12. Cáncer gástrico. Xime

Cáncer gástrico
Dr. Eddy Ríos
No se ha avanzado mucho en cuanto al diagnóstico y tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico, éste sigue
siendo una enfermedad mortal; sin embargo según lo que se ha avanzado en la patogenia del cáncer, es una de las
lesiones que uno puede pronosticar en relativamente poco tiempo,además va a disminuir considerablemente e
incluso va a desaparecer.
Epidemiología
Lo más llamativo es cómo cambia en el mundo, uno puede agrupar en países de:
-
Alta incidencia: las tasas son de 30 por 100mil, pero si consideramos a la población afectada (mayores de 45
años) la tasa sube al 70%.(Japón, Chile, Costa Rica).
Mediana incidencia: 20-29 por 100 mil: Hungría, Portugal, Venezuela, Austria, Bulgaria, Islandia, Polonia,
Uruguay. 5-9 hab. Por 100mil: Canadá, Australia, Cuba, El Salvador, EEUU, Filipinas.
Baja incidencia: 5 por 100mil hab. (< 5: Dominicana, Nicaragua, Tailandia, Egipto).
En general (y esto vale para cada país) el cáncer gástrico ataca a las personas más pobres.
Tendencia de mortalidad
En todo el mundo está sucediendo un fenómeno espontáneo
y no explicado aún y que es concordante: las tasas de
mortalidad por cáncer gástrico están cayendo solas, a pesar
de que el tratamiento no ha mejorado en nada.
Por lo tanto si la mortalidad cae, es porque la prevalencia
también cae.
(En esta clase se hablará de prevalencia e incidencia como
sinónimos ya que ésta es una enfermedad corta y mortal)
En los años 70 se introdujo la endoscopía masivamente en los
países, por eso las enfermedades relacionadas con la
endoscopía han ’aumentado’, pero no es que haya
aumentado sino que se han diagnosticado más.
Baja de la incidencia
El cáncer gástrico está disminuyendo de manera
espontánea. Esta disminución no es la misma para los
distintos tipos de cáncer, hay dos subtipos de cáncer
gástrico:
- Antral: típico de países de alta incidencia, como
Japón y Chile. A éste cáncer se la ha llamado
epidémico.
- Subcardial (alto): Es el cáncer difuso, propio de
países desarrollados (aquellos de baja incidencia).
El cáncer gástrico que cae bruscamente es el antral, en
cambio el cáncer alto, está aumentando. Pero como el
cáncer antral es mayoritario y el cardial es minoritario, el
resultado neto es que todo el cáncer disminuye, ya que el
cáncer más frecuente es el que disminuye más.
Sexo y Edad
El cáncer gástrico ataca más a los hombres, y es de la edad adulta o tercera edad. Comienza a los 45 años y después
se dispara:
• Mortalidad: Varones 1.7 Mujeres
• Edad
– <15:
0.1
– 15-24:
0.3
– 25-34:
1.9
–
–
–
–
–
35-44:
45-54:
55-64:
65-74:
>75:
6.4
32.1
87.2
208.6
372.9
Edad de acuerdo a la localización
La edad es distinta de a cuerdo al tipo de
cáncer. La edad peak de pacientes con cancer
subcardial o alto es de aprox. 45 años.
El cancer antral (el mas comun) es el cancer de
personas de edad avanzada.
Factores de riesgo
•
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Desarrollo espontáneo: en una especie animal parecida a una “zarigüeña” :s
Modelo experimental: se puede producir cáncer gástrico en animales de laboratorio.
Aspectos genéticos: Durante algún tiempo se pensó que había un aspecto genético, ya que los familiares de
pacientes con cáncer tienden a tener más cáncer. Sin embargo esto se fue diluyendo, al estudiar cohortes de
individuos japoneses. A principios del siglo pasado hubo una proporción importante de japoneses (país de
alta incidencia) que se fueron a estados unidos (país de baja incidencia), y ahí se siguieron y se encontró que
éstos japoneses mantenían igual la incidencia de cáncer que la población de donde habían venido. Sin
embargo, en la segunda generación la incidencia bajó a la mitad y quedaron en una incidencia intermedia
(entre japón y estados unidos); y la tercera generación igualó su riesgo con la población estadounidense.
Esto demuestra que el aspecto genético tiene poco que ver. Lo que hay, en realidad, son factores adquiridos
que tienen una latencia que dura aprox. dos generaciones (40- 80 años). No es una enfermedad hereditaria.
Grupo sanguíneo: Se relacionaban a mayor incidencia, sin embargo se demostró que solo estaban unidos a la
población de riesgo y no tenían valor patogénico por si mismos.
