Solicitud prestación para trabajadores en Régimen General

SOLICITUD DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA POR CUIDADO DE MENORES AFECTADOS
POR CÁNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE
1.- DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Primer apellido:
Segundo apellido:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Núm. Seg. Soc.:
DNI-NIE:
E-mail:
Teléfono 1:
Teléfono 2:
Número
Domicilio habitual:
Código postal:
Localidad:
Provincia:
Sector:
Puesto de trabajo:
Horario/jornada de trabajo:
Trabajador por cuenta ajena:
Escalera
Piso
Puerta
Nacionalidad:
Empresa:
Trabajador por cuenta propia:
Bloque
Sociedad cooperativa, o sociedad laboral o mercantil
Trabajador SETA
Trabajador TRADE
Trabajador indefinido
Trabajador a tiempo completo
Trabajador eventual
Trabajador a tiempo parcial
Trabajador RETA
1.1 DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR:
Es familia monoparental (*):
SI
Relación con el menor:
Progenitor
NO
Tutor
Acogedor preadoptivo / permanente
2.- DATOS IDENTIFICATIVOS DEL OTRO PROGENITOR / ADOPTANTE / ACOGEDOR
Primer apellido:
Segundo apellido:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Núm. Seg. Soc.:
DNI-NIE:
E-mail:
Teléfono 1:
Teléfono 2:
Número
Domicilio habitual:
Código postal:
Localidad:
Provincia:
Sector:
Puesto de trabajo:
Horario/jornada de trabajo:
Trabajador por cuenta ajena:
Escalera
Piso
Puerta
Nacionalidad:
Empresa:
Trabajador por cuenta propia:
Bloque
Sociedad cooperativa, o sociedad laboral o mercantil
Trabajador SETA
Trabajador TRADE
Trabajador indefinido
Trabajador a tiempo completo
Trabajador eventual
Trabajador a tiempo parcial
Trabajador RETA
3.- DATOS DEL MENOR/ES
Apellidos y nombre:
DNI-NIE:
Fecha de nacimiento:
Apellidos y nombre:
DNI-NIE:
Fecha de nacimiento:
Ha habido ingreso hospitalario del menor:
Desde:
SI
NO
El menor está escolarizado:
SI
Hasta :
NO
Horario del centro escolar:
(*) Se entenderá por familia monoparental la constituida por un solo progenitor con el que convive el menor y que constituye el sustentador único de la familia.
Todos los campos son de obligada cumplimentación y la falta de alguno de ellos podrá dar lugar a la devolución de la solicitud.
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos facilitados por Usted quedarán
incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión de las contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales
en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la
Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet n 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia).
Doc.1
4.- DATOS FISCALES
Tipo voluntario de retención por IRPF: ………%
En caso de que su residencia fiscal se encuentre en TERRITORIO FORAL, a efectos de retención por IRPF, ¿desea que se le aplique?
SI
NO
5.- DATOS BANCARIOS
Código IBAN (pagos en territorio nacional)
Código SEPA (pagos en territorio internacional)
DECLARO
bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, que suscribo para que se me reconozca la prestación
económica por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave, manifestando que quedo enterado/a de la obligación de
comunicar a umivale cualquier variación de los mismos que pueda producirse mientras perciba la prestación.
MANIFIESTO
mi consentimiento para que mis datos de identificación personal, y de los causantes, los de residencia, los que figuren en el Registro Civil y en la
Agencia Estatal de Administración Tributaria o Haciendas Forales, puedan ser consultados, con garantía de confidencialidad y a los efectos
exclusivos de esta solicitud, en el caso de acceso informatizado a dichos datos.
En _____________________a ______ de ___________________ del ____________
Firma del interesado:
IMPORTANTE:
Para poder completar y valorar correctamente los datos fiscales, debe aportar debidamente cumplimentado el modelo 145.
Deberá adjuntar el modelo de certificado del centro escolar, o del centro especial al que acuda el menor, debidamente
cumplimentado, sellado y firmado.
La cumplimentación incorrecta de este impreso y/o la falta de alguno de los documentos que se indican en la guía podrá exigir su
subsanación y, en tanto la misma no se produzca, demorará la tramitación de la solicitud.
