Sujeto con autorización de autoretención R.G. 830 Anexo VII (1

CAJA DE SEGUROS S.A.
CUIT 30-66320562-1 ING. BRUTOS 901-157582-4
FITZ ROY 957
C1414CHI - CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES
TEL.: 4857-8118 FAX: 4857-8800 - WWW.LACAJA.COM.AR
FICHA DE INGRESO DE PRODUCTOR ASESOR PARA INTERMEDIAR EN SEGUROS DE CAJA DE SEGUROS S.A.
Datos Personales
Persona Jurídica:
Persona Física:
Matrícula Número:
Apellido y Nombres:
Denominación Social:
Documento de Identidad (Tipo y Nº):
Nº de Inscripción en IGJ:
Domicilio:
Código Postal:
Localidad:
Provincia:
Fecha de Nacimiento:
/
/
Teléfono:
Estado Civil:
Fax:
Nacionalidad:
E-mail:
Información Impositiva (Para ambas categorías de Personas)
Nº de CUIT:
Posición frente al I.V.A.:
Monotributo
R.I.
Exento
Sujeto comprendido en la Resolución 2226 (1)
Posición frente al Impuesto a las Ganancias:
Exento (1)
Sujeto comprendido en la R.G. 18/97 (1)
Inscripto
Monotributo
Sujeto no pasible de retención (1)
Residente del exterior
Sujeto con autorización de no-retención (1)
Sujeto con autorización de autoretención R.G. 830 Anexo VII (1)
Posición frente al Impuesto a los Ingresos Brutos:
Contribuyente Local
Nº de Inscripción de Ingresos Brutos
Convenio Multilateral Régimen Simplificado
Convenio Multilateral Régimen General
Convenio Multilateral Base Imponible Especial
Exento (1)
Agente de Retención (1)
Sujeto no pasible de Retención (1)
Documentación Acompañada
L.C.
L.E.
D.N.I.
C.I.
(fotocopia)
Constancia de Inscripción vigente en SSN
Póliza de Responsabilidad Civil - Mala Praxis:
Constancia de Inscripción en la AFIP
Posee
Constancia Inscripción Ingresos Brutos
Fotocopia de Pago de Matrícula del año actual
No posee
Fotocopia de los últimos 3 meses del Formulario 931 "Pago de aportes patronales” (Si tuviera empleados)
En caso de Persona Jurídica, copia de Acta de Constitución de la Sociedad y de la documentación que acredite las
facultades del firmante (actas o poder).
CIPAS - Credencial de Identificación para Productores Asesores de Seguros - Res. SSN 38.332
(1) Presentar constancia o resolución que lo acredite
Información Complementaria:
Antigüedad en la profesión:
Zonas en las que actúa principalmente:
Aseguradoras con las que trabaja:
Desde cuando:
Qué porcentaje de su cartera representa:
Desde:
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Hasta:
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Desde:
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Hasta:
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Desde:
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Hasta:
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Desde:
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Hasta:
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Consignar referencias dentro de la actividad Aseguradora:
FW-382-300.00.82-MESG- 03.2015 Pág 1 de 2
Apellido y Nombre:
Relación:
Teléfono:
Domicilio:
Asimismo aclaro que la presente reviste el carácter de declaración jurada y que me comprometo a comunicar a esa Compañía cualquier cambio que se
produjere en los datos precedentemente indicados.
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Comisiones:
Sin Organizador:
Con Organizador:
Con Sub Organizador:
Denominación y/o razón social:
Matrícula Nº:
Denominación y/o razón social:
Matrícula Nº:
Firma:
Organizador
Sub Organizador
Productor
Total
Producto Autos Particulares (2):
%
%
%
%
Productos Autos Flota:
%
%
%
%
Combinado Familia:
%
%
%
%
Integral de Consorcio:
%
%
%
%
Integral de Comercio:
%
%
%
%
Accidentes Personales Indviduales:
%
%
%
%
Accidentes Personales Colectivos:
%
%
%
%
Vida Individual:
%
%
%
%
Consumo Masivo:
%
%
%
%
(2) SI
NO Incluye 1% adicional si la forma de cobro es TA/TM (Débito Automático en Tarjeta de Crédito) para
Producto Autos Particulares
He leído la propuesta de intermediación de seguros realizada por el Organizador a Caja de Seguros S.A., recibiendo una copia en este acto. Declaro
conocer su contenido y alcance y me comprometo a cumplir la misma en todo lo que resulte aplicable a mi actividad a desarrollar.
Lugar y fecha
Fi r ma Pr oductor
Acl ar aci ón de Fi r ma
Fi r ma Organizador
Acl ar aci ón de Fi r ma
Fi r ma Responsable
Acl ar aci ón de Fi r ma
Intervención del organizador:
Lugar y fecha
Intervención de la Sucursal:
Lugar y fecha
Intervención de la Gerencia Canal Productores:
Lugar y fecha
Sello y Firma Responsable
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Aprobaciones Anexo I de la CN 047/14
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