2014 Kaiser Permanente for Individuals and Families Enrollment

Manual de inscripción de Kaiser Permanente para Individuos y Familias 2014
Juntos e informados
Así todo es mejor
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Recicle, por favor. Este material ha sido producido a partir de recursos eco-responsables.
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el momento que lo desee.
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para su salud
Para mantener su mejor estado
de salud usted cuenta con
recursos que le ayudarán a
lograrlo, como ‘farmers markets’
y clases para mejorar su salud;
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cuidado y atención
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Sus médicos, enfermeras y especialistas
están conectados a su historia clínica
electrónica, así pueden trabajar en
equipo y brindarle el excelente
cuidado que merece.
acceso en línea en
todo momento y lugar
Utilce sus computadora, smartphone
o dispositivo móvil para enviar un
correo electrónico al consultorio de
su médico, hacer citas de rutina, mirar
sus resultados de laboratorio, surtir
sus medicamentos recetados y más.
(disponible en inglés)
todo en un mismo lugar
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salud y centros de atención están
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Nota: Muchas de las características descritas en este documento sólo son aplicables para los miembros que reciben tratamiento en los centros
de atención de Kaiser Permanente.
Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Mejor informados. Mejor unidos.
Bienvenido a la Guía de Inscripción de Kaiser Permanente para Individuos y
Familias. Esta guía le ayudará a entender lo que la atención médica significa para
usted y le permitirá seleccionar un plan de salud adecuado a sus necesidades.
Continúe leyendo y conozca por qué Kaiser Permanente es la mejor opción para
usted y su familia.
Contenido
31
Fecha límite
importante
El período de
inscripción abierta
finaliza el 31 de marzo
de 2014. Consulte los
detalles en la página
12 y conozca las
situaciones especiales
en las que podrá
enviar su solicitud
de cobertura médica
pasada esta fecha.
Características de la atención médica
Por qué es importante la atención médica������������������������������ 2
Cómo lo afecta la reforma al sistema de salud����������������������� 3
¿Califica usted para recibir asistencia financiera?������������������ 4
El aliado que necesita para mejorar su salud������������������������������ 5
El poder de elegir����������������������������������������������������������������������� 6
Atención médica de excelencia���������������������������������������������� 7
Acceso en línea a toda hora y en todo lugar��������������������������� 8
Clases útiles, recursos y mucho más���������������������������������������� 9
Todo al alcance de sus manos������������������������������������������������� 10
Cuándo inscribirse en su plan������������������������������������������������������ 12
Pasos sencillos para inscribirse����������������������������������������������� 13
Cómo elegir el plan adecuado para usted�������������������������������� 14
Tipos de planes de salud�������������������������������������������������������� 15
Comparación de los planes de salud������������������������������������� 17
Resumen de beneficios de los planes de salud�������������������� 18
Plan de seguro dental�������������������������������������������������������������� 20
Tarifas de los planes de salud������������������������������������������������ 22
¿Tiene
alguna
pregunta? Llame
• Visite buykp.org/apply
• Go to buykp.org/apply.
• Or contact
Have
questions?
Callalus
1-800-494-5314.
at 1-800-494-5314.
(en inglés). • O comuníquese
con su representante
your agento agente
or broker.
de seguros.
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1
Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Por qué es importante la atención médica
Contar con un plan de cobertura médica le permite recibir la atención que necesita para estar
y mantenerse saludable. La atención médica consta de dos partes: la primera incluye al equipo
(médicos, enfermeros, especialistas) encargado de brindar la atención y los centros donde usted
recibe dicha atención. La otra parte es la cobertura que usted necesita tener para cubrir los
gastos de esa atención. Kaiser Permanente le ofrece ambos componentes en un único paquete.
Atención médica
Cobertura médica
Cómo se beneficia usted
Casi todo el mundo se enferma,
se lesiona o necesita algún tipo de
cuidado médico. Para sentirse bien,
a menudo es necesario recibir algún
tipo de atención, como consultar
a un médico, hospitalizarse, tomar
un medicamento, o todo junto. La
atención médica incluye muchos
servicios importantes, como por
ejemplo:
El seguro de salud es similar al seguro
que la gente adquiere para proteger
su casa o automóvil. Algunas personas
obtienen su seguro de salud a través
de su trabajo y otras lo contratan.
Sin un seguro de salud, las costosas
facturas por servicios médicos pueden
acabar con sus ahorros e incluso
llevarlo a la quiebra. El seguro lo
protege financieramente en caso de
que usted sufra una enfermedad o
lesión grave que requiera de atención
médica integral.
Estas son algunas de las grandes
ventajas que ofrece tener una
cobertura médica:
g
visitas al consultorio médico
g
hospitalizaciones
g
consultas a la sala de emergencias
g
radiografías
g
pruebas de laboratorio
g
medicamentos recetados
g
atención preventiva
• consultas de bienestar infantil
• consultas de bienestar de la mujer
• vacunas
• evaluaciones y exámenes
g
Cuando usted necesita atención
médica (como una consulta
médica, atención hospitalaria o
medicamentos), su compañía de
seguros o plan de salud pueden
ayudarle a pagar esos servicios.
Tranquilidad. Usted no debería
preocuparse por cómo va a cubrir
los gastos si se enferma, se accidenta
o queda embarazada. La vida es
impredecible; pero cuando usted
tiene cobertura médica, tiene un
mayor control y puede relajarse
sabiendo que va a recibir la atención
médica que necesita.
g
Cada mes, usted paga una prima
—su tarifa mensual— a su compañía
aseguradora o plan de salud por su
cobertura de atención médica. Si
usted califica para recibir asistencia
financiera federal, es posible que
reciba ayuda para pagar esta prima.
El gobierno federal le pagaría
a Kaiser Permanente una ayuda
financiera en su nombre. Consulte
la página 4 para obtener más
información.
g
g
Atención médica cuando la necesita.
Puede consultar a un médico
cuando esté enfermo o simplemente
requiera atención preventiva. No
tiene por qué ignorar los síntomas
de enfermedad o esperar a que
desaparezcan por sí mismos. Puede
recibir un tratamiento antes de que
las cosas empeoren.
g
Manténgase saludable. La atención
médica preventiva le permite
detectar síntomas menores antes de
que se conviertan en un problema.
Los exámenes y evaluaciones —
como las mamografías y las pruebas
de nivel de colesterol— ayudan a
detectar problemas con anticipación,
cuando son más fáciles de tratar.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
2
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Cómo lo afecta la reforma al sistema de salud
El 23 de marzo de 2010, se sancionó la Ley del Cuidado de Salud Asequible
(Affordable Care Act, ACA), también conocida como la reforma al sistema de
salud. Muchos de los cambios promovidos por esta ley representan una mayor
tranquilidad para usted y su familia.
Si usted actualmente tiene cobertura médica,
probablemente ya goce de algunos de los beneficios
promovidos por esta reforma, lo que incluye una
mayor atención preventiva sin cargo y la posibilidad de
mantener a sus hijos bajo su plan hasta que cumplan 26
años. Si es la primera vez que adquiere una cobertura
médica o está cambiando de plan, usted obtendrá todos
estos beneficios y más con su nuevo plan compatible con
la ACA.
Todos pueden inscribirse
Cualquiera puede recibir cobertura. Ya no pueden
negarle su cobertura médica debido a una condición
preexistente, y ya no tiene que pasar exámenes médicos
para calificar para una cobertura médica.
de Salud. Estos mercados son sitios federales o
administrados por el estado donde usted puede buscar,
comparar y adquirir su cobertura de seguro médico. En
California, el mercado se llama Covered California.