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos facilitados por Usted quedarán
incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión de las contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales
en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la
Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet n 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia).
Doc.1
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE.Este apartado se cumplimentará con los datos de identificación personal y de residencia
permanente del solicitante.
1.1 DATOS DE LA UNIDAD FAMILAR: Cumplimente la casilla correspondiente.
2. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL OTRO PROGENITOR.Si hay otro progenitor, cumplimente sus datos de identificación personal y laboral,
indicando si pertenece al Sistema de la Seguridad Social. De pertenecer a otro Sistema o
Colegio Profesional, indíquelo.
3. DATOS DEL MENOR/ES.Cumplimente los datos solicitados. Si el menor ha cumplido 14 años el dato
DNI/NIE/Pasaporte es obligatorio.
4. DATOS FISCALES.Ha de cumplimentar el modelo 145 de la Agencia Tributaria: Comunicación de datos al
pagador, que debe presentar con esta solicitud. Además, puede solicitar tipo de retención
voluntario por IRPF.
5. DATOS BANCARIOS.Debe indicar el IBAN que es el equivalente a su número internacional de cuenta bancaria.
Puede encontrarlo en los recibos y comunicaciones que le envía su banco o caja de
ahorros. Ponga especial cuidado al rellenar las casillas del “código cuenta cliente”, para
que no haya problemas cuando hagamos el ingreso.
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos
facilitados por Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión de las
contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus derechos de
acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet n 20, CP:
46930, Quart de Poblet (Valencia).
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE LA PRESTACIÓN
(Original acompañado de copia para su compulsa o fotocopia ya compulsada, excepto para los
documentos de identidad en los que será suficiente la exhibición del original)
EN TODOS LOS CASOS
1ª FASE
1. Solicitud para la prestación económica por cuidado de menores.
2. Acuerdo entre los progenitores. (ANEXO 1)
3. Informe médico para la valoración de la prestación del facultativo del Servicio Público de
Salud debidamente cumplimentado, sellado y firmado. (ANEXO 2)
4. Informe/s médico/s del/os especialista/s donde se indique la situación actual de la
enfermedad del menor, conjuntamente con los informes relativos a los ingresos hospitalarios
sufridos durante la enfermedad.
5. Certificado de la mutua en la que esté afiliado el progenitor que no solicita la prestación,
indicando si por su parte ha solicitado o no la prestación. (ANEXO 3)
6. Certificado del centro escolar, conjuntamente con la relación de las faltas de asistencia
que haya podido sufrir el/a menor. (ANEXO 4)
7. Acreditación de identidad de los interesados (también del causante si tiene 14 años)
mediante la siguiente documentación en vigor:
-
Españoles: Documento nacional de identidad (DNI).
-
Extranjeros: Pasaporte o, en su caso, documento de identidad vigente en su país y
NIE (Número de identificación de Extranjero) exigido por la AEAT a efectos de pago.
8. Libro de familia o, en su defecto, certificado de la inscripción del hijo en el Registro Civil o
resolución judicial en los casos de adopción.
9. Resolución administrativa o judicial SOLO para los casos de acogimiento/tutela.
2ª FASE
10. Modelo 145 (IRPF). (ANEXO 5)
11. Declaración de la empresa sobre la reducción del trabajador. (ANEXO 6)
12. Certificado de la empresa en el que consten las bases de cotización por contingencias
profesionales así como el porcentaje de parcialidad en la reducción de jornada. (ANEXO 7)
13. Solicitud o finalización IRPF voluntario. (ANEXO 8)
*Véase página 1 de la Guía de actuación
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos
facilitados por Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión de las
contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus derechos de
acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet n 20, CP:
46930, Quart de Poblet (Valencia).
OTROS DOCUMENTOS
14. En el supuesto de no convivencia de los progenitores, y en ausencia de acuerdo sobre el
que debe percibir la prestación, documentación que acredite la custodia o a cargo de
quién está el menor.
15. En el caso de familias monoparentales: Libro de familia en el que conste un solo
progenitor o, en el caso de que consten dos progenitores, certificado de defunción de uno
de ellos, o resolución judicial en la que se declare el abandono de familia de uno de ellos.
