64144 Info Release Auth Span wb

AUTORIZACIÓN PARA USO O DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN MÉDICA
869 N. Cherry St. • Tulare • CA • 93274
559 .688 .0821 • www.TeamHCCA.com
Al completar este documento se autoriza la divulgación y el uso de su información médica
personal. Dejar de suministrar toda la información solicitada en este formulario puede
invalidar la autorización.
Nombre del paciente:_________________________ Fecha de nacimiento _______________
Número de teléfono:________________________ Número de historia clínica _____________
USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Yo, autorizo:
 Tulare Regional Medical Center
 Hillman Medical Office
 Womens Pavilion
 Earlimart Medical Office
 Lindsay Medical Office
 West Street Medical Office
La siguiente información:
 Información pertinente (Resumen de alta médica, Antecedentes y exploración física,
Informe operatorio)
 Resultados de análisis de laboratorio
 Informes del Departamento de Emergencias
 Informes de diagnósticos por imágenes
 Películas de diagnósticos por imágenes (Disco computarizado)
 Visitas a la clínica / Notas de Gráfico
Otros informes- especificar: ________________________________________________
Autorizo específicamente la divulgación de la siguiente información (marque la(s) opción(es)
que corresponda(n)):
 Información sobre tratamiento por drogas/alcohol
 Resultados de prueba de HIV
 Información sobre tratamiento de salud mental
Cobertura del/los período(s) de cuidados médicos:
Desde (fecha): ____________ hasta (fecha):_________
Liberar a:
 Mi
 Otro Facilidad _____________________________________________________
Nombre de Facilidad
 Otra Persona Authorizada ___________________________________________
Form O # 515 REV. 8/16
Nombre de Persona
PROPÓSITO
Propósito del uso o la divulgación solicitados:
 Solicitud del paciente
 Otro (especificar) _______________________________________
VENCIMIENTO
Esta autorización vence el (fecha) ___________________________________
MIS DERECHOS
Puedo rehusarme a firmar esta autorización. El rehusarme no afectará mi capacidad de obtener
tratamientos o pagos o la aptitud para recibir beneficios.
Puedo inspeccionar u obtener una copia de la información médica para la cual se me solicita
permitir el uso o la divulgación.
Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, pero debo realizarlo por escrito y
enviar la revocación a:
Tulare Regional Medical Center
869 Cherry Street, Tulare, CA 93274
A la atención de: Health Information Management
Mi revocación tendra efecto en cuanto se reciba, excepto que otros hayan actuado en virtud de
esta autorización.
Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
La información divulgada concerniente con esta autorización puede volver a ser divulgada
por el receptor. Esta nueva divulgación en algunos casos no está prohibida por la Ley de
California y podría dejar de estar protegida por la Ley de confidencialidad federal (HIPAA). Sin
embargo, la ley de California prohíbe que la persona que recibe mi información realice otras
divulgaciones a menos que obtenga otra autorización para dicha divulgación por parte mía o
a menos que dicha divulgación se solicite o se permita específicamente por ley.
FIRMA
___________________________________________________________________________
(Paciente / Representante legal)
Fecha
Hora
Firmé en lugar del paciente, indicar vínculo:_________________________________
Nombre en letra imprenta (representante legal):_____________________________________
 Foto de ID verificada____________
Inicial