierto
reconocimiento de que algunas de sus previas expectativas respecto de su peso y silueta
no eran lógicas (realistas), influirá en la creación de una alianza de trabajo sólida,
elemento necesario para continuar con éxito el proceso terapéutico en curso.
El GPE puede combinarse – y en el abordaje que aquí proponemos lo está- tanto con
psicoterapias grupales como individuales, ya sea administradas en forma simultánea o
sucesiva, prefiriéndose la secuencia a la simultaneidad, por considerarse este modo más
eficaz (stepped models). Nosotros pensamos que la simultaneidad tiene el valor de
“bombardear” a la enfermedad desde múltiples ángulos.
Las mejorías tempranas que el GPE permite pueden estimular el disparo de una espiral
ascendente de cambios favorables que posibilitan en la paciente una también creciente
valoración de sí misma, producto del esfuerzo y el compromiso que ellas notan que han
podido lograr.
En lo referente a las Emergencias, la contención de aquellas que puedan presentarse,
abarca tanto los aspectos clínico – nutricionales como los psiquiátricos, estando ambos
relacionados de diferentes formas.
En el aspecto somático se destaca naturalmente la amenaza de que se presenten crisis
de agravamiento del estado biológico de aquellas pacientes que recibimos ya con un
grado de desnutrición avanzado y en curso de empeoramiento. Esto último suele
relacionarse con la imposibilidad de aceptar la alimentación requerida y es aquí donde
se articulan la intervención psiquiátrica y psicoteraputica urgente.
Por otra parte, la emergencia psiquiátrica que debemos esperar que se presente, toda vez
que el estado mental reconozca un compromiso suficientemente grave, es el intento de
suicidio, dato histórico que siempre debe ser cuidadosamente
explorado en todo
examen psicosemiológico. Dentro de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, es en
aquellas bulímicas en quienes subyacen trastornos severos de personalidad, o un
trastorno límite mismo, donde solemos ver esta complicación.
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Tal como se aprecia en nuestro esquema ofrecido aquí, las emergencias, en general,
tienden a ir perdiendo presencia en la medida en que el tratamiento va avanzando.
Usualmente el alivio de la presión que las emergencias significan, se nota francamente
más allá del sexto mes de tratamiento.
La Psicoterapia Grupal
es una alternativa asistencial que resulta notablemente
movilizadora de la paciente y que puede realizarse como sustituto de la psicoterapia
focal individual cuando, por alguna razón, ésta no sea lo posible o lo adecuado a
implementar de entrada o, en algún caso, como complemento de la misma (Terapia
Combinada) *.
Siempre será realizada –al igual que todos los demás componentes de este tratamiento
interdisciplinario- por un profesional diferente del que se ocupa de la psicoterapia
individual. Se cuidará la selección de las pacientes -en el sentido de promover la
homogeneidad del grupo- y las características de la terapia serán la abreacción y la
reflexión acerca de las relaciones intra y extragrupales así como la exploración de las
situaciones de la vida pasada y sus vínculos con el presente.
En nuestra práctica clínica institucional, hemos implementado la tecnica grupal en
pacientes que sufren Trastornos en la Conducta Alimentaria y hemos descripto nuestra
experiencia en otra publicación 5.
Decíamos allí lo siguiente:
“El tratamiento se divide en dos etapas: la primera, o de “sensibilización”, es en la cual
se intenta promover la elaboración psíquica del lenguaje corporal. Aquí se iniciará, en
gran cantidad de casos (diríamos que en la inmensa mayoría) la ardua tarea de
relacionar, con un criterio causal, las dificultades de la conducta alimentaria con los
contenidos emocionales de la paciente. Asimismo, buscaremos puntualizar que el
conflicto con la imagen que tiene de su cuerpo, se relaciona con la dificultad, mucho
más profunda, de no aceptación de sí misma, por lo menos en ciertos aspectos
esenciales que hacen a su persona. Del mismo modo, su conflicto con el comer –y con
la comida- condensa, diríamos, a las dificultades sufridas en su relación con el mundo
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(temprano y reciente), dificultades que terminaron con el repliegue sobre sí de la
persona. Este conflicto es la resonancia sintomática de un mundo interno carente de
sentido vital, poblado de un doloroso vacío y de una inefable ausencia de continuidad
existencial.