16. Si el otro progenitor no pertenece al Sistema de la Seguridad Social debe aportar, en su
caso:
-
Certificado expedido por la unidad de personal de su centro de trabajo indicando
que el mismo realiza una actividad laboral encuadrada en el Sistema de Clases
Pasivas o,
-
Certificado del Colegio Profesional al que pertenezca, si se trata de una actividad
profesional.
La mutua podrá llevar a cabo las actuaciones necesarias para comprobar que las personas
perceptoras del subsidio mantienen el cumplimiento de los requisitos exigidos, pudiendo así,
solicitar información y/o informes médicos al respecto de la enfermedad del menor siempre y
cuando se crean necesarios.
IMPORTANTE:
Cualquier variación en los datos de esta solicitud, tanto en lo referente a su situación laboral como
a la del otro progenitor o del menor (cese en el trabajo, alta hospitalaria del menor, etc.), mientras
esté vigente la prestación, deberá ser comunicada a umivale.
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos
facilitados por Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión de las
contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus derechos de
acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet n 20, CP:
46930, Quart de Poblet (Valencia).
ACUERDO ENTRE LOS PROGENITORES, SOBRE EL DISFRUTE DE LA
PRESTACIÓN PARA EL CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CÁNCER U
OTRA ENFERMEDAD GRAVE, CUANDO AMBOS PUEDEN SER BENEFICIARIOS
D/Dª
con DNI-NIE-pasaporte ..........................número de la Seguridad Social ....................
Y
D/Dª
con DNI-NIE-pasaporte ..........................número de la Seguridad Social ....................
como progenitores/adoptantes/tutores del menor y teniendo ambos el derecho a
solicitar la prestación
ACUERDAN
que sea D/Dª .............................................................................................................
quién solicite la prestación económica para el cuidado de menores afectados
por cáncer u otra enfermedad grave, que iniciará con fecha
............................... , a....... de ...................... de 20…..
Firma
Firma
Fdo.:
Fdo.:
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos
facilitados por Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión de las
contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus derechos de
acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet n 20, CP:
46930, Quart de Poblet (Valencia).
INFORME MÉDICO PARA VALORACIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL
CUIDADO DE HIJOS ENFERMOS CON ENFERMEDAD GRAVE
DATOS DEL MENOR
Apellidos y nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD DEL MENOR
El menor ha tenido un ingreso hospitalario de larga duración desde el …./…./……..
hasta el …./…./…….., y requiere cuidado directo, continuo y permanente, durante la
hospitalización y tratamiento continuado de la enfermedad, por encontrarse afectado por
cáncer u otra enfermedad grave prevista en el RD 1148/2011, de 29 de julio. (Acompañar
copia del alta hospitalaria de dicho ingreso).
En caso de que el menor hubiese tenido otros ingresos hospitalarios relacionados con su
enfermedad actual, indicar a continuación:
Diagnóstico actual que ha supuesto el ingreso de larga duración: …………………………...
Fecha de inicio del diagnóstico: ………………………………………………………………………….
Enfermedades concomitantes:…………………………………………………………………………….
Pluripatologías: ………………………………………………………………………………………………..
SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD
Marcar la correcta:
Actualmente permanece ingresado por un tiempo estimado de…………………………..
Actualmente requiere seguimiento en CCEE hospitalarias o por su pediatra: indicar cuál
de ellas ………………………………………………………………………………………………….
Breve descripción de la situación clínica del menor a fecha del informe.
…………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que
los datos facilitados por Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión
de las contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus
derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial
Monestir de Poblet n 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia).
Anexo 2
Pautas actuales. (Indicar tipo de tratamiento médico que recibe el menor, periodicidad, nº de horas
y días incluyendo los tratamientos de rehabilitación).
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Cuidados específicos que necesita el menor que NO son comunes a otros menores de
su misma edad que acredite la necesidad del cuidado directo, continuo y permanente
del menor.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
OBSERVACIONES (indicar las fechas de próximas visitas con especialista).
…………………………………………………………………………………………………………….…………..
