DATOS ALUMNO Apellidos y nombre

Matrícula para curso de formación
Curso:
DATOS ALUMNO
Apellidos y nombre: _______________________________________________________________________
Fecha nacimiento: _________________ NIF: __________________
Dirección: __________________________________________________________________________________
Localidad: _______________________ CP: ___________ Provincia: _______________________________
Teléfono contacto: _____________ Correo electrónico: _____________________________________
¿Es el alumno empresario y/o autónomo?
SI
NO
Firma del alumno:
SI EL ALUMNO ESTUDIA – DATOS DEL CENTRO EN EL QUE ESTUDIA
Nombre del Centro: _________________________________________________________________________
Estudios: ______________________________________________________ Curso: ______________________
Localidad: __________________ Correo electrónico: __________________________________________
Firma del alumno:
SI EL ALUMNO TRABAJA – DATOS DE LA EMPRESA EN LA QUE TRABAJA
Nombre de la Empresa: ____________________________________________________________________
Actividad: _________________________ Localidad/Provincia: ________________________________
Teléfono: _________________ Correo electrónico: ___________________________________________
Firma del alumno:
Datos a rellenar por el INSTITUTO F.G.D.
Nº AF
Nº GRUPO
Observaciones:
Mes:
Nº Cliente:
Agente:
Nº Factura:
Si el alumno fuese menor de edad es necesario cubrir los datos de este cuadro, y se adjuntará al
presente formulario fotocopia del DNI del alumno, del padre/madre/tutor, y del libro de familia.
D./Dña. _____________________________________________________ con DNI _______________________,
DATOS DE LA EMPRESA EN LA QUE TRABAJA
Nombre de la Empresa: ____________________________________________________________________
Actividad: _________________________ Localidad/Provincia: ________________________________
Teléfono: _________________ Correo electrónico: ___________________________________________
en calidad de
Padre
Madre
Tutor (macar con una X lo que proceda)
certifica la veracidad de los datos vertidos en el presente formulario,
en ____________________________, a ___ de __________ de ______.
Firma del padre/madre/tutor:
Cuando el alumno fuese empresario/autónomo, la formalización de la presente matrícula lleva implícita la adhesión de la
empresa/representante legal, con los datos que figuran en el cuadro superior “DATOS ALUMNO”, a GREMA Asociación de Empresarios
Autónomos de España en calidad de ASOCIADO BÁSICO (totalmente gratuita, con todos los derechos inherentes a este tipo de asociado y
sin obligación particular alguna).
Si, en cualquier caso, usted no desea formar parte de esta Asociación, marque con una X sobre el siguiente cuadro……………
A la presente solicitud se adjuntará justificante de ingreso/transferencia bancaria en
la cuenta BBVA ES62-0182-2201-49-0201579395 ó BANCO SANTANDER ES210049-1075-68-2810102758 ó LA CAIXA ES36-2100-2432-57-0200084603 por
importe de ______ euros, correspondientes a gastos material escolar + _____ meses de
atención tutorial (máximo 12 meses)
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: La
formalización de la presente matrícula lleva implícita la cesión de los
datos en la misma reflejados al Instituto de la Formación Grautita a
Distancia para las diferentes campañas promocionales que el Instituto
pueda realizar, bien directamente, bien a través de empresas con las
que tenga suscritos diferentes convenios de colaboración .En
cumplimiento de lo establecido en Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal le
inforrmamos que, mediante la cumplimentación del presente
formulario sus datos personales quedarán incorporados y serán
tratados única y exclusivamente por Instituto de la Formación Gratuita
a Distancia y/o empresas con las que el Instituto haya suscrito
difernetes convenios de colaboración. con el fin de poderle prestar y
ofrecer sus servicios. Asimismo, le informamos de la posibilidad de
que ejerza los derechos de acceso, rectificación y oposición de sus
datos de carácter personal, en [email protected]