Inestabilidad crónica del ligamento colateral cubital de la

Inestabilidad crónica del ligamento colateral
cubital de la articulación metacarpofalángica del
pulgar
Presentación de 2 casos clínicos
Ligamentoplastia con injerto de tendón libre
Trabajo de segundo año de Residencia de Traumatología y Ortopedia
Clínica de Ortopedia y Traumatología de adultos
Clínica de Ortopedia y Traumatología
Pediátrica Facultad de Medicina UDELAR
Prof. Dr. Luis Francescoli
Autor: Dr. Andrés Pérez Rivas.
Docente supervisor: Dr. Flavio Telis
Agradecimientos: Dr. Nicolás Casales
Facultad de Medicina- CHPR
Prof. Dr. Alejandro Cuneo
Objetivos: Mostrar y evaluar 2 pacientes que presentaban inestabilidad crónica del ligamento colateral cubital (LCC) del pulgar, tratados mediante ligamentoplastia con injerto de tendon libre de palmar menor. Material y métodos: 2 pacientes se incluyeron para la cirugía del tratamiento de la inestabilidad crónica de la articulación metacarpofalángica del pulgar. El tratamiento consistió en la reconstrucción del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar mediante ligamentoplastia con injerto libre de palmar menor del paciente. La estabilidad, la amplitud de movimiento, pinza pulgodigital fueron evaluadas 4 meses después de la cirugía. Resultados: Los 2 pacientes tuvieron rango completo de movimiento activo del pulgar evaluado a los 4 meses. Tenían la estabilidad y la igualdad de agarre comparado con el pulgar no tratado. El tiempo medio de reinserción laboral fue 3 meses para los 2 pacientes. Conclusiones: La inestabilidad crónica del LCC de la articulación metacarpofalángica del pulgar reconstruido mediante ligamentoplastia con injerto libre de tendón palmar menor parece ser un método eficaz y seguro para permitir la reconstrucción y el mantenimiento de la estabilidad. Habrá que realizar un seguimiento a largo plazo para demostrar su eficacia. EL pulgar proporciona hasta el 40% de la función de la mano, la incapacidad total del pulgar es devastadora y se equilibra con una pérdida del 22% de la función corporal1. La singularidad y versatilidad del pulgar en el hombre es principalmente debido a la posición del eje del pulgar. Este eje se basa en la articulación trapeciometacarpiana (TM) que se encuentra conjuntamente en pronación y flexión de aproximadamente 80 ° con respecto a los otros metacarpianos. Esta posición permite circunducción, que permite la oposición y aprehensión, sin embargo esta posición también expone al pulgar a una lesión única. La inestabilidad crónica del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica (MF) del pulgar puede ser consecuencia del tratamiento inadecuado de una lesión aguda o la falta de tratamiento, pasar desapercibida una lesión de Stener o por la distensión progresiva del ligamento5. La lesiones de los ligamentos de la articulación metacarpofalángica (MF) del pulgar e interfalángica (IF) de los dedos son lesiones comunes. Los resultados son pobres cuando las lesiones son crónicas y fueron insatisfactoriamente tratadas2,3,4. Material y métodos: Esta lesión produce dolor crónico, inestabilidad e imposibilidad de realizar la pinza pulgodigital. Hay muchas técnicas propuestas para la reconstrucción del LCC, en este trabajo mostraremos la técnica empleada y su evolución a corto plazo. Se operaron dos `pacientes (1 hombre y 1 mujer) con inestabilidad crónica del LCC de la articulación metacarpofalángica del pulgar, fueron operados por el mismo cirujano, utilizando la misma técnica descrita por Smith. La edad fue de 20 años para el hombre y 36 para la mujer. El intervalo entre la lesión y la cirugía fue de 4 y 6 meses. El seguimiento postoperatorio fue de 6meses y 1 año. Los 2 pacientes fueron operados de la mano derecha, siendo los dos diestros. La queja principal era la inestabilidad del pulgar afectado, que se define como cualquier laxitud del lado cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar afectado que superó a la de el lado no afectado por más de 20 ° (en los 2 casos), los 2 pacientes también presentaban dolor y debilidad en la pinza pulgodigital, sobre todo en la recogida de objetos pesados. No se realizó el diagnóstico en ninguno de los dos pacientes en agudo por lo cual no recibieron el tratamiento adecuado. El mecanismo lesional fue en los dos casos la abducción del pulgar por caída. La técnica quirúrgica utilizada fue descrita por Smith6. Esta técnica sustituye la limitación estática por un injerto de tendon libre anclado en los canales medulares del metacarpiano y la falange proximal. El pasaje del tendon repite casi la anatomía normal del LCC e intenta proporcionar resistencia a la traslación volar y rotatoria mediante la forma triangular del injerto7, 8,9. Se deben localizar y proteger las ramificaciones del nervio radial superficial que descansan en el plano subcutáneo profundo (fig.2). Se expone la aponeurosis del aductor, y se intenta conservar las fibras sagitales del mecanismo extensor (fig.3). Técnica quirúrgica: Se realiza una incisión en “S perezosa” paralela al límite dorsocubital del primer metacarpiano hasta la articulación MF, se curva luego bruscamente en dirección volar, paralela a la articulación, y se extiende en dirección distal a lo largo de línea mediaxial cubital. La extremidad distal de la incisión debe ser lo bastante volar como para permitir un acceso fácil a la base volar de la falange proximal y a la placa volar (fig.1). Se refleja un colgajo triangular con base volar de la aponeurosis del aductor en posición distal a la banda sagital, para exponer la articulación MF y la base de la falange proximal (fig4). para dejar los agujeros lo bastante separados como para evitar la fractura del puente óseo cortical que se forma entre ellos. Se enhebra un alambre de acero inoxidable del calibre a través de este canal para pasar posteriormente el injerto de tendón. Se practica con la gubia otro trayecto de aproximadamente 4mm de diámetro en el metacarpiano a la altura de la concavidad cubital de la cabeza metacarpiana (el origen del LCC) y se prolonga un poco oblicuamente en dirección dorsoradial a lo largo del canal medular, a través de la cortical radial, hasta hacerlo emerger en posición subcutánea por la cara radial del pulgar (fig.6). El LCC cicatrizado redundante y la capsula se resecan de la concavidad desde la cabeza del metacarpiano hasta la base de la falange proximal. Se practican agujeros de aproximadamente 3mm de diámetro con gubias manuales progresivamente mayores en la posiciones de reloj a la 1 y las 5 en punto a través de la cortical cubital de la base de la falange (fig.5). En este sitio se practica una pequeña incisión en la piel, y se pasa un segundo alambre de calibre 28 a través de este canal con la concavidad de la gubia utilizada como guía. Se obtiene entonces un injerto del tendón del palmar menor, si está disponible (fig7, 8,9). Estos agujeros están dirigidos oblicuamente para conectar en el canal medular de la falange proximal a una distancia de 3 mm a 4mm en posición distal y paralela a la superficie articular. Hay que prestar atención En ausencia del palmar menor, se puede utilizar una tira del tendon del palmar mayor, del aductor largo del pulgar, del plantar, o del extensor del dedo gordo del pie. El extremo del alambre de acero inoxidable que emerge del extremo volar del canal falángico proximal se ata en un bucle alrededor del extremo más estrecho del injerto de tendón. El extremo del tendon se introduce dentro del agujero utilizando una sonda dental para dirigirlo. La tracción sobre el alambre permite que el tendón sea arrastrado a través del trayecto practicado en el canal medular y que salga por el agujero dorsal. Los dos extremos libres del tendon son igualados en longitud y asegurados en un bucle del alambre en el agujero metacarpiano cubital (fig. 10,11). Los dos extremos del injerto se arrastran simultáneamente a través del metacarpiano hasta la incisión de su cara dorsoradial. En la reconstrucción se ajusta la tensión por tracción de los extremos del tendón. Se asegura el tendón al tejido local (por ejemplo periostio) y se complementa esta fijación con un anclaje óseo si es necesario. El anclaje se coloca a unos 5mm en posición proximal al agujero para evitar dañar el puente de cortical formado entre los agujeros. Después de ajustar la tensión en la reconstrucción, los extremos del tendon se atan en un solo nudo, que después se sutura a sí mismo y al periostio adyacente (fig12). Postoperatorio: Las suturas del anclaje óseo también se colocan en el injerto anudado para impedir que se deslice en el agujero. La forma del ligamento cubital reconstruido es la de una “V” con base distal y el vértice convergente hacia la concavidad en el cóndilo cubital de la cabeza metacarpiana. La estabilidad de la reconstrucción se prueba forzando la desviación radial. Si la cara cubital de la articulación se abre más de 10º, la tensión del ligamento reconstruido debe ajustarse. Se realiza una transfixión de la articulación MF con una aguja Kirschner de 1.1mm, teniendo la precaución de reducir cualquier elemento de subluxación volar antes de fijar la articulación (fig13). La inmovilización se prolonga durante 6 semanas al igual que la fijación con Kirschner. Luego se aplica una férula termoplástica hecha a medida fijada a la mano, para proteger la articulación MF. La férula se quita aproximadamente cuatro veces al día para ejercitar de manera controlada el arco de movilidad, preferiblemente bajo la supervisión de un terapeuta. La actividad sin restricciones, incluidos los deportes de contacto, deberán posponerse durante al menos 4,5 meses después de la operación. Evaluación de los resultados: Hemos evaluado la estabilidad, la amplitud de movimiento de la articulación metacarpofalángica del pulgar, y la fuerza de la pinza pulgodigital. La estabilidad de las articulaciones MCF al estrés cubital de ambos pulgares se midió en extensión completa y 30º de flexión. Los rangos de movimiento