…..…...….…………………………………………………………………………………………………….………
..………………………………………………………………………………………………………….……………
.…………………………………………………………………………………………………….………………..
…………………………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………..…………………………………….
El menor está siendo atendido:
En el Servicio Público de Salud.
En una clínica privada (indicar nombre y dirección de la clínica y nombre y nº de colegiado
del médico responsable del menor).
Dr/a……………………………………………………………… Nº de colegiado……………………
Firma y sello del colegiado
Fecha
Para una correcta valoración de la concesión de la prestación, será imprescindible que se rellenen todos los campos
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que
los datos facilitados por Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión
de las contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus
derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial
Monestir de Poblet n 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia).
Anexo 2
CERTIFICADO A CUMPLIMENTAR POR LA MUTUA DEL PROGENITOR
QUE NO SOLICITA LA PRESTACIÓN A
umivale
(prestación por cuidado de hijo con cáncer o enfermedad grave)
D/Dª.
______________________________________________________________,
en
calidad
de
_______________________________________________________, de la Mutua Colaboradora con la
Seguridad Social ________________________________________con nº ______, y con domicilio en
______________________________________________.
CERTIFICA:
Que el trabajador D/Dª. ________________________________________________ con DNI/NIE
_____________ NO ha solicitado ni ha accedido a la prestación económica para el cuidado del menor
enfermo hasta la fecha.
Y para que conste a los efectos oportunos, se expide el presente,
En __________________ a ______ de _________________ del _________
Firma del interesado
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos
facilitados por Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión de las contingencias de
Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus derechos de acceso, rectificación y
cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet n 20, CP: 46930, Quart de Poblet
(Valencia).
Anexo 3
CERTIFICADO CENTRO ESCOLAR
D./Dña…………………………………………………………………………………………………………………,
en calidad de………………………………………………………………………………………………………,
del centro escolar
/centro especial
, en el cual está escolarizado/a el/la menor ………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………
CERTIFICO:
Que el/a menor SI
NO
acude al centro de referencia.
En el caso de NO poder acudir al centro, especificar el motivo brevemente:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Horario escolar: _______________________________________________________________________
Horario de asistencia habitual del/a menor: __________________________________________________
Si existen peculiaridades en la asistencia al centro del/a menor, indicar las mismas:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
En el colegio al que asiste hay enfermero/a o médico/a?
SI
NO
En el caso de estar escolarizado, adjuntar certificado de escolarización, horario escolar y justificante de
faltas de asistencia en los 6 últimos meses (modelo adjunto).
Y para que conste a los efectos oportunos, se expide el presente certificado.
en_____________, a ____de_________, de 20__
Firma del Responsable y sello del centro
----------------------------------------------------
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos facilitados por
Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión de las contingencias de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a
umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet n 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia).
Anexo 4
Justificante de faltas de asistencia al centro
Nombre del menor: ______________________________________________________________________________________________
Nombre centro escolar: __________________________________________________________________________________________
Curso: __________________________________________
Días
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Observaciones: __________________________________________________________________________________________________
Firma del Responsable y sello del centro
--------------------------------------------------------------
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos facilitados por Usted quedarán i ncorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con
el fin de colaborar en la gestión de las contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momen to, ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua
Colaboradora con la Seguridad Social nª 15, Avda. Reial Monestir de Poblet n 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia).
Anexo 4
Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas
Comunicación de datos al pagador
Modelo
Retenciones sobre rendimientos del trabajo
145
(artículo 88 del Reglamento del IRPF)
Si prefiere no comunicar a la empresa o entidad pagadora alguno de los datos a que se refiere este modelo, la retención que se le practique podría resultar superior a la procedente. En tal caso, podrá recuperar la diferencia,
si procede, al presentar su declaración del IRPF correspondiente al ejercicio de que se trate.
Atención: la inclusión de datos falsos, incompletos o inexactos en esta comunicación, así como la falta de comunicación de variaciones en los mismos que, de haber sido conocidas por el pagador, hubieran determinado una retención
superior, constituye infracción tributaria sancionable con multa del 35 al 150 por 100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta causa. (Artículo 205 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria).