La elección es suya
Cuando consulte el mercado, encontrará que Kaiser
Permanente ofrece cuatro niveles de cobertura: Bronze
(bronce), Silver (plata), Gold (oro) y Platinum (platino). Allí
podrá elegir el plan que mejor satisfaga sus necesidades.
g
básicos (como consultas médicas, hospitalizaciones,
medicamentos recetados y atención por maternidad) e
incluyen algunos servicios preventivos de forma gratuita.
g
Algunas personas no necesitan adquirir cobertura médica.
Por ejemplo, si sus ingresos están por debajo de cierto
nivel o usted profesa creencias religiosas de determinadas
características, posiblemente no esté obligado a adquirir
un seguro médico. En tales circunstancias, usted puede
solicitar la exención en el Mercado de Seguros de Salud
(Health Insurance Marketplace).
Los mercados están abiertos
La diferencia principal consiste en cómo usted paga
por la atención médica. Nuestros planes Bronze
generalmente ofrecen primas más bajas pero suponen
mayores gastos de su bolsillo. Los planes Gold suelen
tener primas más altas y menores gastos de su bolsillo.
Manténgase informado sobre los
requisitos que estipula la ACA
Todos nuestros planes pueden ayudarle a cumplir con el
requisito establecido de que la mayoría de los ciudadanos
y residentes legales de EE. UU. tengan un nivel básico de
cobertura médica a partir del 1 de enero de 2014. En la
mayoría de los casos, si usted no adquiere una cobertura
y permanece así durante tres meses consecutivos o más,
el gobierno le cobrará una multa en sus impuestos.
Todos los planes ofrecen los mismos beneficios médicos
g
Existe un plan adicional llamado Catastrophic
(Catastrófico): un plan con deducible alto para
solicitantes menores de 30 años. Los solicitantes
mayores de 30 años también pueden adquirir este plan
si presentan un certificado de Covered California que
demuestre la existencia de dificultades económicas o
la carencia de cobertura asequible. El plan Catastrophic
tiene los mismos beneficios básicos que los planes
Bronze, Silver, Gold y Platinum, pero tiene primas más
bajas y mayores gastos de su bolsillo (e incluso un
deducible mayor que los otros planes con deducible).
Sin embargo, el plan Catastrophic incluye un total de
tres consultas médicas para ciertos servicios, así como
servicios gratuitos de atención preventiva antes de
alcanzar el deducible.
Usted puede adquirir su plan de Kaiser Permanente
directamente con nosotros o en el Mercado de Seguros
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
¿Califica usted para recibir asistencia financiera?
Si usted necesita ayuda para pagar sus servicios de atención médica, puede calificar
para recibir asistencia financiera. De acuerdo con la reforma al sistema de salud, el
gobierno federal brindará asistencia financiera a las personas con menores ingresos. La
siguiente información puede ayudarle a determinar si usted cumple con los requisitos.
Asistencia financiera federal disponible
¿Cuál es el siguiente paso?
A partir de octubre de 2013, usted podrá solicitar
asistencia financiera del gobierno federal para pagar la
cobertura y atención médica que reciba bajo los nuevos
planes de Kaiser Permanente 2014.
Ingrese en el sitio CoveredCA.com para determinar
su elegibilidad y la ayuda financiera total que puede
recibir para pagar la prima y los gastos de su bolsillo.
También podrá inscribirse en un plan de Kaiser
Permanente compatible con la ACA a través de
Covered California si califica para recibir asistencia.
La ayuda para pagar las primas y los gastos de su
bolsillo (deducibles, copagos, coseguros) sólo estará
disponible si usted adquiere su nueva cobertura de
Kaiser Permanente compatible con la ACA a través de
Covered California, su Mercado de Seguros de Salud.
Si usted califica, el gobierno federal le pagará la asistencia
correspondiente a Kaiser Permanente en su nombre.
La asistencia se otorgará siguiendo una escala variable,
de acuerdo con el ingreso bruto ajustado modificado
y el tamaño de su familia.
g
g
g
¿Cumple usted con los requisitos
para recibir asistencia?
He aquí algunas formas de averiguarlo:
Use esta tabla para tener una idea de los requisitos
que usted y su familia deben cumplir:
g
Cantidad de personas
en el hogar
Ingreso familiar anual en
2013 requerido para calificar*
1
$45,960 o inferior
2
$62,040 o inferior
3
$78,120 o inferior
4
$94,200 o inferior
5
$110,280 o inferior
6
$126,360 o inferior
7
$142,440 o inferior
8
$158,520 o inferior
*Los niveles de ingreso bruto ajustado modificado para el 2013 son los últimos disponibles;
la asistencia se basará en el ingreso bruto ajustado modificado estimado para el 2014.
g
Use la calculadora en línea de Kaiser Permanente en
Tenga en cuenta que si usted tiene la posibilidad de
recibir cobertura médica a través de su empleador,
posiblemente no sea elegible para recibir asistencia
financiera.
¿Qué ocurre si no califica para recibir
asistencia?
Tiene dos opciones:
g
Puede
adquirir un plan de Kaiser Permanente
compatible con la ACA a través de Covered California.
g
O
puede adquirir su cobertura directamente con
nosotros: la opción más fácil.
n ambos casos, su plan incluirá los mismos beneficios
E
y servicios.
¿Tiene alguna pregunta?
Tenemos la respuesta. Le ayudaremos a encontrar el
plan de Kaiser Permanente más adecuado para usted,
incluso si lo solicita a través de CoveredCA.com.
Llámenos al 1-800-494-5314 o comuníquese con su
representante o agente de seguros.
También puede consultar la sección “Cómo elegir el plan
adecuado para usted” en la página 14 y el “Resumen de
beneficios de los planes de salud” en la página 18 para
obtener más datos sobre sus opciones de cobertura
médica. Para obtener información sobre cuándo y cómo
inscribirse, consulte la página 12.
buykp.org. Obtenga una cifra estimada de la asistencia que
puede recibir para pagar la prima de su cobertura.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
El aliado que necesita para mejorar su salud
Tomar decisiones inteligentes sobre su salud puede ser más fácil de lo que
imagina, ya sea que esté buscando un plan nuevo o adquiriendo una cobertura
médica por primera vez. Mire todo lo que puede obtener con su membresía, y
verá que Kaiser Permanente es la opción ideal para llevar una vida más saludable.
➜
El poder de elegir
➜
Atención médica de excelencia
Elija la mejor opción para usted y su familia. Gracias a la
gran cantidad de médicos brillantes y centros médicos
convenientes que tiene para elegir, usted puede obtener la
atención médica que necesite, cuando la necesite.
Su historia clínica electrónica proporciona información
importante a su equipo de atención médica de Kaiser
Permanente y fomenta el trabajo en equipo. De este modo,
usted es tratado como una persona y no como un síntoma.
➜
Acceso en línea a toda hora y en todo lugar
Manténgase informado y lleve un mayor control de su estado
de salud con herramientas en línea y móviles diseñadas para
brindarle el soporte que necesita.
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Clases útiles, recursos y mucho más
➜
Todo al alcance de sus manos
Lleve su salud más allá de los exámenes de rutina con un aliado
que le brinda la inspiración y la información necesarias para
vivir una vida plena.
Haga su vida más sencilla. Nuestros recursos en línea y móviles
pueden ayudarle a elegir el plan más adecuado, buscar
centros médicos cercanos y sacar el mayor provecho de su
cobertura.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
El poder de elegir
Tome el control de su salud. Piense en los médicos brillantes, los centros convenientes y la
posibilidad de recibir atención cuando usted la necesite, y verá que hacer la elección correcta
resulta muy fácil.