Aclorhidria: incapacidad del estómago de producir ácido, es un factor predisponente. Pero aquí no se sabe
que es primero, ya que los factores que producen cáncer gástrico, también producen aclorhidria. Por lo
tanto parece más bien una consecuencia que una causa.
Anemia perniciosa: el estomago es incapaz de producir acido debido a un ataque autoinmune por
anticuerpos antiparietales.
Pólipos: tienen un potencial de malignización independientemente del órgano en que se producen. Existen
dos tipos: el hiperplástico y el adenomatoso (mayor potencial de malignización).
Gastritis crónica y metaplasia intestinal: El epitelio gástrico en vez de ser secretor se vuelve absortivo (cels.
Caliciformes). En prácticamente el 100% de estómagos resecados (con cáncer gástrico) existe gastritis
crónica y metaplasia intestinal. Con la endoscopía, se estudiaron estómagos sin cáncer y se vio que
prácticamente todos también tenían metaplasia int. y gastritis crónica.
Inmunodeficiencia: Más bien falla de la inmunidad (anemia perniciosa).
Cirugía gástrica: Antiguamente la úlcera gástrica se trataba con una hemigastrectomía, éstos pacientes con
hemigastrectomía tienen un 10% más de probabilidades de desarrollar cáncer gástrico a los 10 años post
hemigastrectomía.
Nivel socioeconómico: mientras más pobre, más probabilidades de tener cáncer gástrico. (mientras más alto
el nivel socioeconómico, más probabilidades hay de cáncer de colon).
Factores ocupacionales: están relacionados con el nivel socioeconómico bajo, sobretodo labores agrícolas.
Tabaco: El cigarrillo no está asociado al cáncer gástrico epidémico, pero sí al subcardial o alto.
•
Dieta: Los sistemas para guardar comida en países con alta incidencia, son arcaicos o rudimentarios (por
ejemplo sal, pickle o ahumado). Mientras que en los de baja incidencia se utiliza refrigerador.
Un trozo de carne contiene compuestos nitrogenados que provienen de los aminoácidos, cuando éstos
compuestos son ingeridos en fresco, son prácticamente inexistentes. Sin embargo, cuando se guarda carne
(asada) para el día siguiente los compuestos nitrogenados aumentan mucho. Por otro lado, si es guardada
ahumándola, salándola, o en pickle el nivel de compuestos nitrogenados sube aun más. Si es refrigerada
sube menos. Los compuestos nitrogenados son de 2 tipos: Nitrosamidas y Nitrosaminas.
Sin embargo para que éstos causen cáncer gástrico se requieren concentraciones muy elevadas (aprox. 15
kg. de carne guardada al día).
• Helicobacter pylori: Es responsable de una gran cantidad de enfermedades gástricas, entre ellas la úlcera
gástrica, duodenal y el cáncer gástrico. Las personas mas pobres se infectan más no se nota tanto porque es
una infección muy generalizada, pero en Chile por ejemplo, hasta 2 años atrás el 80 % estaba infectado, pero
dentro de este porcentaje probablemente el 99% del estrato bajo estaba infectado y un 50% del estrato alto
también lo estaba. La mejoría sanitaria en el mundo también explica el descenso del cáncer gástrico: además
de la disminución en infecciones en general y también del H. pylori. Pero los efectos de tratar H. pylori (con
antibióticos), en cuanto a disminución de cáncer, se ven 2 o 3 generaciones después (20 – 40 años).
Entonces, ¿por qué los parientes de las personas con cáncer gástrico tienen más cáncer gástrico? Lo que ocurre es
que están compartiendo el factor adquirido. La infección por helicobacter no es única, hay varios tipos de bacteria.
La diferencia radica en la existencia del gen del islote de patogeneidad en el ADN de la bacteria, el cual es capaz de
producir o no una serie de substancias. Las bacterias que tienen este islote pueden tenerlo incompleto o completo, y
éstas son bacterias altamente patogénicas o malignas, si no lo tienen son ‘benignas’. Si lo tienen completo, son
capaces de producir 3 o 4 compuestos que son dañinos. La mayor parte de las personas infectadas con helicobacter,
no tienen y nunca van a tener síntomas. En cambio lo que tienen el islote, son los que aparentemente desarrollan
ulcera y cáncer.