1. Datos del perceptor que efectúa la comunicación
Apellidos y Nombre
NIF
Situación familiar:
l
l
Año de nacimiento
Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados judicialmente y sometidos a patria potestad prorrogada o
rehabilitada que conviven exclusivamente con Vd., sin convivir también con el otro progenitor, siempre que proceda consignar al menos un hijo o descendiente en el apartado
2 de este documento ..........................................................................................................................................................................................................................
1
Casado/a y no separado/a legalmente cuyo cónyuge no obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, excluidas las exentas ..............................................................
2
NIF del cónyuge (si ha marcado la casilla 2, deberá consignar en esta casilla el NIF de su cónyuge) . ............
l
Situación familiar distinta de las dos anteriores (solteros sin hijos, casados cuyo cónyuge obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, ..., etc.) ..................................
(Marque también esta casilla si no desea manifestar su situación familiar).
Discapacidad (grado de minusvalía reconocido)
Movilidad geográfica:
Igual o superior al 33% e inferior al 65% .....
3
Además, tengo acreditada la necesidad de ayuda
de terceras personas o movilidad reducida .........
Igual o superior al 65% .....
Si anteriormente estaba Vd. en situación de desempleo e inscrito en la oficina de empleo y la aceptación del puesto de trabajo actual ha exigido
el traslado de su residencia habitual a un nuevo municipio, indique la fecha de dicho traslado .............................................................................
2. Hijos y otros descendientes menores de 25 años, o mayores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor
Datos de los hijos o descendientes menores de 25 años (o mayores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. y que no tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros.
Año de
nacimiento
(1)
Año de adopción o
acogimiento (1)
Hijos o descendientes con discapacidad (grado de minusvalía reconocido)
Cómputo por entero de hijos o descendientes
Si alguno de los hijos o descendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100,
marque con una "X" la/s casilla/s que corresponda/n a su situación.
En caso de hijos que convivan únicamente con Vd., sin
convivir también con el otro progenitor (padre o madre),
o de nietos que convivan únicamente con Vd., sin convivir
también con ningún otro de sus abuelos, indíquelo
marcando con una "X" esta casilla.
Grado igual o superior al
33% e inferior al 65%
Grado igual o superior
al 65%
Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de
terceras personas o movilidad reducida
...................... ............................... ............................................. .....................................................................
...................... ............................... ............................................. .....................................................................
...................... ............................... ............................................. .....................................................................
...................... ............................... ............................................. .....................................................................
Atención: Si tiene
más de cuatro hijos
o descendientes,
adjunte otro
ejemplar con los
datos del quinto y
sucesivos.
.Solamente en el caso de hijos adoptados o de menores acogidos. Tratándose de hijos adoptados que previamente hubieran estado acogidos, indique únicamente el año del acogimiento.
3. Ascendientes mayores de 65 años, o menores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor
Datos de los ascendientes mayores de 65 años (o menores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. durante, al menos, la mitad del año y que no tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros.
Año de
nacimiento
Ascendientes con discapacidad (grado de minusvalía reconocido)
Convivencia con otros descendientes
Si alguno de los ascendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100,
marque con una "X" la/s casilla/s que corresponda/n a su situación.
Si alguno de los ascendientes convive también, al menos
durante la mitad del año, con otros descendientes del mismo grado que Vd., indique en esta casilla el número total
de descendientes con los que convive, incluido Vd. (Si los
ascendientes sólo conviven con Vd., no rellene esta casilla).
Grado igual o superior al
33% e inferior al 65%
Grado igual o superior
al 65%
Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de
terceras personas o movilidad reducida
......................................................
. ........................... ..............................................
. .................................................................
......................................................
. ........................... ..............................................
. .................................................................
4. Pensiones compensatorias en favor del cónyuge y anualidades por alimentos en favor de los hijos, fijadas ambas por decisión judicial
Pensión compensatoria en favor del cónyuge. Importe anual que está Vd. obligado a satisfacer por resolución judicial .............................................................................
Anualidades por alimentos en favor de los hijos. Importe anual que está Vd. obligado a satisfacer por resolución judicial . ........................................................................