Elija entre los
mejores médicos
Todo bajo un
mismo techo
Nuestros médicos han sido
cuidadosamente seleccionados
para que usted pueda elegir la
opción más adecuada para usted
y su familia. Muchos de nuestros
médicos —altamente respetados—
provienen de las escuelas de
medicina más importantes del país.
Y elegir uno es realmente sencillo:
simplemente conéctese para ver
sus perfiles en línea. Usted puede
elegir o cambiar de médico en el
momento que desee.
Ahorre tiempo y evite recorrer la
ciudad entera para conseguir la
atención médica que necesita.
Hay muchos centros para elegir y
la mayoría de ellos ofrecen varios
servicios bajo el mismo techo.
Puede ver a su médico, realizarse
una prueba de laboratorio o
una radiografía, y recoger sus
medicamentos, todo sin necesidad
de salir del edificio. Y recuerde:
cuando usted recibe la atención
que necesita sin demoras, se
recupera más rápido.
Lo que necesite,
cuando lo necesite
g
g
g
g
g
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g
Envíe un correo electrónico al
consultorio de su médico, incluso con
preguntas que no sean urgentes.
Resurta la mayoría de sus
medicamentos recetados en línea y
aproveche el envío gratuito.
Programe consultas de rutina
mediante una llamada o un clic.
Consulte en línea sus últimas visitas
al consultorio y la mayoría de los
resultados de sus exámenes.
Obtenga servicios médicos en el
mismo día, después del horario
normal y durante los fines de semana
en muchos centros.
Llame y reciba asesoramiento de
una enfermera titulada las 24 horas
del día.
Viaje tranquilo: usted tiene cobertura
de emergencia en todo el mundo.
Para conocer de qué forma Kaiser Permanente ha ayudado a sus miembros, visite kp.org/carestories.
Su historia clínica
electrónica incluye
toda la información
necesaria
En el consultorio
médico
Farmacia, laboratorio,
radiografías
Su historia clínica se actualiza
cada vez que usted visita
nuestros centros médicos de
Kaiser Permanente.
No tiene que hacer papeleos
para recibir servicios en nuestros
centros médicos: las órdenes de
su médico ya están ahí.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Atención médica de excelencia
La combinación de trabajo en equipo y experiencia permiten que nuestros médicos, enfermeras
y especialistas estén mejor informados y brinden la mejor atención para sus necesidades.
Atención y cuidados
personalizados
Fácil acceso a una
atención especializada
Una atención centrada
en usted y su familia
Un equipo de atención médica
que está informado y concentrado
en sus necesidades puede
promover un mejor estado de
salud. Con la ayuda de su historia
clínica electrónica, sus médicos,
enfermeras y especialistas están
mejor preparados para brindarle
la atención que usted necesita en
el momento justo, aun si usted
concurre a distintos centros
médicos de Kaiser Permanente en
su zona.
Nuestros especialistas pueden
acceder a las actualizaciones de
su historia clínica electrónica en
tiempo real, lo que les permite
realizar diagnósticos y tratar
enfermedades de un modo más
eficiente. Y puesto que trabajan
conjuntamente con su médico, las
remisiones son más sencillas. Usted
puede enviar un correo electrónico
al consultorio de su médico para
solicitar una remisión; y una vez
que la obtiene, puede consultar a
cualquier especialista disponible
que usted prefiera.
Cuando la atención médica y
la cobertura médica trabajan
en conjunto, existen menos
complicaciones administrativas
para usted y su equipo de cuidados
médicos. Usted recibe la atención
médica que necesita y sus médicos,
enfermeras y especialistas pueden
concentrarse en lo que mejor
hacen. Con dedicación, compasión
y amor por su trabajo, su equipo
de atención médica tiene un único
objetivo: ayudarle a estar bien y
mantenerse saludable.
Para conocer los médicos disponibles en su zona, visite kp.org/doctorsandlocations.
Atención médica
especializada
Dentro o fuera
de su casa
Sus especialistas están
actualizados y listos para
brindarle el cuidado que
necesite.
Obtenga información sobre su
salud desde su computadora
o dispositivo móvil para
mantenerse informado y listo.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Acceso en línea a toda hora y en todo lugar
Dentro o fuera de su casa, usted está cubierto. Conéctese con su salud mediante nuestras
herramientas en línea o móviles, que le ayudarán a obtener lo que desee, cuando lo desee.
Mantenerse conectado
es muy fácil
Un sitio web lleno de
ideas saludables
Una buena salud en
el camino
Los miembros que están registrados
en kp.org pueden acceder de forma
segura a My Health Manager, la
herramienta en línea que le permite
manejar su atención médica en
nuestros centros.
Manténgase informado e inspirado
con nuestro galardonado sitio web:
kp.org. Hágase cargo de su salud
con los artículos, las reseñas sobre
bienestar general y las calculadoras
que ofrece el sitio. Nuestros
canales de música, podcasts,
videos de entrenamiento físico y
recetas de cocineros reconocidos
mundialmente pueden ayudarle a
descubrir nuevas formas de vivir
bien.
Maneje su salud desde su casa
o empleo, o juegue con nuestra
aplicación móvil. De esta forma,
usted obtiene las funciones más
importantes de My Health Manager
en la palma de su mano. Puede
descargar la aplicación gratuita de
Kaiser Permanente en App StoreSM
o en Google Play®.
g
Envíe
un correo electrónico al
consultorio de su médico.
g
Resurta
la mayoría de sus
medicamentos recetados.
g
Consulte
los resultados de sus
pruebas de laboratorio.
g
Programe
App Store es una marca de servicio de Apple, Inc., y
Google Play es una marca registrada de Google, Inc.
o cancele consultas de
rutina.
g
Cuide
la salud de su familia con
estas funciones.
Para realizar una visita guiada por My Health Manager, visite kp.org/experience.
Las mejores razones
para ser miembro de
Kaiser Permanente
Mejor atención
Mejores médicos
Un equipo de atención médica
coordinado y concentrado en
usted.
Elija entre los mejores médicos,
que se interesan en lo que
hacen.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Clases útiles, recursos y mucho más
Nos apasiona la prevención. Por eso ofrecemos una gran cantidad de opciones adicionales que
pueden ayudarle a llevar un estilo de vida más saludable y mejorar su cuerpo, mente y espíritu.
Aprenda algo nuevo
Alimentos frescos en el
estacionamiento
Optimice su estado
de salud
Haga que el bienestar sea parte
de su rutina sin importar lo
ocupado que esté. Todos pueden
beneficiarse con las clases de salud
que ofrecemos en nuestros centros
médicos. Pruebe las clases de yoga,
alimentación saludable, cuidado
infantil, enfermedades especiales
y muchas más. Las clases varían en
cada centro y pueden incluir tarifas.
Alimentarse bien es más fácil si
compra alimentos frescos en los
puestos de venta de nuestros
farmers market. Estos se encuentran
convenientemente ubicados
en muchos de nuestros centros
médicos, de modo que usted
puede llevarse frutas y vegetales
saludables cuando salga de su
consulta.
Nuestros programas
personalizados de bienestar (en
línea) pueden ayudarle a perder
peso, permanecer activo, reducir
el estrés, dormir mejor, dejar de
fumar y mucho más. También
puede descargar la aplicación
gratuita Every Body Walk! para su
teléfono inteligente o dispositivo
móvil en App Store o Google
Play. Se trata de una herramienta
divertida e interactiva que le
ayudará a crear y mantener una
rutina para caminar diariamente.
Para obtener herramientas, consejos e información sobre cómo vivir mejor, visite kp.org/livehealthy.
Mejor acceso
Mejores consultas
Envíe un correo electrónico a su
médico, llame para pedir consejo
o programe una consulta cuando
lo necesite.
