agenesia de vena cava superior derecha y persistencia de vena

Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
Reporte de Caso
DOI: 10.5031/v4i1.RIA10215
AGENESIA DE VENA CAVA SUPERIOR DERECHA Y
PERSISTENCIA DE VENA CAVA SUPERIOR IZQUIERDA
EN UN PACIENTE PEDIATRICO CON SINDROME DE
WOLFF-PARKINSON-WHITE.
Julián A. Olmedo. M.D1; Mauricio S. Abello. MD, PhD, FESC 1; Mónica Benjamín. M.D.2; José
M. Moltedo. MD, FACC2
1
Servicio de electrofisiología y arritmias. Departamento de cardiología. Instituto Fleni. Buenos
Aires. Argentina. 2Servicio de electrofisiología y arritmias pediátricas. Departmento de
cardiología. Clínica y Maternidad Suizo Argentina. Buenos Aires. Argentina
Resumen:
Un paciente de 15 años con sindrome de
Wolff-Parkinson-White con persistencia de
la vena cava superior izquierda y agenesia
de la vena cava superior derecha es
presentado. Este hallazgo anatómico tiene
implicancias en el tratamiento invasivo de
las arritmias cardíacas.
INTRODUCCIÓN
La anomalía del retorno venoso sistémico
es un hallazgo frecuente en los
cateterismos hemodinámicos pediátricos, 1,2
sin embargo, pocos son los reportes sobre
esta variante anatómica durante el
tratamiento invasivo de las arritmias
cardíacas.
Palabras claves: Agenesia – VCSD –
Persistencia – VCSI – Sindrome – WPW.
Presentación del caso
Presentamos un caso de un
paciente de 15 años con síndrome de
Wolff-Parkinson-White (WPW), y episodios
recurrentes de taquicardia ortodrómica,
quien fue derivado a nuestro centro para
ablación por radiofrecuencia (RF), luego de
tres intentos fallidos. El paciente estaba
bajo tratamiento con amiodarona y un
ecocardiograma previo, no evidenciaba
cardiopatía estructural.
Tres catéteres fueron posicionados
en el corazón mediante un abordaje venoso
femoral derecho, el primero de ellos avanzó
hasta
la
pared
libre
izquierda,
impresionando acceder a la aurícula
izquierda a través de un foramen oval
permeable. El catéter en aquella posición
registraba electrogramas auriculares y
ventriculares. Al no poder obtenerse un
electrograma ventricular puro, se sospechó
la presencia de un seno coronario (SC)
dilatado con persistencia de la vena cava
superior izquierda (VCSI), que fue
confirmado mediante una inyección manual
ABSENT RIGHT SUPERIOR VENA CAVA
AND PERSISTENT LEFT SUPERIOR
VENA CAVA IN A CHILD WITH WPW
SYNDROME
Abstract:
A 15 year-old patient with Wolff-ParkinsonWhite syndrome with a persistent left
superior vena cava and absent the right
superior vena cava. These findings have
implications for the invasive treatment of
cardiac arrhythmias.
Key Words: Absent -RSVC-PersistentLSVC-WPW- syndrome.
Datos del primer autor: Julián Andrés
Olmedo. Echeverría 1444 3° 25.
Capital Federal. Buenos Aires. Tel:
(+54) 20686721. Celular: 9 1135022041. FAX: 011- 57773209.
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de contraste desde el interior del SC (fig.
1). El ecocardiograma realizado previo al
procedimiento
hallazgo.
no
comentaba
dicho
Figura 1: Venografía del seno coronario dilatado (SC) en comunicación con la vena cava
superior izquierda (VCSI).
El mapeo de la vía accesoria se realizó
inicialmente desde el interior del SC con el
catéter de ablación durante la estimulación
auricular. Aplicaciones de RF causaron
temporalmente
la
pérdida
de
la
preexcitación.
Se decidió realizar una punción transeptal
para acceder a la aurícula izquierda, pero
la guía no pudo progresar hacia la vena
cava superior derecha (VCSD) para
posicionar la vaina de punción transeptal.
Una inyección de contraste desde la vena
cubital derecha evidenció la agenesia de la
VCSD (fig. 2). La punción transeptal fue
abortada y la ablación se logró
satisfactoriamente por abordaje retrógrado
aórtico.
Los otros dos catéteres fueron emplazados
en posición de His y en el ápex del
ventrículo derecho (AVD). Los intervalos
basales de conducción fueron: AH: 53 ms y
HV: 25 ms. Se realizó un protocolo de
estimulación
auricular
y
ventricular
completo. La vía accesoria (VAc)
presentaba una conducción 1:1 mínima
hasta una longitud de ciclo de 310 ms, con
un período refractario efectivo anterógrado
de 280 ms. La conducción retrógrada era
no decremental y con una activación
auricular temprana en los polos distales del
catéter del SC. No se indujo taquicardia
otrodrómica. Una vez completado el
diagnostico, el catéter del AVD fue
posicionado en la aurícula derecha alta
(ADA).
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Figura 2: Imagen radioscópica en proyección AP con inyección de contraste desde la vena
cubital derecha que muestra el llenado de la VCSI y la ausencia de la VCSD.
Una vez posicionado en el ventrículo
izquierdo se administró heparina sódica
con monitoreo del tiempo de coagulación.
Se mapeó el anillo mitral durante la
estimulación auricular y se evidenció una
activación temprana del electrograma
ventricular en posición posterior del anillo
(pre delta 10 ms).
En dicho sitio se aplicó radiofrecuencia,
evidenciándose abolición de la conducción
por la vía accesoria a los pocos segundos
de iniciada la misma (figura 3) y sin
recurrencia luego de un período de 30
minutos. El procedimiento no tuvo
complicaciones.
Figura 3: Pérdida de la preexcitación en el ECG de superficie (flecha) y
cambio en la secuencia de activación en el registro de electrograma
local del seno coronario (SC p y d) a los pocos segundos de iniciada la
aplicación de RF.
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Discusión:
Mientras que persistencia de la VCSI es
una anomalía del retorno venoso sistémico
relativamente frecuente, 1,2 su asociación
con la agenesia de la VCSD es altamente
infrecuente. 3,4
Según lo descripto en la literatura, el
mapeo dentro del SC de una VAc izquierda
en pacientes con VCSI persistente es una
estrategia válida.5
La ausencia de la VCSD con VCSI
persistente tiene implicancias en el
tratamiento invasivo de arritmias cardíacas,
5,6
ya que impide el posicionamiento de la
guía en la VCSD
para la punción
transeptal, dificultando este abordaje. Esto
también
incrementa
el
riesgo
de
perforación del seno coronario debido a la
deformación que genera su dilatación en el
septum interatrial.
Finalmente, ante la sospecha de estas
anomalías anatómicas del retorno venoso
durante la ablación por RF, el aporte de la
reconstrucción anatómica tridimensional
(3D) tiene un importante valor a tal fin de
evitar complicaciones como eventuales
lesiones inadvertidas de estructuras
adyacentes.7 En el presente caso la
reconstrucción 3D hubiera demostrado
dichas anomalías agilizando así los
tiempos del procedimiento y minimizando la
exposición radioscópica.
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