La persona que tiene la bact. maligna es probable que contagie más a las personas que viven con el. El helicobacter
solamente infecta a estómagos vírgenes, es decir aquel estomago que no ha sido sometido a una infección previa
por helicobacter (un niño). Una persona se infecta con helicobacter antes de los 10 años, y el mecanismo de la
infección no es claro pero lo más probable es que se contagie mediante una exposición crónica, permanente y
repetida, es decir los padres contagian a los niños (esto es lo mas frecuente), y no solamente a éstos sino que a
cualquier persona que tenga estomago virgen y que tengan gran contacto con ellos (abuelos a nietos, allegados, etc).
La vía de transmisión es oral- oral.
El helicobacter tiene una progresión en el estomago virgen:
Ocasiona una Gatritis aguda que pasa desapercibida; posteriormente coloniza y ocasiona una gastritis crónica, la
que evoluciona con atrofia. Luego va aumentando hasta una gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal, y si
la bact. infectante es de alta patogeneidad en algún momento es posible que pase de metaplasia a displasia, para
luego ir camino a cáncer. La gastritis crónica se puede tratar y es reversible con tratamiento, sin embargo, ésto no es
posible cuando hay atrofia o metaplasia: la bacteria desaparece pero el estómago queda dañado. Cuando hay
metaplasia intestinal y el estomago ya no secreta, la bacteria no puede vivir y comete suicidio. En pacientes de
alrededor de 60 años, lo más probable es que no tengan helicobacter.
Por eso en un estomago dañado, la probabilidad de recontagio es muy baja y mientras la persona sea de mayor
edad, es más baja. Igualmente existe un porcentaje mínimo que puede volver a infectar, mientras que una gran
mayoría queda libre de la bacteria de por vida, no porque sean inmunes, sino porque tienen el estomago dañado y
las bacterias no quieren meterse.
Cada vez que se detecta un paciente con cáncer gástrico se le pide a todas las personas que hayan compartido con él
en su niñez que se detecte si tienen esta cepa maligna de helicobacter. En adultos se hace una endoscopía y en niños
una detección de anticuerpos (baja sensibilidad).
La bacteria comienza infectando la zona pre pilórica y desde ahí se va extendiendo en forma circunferencial y hacia
arriba, de manera selectiva: más sobre la curvatura menor que la mayor.
En un pac. de 20 años se debe tomar muestra de la zona antral pre pilórica en curvatura menor, en cambio en un
pac. de 60 años se debe hacer en curvatura menor sobre la incisura angular.
Pólipo hiperplásico
Pólipos adenomatosos
Cáncer gástrico en Billroth II
Historia natural del cáncer gástrico:
La gastritis cronica atrofica NO es precancerosa, pero da el “ambiente”: no hay cáncer sin gastritis crónica atrofica.
La gastritis cronica atrofica ademas es sinónimo de infección por helicobacter.
Aun no se sabe por qué algunos pacientes pasan de metaplasia a displasia, no se conoce el factor. Pero si evitamos la
metaplasia, ese factor no puede actuar ocasionando displasia, por lo tanto si sacamos el sustento anatomico (la
metaplasia) sobre el cual ese factor desconocido actúa, no habrá displasia. Por lo tanto el punto crítico es la
metaplasia.
Tipos histológicos (clasificacion OMS, que no sirve :p)
• Adenocarcinoma
– Papilar / Tubular / Mucinoso / En anillo de sello / Indiferenciado
• Adenoacantoma
• Carcinoma escamoso
• Carcinoma indiferenciado
• No clasificable
• Carcinoide
• Linfomas
Clasificación de Lauren Jarví
• Intestinal: Es el cancer del antro, epidémico, común, el de paises de alta incidencia y el que tiene que ver con
la infeccion por helicobacter.
• Difuso: El cancer alto, de paises de baja incidencia y el que no tiene relación con la infeccion por
helicobacter, pero sí con tabaco. El aumento del habito de fumar en paises desarrollar determina un
aumento de este tipo de cancer.
• Desconocido
Clasificación del cáncer gástrico, existen dos tipos sin importar su origen:
1. Cáncer precoz o incipiente: Carcinoma que infiltra hasta la submucosa como máximo, independientemente
de su tamaño o metástasis en ganglios regionales. Es decir, es un concepto de profundidad y no de
extensión.
2. Cáncer avanzado: Carcinoma que infiltra más allá de la submucosa.
- Clasificación Borrmann: Solo para describir, sin importancia pronóstica.
I: Tipo coliflor
II:Ulcerado
III:Ulcerado infiltrante
IV: Infiltrante difuso (linitis plastica)
V: No clasificable
Cáncer avanzado Borrmann II
Linitis plástica (Borrmann IV)
Cáncer avanzado inclasificable
En la linitis plástica no se ve la lesión, el cancer está en la submucosa. La biopsia sale negativa, ya que no hay lesión
en mucosa. Pero es facilmente diagnosticable por sus caracteristicas clinicas.