Médicos, laboratorio,
radiografías y farmacia: todo en
un solo lugar en la mayoría de
nuestros centros médicos.
Vea por qué nuestros miembros eligen a
Kaiser Permanente en kp.org/vivabien.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Todo al alcance de sus manos
Sabemos que usted tiene una rutina ajetreada. Por eso hacemos todo lo posible para
simplificarle las cosas, ya sea que quiera inscribirse en un plan de salud o esté buscando un
centro médico para recibir atención.
Inscripción en línea
Usted encontrará la Solicitud de
Cobertura Médica incluida en
esta guía. Pero para obtener una
respuesta más rápida, inscríbase
en línea hoy mismo en buykp.org/
apply. Si está realizando sus
trámites con un representante o
agente de seguros, utilice el enlace
específico que él/ella le haya
proporcionado.
¿Puedo recibir ayuda
financiera?
La asistencia financiera federal
para pagar la cobertura médica
está disponible para quienes
califiquen. Si usted califica para
recibir asistencia y adquiere
un plan de Kaiser Permanente
a través de Covered California,
el gobierno federal le pagará la
asistencia correspondiente a
Kaiser Permanente en su nombre.
Use nuestra calculadora en línea
en buykp.org para obtener una
cifra estimada de la asistencia que
puede recibir para pagar la prima
de su cobertura.
La ubicación es todo
Encontrar la atención que necesite,
cuando la necesite, le resultará muy
fácil. Muchos centros médicos de
Kaiser Permanente se encuentran
en su zona. Visite buykp.org/
facilities para encontrar un centro
cercano a su casa u oficina.
Incluso puede buscar nuestros
centros cuando esté fuera de su
casa. Simplemente descargue
nuestra aplicación gratuita de
Kaiser Permanente a su teléfono
inteligente o dispositivo móvil
desde App Store o Google Play
y use el localizador de centros
médicos.
Busque los centros médicos por código postal o palabra clave en buykp.org/facilities.
Estamos aquí para
ayudarle
Llámenos
Conéctese
Llame al 1-800-494-5314 y uno
de nuestros representantes le
ayudará a entender mejor sus
opciones y elegir el plan de
salud de Kaiser Permanente más
adecuado para usted.
¿Está listo para adquirir un
plan de Kaiser Permanente?
Visite buykp.org/apply
o comuníquese con su
representante o agente de
seguros.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Norte de California
Área del Condado de Fresno
Los mapas no son a escala
Sur de California
Área del Condado de Kern
n Centros médicos
de Kaiser
Permanente
(hospitales y
consultorios
médicos)
● Oficinas médicas
de Kaiser
Permanente
Hospitales
afiliados al plan
Oficinas médicas
afiliadas
Los mapas no son a escala
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Cuándo inscribirse en su plan
Una vez que haya entendido por qué necesita una cobertura médica y haya
averiguado si califica para recibir asistencia financiera, el siguiente paso consiste
en saber cuándo y cómo inscribirse. A continuación le brindamos una idea general
de lo que necesita hacer para obtener el plan de su elección.
Inscripción abierta
Inscripción especial
Hay una fecha límite para solicitar cobertura médica.
Puede hacerlo a partir del 1 de octubre de 2013 hasta
el 31 de marzo de 2014. Este plazo se denomina
período de inscripción abierta. Durante este período,
usted puede inscribirse en cualquier plan de salud a
través de Covered California o directamente con
Kaiser Permanente.
Una vez finalizado el período de inscripción abierta,
usted aún podrá inscribirse durante los períodos de
inscripción especial, siempre que exista algún evento
que modifique su situación. Los períodos de inscripción
especial tienen una duración de 60 días desde la fecha
de dicho evento, que puede incluir los siguientes:
matrimonio
nacimiento o adopción de un niño
divorcio
pérdida del empleo y la cobertura patrocinada por el
empleador
g
g
Para inscribirse durante el período de inscripción
abierta 2014, asegúrese de enviarnos su Solicitud de
Cobertura Médica completa —junto con la prima del
primer mes— antes del 31 de marzo de 2014.
g
g
Incluya la documentación que pruebe el evento especial
junto con la solicitud de inscripción.
Período de inscripción abierta: del 1 de octubre de 2013 al 31 de marzo de 2014
Si desea que su cobertura comience el:
Debemos recibir su solicitud completa y la prima
del primer mes entre el:
1 de enero de 2014
1 de octubre de 2013 y el 15 de diciembre de 2013
1 de febrero de 2014
16 de diciembre de 2013 y el 15 de enero de 2014
1 de marzo de 2014
16 de enero de 2014 y el 15 de febrero de 2014
1 de abril de 2014
16 de febrero de 2014 y el 15 de marzo de 2014
1 de mayo de 2014
16 de marzo de 2014 y el 31 de marzo de 2014
Período de inscripción especial: del 1 de abril de 2014 al 15 de noviembre de 2014
Inscripción fuera del período de inscripción abierta debido a un evento especial
Si desea que su cobertura comience el:
Debemos recibir su solicitud completa, la
prima del primer mes y la documentación
que prueba el evento especial entre el:
1 de mayo de 2014
1 de abril de 2014 y el 15 de abril de 2014
1 de junio de 2014
16 de abril de 2014 y el 15 de mayo de 2014
1 de julio de 2014
16 de mayo de 2014 y el 15 de junio de 2014
1 de agosto de 2014
16 de junio de 2014 y el 15 de julio de 2014
1 de septiembre de 2014
16 de julio de 2014 y el 15 de agosto de 2014
1 de octubre de 2014
16 de agosto de 2014 y el 15 de septiembre de 2014
1 de noviembre de 2014
16 de septiembre de 2014 y el 15 de octubre de 2014
1 de diciembre de 2014
16 de octubre de 2014 y el 15 de noviembre de 2014
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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60139008_V3 California enero de 2014
Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Pasos sencillos para inscribirse
1.Elija un plan
Seleccione el plan adecuado a sus necesidades. Puede obtener cobertura para toda su familia
en el mismo plan o en planes separados.
2.Confirme su área de tarifas
Consulte la sección “Tarifas de los planes de salud” en la página 22 para confirmar que su
código de área sea el correcto. Si no aparece, llámenos al 1-800-494-5314 o comuníquese
con su representante o agente de seguros.
3.Confirme si es elegible para recibir asistencia financiera
Usted podría calificar para recibir asistencia financiera del gobierno federal para su plan de
salud de Kaiser Permanente en 2014. Si califica, el gobierno federal le pagará la asistencia
correspondiente a Kaiser Permanente en su nombre. Puede haber ayuda disponible para:
g
las
primas mensuales
g
los
gastos que usted haga de su bolsillo, como copagos, coseguros o deducibles
Para obtener más información, consulte la sección “¿Califica usted para recibir asistencia
financiera?” en la página 4 de esta guía. Si es elegible, deberá adquirir su plan de Kaiser
Permanente a través de Covered California para recibir la asistencia. Si no es elegible, continúe
con el paso 4.
4.Llene la solicitud
Llene la solicitud en línea en buykp.org/apply o utilice una solicitud de papel. Si está realizando
sus trámites con un representante o agente de seguros, asegúrese de llenar esa sección del
formulario.
5.Seleccione un método de pago
Junto con la solicitud, es necesario que usted haga el pago de su primer mes de cobertura, ya
sea con cheque, giro postal, tarjeta de débito o tarjeta de crédito.
6.Firme el formulario de solicitud
Asegúrese de firmar la solicitud en todos los lugares indicados. Si en la solicitud faltasen datos,
firmas, documentaciones o el pago correspondiente, esto podría retrasar la fecha de entrada
en vigor o provocar la cancelación de la solicitud.
