TRATAMIENTO DE LOS GRANULOMAS DE LARINGE CON

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Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 501-505
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
TRATAMIENTO DE LOS GRANULOMAS DE LARINGE CON
MEDICACIÓN ANTI-REFLUJO EXTRAESOFÁGICO
J. P. BENAIXA, F. ESTEBAN, J. M. GONZÁLEZ-PÉREZ, R. MARTÍNEZ-GARRIDO
SERVICIO
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN
DEL
ROCÍO. SEVILLA.
RESUMEN
bjetivo: Evaluar el papel del reflujo gastroesofágico en la etiología de los granulomas de laringe. Material y método: Estudio prospectivo en 7 pacientes diagnosticados de granuloma
posterior de laringe, 5 varones y 2 mujeres, con edades comprendidas entre los 46 y los 65 años (3 con síntomas de reflujo gastroesofágico), que se sometieron a tratamiento antirreflujo (medidas y recomendaciones antirreflujo, omeprazol 20 mg, cisaprida 20 mg y
almagato 4000 mg diariamente). Resultados: Todos respondieron fa-
O
vorablemente al tratamiento, constatándose la desaparición de las lesiones a los 60 días del inicio del mismo. Conclusiones: El reflujo
gastroesofágico es un importante factor etiológico en la patogénesis
de los granulomas de la laringe. Es correcto aplicar un tratamiento
médico antirreflujo inicial reservando la cirugía para los pacientes que
no respondan o toleren la medicación y para los que generen dudas
diagnósticas o un importante compromiso respiratorio o de la fonación.
PALABRAS CLAVE: Granuloma laríngeo. Reflujo. Gastroesofágico
ABSTRACT
TREATMENT OF LARYNGEAL GRANULOMAS WITH ANTI-EXTRAOESOPHAGEAL
REFLUX MEDICATION
bjective: To asses the role of Gastroesophageal reflux in
the genesis of laryngeal granulomas. Patients and methods: Prospective series of 7 patients diagnosed of posterior laryngeal granuloma, 5 were male, and 2 female, ages ranging
between 46 and 65 years, (only three with symptoms of gastroesophageal reflux), who followed an antireflux protocol (recommendations, omeprazol 20 mg, cisapride 20 mg, almagato 4000 mg
O
daily). Results: All cases did well, showing complete healing of the
larynx 60 days after the beginning of treatment. Conclusions: Gastroesophageal reflux is an important factor in the genesis of posterior laryngeal granulomas. It seems appropriate to start an antireflux regimen before surgery, which can be chosen for non
responders or cases with severe respiratory symptoms, hoarseness, or for definitive diagnosis.
KEY WORDS: Laryngeal Granuloma. Reflux. Gastroesophageal.
Correspondencia: J. P. Benaixa Sánchez. Calle Benavente, 14 - 1.º C. 41900 Camas (Sevilla).
E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 30-1-2003
Fecha de aceptación: 9-7-2003
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 501-505
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J. P. BENAIXA ET AL. TRATAMIENTO DE LOS GRANULOMAS DE LARINGE CON MEDICACIÓN ANTI-REFLUJO EXTRAESOFÁGICO
INTRODUCCIÓN
La importancia del Reflujo Extraesofágico
(REE) en la etiología de la patología glótica se ha
enfatizado recientemente1,2. Hasta dos tercios de la
población presenta en algún momento paso, intermitente o permanente, del contenido gástrico hacia
el esófago logrando, en numerosas ocasiones, sobrepasar el esfínter esofágico superior. La hipofaringe y el margen posterior de la laringe son especialmente vulnerables a la agresión ácida3. Existen
diversos síntomas como la disfonía crónica recurrente, la tos crónica, el dolor orofaríngeo con características de quemazón, la mucosidad orofaríngea abundante, las parestesias faríngeas, la
sensación de opresión en la faringe, la rinorrea
posterior y la disfagia, entre otros, que se consideran actualmente tan asociados a la Enfermedad
por Reflujo Extra-Esofágico (EREE) como la pirosis, la regurgitación de alimentos o la sensación
urente retroesternal 4-6. Las manifestaciones del
REE deben ser siempre tenidas en cuenta en el
diagnóstico diferencial de los síntomas otorrinolaringológicos inexplicables por otras causas7.