La tarea de gestar una comunicación intragrupo, difícil y hermosa a la vez, depende de
que se establezcan los necesarios hilos precursores en lo que a emociones se refiere.
Solo ésto permite que aparezca y se aferre el sentimiento de pertenencia identificatoria,
esencial en tanto que la relación que cada integrante tiene en su interioridad, es la
misma que logra establecer con su medio.
Vamos viendo crecer, si nuestros objetivos parciales logran consolidarse, una
conciencia de sufrimiento mental debajo del deslumbrante ropaje del comer enfermizo.
En la Segunda etapa terapéutica, así específicamente denominada, contamos con
pacientes que han logrado establecer ya una aceptable visión interna de sus conflictos y
a la elaboración más plena de los mismos nos dedicamos, en el marco necesario que
presta una cierta conciencia de enfermedad psíquica y la demanda terapéutica que
corresponde, entonces, esperar.
Es requisito, en todo momento, que el grupo no sea utilizado por algunas pacientes
como escenario para sus pasajes al acto. Con el fin de prever el “acting” ponemos
especial cuidado en la selección previa de sus integrantes, pilar semiológico de nuestros
esfuerzos terapéuticos.
Se irá produciendo, entonces, en forma paulatina, la elaboración de los conflictos que
eran latentes al principio, escondidos tras los síntomas, y que a través de la primera
etapa se tornaron manifiestos, ya en el área de la mente. Estaremos atentos, entonces, a
los sentimientos que puedan surgir de la toma de conciencia de lo psíquico que
acontece, de lo cual resulta, con frecuencia regular, una tendencia a repetir, en la escena
grupal, los conflictos individuales subyacentes. Es aquí donde intentamos trabajar las
instancias defensivas en grupo, que son las responsables de la cristalización de los roles
de cada integrante del grupo. Si tenemos éxito, podemos ver cómo se va conquistando
*
Por “Terapia Combinada”, entendemos aquella donde la paciente recibe tratamiento individual y grupal al mismo tiempo, con
distintos terapeutas
13
un funcionamiento más plástico en detrimento de la estereotipada rigidez vincular
previa” .
Entre las otras intervenciones concurrentes, reconocemos de gran utilidad y reciente
inclusión entre las opciones asistenciales modernas, a las Terapias Corporales y las
Terapias a través del Arte 6.
Esta actividad consiste en una cantidad limitada de sesiones de una hora y media de
duración y con una frecuencia de una vez por semana, en las cuales las pacientes revisan
la historia de su imagen corporal, reflexionan acerca de cómo desarrollar actitudes de
cuidado hacia su cuerpo, e intentan lograr una mejor conexión con él.
El trabajo es planteado aquí a partir del cuerpo y a través de él, dado que las pacientes
que nos ocupan sostienen la convicción de que su sufrimiento se debe exclusivamente a
lo inadecuado de su silueta y su peso, ó sea a fenómenos de la órbita de lo corporal.
Buscamos así acceder a la imagen corporal, es decir a la imagen inconsciente que la
paciente tiene de su cuerpo, trabajando con el esquema corporal el que –posibilitado su
acceso a la conciencia- es lo que la interpreta y le da objetividad, rescatándola de su
condición de fantasía no comunicable.
El esquema corporal es de orden colectivo en la especie y la representa en forma
específica a través del contexto espacial y temporal cambiante.
La imagen corporal, en cambio, es de orden individual y se relaciona con la historia
personal de cada sujeto.