7.Envíe el formulario de solicitud junto con el pago y toda la documentación requerida
g
En
línea: Para una respuesta más rápida, inscríbase en línea hoy en buykp.org/apply. O si está
realizando sus trámites con un representante o agente de seguros, utilice el enlace específico
que él/ella le haya proporcionado.
g
Fax:
g
Correo
1-866-816-5139
postal: Kaiser Permanente
California Service Center - KPIF
P.O. Box 23219
San Diego, CA 92193-9921
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Cómo elegir el plan adecuado para usted
Antes de contratar —ya sea directamente con nosotros o a través de Covered
California— podemos ayudarle a decidir qué plan de Kaiser Permanente es mejor
para usted. De ese modo, usted sabrá qué plan elegir al momento de llenar la
solicitud. Lea la siguiente información antes de tomar una decisión.
➜
Tipos de planes de salud
➜
Comparación de los planes de salud
➜
Resumen de beneficios de los planes de salud
➜
Plan de seguro dental
➜
Tarifas de los planes de salud
Conozca nuestros planes y vea ejemplos de cómo
funcionan. Todos ofrecen los mismos beneficios básicos,
así como un respaldo y una atención médica de calidad.
Independientemente del plan que elija, usted obtiene
médicos prestigiosos y un equipo de atención médica
dedicado a usted, todos trabajando de forma conjunta con
la última tecnología para ofrecerle un cuidado integral y
personalizado.
Tenga una idea general de cuánto deberá pagar por los
servicios médicos según los diferentes planes y evalúe qué
opción satisface mejor sus necesidades.
Compare los planes y sus beneficios.
Las personas de hasta 18 años tienen la cobertura dental
pediátrica incluida en su plan de salud. Las personas mayores
de 19 años pueden elegir este plan de seguro dental de forma
opcional.
Llene nuestra planilla de cálculo tarifario para determinar su
tarifa mensual.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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60139008_V3 California enero de 2014
Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Tipos de planes de salud
Con cada nivel de cobertura —Bronze, Silver, Gold y Platinum— hay distintos tipos de planes
que funcionan de manera diferente según cómo usted quiera pagar los servicios. Puede elegir
un plan para toda su familia o planes separados para diferentes miembros de la familia. Si los
miembros de su familia eligen planes diferentes, cada plan tendrá un deducible y un desembolso
máximo independientes.
Planes con copago
En los planes con copago, usted paga tarifas fijas por la
mayoría de los servicios cubiertos y no hay deducibles.
Con los planes con copago, usted sabe de antemano
cuánto pagará por las consultas médicas, los
medicamentos recetados, etc.
g Planes con deducible
En los planes con deducible, usted paga tarifas mensuales
más bajas. Si necesita atención médica, usted debe pagar
el costo total de la mayoría de los servicios cubiertos hasta
alcanzar un monto establecido: su deducible.
Una vez que alcance su deducible, usted pagará un
copago o un coseguro por la mayoría de los servicios
cubiertos durante el resto del año calendario.
g Cómo funciona
Digamos que usted se lastima el tobillo y consulta a su
médico de atención primaria, quien ordena una radiografía.
Sólo es un esguince, así que el médico le receta un
medicamento genérico para el dolor.
Con el plan con copago KP CA Gold 0/30, usted pagaría un
copago individual por cada uno de los servicios cubiertos
que reciba. Usted no necesita alcanzar un deducible.
g
En este caso, usted pagaría un copago de $30 por la
consulta al médico, un copago de $50 por la radiografía y
un copago de $19 por el medicamento genérico.
g
Sus copagos, a su vez, contribuirían a los gastos máximos
de su bolsillo.
Este es sólo un ejemplo de cómo funciona un plan con
copago. Consulte la tabla “Resumen de beneficios de los
planes de salud” en la página 18 para obtener información
detallada.
g
Muchos servicios de atención preventiva están cubiertos
sin cargo, incluso si usted no ha alcanzado su deducible.
Cómo funciona
Digamos que usted se lastima el tobillo y consulta a su
médico de atención primaria, quien ordena una radiografía.
Sólo es un esguince, así que el médico le receta un
medicamento genérico para el dolor.
Con el plan con deducible KP CA Silver 1250/40, usted
debería pagar $1,250 de su bolsillo antes de calificar
para pagar un copago o un coseguro por la mayoría de
los servicios cubiertos. Sin embargo, nuestros dos planes
con deducible Silver ofrecen medicamentos genéricos y
consultas médicas (por ciertos servicios) por un copago
antes de alcanzar el deducible.
g
En este ejemplo, la consulta al médico y el medicamento
están disponibles por un copago antes de alcanzar
el deducible. Usted pagaría un copago de $40 por la
consulta médica y un copago de $20 por el medicamento
genérico.
g
Sus copagos contribuirían a los gastos máximos de su
bolsillo, pero no al deducible.
g
Usted pagaría el costo total de la radiografía. Este monto
se aplicaría a su deducible anual de $1,250. Luego de
alcanzar su deducible, usted pagaría un copago de $40
por la radiografía.
Este es sólo un ejemplo de cómo funciona un plan con
deducible. Consulte la tabla “Resumen de beneficios
de los planes de salud” en la página 18 para obtener
información detallada.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Planes con deducible que califican para HSA
Los planes con deducible que califican para HSA le permiten
pagar gastos médicos calificados con dinero deducible de sus
impuestos.
g
Usted puede aportar dinero deducible de sus impuestos a una
cuenta HSA (cuenta de ahorros para la salud) y usar ese dinero
para pagar gastos médicos calificados, como por ejemplo
anteojos o una cirugía de los ojos con rayo láser, tratamientos
dentales, acupuntura o servicios quiroprácticos. Para ver un
listado completo de los gastos médicos calificados, consulte
la publicación 502, Gastos de Atención Médica y Dental
(Publication 502, Medical and Dental Expenses), en el sitio irs.gov.
g
Si usted elige un plan que califica para HSA, le enviaremos
información adicional sobre cómo configurar su cuenta.
g
Las referencias a impuestos se aplican exclusivamente a los
impuestos sobre ingresos. Para obtener más información,
consulte a su asesor financiero o fiscal. Para conocer más sobre
las cuentas de ahorros para la salud, visite irs.gov/publications/
p969/ar02.html o llame al 1-800-829-1040.
Cómo funciona
Digamos que usted se lastima el tobillo y consulta a su médico de
atención primaria, quien ordena una radiografía. Sólo es un esguince,
así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor.
Con el plan KP CA Bronze HSA 3500/30, usted pagaría el costo total
de la mayoría de los servicios cubiertos hasta alcanzar el deducible de
$3,500. Sin embargo, si usted abre una cuenta HSA y coloca fondos
en ella, puede pagar su deducible así como sus copagos y coseguros
con dinero deducible de sus impuestos. Y la mayoría de los servicios
de atención preventiva estarían cubiertos sin cargo, incluso antes de
que usted alcance su deducible.
g
En la situación anterior, usted pagaría los primeros $3,500
correspondientes a gastos médicos y de farmacia de su propio
bolsillo. Luego usted comenzaría a pagar un copago o un coseguro
por la mayoría de los servicios cubiertos.
g
Si no hubiese alcanzado el deducible, pagaría el costo total de la
visita al consultorio médico, la radiografía y el medicamento. Una vez
alcanzado el deducible, usted pagaría $30 por la consulta médica,
un copago de $30 por la radiografía y un copago de $15 por el
medicamento genérico.
g
Todos los gastos que usted hubiese tenido por servicios cubiertos
se aplicarían al deducible, y éste a su vez contribuiría a los gastos
máximos de su bolsillo.