El examen atento de la laringe de estos pacientes pone en evidencia diversos signos que predominan a nivel del tercio posterior. El borde libre de
la cuerda puede ser asiento de edema, de hipervascularización superficial, de granuloma o de una
ulcera epitelial5,8. El REE se ha relacionado con la
aparición de nódulos vocales, edema de Reinke,
úlceras por contacto o granulomas, estenosis laríngea, laringoespasmos paroxísticos y carcinoma de
células escamosas8-11. Las alteraciones causadas
por el REE son responsables de alrededor del 4%
de las primeras visitas que se reciben en la consulta del otorrinolaringólogo11, estableciéndose la
incidencia de la laringitis péptica entre el 17,5%8 y
no menos del 50%12 de los pacientes con alteraciones vocales.
La terapia antirreflujo, basada en la combinación de modificaciones en el comportamiento del
estilo de vida y de la dieta, con la asociación de
fármacos antisecretores, potenciadores de la motilidad y antiácidos, consigue controlar los síntomas
tanto digestivos como otorrinolaringológicos, así
como prevenir la evolución de la enfermedad7,13-15.
Con este estudio pretendemos evaluar la eficacia del tratamiento antirreflujo en un grupo de pacientes diagnosticados de granulomas de laringe.
MATERIAL Y MÉTODO
Se incluyeron prospectivamente en el estudio
siete pacientes que acudieron a nuestra consulta
con un granuloma posterior en cuerdas vocales.
Cinco son varones y dos mujeres, con edades
comprendidas entre los 46 y los 65 años, con una
media de edad media de 54,4 años (Tabla 1).
A todos se les realizaron: historias clínicas, exploración sistemática otorrinolaringológica y valoración faringolaríngea objetiva mediante videofibroscopia y telelaringoscopia (Figura 1).
A todos los pacientes “se les interrogaron” con
“especial énfasis” en la historia clínica sobre síntomas sugerentes de reflujo gastroesofágico (RGE):
pirosis, regurgitación, dolor retroesternal o epigástrico, disfonía crónica, golpes de tos, dolor orofaríngeo, parestesias faríngeas, sensación de constricción faríngea o disfagia; y se documentaron
mediante fibrolaringoscopia los hallazgos laríngeos
relacionados con REE en la literatura: granuloma
de cuerdas vocales con o sin signos de laringitis
posterior. En ninguno de los pacientes existían motivos para contraindicar el tratamiento farmacológico (arritmias cardiacas, alteraciones electrolíticas,
uso de imidazólicos, macrólidos, josamicina...).
Los pacientes se sometieron a una terapia
antirreflujo que asociaba el acatamiento de una
Tabla 1: Características de los pacientes incluidos en el estudio
Caso
Sexo
Edad
NCP
Síntomas RGE
Recurrencias*
Duración tratamiento
1
2
3
4
5
6
7
Mujer
Varón
Varón
Varón
Mujer
Varón
Varón
53
54
65
50
46
55
48
0
3
1
2
0
0
1
Sí
Sí
No
No
Sí
No
No
0
0
0
0
0
0
0
2 meses
2 meses
2 meses
2 meses
2 meses
2 meses
2 meses
*Hasta la fecha. NCP: Número de cirugías previas. RGE: Reflujo gastroesofágico.
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(a)
Figura 1. Imagen mediante videofibroscopia al diagnóstico.
Granuloma posterior de cuerda vocal derecha.
serie de medidas y recomendaciones, junto con la
administración de fármacos antirreflujo. Las recomendaciones consistían en una serie de consejos
sobre la dieta y el estilo de vida, dadas por escrito
para facilitar su cumplimiento: eliminar el sobrepeso, evitar ejercicios que incrementen la presión abdominal, evitar utilizar prendas muy ajustadas, evitar comidas muy abundantes, hacer comidas más
frecuentes y poco abundantes, no acostarse antes
de 2 horas después de comer, evitar el consumo
de tabaco, bebidas gaseosas, bebidas alcohólicas,
fritos, cebolla, ajo, café, chocolate, cítricos y grasas, elevar el cabezal de la cama 10-15 cm y reposo vocal.
El tratamiento farmacológico se basó en la
utilización de un inhibidor de la bomba de protones como agente antisecretor de primera línea
(omeprazol 20 mg cada 24 horas durante 30 días), un agente potenciador de la motilidad (cisaprida 10 mg en la comida y 10 mg en la cena
durante 40 días) y un antiácido compuesto de
magnesio y aluminio (almagato 2000 mg media
hora antes de la comida y otro en la cena, durante 40 días, cuando presentasen ardores, sensación de quemazón o regurgitación del contenido gástrico).
