La afiliación es un acto jurídico por el cual se adquieren

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12. ANEXOS
12.1
Glosario de Términos
1.
Afiliación.- La afiliación es un acto jurídico por el cual se
adquieren los derechos y deberes que del mismo se derivan y
busca dar acceso al SIS, y a un Plan de Beneficios. Se refiere al
proceso de registro de beneficiarios al Seguro Integral de Salud.
Comprende la inscripción del potencial beneficiario, la evaluación
socioeconómica
(mediante
el
sistema
de
identificación
de
usuarios), firma del contrato de afiliación y emisión del carné. El
pago será hecho al establecimiento de salud, que ha extendido el
contrato de afiliación. El SIS no pagará dos veces por la afiliación
de una misma persona, durante el año de aseguramiento.
2. Apoyo al Diagnóstico.- Comprende los exámenes de ayuda al
diagnóstico médico como análisis de laboratorio, diagnóstico por
imágenes, medicina nuclear, etc.
3. Atención odontológica.- Es la atención integral que se otorga al
paciente
que
acude
al
consultorio
de
odontología
para
un
diagnostico, tratamiento, profilaxis y control de las enfermedades
de la cavidad oral. Para fines de programación se consideran
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como mínimo 2 trabajos odontológicos por sesión. La tarifa
incluye materiales, placas radiografiáis y medicamentos.
4. Beneficiario.- Son los usuarios afiliados al SIS que se benefician
de las prestaciones de salud y otras prestaciones (tales como
traslado, sepelio, etc.) de acuerdo al Plan de beneficios que les
corresponda.
5. Capacidad
Resolutiva.-
Es
la
capacidad
que
tiene
un
establecimiento de salud para ofrecer un conjunto de actividades
y
procedimientos
que
satisfagan
las
necesidades
de
los
beneficiarios, dando respuesta integral y oportuna a determinados
daños o patologías.
6. Centros de Salud.- Son establecimientos de salud de primer
nivel de atención y primer nivel de complejidad de atención, están
autorizados a realizar la afiliación al SIS.
7. Centros de Referencia.- Son establecimientos de salud a los
cuales se deriva o refiere pacientes para brindarles atenciones de
mayor complejidad. Comprende a los Hospitales de apoyo,
Hospitales
Regionales,
Hospitales
Nacionales
e
Especializados.
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Institutos
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8. Contrarreferencia.-
cual
el
Acto administrativo asistencial mediante el
establecimiento
de
salud
de
destino
devuelve
la
responsabilidad de atención del paciente o el resultado del
elemento
diagnostico al
establecimiento
de
origen
o
a
la
comunidad.
9. Control de puérpera.- Conjunto de actividades de salud finales
y/o complementarias a la consulta medica, realizadas por el
profesional de obstetricia en el área de consulta externa, que se
brindan en forma personalizada para la detección de factores de
riesgo y evaluación. El control obstétrico de puérpera se realizará
conforme a los criterios que contempla los protocolos de atención
establecidos. Realizara las actividades de Control del Puerperio
no complicado. La tarifa incluye las medicinas y materiales.
10. Destino de Referencia.- Son establecimientos de salud a los
cuales se deriva ó refiere pacientes para brindarles atenciones de
mayor complejidad.
11. Emergencia.- Situación de salud de alto riesgo de vida en las
personas que se presenta en forma súbita y que de no ser
solucionada oportunamente puede conducir a la muerte o dejar
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secuelas invalidantes y por lo tanto exige atención médica o
quirúrgica inmediata.
12. Establecimiento
de
salud.-
Son
aquellos
establecimientos,
implementados con recursos humanos, materiales y equipos, que
realizan actividades así como con procedimientos asistenciales y
administrativos que permiten brindar atenciones sanitarias ya
sean
preventivas,
promocionales,
recuperativas
o
de
rehabilitación, tanto intramurales como extramurales.
13. Evaluación Social.- Es el proceso por el cual se evalúa y
determina la situación socio-económica y familiar de las personas.
Así mismo, a nivel del SIS está evaluación permite determinar la
categoría social para ser beneficiario del SIS. La evaluación socio
económica genera tres categorías: Pobre extremo (C), Pobre (B)
y No pobre (A). La persona accede al Seguro Integral de Salud,
sólo si su categoría es B (pobre) o C (pobre extremo), si su
categoría es A (no pobre), no accede al SIS.
Se lleva a cabo en los establecimientos de salud y está a cargo de
la trabajadora social, preferentemente.