Este es sólo un ejemplo de cómo funciona un plan que califica para
HSA. Consulte la tabla “Resumen de beneficios de los planes de
salud” en la página 18 para obtener información detallada.
La diferencia HSA en los planes familiares
Los deducibles y los desembolsos máximos de su bolsillo funcionan
de modo diferente en los planes de cobertura familiar con deducible
(tradicionales y que califican para HSA).
Los planes de cobertura familiar con deducilbe tienen un deducible
individual y un deducible familiar. Eso significa que un miembro de la
familia puede alcanzar su deducible individual y calificar para pagar
coseguros o copagos antes de que la familia alcance su deducible
familiar. De modo similar, un miembro de la familia puede alcanzar
el desembolso máximo individual antes de que la familia alcance su
desembolso máximo familiar.
Sin embargo, en los planes de cobertura familiar con deducible
que califican para HSA no existe un deducible individual ni un gasto
máximo de su bolsillo. Usted puede alcanzar el deducible o el
desembolso máximo familiar con los gastos de un único miembro
de la familia o con los gastos de su bolsillo de una combinación de
integrantes de la familia.
Un enfoque en la prevención
Los exámenes de prevención le ayudan a mantenerse
saludable puesto que ofrecen una alerta temprana para muchas
enfermedades. De ese modo, pueden ser tratadas antes de
que se agraven demasiado. A partir de la reforma al sistema de
salud, existen muchos exámenes gratuitos, incluso para aquellos
que tengan planes con deducible.
He aquí algunos ejemplos de servicios de atención preventiva:
g
e xámenes físicos de rutina
g
c onsultas de bienestar infantil (de 0 a 23 meses)
g
c onsultas de bienestar de la mujer
g
v acunas
g
v acunas antigripales anuales
g
p
ruebas de laboratorio de rutina (preventivas)
g
s igmoidoscopias y colonoscopias flexibles
g
d
ensitometrías óseas
g
p
ruebas de tuberculosis
g
e xámenes de autismo
g
m
amografías
g
a tención y asesoramiento anticonceptivo
g
a poyo para la lactancia
Para ver un listado completo de nuestros servicios de atención
preventiva, visite el sitio kp.org/prevention.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Comparación de los planes de salud
Consulte la tabla “Resumen de beneficios de los planes de salud” en la página siguiente para obtener una idea general de lo
que tendría que pagar por servicios médicos con nuestros planes. Esto le ayudará a determinar qué opción satisface mejor
sus necesidades. Para los planes con deducible, tenga en cuenta que la mayoría de los montos que aparecen son aplicables
una vez que usted alcance su deducible. Para tener una idea de lo que tendría que pagar antes de alcanzar su deducible,
utilice nuestra herramienta de cálculo de tarifas y demás recursos disponibles en el sitio kp.org/treatmentestimates.
Esta es una breve descripción de cómo usar la tabla.
KP CA Silver 2000/45
Tipo de plan
Con deducible
Características
Deducible anual para plan individual (únicamente el suscriptor)
$2,000
Deducible anual para plan familiar (individual/familiar)
$2,000/$4,000
Máximo anual de su bolsillo para plan individual
(únicamente el suscriptor)
Máximo anual de su bolsillo para plan familiar
(individual/familiar)
$6,350
$6,350/$12,700
Beneficios
Atención preventiva
Examen físico de rutina, mamografías, etc.
Sin cargo
Consulta de atención primaria
$45
Consulta a un especialista
$65
La mayoría de las radiografías
$65
La mayoría de las pruebas de laboratorio
$45
MRI, CT, PET
$250
Cirugía para pacientes no hospitalizados
20%
Consulta por salud mental
$45
Atención como paciente hospitalizado (por admisión)
20% después del deducible
Maternidad
Consulta prenatal de rutina, primera
consulta después del parto
Atención durante el parto y bienestar infantil para
pacientes hospitalizados
Sin cargo
20% después del deducible
Atención de emergencia y de urgencia
Consulta al Departamento de Emergencias
Consulta de urgencia
Usted debe pagar este monto antes de que su plan comience a
ayudarle a pagar la mayoría de los servicios cubiertos. En este plan
de muestra, usted pagaría el costo total de la mayoría de los servicios
hasta alcanzar el deducible de $2,000 (individual) o $4,000 (familiar).
Luego, usted comenzaría a pagar copagos o coseguros.
Máximo anual de su bolsillo
Este es el monto máximo que usted deberá pagar por servicios
médicos durante el período de vigencia de la póliza (normalmente un
año) antes de que su plan comience a cubrir el 100% de la mayoría
de los servicios cubiertos. En este ejemplo, usted nunca pagaría más
de $6,350 (individual) ni más de $12,700 (familiar) por concepto de
deducibles, copagos y coseguros.
Atención preventiva sin cargo
Servicios ambulatorios (por consulta o procedimiento)
Habitación y alimentación, cirugía, anestesia,
radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos
Deducible anual
$250 después del deducible
La mayoría de los servicios de atención preventiva —incluidos los
exámenes físicos de rutina y las mamografías— están cubiertos sin
cargo. Además, no están sujetos al deducible.
No sujeto al deducible
Algunos servicios están siempre disponibles por un copago o
coseguro, independientemente de que usted haya alcanzado o
no su deducible. En este plan, las consultas de atención primaria
están disponibles por un copago de $45, incluso antes de alcanzar
el deducible. En nuestros planes con deducible Silver, las visitas de
atención primaria, las visitas a un especialista y las visitas de urgencia
no están sujetas al deducible.
Coseguro
Luego de alcanzar el deducible, usted comenzará a pagar un
porcentaje del costo total de ciertos servicios. En este caso, usted
pagaría el 20% del servicio de atención como paciente hospitalizado
después de alcanzar el deducible. Su plan pagaría el resto.
$45
Copago
Medicamentos recetados
Farmacia del plan (suministro de hasta 30 días)
Genéricos: $19
De marca: $50
Después del deducible para
medicamentos de marca de $250
Pedidos por correo (suministro de hasta 100 días)
Genéricos: $38
De marca: $100
Después del deducible para
medicamentos de marca de $250
Este es el monto fijo que usted paga por ciertos servicios,
normalmente después de alcanzar el deducible. En este caso,
usted empezaría a pagar un copago de $250 por cada consulta al
Departamento de Emergencias después de alcanzar el deducible.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Resumen de beneficios de los planes de salud
KP CA
Bronze HSA 4500/40%
KP CA
Bronze 5000/60
KP CA
Bronze HSA 3500/30
KP CA
Silver HSA 1500/20%
KP CA
Silver 1250/40
Califica para HSA
Con deducible
Califica para HSA
Califica para HSA
Con deducible
Deducible anual para plan individual (únicamente el suscriptor)
$4,500
$5,000
$3,500
$1,500
$1,250
Deducible anual para plan familiar (individual/familiar)
$9,000/$9,000
$5,000/$10,000
$7,000/$7,000
$3,000/$3,000
$1,250/$2,500
Máximo anual de su bolsillo para plan individual
(únicamente el suscriptor)
$6,350
$6,350
$6,350
$6,350
$6,350
$12,700/$12,700
$6,350/$12,700
$12,700/$12,700
$12,700/$12,700
$6,350/$12,700
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Consulta de atención primaria
40% después del deducible
Primeras 3 visitas al consultorio $60.1
Visitas adicionales $60
después del deducible.