5. Pagos por la adquisición o rehabilitación de la vivienda habitual utilizando financiación ajena, con derecho a deducción en el IRPF
Importante: sólo podrán cumplimentar este apartado los contribuyentes que hayan adquirido su vivienda habitual, o hayan satisfecho cantidades por obras de rehabilitación de la misma, antes del 1 de enero de 2013.
Si está Vd. efectuando pagos por préstamos destinados a la adquisición o rehabilitación de su vivienda habitual por los que vaya a tener derecho a deducción por inversión en vivienda habitual en el IRPF
y la cuantía total de sus retribuciones íntegras en concepto de rendimientos del trabajo procedentes de todos sus pagadores es inferior a 33.007,20 euros anuales, marque con una "X" esta casilla..............
6. Fecha y firma de la comunicación
Manifiesto ser contribuyente del IRPF y declaro que son ciertos los datos arriba indicados, presentando
ante la empresa o entidad pagadora la presente comunicación de mi situación personal y familiar, o de
su variación, a los efectos previstos en el artículo 88 del Reglamento del IRPF.
7. Acuse de recibo
La empresa o entidad:
acusa recibo de la presente comunicación y documentación.
En_ _______________________________________a_ ____ de______________________ de________
En_ _______________________________________a_ ____ de______________________ de________
Firma del perceptor:
Firma autorizada y sello
de la empresa o entidad
pagadora:
Fdo.: D / D.ª________________________________________________________________________
Fdo.: D / D.ª________________________________________________________________________
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el perceptor tendrá derecho a ser informado previamente de la existencia
de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información, de la identidad y dirección del responsable del tratamiento o, en su caso, de su
representante, así como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación o cancelación de los mismos.
Ejemplar para la empresa o entidad pagadora
Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas
Comunicación de datos al pagador
Modelo
Retenciones sobre rendimientos del trabajo
145
(artículo 88 del Reglamento del IRPF)
Si prefiere no comunicar a la empresa o entidad pagadora alguno de los datos a que se refiere este modelo, la retención que se le practique podría resultar superior a la procedente. En tal caso, podrá recuperar la diferencia,
si procede, al presentar su declaración del IRPF correspondiente al ejercicio de que se trate.
Atención: la inclusión de datos falsos, incompletos o inexactos en esta comunicación, así como la falta de comunicación de variaciones en los mismos que, de haber sido conocidas por el pagador, hubieran determinado una retención
superior, constituye infracción tributaria sancionable con multa del 35 al 150 por 100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta causa. (Artículo 205 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria).
1. Datos del perceptor que efectúa la comunicación
Apellidos y Nombre
NIF
Situación familiar:
l
l
Año de nacimiento
Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados judicialmente y sometidos a patria potestad prorrogada o
rehabilitada que conviven exclusivamente con Vd., sin convivir también con el otro progenitor, siempre que proceda consignar al menos un hijo o descendiente en el apartado
2 de este documento ..........................................................................................................................................................................................................................
1
Casado/a y no separado/a legalmente cuyo cónyuge no obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, excluidas las exentas ..............................................................
2
NIF del cónyuge (si ha marcado la casilla 2, deberá consignar en esta casilla el NIF de su cónyuge) . ............
l
Situación familiar distinta de las dos anteriores (solteros sin hijos, casados cuyo cónyuge obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, ..., etc.) ..................................
(Marque también esta casilla si no desea manifestar su situación familiar).
Discapacidad (grado de minusvalía reconocido)
Movilidad geográfica:
Igual o superior al 33% e inferior al 65% .....
Igual o superior al 65% .....
3
Además, tengo acreditada la necesidad de ayuda
de terceras personas o movilidad reducida .........
Si anteriormente estaba Vd. en situación de desempleo e inscrito en la oficina de empleo y la aceptación del puesto de trabajo actual ha exigido
el traslado de su residencia habitual a un nuevo municipio, indique la fecha de dicho traslado .............................................................................
2. Hijos y otros descendientes menores de 25 años, o mayores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor
Datos de los hijos o descendientes menores de 25 años (o mayores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. y que no tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros.