Clasificación del cáncer precoz
TIPO I: Elevado.
TIPOII: Plano
A: Plano - elevado, B: Plano - plano, C: Plano - deprimido
TIPO III: Deprimido - deprimido
Síntomas del cáncer avanzado
• Baja de peso
•
•
•
Dolor abdominal
Anorexia
Vómitos
•
•
•
Plenitud gástrica
Hemorragia digestiva
Disfagia
Examen físico en cáncer avanzado
• Enflaquecimiento
92%: Es desproporcionada a lo que comen. Es rápida y característica: aspecto
calavérico.
74%: cualquier tipo de dolor. Muchas veces pasa desapercibido.
60%: no tienen apetito. Es anorexia selectiva: carne.
46%: si el cancer está en la zona más baja cercano al píloro (causa un Sd.
pilórico).
35%
21%
20%: cancer implantado en zona alta cercano al esfínter esofágico inferior.
84%
•
•
•
•
•
Palidez
Tumor epigástrico
Hepatomegalia
Ascitis
Ganglio de Trissier
59%
30%
11%
9%
6%
Si el paciente presenta cualquiera de estos 4
signos, está fuera de alcance cirugía curativa.
Síntomas del cáncer precoz: demasiado leves para llamar la atención.
• Dolor tipo ulceroso
52%
• Dolor epigástrico vago
34%
• Vómitos
42%
• Anorexia
35%
• Hemorragia digestiva
10%
• Asintomáticos
2%
Lo que duele es la úlcera: cualquier lesión con un “agujero” va a doler como una úlcera. Un cáncer ulcerado se
comporta igual que una úlcera.
Linfoma gástrico
Hay algunos linfomas que están directamente
relacionados con la infeccion por helicobacter (linfoma
tipo MALT). Se tratan con la erradicación de
helicobacter.
Diagnóstico
• Anamnesis y examen físico
– Promedio del diagnóstico desde el comienzo de los síntomas: 6 meses
• Endoscopía con toma de biopsias
• Histología de las biopsias
• Radiografía de doble contraste
• Ecografía abdominal, radiografía de tórax, tomografía: Para la detección de metástasis.
Es muy facil diagnosticar cancer avanzado, desde que el cancer aparece hasta que es diagnosticado pasan 6 meses,
mediante endoscopia y biopsia. A veces el cancer aparece como ulcera con aspecto benigno, de ahí que toda lesion
gastrica debe ser biopsiada, por muy benigna que parezca.
Ciclo de la “úlcera maligna”:
Un cáncer precoz se puede mantener como
precoz durante muchos años (hasta 5 años).
E incluso puede ser tratado como si fuera una
ulcera, ya que mientras no infiltre mas alla de
la submucosa, es precoz.
Se puede mantener así debido a que el
cancer es un tejido fragil, que no tiene buena
irrigacion; por lo tanto al estar sometido a un
ambiente hostil, el acido destruye parte del
cancer y se vuelve un ciclo: donde al principio
habia una aparente ulcera que se va
cicatrizando porque el acido va eliminando
parte del tejido canceroso que luego se va
reemplazando por tejido normal el que luego
vuelve a ser invadido por cancer, y
posteriormente vuelve a destruirse por el
ácido, completando un ciclo.
Tratamiento
• La única opción es el tratamiento quirúrgico
– Objetivos
• Extirpación del segmento comprometido
• Remoción completa de las áreas o barreras ganglionares perigástricas
Cirugía del cáncer gástrico
• Cáncer precoz
– Tercio medio o tercio inferior: Gastrectomía subtotal distal (hemigastrectomía) + omentectomía
mayor y menor
– Tercio superior: Gastrectomía total + omentectomía mayor y menor
– ¿Quimioterapia?
• Cáncer avanzado
– 1/3 distal: Gastrectomía subtotal + omentectomía mayor y menor + resección ganglionar
– 1/3 medio y superior: Gastrectomía total + omentectomía mayor y menor + resección ganglionar
– Quimioterapia
Flujograma de tratamiento:
Sobrevida de pacientes operados:
Cáncer incipiente: en buenas manos, a los 10
años un 90 % de los pacientes están vivos. Es
curativo.
Cáncer avanzado: a los 10 años practicamente
no hay sobrevida.
 Para el diagnóstico de cáncer precoz :
Endoscopía a todo paciente mayor de 40 años que tenga síntomas nuevos referidos al estómago ( por
vanales que parezcan).