$30 después del deducible
20% después del deducible
$40
Consulta a un especialista
40% después del deducible
$70 después del deducible
$30 después del deducible
20% después del deducible
$40
La mayoría de las radiografías
40% después del deducible
30% después del deducible
$30 después del deducible
20% después del deducible
$40 después del deducible
La mayoría de las pruebas de laboratorio
40% después del deducible
30% después del deducible
$30 después del deducible
20% después del deducible
$25 después del deducible
MRI, CT, PET
40% después del deducible
30% después del deducible
30% después del deducible
20% después del deducible
$300 después del deducible
Cirugía para pacientes no hospitalizados
40% después del deducible
30% después del deducible
30% después del deducible
20% después del deducible
30% después del deducible
Consulta por salud mental
40% después del deducible
Primeras 3 visitas al consultorio $60.1
Visitas adicionales $60
después del deducible.
$30 después del deducible
20% después del deducible
$40
40% después del deducible
30% después del deducible
30% después del deducible
20% después del deducible
30% después del deducible
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
40% después del deducible
30% después del deducible
30% después del deducible
20% después del deducible
30% después del deducible
Consulta al Departamento de Emergencias
40% después del deducible
$300 después del deducible
30% después del deducible
20% después del deducible
$250 después del deducible
Consulta de urgencia
40% después del deducible
Primeras 3 visitas al consultorio $60.1
Visitas adicionales $60
después del deducible.
$30 después del deducible
20% después del deducible
$40
Farmacia del plan (suministro de hasta 30 días)
Genérico: 40%
De marca: 40%
Todo después del deducible
Genérico: $19
De marca: $50
Todo después del deducible
Genérico: $15
De marca: $40
Todo después del deducible
Genérico: 20%
De marca: 20%
Todo después del deducible
Genérico: $20
De marca: $50
Después del deducible para
medicamentos de marca de $250
Pedidos por correo (suministro de hasta 100 días)
Genérico: 40%
De marca: 40%
Todo después del deducible
Genérico: $38
De marca: $100
Todo después del deducible
Genérico: $30
De marca: $80
Todo después del deducible
Genérico: 20%
De marca: 20%
Todo después del deducible
Genérico: $40
De marca: $100
Después del deducible para
medicamentos de marca de $250
Tipo de plan
Características
Máximo anual de su bolsillo para plan familiar
(individual/familiar)
Beneficios
Atención preventiva
Examen físico de rutina, mamografías, etc.
Servicios ambulatorios (por consulta o procedimiento)
Atención como paciente hospitalizado (por admisión)
Habitación y alimentación, cirugía, anestesia,
radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos
Maternidad
Consulta prenatal de rutina, primera consulta
después del parto
Atención durante el parto y bienestar infantil para
pacientes hospitalizados
Atención de emergencia y de urgencia
Medicamentos recetados
Este es un resumen de los beneficios más significativos y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Para obtener más información, consulte el Formulario de Declaración (Disclosure
Form). La información detallada sobre su plan se encuentra en el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement), que le será enviado por correo al momento de la inscripción o cuando
usted lo solicite. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía para un plan en particular, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su representante o agente de seguros. Para
aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los gastos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, coseguros y
copagos contribuyen a los gastos máximos de su bolsillo.
1
El plan KP CA Bronze 5000/60 incluye tres visitas al consultorio a $60 cada una antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, de urgencia
o salud mental para pacientes externos.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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60139008_V3 California enero de 2014
Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Resumen de beneficios de los planes de salud
KP CA
Silver 2000/45
KP CA
Gold 500/30
KP CA
Gold 0/30
KP CA
Platinum 0/20
KP CA
Catastrophic 6350/03
Con deducible
Con deducible
Con copago
Con copago
Con deducible
Deducible anual para plan individual (únicamente el suscriptor)
$2,000
$500
Ninguno
Ninguno
$6,350
Deducible anual para plan familiar (individual/familiar)
$2,000/$4,000
$500/$1,000
Ninguno/Ninguno
Ninguno/Ninguno
$6,350/$12,700
Máximo anual de su bolsillo para plan individual
(únicamente el suscriptor)
$6,350
$6,350
$6,350
$4,000
$6,350
$6,350/$12,700
$6,350/$12,700
$6,350/$12,700
$4,000/$8,000
$6,350/$12,700
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Consulta de atención primaria
$45
$30
$30
$20
Las primeras 3 visitas al consultorio
son sin cargo.4 Visitas adicionales:
sin cargo después del deducible.
Consulta a un especialista
$65
$30
$50
$40
Sin cargo después del deducible
La mayoría de las radiografías
$65
$20
$50
$40
Sin cargo después del deducible
Tipo de plan
Características
Máximo anual de su bolsillo para plan familiar
(individual/familiar)
Beneficios
Atención preventiva
Examen físico de rutina, mamografías, etc.
Servicios ambulatorios (por consulta o procedimiento)
La mayoría de las pruebas de laboratorio
$45
$20
$30
$20
Sin cargo después del deducible
MRI, CT, PET
$250
$250
$250
$150
Sin cargo después del deducible
Cirugía para pacientes no hospitalizados
20%
$600 después del deducible
$600
$250
Sin cargo después del deducible
$45
$30
$30
$20
Las primeras 3 visitas al consultorio
son sin cargo.4 Visitas adicionales:
sin cargo después del deducible.
20% después del deducible
$600 por día hasta 5 días
después del deducible2
$600 por día hasta 5 días2
$250 por día hasta 5 días2
Sin cargo después del
deducible
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
20% después del deducible
$600 por día hasta 5 días
después del deducible2
$600 por día hasta 5 días2
$250 por día hasta 5 días2
Sin cargo después del
deducible
$250 después del deducible
$250 después del deducible
$250
$150
Sin cargo después del deducible
$45
$30
$30
$20
Las primeras 3 visitas al consultorio
son sin cargo.4 Visitas adicionales:
sin cargo después del deducible.
Genérico: $20
De marca: $50
Genérico: $19
De marca: $50
Genérico: $5
De marca: $15
Sin cargo después del
deducible
Genérico: $40
De marca: $100
Genérico: $38
De marca: $100
Genérico: $10
De marca: $30
Sin cargo después del
deducible
Consulta por salud mental
Atención como paciente hospitalizado (por admisión)
Habitación y alimentación, cirugía, anestesia,
radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos
Maternidad
Consulta prenatal de rutina, primera consulta
después del parto
Atención durante el parto y bienestar infantil para
pacientes hospitalizados
Atención de emergencia y de urgencia
Consulta al Departamento de Emergencias
Consulta de urgencia
Medicamentos recetados
Farmacia del plan (suministro de hasta 30 días)
Pedidos por correo (suministro de hasta 100 días)
Genérico: $19
De marca: $50
Después del deducible para
medicamentos de marca de $250
Genérico: $38
De marca: $100
Después del deducible para
medicamentos de marca de $250
Este es un resumen de los beneficios más significativos y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Para obtener más información, consulte el Formulario de Declaración (Disclosure Form). La información
detallada sobre su plan se encuentra en el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement), que le será enviado por correo al momento de la inscripción o cuando usted lo solicite. Para solicitar una copia del
Acuerdo de Membresía para un plan en particular, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su representante o agente de seguros. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que
pagar los gastos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, coseguros y copagos contribuyen a los gastos máximos de su bolsillo.
2
Después de cinco días, los servicios cubiertos relacionados con la admisión son sin cargo.
3
Únicamente los solicitantes menores de 30 años y los solicitantes mayores de 30 años que presenten un certificado de Covered California que demuestre dificultades económicas o la carencia de cobertura asequible
pueden contratar un plan KP CA Catastrophic 6350/0.