de las articulaciones MCF de ambas pulgares se midieron con un goniómetro. El lado afectado se comparó con el lado no afectado. El tiempo fuera del trabajo también se evaluó en los pacientes desde el momento de la cirugía hasta el momento en que regresó a trabajar. Resultados: Se inmoviliza el pulgar en una espica de escayola con la articulación IF libre para impedir adherencias del mecanismo extensor durante la curación. En los dos casos, se consiguió recuperar la estabilidad y recuperar la función sin dolor. El tiempo para volver a trabajar fue de 3 meses. No hubo complicaciones intraoperatorias, como fracturas de la falange. No hubo infecciones ni complicaciones neurovasculares. En todo el sitio donante la herida había cicatrizado bien, y no había ninguna morbilidad de la zona donante. Discusión: Los objetivos del tratamiento de la reconstrucción del LCC es darle estabilidad a la articulación MCF reproduciendo la inserción anatómica del ligamento, recuperando la movilidad sin dolor, proporcionando poca morbilidad en el sitio donante. En base a estos objetivos de tratamiento han sido reportados diferentes cirugías. Una revisión de la literatura muestra que las cirugías se clasifican en procedimientos dinámicos y estáticos. En los procedimientos dinámicos, un tendón de la región se utiliza para tirar del hueso distal a la articulación implicada en la dirección opuesta a la inestabilidad. Los resultados sobre estos procedimientos son prometedores10, 11. Sin embargo todos estos procedimientos dinámicos disminuyen la función del tendón utilizado y no se puede restaurar una posición anatómica del ligamento dañado. Estos procedimientos perdieron popularidad después de la aparición de los procedimientos estáticos, en el que se reconstruye el ligamento mediante el uso de un injerto libre de tendon12, 13,14. Las ventajas teóricas son que no utiliza tejidos locales como donantes y puede proporcionar una mayor reconstrucción anatómica del ligamento. La única contraindicación incuestionable para cualquiera de estas técnicas es la artrosis avanzada de la articulación metacarpo‐falángica. Una contraindicación relativa es una subluxación volar marcada, una supinación de la articulación MF o ambas, que no pueden ser abordadas adecuadamente con estas técnicas reconstructivas15. Conclusiones: La inestabilidad crónica del LCC de la articulación metacarpofalángica del pulgar reconstruido mediante ligamentoplastia con injerto libre de tendón palmar menor parece ser un método eficaz y seguro para permitir la reconstrucción y el mantenimiento de la estabilidad. Habrá que realizar un seguimiento a largo plazo para demostrar su eficacia. Bibliografía: 1) Moran SL, Berger RA. The biomechanics of hand trauma: what you need. Hand Clin 2003;19:17–31. 2)Posner MA, Retaillaud JL. Metacarpophalangeal joint injuries of the thumb. Hand Clin 1992;8:713–732. 3) Melone CP Jr, Beldner S, Basuk RS. Thumb collateral ligament injuries. An anatomic basis for treatment. Hand Clin 2000;16:345–357. 4) Bailie DS, Benson LS, Marymont JV. Proximal interphalangeal joint injuries of the hand. Part I: anatomy and diagnosis. Am J Orthop 1996;25:474–477. 5) Steven Z. Glickel,O. Alton Barron y Louis W. Catalano III. Luxaciones y lesiones de ligamentos en los dedos. Cirugía de la mano. Green´s Volumen Uno. 2007. 6) Wood VE: Fractures of the hand in children. Orthop Clin North Am 7:527‐542, 1976. 7) Schneider LH: Fractures of the distal phalanx. Hand Clin 4:537‐547, 1988. 8) Glickel SZ, Malerich M, Pearce SM, Littler JW: Ligament replacement for chronic instability of the ulnar collateral ligament of the metacarpo‐phalangeal joint of the thumb. J Hand Surg [Am] 18: 930‐941,1993. 9) Swanson TV, Szabo RM, Anderson DD: Open hand fractures: Prognosis and classification. J Hand Surg [Am] 16:101‐107, 1991. Copyright Elsevier Science 2005. Page 29 of 33. 10) Kaplan EB. The pathology and treatment of radial subluxation of the thumb with ulnar displacement of the head of the first metacarpal. J Bone Joint Surg 1961;43A:541–546. 11) Sakellarides HT, DeWeese JW. Instability of the metacarpophalangeal joint of the thumb. Reconstruction of the collateral ligaments using the extensor pollicis brevis tendon. J Bone Joint Surg 1976; 58A:106–112. 12) Mitsionis GI, Varitimidis SE, Sotereanos GG. Treatment of chronic injuries of the ulnar collateral ligament of the thumb using a free tendon graft and bone suture anchors. J Hand Surg 2000;25B:208–211. 13) Catalano LW III, Cardon L, Patenaude N, Barron OA, Glickel SZ. Results of surgical treatment of acute and chronic grade III [corrected] tears of the radial collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint. J Hand Surg 2006;31A:68 –75. 14) Riederer S, Nagy L, Buchler U. Chronic post‐traumatic radial instability of the metacarpophalangeal joint of the finger. Long‐term results of ligament reconstruction. J Hand Surg 1998;23B:503–506. 15) Simonetta C: The use of “A.O.” plates in the hand. Hand 2:43‐45, 1970.