Año de
nacimiento
(1)
Año de adopción o
acogimiento (1)
Hijos o descendientes con discapacidad (grado de minusvalía reconocido)
Cómputo por entero de hijos o descendientes
Si alguno de los hijos o descendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100,
marque con una "X" la/s casilla/s que corresponda/n a su situación.
En caso de hijos que convivan únicamente con Vd., sin
convivir también con el otro progenitor (padre o madre),
o de nietos que convivan únicamente con Vd., sin convivir
también con ningún otro de sus abuelos, indíquelo
marcando con una "X" esta casilla.
Grado igual o superior al
33% e inferior al 65%
Grado igual o superior
al 65%
Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de
terceras personas o movilidad reducida
...................... ............................... ............................................. .....................................................................
...................... ............................... ............................................. .....................................................................
...................... ............................... ............................................. .....................................................................
...................... ............................... ............................................. .....................................................................
Atención: Si tiene
más de cuatro hijos
o descendientes,
adjunte otro
ejemplar con los
datos del quinto y
sucesivos.
.Solamente en el caso de hijos adoptados o de menores acogidos. Tratándose de hijos adoptados que previamente hubieran estado acogidos, indique únicamente el año del acogimiento.
3. Ascendientes mayores de 65 años, o menores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor
Datos de los ascendientes mayores de 65 años (o menores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. durante, al menos, la mitad del año y que no tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros.
Año de
nacimiento
Ascendientes con discapacidad (grado de minusvalía reconocido)
Convivencia con otros descendientes
Si alguno de los ascendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100,
marque con una "X" la/s casilla/s que corresponda/n a su situación.
Si alguno de los ascendientes convive también, al menos
durante la mitad del año, con otros descendientes del mismo grado que Vd., indique en esta casilla el número total
de descendientes con los que convive, incluido Vd. (Si los
ascendientes sólo conviven con Vd., no rellene esta casilla).
Grado igual o superior al
33% e inferior al 65%
Grado igual o superior
al 65%
Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de
terceras personas o movilidad reducida
......................................................
. ........................... ..............................................
. .................................................................
......................................................
. ........................... ..............................................
. .................................................................
4. Pensiones compensatorias en favor del cónyuge y anualidades por alimentos en favor de los hijos, fijadas ambas por decisión judicial
Pensión compensatoria en favor del cónyuge. Importe anual que está Vd. obligado a satisfacer por resolución judicial .............................................................................
Anualidades por alimentos en favor de los hijos. Importe anual que está Vd. obligado a satisfacer por resolución judicial . ........................................................................
5. Pagos por la adquisición o rehabilitación de la vivienda habitual utilizando financiación ajena, con derecho a deducción en el IRPF
Importante: sólo podrán cumplimentar este apartado los contribuyentes que hayan adquirido su vivienda habitual, o hayan satisfecho cantidades por obras de rehabilitación de la misma, antes del 1 de enero de 2013.
Si está Vd. efectuando pagos por préstamos destinados a la adquisición o rehabilitación de su vivienda habitual por los que vaya a tener derecho a deducción por inversión en vivienda habitual en el IRPF
y la cuantía total de sus retribuciones íntegras en concepto de rendimientos del trabajo procedentes de todos sus pagadores es inferior a 33.007,20 euros anuales, marque con una "X" esta casilla..............
6. Fecha y firma de la comunicación
Manifiesto ser contribuyente del IRPF y declaro que son ciertos los datos arriba indicados, presentando
ante la empresa o entidad pagadora la presente comunicación de mi situación personal y familiar, o de
su variación, a los efectos previstos en el artículo 88 del Reglamento del IRPF.
7. Acuse de recibo
La empresa o entidad:
acusa recibo de la presente comunicación y documentación.
En_ _______________________________________a_ ____ de______________________ de________
En_ _______________________________________a_ ____ de______________________ de________
Firma del perceptor:
Firma autorizada y sello
de la empresa o entidad
pagadora:
Fdo.: D / D.ª________________________________________________________________________
Fdo.: D / D.ª________________________________________________________________________
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el perceptor tendrá derecho a ser informado previamente de la existencia
de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información, de la identidad y dirección del responsable del tratamiento o, en su caso, de su
representante, así como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación o cancelación de los mismos.