4
El plan KP CA Catastrophic 6350/0 incluye tres visitas al consultorio sin cargo antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, de urgencia o salud mental para pacientes
externos.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Plan de seguro dental
Los planes de salud de Kaiser Permanente incluyen cobertura dental pediátrica (infantil) para personas
de hasta 18 años. Las personas mayores de 19 años pueden elegir este plan de seguro dental de forma
opcional. Este plan dental opcional para adultos es reasegurado por Kaiser Permanente Insurance
Company (KPIC), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y es administrado por Delta Dental
of California, uno de los prestadores de servicios dentales más importantes y experimentados del país.
Libertad para elegir
Este plan dental ofrece deducibles anuales más bajos y
tarifas competitivas. Además, usted puede elegir entre
los más de 25,000 proveedores de servicios dentales
afiliados a Delta Dental en California u optar por
cualquier otro dentista profesional que usted prefiera.
El “Listado de muestra de servicios permitidos” incluye algunos
servicios cubiertos y el monto máximo que el plan paga. Para
ver el listado completo, consulte el Certificado de Seguro.
Sin deducible para servicios preventivos
Para inscribirse o rechazar el Plan de Seguro Dental,
marque la casilla correspondiente en el formulario de
Solicitud de Cobertura Médica de Kaiser Permanente
para Individuos y Familias.
No es necesario alcanzar un deducible para recibir
servicios preventivos o de diagnóstico, como por
ejemplo limpiezas y radiografías. Para otros servicios,
hay un deducible por año calendario de $25, hasta un
máximo de $75 para toda su familia.
Cómo funciona nuestro plan dental
Máximo anual
Si usted se inscribe en este plan, recibirá una Tabla de
Asignaciones (en el Certificado de Seguro del plan dental) con
todos los servicios cubiertos y el monto que paga el plan.1
Las ventajas de consultar a un dentista participante de
Delta Dental son que no hay necesidad de formularios de
reclamación ni esperas para obtener reembolsos.
Aunque usted puede consultar a cualquier dentista, puede
pagar menos si consulta a un dentista de la red PPO de Delta
Dental. Los dentistas PPO de Delta Dental han acordado
aceptar las tarifas de Delta Dental, menos todos los deducibles
y coseguros. De este modo, posiblemente usted pague menos
que si consulta a un dentista ajeno a Delta.
Si consulta a un dentista participante de Delta Dental, usted
pagará la diferencia entre lo que el dentista cobra y lo que
el plan paga. Si consulta a un dentista ajeno a Delta Dental,
es posible que deba pagar la totalidad del servicio, y recibir
el reembolso de la parte cubierta por parte de KPIC luego
de presentar su reclamación a Delta Dental.
El plan pagará hasta un máximo de $1,000 por servicios
dentales por año calendario.
Período de espera
Algunos servicios dentales cubiertos están sujetos a un
período de espera.3 Consulte la Tabla de Asignaciones
en el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance)
para conocer los servicios dentales que están sujetos al
período de espera.
Elegibilidad
Si usted decide inscribirse en el Plan de Seguro Dental,
también deberán inscribirse todos los miembros de su
familia mayores de 19 años que reciban cobertura. Es
decir, usted no puede inscribir a ciertos miembros de
su familia y a otros no. Si usted no se inscribe en esta
oportunidad, posiblemente no pueda hacerlo hasta la
próxima actualización anual de su plan.
Tarifa mensual de 2014
Ejemplo
Servicio
Limpieza para adultos
Cargos del dentista del plan
El plan paga
2
Usted paga
Cada suscriptor de 19 años o más
$26.00
$75.00
– $43.20
$31.80
1 La
Tabla de Asignaciones indica el monto máximo, o asignación, que pagará el plan por cada servicio dental cubierto. El plan pagará el monto más
bajo entre las siguientes opciones: la tarifa habitual y razonable del dentista; la tarifa efectivamente cobrada; o la asignación. La diferencia que
exista entre la asignación y la tarifa del dentista estará a cargo del paciente.
2 Los
cargos de los servicios pueden variar.
3 El
período de espera es el plazo durante el cual usted y sus dependientes deben tener cobertura de forma ininterrumpida bajo el Plan de Seguro
Dental para que un servicio dental específico pueda considerarse un beneficio cubierto.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Listado de muestra de servicios permitidos1
Procedimiento
El plan paga2
Diagnóstico
$25.20
Radiografías: serie intraoral completa, incluida la aleta de mordida
$54.00
Preventivo
$43.20
Odontología restauradora
Empastes
Amalgamas: una superficie, primaria o permanente
$35.00
Composite a base de resina: una superficie, anterior
$46.00
Dentadura completa – mandibular
$241.00
Nota: la cobertura incluye atención de rutina posterior a la
intervención. Los procedimientos están sujetos a un período
de espera de 12 meses. Los procedimientos relacionados con
dentaduras, dentaduras parciales y rebases incluyen ajustes
durante un período de seis meses después de su colocación. Tales
procedimientos no incluyen técnicas especializadas que involucren
dentaduras de precisión, personalización o caracterización.
Cirugía oral y maxilofacial
Extracción de diente erupcionado o de raíz expuesta
(elevación y/o extracción con fórceps)
$39.00
Nota: la cobertura incluye anestesia local; suturas, si es necesario;
y atención de rutina posterior a la intervención. Los procedimientos
están sujetos a un período de espera de seis meses.
Nota: los procedimientos están sujetos a un período de espera de seis meses.
Coronas
Resina con metal altamente noble
El plan paga2
Prostodoncia
Evaluación oral completa: paciente nuevo o regular
Profilaxis/limpieza
Procedimiento
$182.00
Nota: los procedimientos están sujetos a un período de espera de seis meses.
Endodoncia
Extracción quirúrgica de un diente erupcionado que
requiera la elevación del colgajo mucoperióstico y la
extracción del hueso y/o una sección del diente
$74.00
Nota: la extracción incluye anestesia local; suturas, si es necesario;
y atención de rutina posterior a la intervención. Los procedimientos
están sujetos a un período de espera de seis meses.
Conducto radicular
Anterior (sin restauración final)
$193.00
Servicios generales
Bicúspide (sin restauración final)
$227.00
Visitas al consultorio
Molar (sin restauración final)
$306.00
Consulta de observación: durante el horario normal de
atención (sin más servicios realizados)
$24.00
Consulta fuera del horario normal de atención
$49.00
Nota: La cobertura incluye el plan de tratamiento, los
procedimientos clínicos y los cuidados de seguimiento. Los
procedimientos incluyen todas las pruebas radiográficas
tomadas como parte del procedimiento completo de conducto
radicular. Los procedimientos están sujetos a un período de
espera de seis meses.
Para obtener una lista completa de beneficios, consulte la Tabla de
Asignaciones en el Certificado de Seguro.
Para programar una cita
Simplemente comuníquese con el dentista que prefiera e infórmele que tiene cobertura de Delta Dental.
¿Tiene alguna pregunta? Llame de forma gratuita.
Llame a Delta Dental al 1-800-933-9312 (si ya está inscrito, llame al 1-800-835-2244), de lunes a viernes de 8 a.m.
a 4 p.m., o ingrese a deltadentalins.com.
1 Existen
ciertas limitaciones y exclusiones para los beneficios de este plan. Consulte el Certificado de Seguro para ver un listado completo de los
tratamientos y servicios que no están cubiertos. Para recibir un Certificado de Seguro, llame a Delta Dental of California.
2 Los
montos indicados son de muestra y se ofrecen únicamente para fines ilustrativos. Consulte la Tabla de Asignaciones en el Certificado de
Seguro para ver un listado completo de beneficios y asignaciones. Para recibir un Certificado de Seguro, llame a Delta Dental of California.
Kaiser Permanente Insurance Company
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su representante o agente de seguros.
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NOTAS
NOTES
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130272 (10/1/2013 - 12/31/2014)
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