Esta forma de tratamiento complementario, reconoce una inspiración cognitiva y se
propone:
1. sostener la aceptación de un peso realista y de una forma reglada de comer,
2. contribuir a mejorar la satisfacción con su imagen corporal y la autoestima de la
paciente.
Se utilizan diferentes recursos, en los cuales el cuerpo tiene diverso grado de
protagonismo. Podemos citar entre estas prácticas a la expresión corporal, el dibujo, la
pintura, la escritura, el trabajo artístico con diversos objetos, la música, etc. Los
elementos involucrados, denominados “objetos mediadores”, intervienen entre la
paciente y la imagen inconsciente que ella tiene de su cuerpo.
14
En el dibujo, por ejemplo, el “mapa” corporal define formas y fronteras, espacio interno
y espacio externo, la silueta y sus deformaciones, las zonas que han cobrado
extraordinaria importancia respecto de aquellas que la han perdido, etc.
En el modelado en masilla, por otra parte, sorprende y resulta a la vez sugestivo el que
las figuras que las pacientes producen muestran, con notable frecuencia, huecos en su
interior...
En estrecha relación con la tarea psicoeducacional que las pacientes realizan de distinta
manera en cada una de las actividades de este modelo institucional integrado, también
se hace lugar en la terapia a través del arte y del cuerpo, a temas vinculados con
aspectos socio-culturales en torno al peso corporal y la silueta femenina actual.
Al ser la actividad de orden grupal, el intercambio que esto permite facilita la tarea
misma y la enriquece. Se avanza desde lo individual a lo grupal para luego, a partir de
los contenidos revelados en el seno del grupo, enriquecer los respectivos tratamientos
individuales, tanto los que se encuentran en curso como sus futuras profundizaciones.
El indudable valor proyectivo de estas expresiones artísticas constituye un recurso útil
para ser utilizado en el tratamiento psicoterapéutico de las pacientes. Además, la
valoración de sus producciones por parte del grupo estimula el reforzamiento de la
autoestima de sus miembros.
Todas estas técnicas acceden al afecto escondido mediante vías pre-verbales que
alcanzan las criptas profundas donde yace el dolor de estas personas y pueden, estas
terapias que involucran al cuerpo y a las expresiones artísticas, constituir una forma de
concientización e integración de niveles cognitivo, afectivo y motriz, a modo de
preparación de la paciente para ulteriores psicoterapias verbales.
Hemos dejado -ex profeso- para el final la referencia a una forma de tratamiento que
comienza - como todas las que hemos mencionado hasta aquí- en el momento mismo de
consolidarse el diagnóstico del trastorno alimentario y que se extiende por unos seis
meses aproximadamente.
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Nos referimos a la Terapia Cognitivo – Conductual (TCC), de la cual durante el
primer momento se acentuará el componente conductual, el que irá cediendo el sitio
preferencial al componente cognitivo, en la medida en que su desarrollo va teniendo
lugar.
Esta forma de psicoterapia, especialmente pensada para las patologías con descontrol
alimentario y realizada preferentemente en grupo, basa su éxito en el hecho de que
brinda prontamente un recurso eficaz contra la angustia y la ansiedad debidas al
descontrol que estas pacientes sufren. Ellas suelen recibir con agrado el énfasis inicial
puesto en recuperar un cierto control sobre el caos reinante en su conducta alimentaria.
De hecho, el tratamiento es abandonado por muy pocas pacientes -al comienzo por lo
menos- y solamente son resistentes a él aquellas personas gravemente perturbadas en su
personalidad, con multiplicidad de impulsos y conductas antisociales marcadas, en las
cuales la sintomatología alimentaria constituye un epifenómeno más en el desconcierto
existencial general que sufren. Estas personas pueden declamar deseos de cambio pero
no suelen, dichas intenciones, ser acompañadas por las conductas correspondientes, en
el sentido de colaborar con el método que les es indicado.
Siguiendo a Christopher Fairburn 7, podemos distinguir tres etapas en la TCC, cada una
de las cuales contiene diversos elementos, diseñados para atender sendos aspectos
específicos.