Ejemplar para el perceptor
DECLARACIÓN DE LA EMPRESA SOBRE LA REDUCCIÓN DE JORNADA DEL
TRABAJADOR PARA EL CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CÁNCER
U OTRA ENFERMEDAD GRAVE
1.- DATOS DE LA EMPRESA
D/Da
DNI-NIE-pasaporte
Nombre o razón social
Código de Cuenta de Cotización (CCC)
Domicilio habitual: (calle o plaza)
Número Bloque Escalera
Localidad
Provincia
Piso
Cargo en la empresa
Puerta Código postal
Teléfono
2.- DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y nombre
Trabajador
DNI-NIE-pasaporte
Socio trabajador
Número de la Seguridad Social
DECLARA:
Que el citado trabajor, para acceder a la prestación económica para el cuidado del menor enfermo y a su cargo, ha
reducido su jornada de trabajo en un(1)-------------%
--------------------------------------------------------------------------------- , a -------- de ---------------- de 20­­­­­
Firma y sello
(1) La reducción de la jornada de trabajo ha de ser, al menos, de un 50%.
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos
que los datos facilitados por Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la
gestión de las contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento,
ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15,
Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia).
CERTIFICADO DE EMPRESA PARA
LA PRESTACIÓN ECONÓMICA POR
CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR
CÁNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE
D/Dª
que desempeña en la empresa el cargo de
con DNI - NIE - pasaporte
CERTIFICA, que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales, profesionales y de cotización, que a continuación se consignan:
1.- DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social
Código de Cuenta de Cotización
Domicilio
Número Bloque Escalera Piso
Código postal
Localidad
Provincia
Puerta
Teléfono
2.- DATOS DEL/DE LA TRABAJADOR/A
Apellidos y nombre
DNI-NIE-pasaporte
Número Bloque Escalera Piso
Domicilio habitual: (calle o plaza)
Código postal
Localidad
C-070
Número de la Seguridad Social
¿Es empleado público?
SÍ
Puerta
Provincia
Fecha de inicio de la jornada reducida
NO
Porcentaje de reducción (al menos de un 50%)
¿Percibe sus retribuciones completas por este concepto?
SÍ
NO
3.- DATOS DE COTIZACIÓN DEL MES ANTERIOR AL DE REDUCCIÓN DE JORNADA
a) Bases de cotización del mes anterior, excluyendo los conceptos del apartado b)
RÉGIMEN ESPECIAL AGRARIO
2010
Base de contingencias profesionales Número de días Observaciones
b) Cotizaciones de los doce meses inmediatamente anteriores.
Por horas extraordinaria Por otros conceptos
Trabajador/a:
Observaciones
Fijo/a
EN CASO DE CONTRATO A TIEMPO PARCIAL se certificarán las bases de cotización de
los tres meses inmediatamente anteriores al de reducción de jornada.
Año
Mes
Días
Base de contingencias
profesionales
Eventual
Observaciones
Salario real del/de la
trabajador/a
€/día
TOTALES
a
de
de 20
Firma y sello
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos
que los datos facilitados por Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la
gestión de las contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento,
ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15,
Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia).
SOLICITUD/FINALIZACION DE APLICACIÓN DEL TIPO VOLUNTARIO A EFECTOS DE LAS RETENCIONES DEL IRPF
(Documento a rellenar sólo cuando se quiere aplicar un tipo de IRPF voluntario superior al establecido por la ley del IRPF)
DATOS DEL TRABAJADOR
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Domicilio habitual (calle, plaza)
Número
Código Postal
Localidad
Provincia
Correo electrónico
Teléfono
Bloque
Escalera
Piso
Puerta
Teléfono móvil
SOLICITA
El tipo voluntario (En cualquier caso debe ser superior al
practicado actualmente a su prestación).
Porcentaje a aplicar…:
%
Firma del interesado
Finalización de aplicación de tipo voluntario para el siguiente
ejercicio
(El nuevo tipo a aplicar será el que se desprenda de la información aportada en
la comunicación de la situación personal y familiar, que sirve de base para el
cálculo de las retenciones establecidas en la ley del IRPF)
En
a
de
20