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14. Formato Contrato de Afiliación.- Es un instrumento a través del
cual se recoge información y se consignan los datos de la
persona a afiliar. Tiene valor legal y da cuenta de los derechos y
obligaciones que tienen las personas afiliadas al SIS.
Es imprescindible que previo a las firmas del contrato, el personal
de salud a cargo informe al beneficiario sobre el Plan de
Beneficios que le corresponde.
Cabe señalar que el formato por si solo orienta el llenado, los
datos a registrar son de uso común y cuenta con un instructivo
básico en el dorso. La información registrada también será
sometida al control mediante verificación por muestreo aleatorio a
través de los mecanismos generados para ello por el SIS.
15. Formato de Atención, Tratamiento y Procedimiento.- Es el
instrumento (formato) que registra la prestación otorgada a un
beneficiario del SIS. Debe contener todos los datos requeridos, ya
que representa el documento que va a formar
parte del
expediente que requiere el SIS para reconocer las prestaciones
que otorga y dará lugar al pago de la prestación correspondiente
El registro de los mismos es de carácter obligatorio.
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16. Formato de Evaluación Socio Económica.- Es un instrumento a
través del cual se recoge información confidencial de cada uno de
los miembros que componen una familia. Esta compuesta por tres
partes, la primera referida a la Ubicación Geográfica, la segunda
a las Características de los Miembros del Hogar, la tercera a las
Características de la Vivienda y una última parte donde se recoge
información sobre la situación laboral, social y de salud de los
miembros de la familia.
17. Formato de Inscripción.- Es un instrumento a través del cual se
recoge información básica del potencial afiliado al SIS. Consta de
dos partes: La primera donde están los datos de la persona a la
cual se está inscribiendo y la segunda el talón desglosable, que
es la constancia de inscripción que se otorga a la persona, la cual
le permite atenderse por un máximo de 30 días, tiempo en el cual
deberá
aplicársele
si
fuera
necesario
la
evaluación
socio
económica y el contrato de afiliación.
Cabe señalar que el formato por si solo orienta el llenado, los
datos a registrar son de uso común y cuenta con un instructivo
básico en el dorso; la información registrada también será
sometida al control mediante verificación por muestreo aleatorio a
través de los mecanismos generados para ello por la USIS.
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18. Formato de Referencia.- Es el documento de solicitud de
atención en otro establecimiento de salud, incluye la información
necesaria para la mejor evaluación.
19. Grupo
Focalizado.- Es el grupo poblacional que por sus
características particulares es agrupado en el plan de beneficios
E, dentro del SIS. Los grupos focalizados amparados en la RM
1239-2002 se tiene: a las dirigentes de las OSB, Lustradores de
calzado, cuidadora de Wawa wasi e Indultados inocente y su
familia directa.
20. Institutos Nacionales Especializados.- Son establecimientos de
salud de cuarto nivel, de Referencia nacional, especializados y de
gran capacidad resolutiva dentro de su especialidad. Desarrollan
investigación en salud y docencia de pre grado y post grado con
las Universidades que cuentan con programas académicos de
salud.
35. Referencia.-
Es
un
procedimiento
administrativo
asistencial,
mediante el cual se transfiere la responsabilidad del cuidado de la
salud del asegurado, (ó un elemento diagnostico) de un médico a
otro profesional, y de un centro asistencial de menor capacidad
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resolutiva a uno de mayor capacidad, de acceso más fácil o de
una atención más oportuna.
36. SIS.- Seguro Integral de Salud.
37. Tarifa.- Es la tasa de reconocimiento por los gastos que los
establecimientos
de
salud
han
incurrido
al
realizar
las
prestaciones de salud.
38. Traslados.- Se refiere a la acción de transferir o trasladar a un
beneficiario del SIS de un establecimiento a otro, en razón de una
Referencia plenamente sustentada y según la normas del sistema
de Referencia y contra Referencia de los establecimientos del
MINSA.
Esta
dentro
de
las
prestaciones
no
asistenciales
tarifadas.
39. Unidades Ejecutoras.- Son unidades autónomas administrativa y
financieramente que perciben directamente las transferencias de
parte del MINSA. Pueden depender o no (Algunos aún dependen)
orgánicamente de la DISA respectiva (pero otros como los
hospitales nacionales e Institutos especializados tienen plena
autonomía).
FORMATOS SIS
(CONSULTAR FORMATO IMPRESO)
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