En la primera etapa, el acento principal está puesto en establecer un cierto grado de
control sobre el comer y las técnicas empleadas son en gran medida conductuales.
En la segunda etapa, el tratamiento es más de orden cognitivo, con el acento puesto en
identificar y modificar pensamientos, creencias, mitos y valoraciones distorsionadas,
elementos que son sorprendentemente poderosos en estas personas.
En la tercera y última etapa, el foco está puesto en el mantenimiento del cambio logrado
en los síntomas en juego.
Todo lo hasta aquí dicho, en el sentido de enfatizar la importancia de un tratamiento
inicial interdisciplinario e integrado, apunta al logro de un alivio sintomático lo más
acelerado y efectivo posible, pero afianzando y profundizando al mismo tiempo, tanto
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como se pueda, la conciencia del carácter psíquico del trastorno que la paciente sufre,
liberando así, poco a poco, al escenario montado en el ámbito de la comida y el comer,
de un protagonismo que no le pertenece.
Es esencial y está demás decirlo, que en todos los procedimientos que simultáneamente
se van desarrollando con epicentro en la paciente y su familia, la relación humana
cooperacional y empática constituye el eje privilegiado donde la confianza y el respeto
entre los profesionales y la paciente son la herramienta necesaria para desarticular
hábitos, creencias y sistemas valorativos anormales que tienen tanta vigencia en el
ámbito de la silueta y el peso, parámetros a los que la enfermedad ha reducido la
existencia de la persona.
Logrado el clima de comunicación necesario se favorecerá el establecimiento del
diálogo terapéutico y la investidura de una vida psíquica mejor, poblada ahora de
contenidos que pueden ser tolerados por la persona. Es así como quedará abierto el
camino hacia una psicoterapia cada vez más profunda –aguas conocidas para el
psicoanalista- la que podrá mejorar el pronóstico a largo plazo.
Referencias Bibliográficas
1. Chandler, A.E.: “ El complemento farmacológico en el tratamiento de los
Trastornos en la Conducta Alimentaria”. Trabajo leído en el
Tercer Encuentro de Especialistas en Trastornos de Alimentación,
organizado por la Red Argentina Interdisciplinaria de Conducta
Alimentaria (R.A.I.C.A). Bariloche, Argentina, 14 -16 de
Septiembre de 2000.
2. Bertera, H.J.:
“Uso racional de los psicofármacos en la Anorexia y Bulimia
Nerviosa”. Revista Vertex, Volumen IX, Nº 32
3. Chandler, A.E. ; Rovira, B.; Della Valle, M.E.:
“Grupo Psicoeducacional Multifamiliar (GMF) en la Prevención y
el Tratamiento de los Trastornos en la Conducta Alimentaria”
Departamento de Salud Mental. Hospital de Clínicas.UBA.
Buenos Aires, Octubre de 2000.
17
4. Olmsted, M; Kaplan, A.:
“Psychoeducation in the treatment of eating disorders”, cap.53 de
“Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook”.
Brownell K.D. y Fairburn C.G.
Guilford Publications, Inc. New York. N.Y., 1995
5. Ichazo,A.; Graciotti, P.; Chandler, A. E.; Rovira, B.L ,:
“Psicoterapia grupal en pacientes con Trastornos en la Conducta
Alimentaria”. Publicado en la Revista de las 2 Jornadas de
Intercambio y Reflexión sobre distintos abordajes en el
tratamiento de trastornos de la conducta alimentaria. Gobierno de
la Ciudad de Buenos Aires. Año 1996.
6. Sáez, G.; Cosentino, S.; Morillas, S.; Cambiagui, S.; Conte, G.; Petrochelli, L.;
Seijo, D.:
“Aportes de una experiencia de terapia corporal en Trastornos de
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organizado por la Red Argentina Interdisciplinaria de Conducta
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