Los pacientes se revisaron a los 30 y 60 días.
Pasados 60 días del inicio del tratamiento, realizamos una nueva evaluación de los pacientes mediante exploración sistemática otorrinolaringológica y videofibroscopia flexible, con soporte
documental (videoimpresora, videograbación), con
el fin de comprobar la eficacia del tratamiento,
comparando los síntomas y las imágenes fibroscópicas pre-tratamiento y post-tratamiento (figuras
2a y 2b).
(b)
Figura 2. Imagen comparativo antes y a los 2 meses de
tratamiento. Imagen al diagnóstico (a) y a los 2 meses de
iniciado el tratamiento (b).
RESULTADOS
Todos los pacientes sometidos al estudio presentaban como síntoma principal disfonía de al
menos 1 mes de evolución, mientras que sólo 3
(42,9%) tenían síntomas claros de RGE (pirosis,
regurgitación, dolor retroesternal o epigástrico, disfonía crónica, golpes de tos, dolor orofaríngeo, parestesias faríngeas, sensación de constricción faríngea o disfagia). Sólo en 1 paciente constaba el
antecedente de intubación orotraqueal previa a la
aparición de la clínica laríngea.
Tras el intervalo de tiempo señalado se produjo
la desaparición de las lesiones en todos los pacientes. Todos manifestaron mejoría de sus síntomas, tanto laríngeos como gástricos. En todos los
casos desaparecieron los granulomas, siendo especialmente relevante el hecho de que en algunos
pacientes habían recurrido tras la extirpación quirúrgica, en algún caso en al menos tres ocasiones
(Tabla 1).
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DISCUSIÓN
Los granulomas laríngeos son procesos inflamatorios de naturaleza benigna, que surgen como
consecuencia de un daño o una irritación crónica
sobre la mucosa de la laringe. Aparecen como
masas exofíticas, rojizas, blandas y friables, generalmente localizadas en el tercio posterior de la laringe. Su aparición se ha relacionado con el abuso
de la voz, la intubación traqueal y la enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE)16. Aquellos sin
una causa clara, son clasificados como idiopáticos.
Generalmente, son más prevalentes en los varones, con excepción de los secundarios a intubación traqueal17.
Desde que en 1968 Cherry y Margulies1 sugirieron el papel del RGE en la patogenia de las ulceras y de los granulomas por contacto, se han
realizado numerosos estudios que han confirmado
esta asociación. La incidencia del RGE en la aparición de los granulomas se sitúa entre el 20%16 y
el 76%18. Koufman, en su revisión de 225 pacientes con sospecha de ERGE, encontró que el 22%
de los pacientes presentaban granulomas o tejido
de granulación5. De Limas Pontes y cols., en el estudio de 66 casos con granuloma de laringe, hallaron que existían hallazgos de RGE en el 30,3%17 y
Havas y cols. confirmaron el papel del REE en la
etiopatogenia del granuloma laríngeo, al demostrar
su existencia en el 50% de los granulomas postintubación y en el 90% de los asociados a alteraciones funcionales de la voz, proponiendo una nueva
clasificación etiológica de los granulomas de laringe basada en la existencia o ausencia de reflujo18.
Los granulomas son proliferaciones benignas
sin tendencia a la malignización. Luzar y cols. publicaron, en un estudio retrospectivo sobre 169
biopsias de granulomas, la naturaleza benigna de
los cambios epiteliales (hiperplasia simple, reactiva y reversible), sin que observaran características de hiperplasia atípica ni de carcinoma in
situ19, lo cual justifica aplicar un tratamiento inicial
conservador, reservándose el tratamiento quirúrgico para aquellos casos que requieran confirmación diagnóstica, originen un compromiso importante respiratorio o de la emisión de la voz o que
no se resuelvan con el tratamiento médico adecuado17. Así mismo, está justificado aplicar un ensayo terapéutico empírico con medidas antirreflujo, como prueba diagnóstica de confirmación de la
EREE en pacientes con hallazgos característicos
de laringitis posterior, siendo razonable la utilización de pruebas más agresivas en aquellos pacientes que no responden al tratamiento en el
transcurso de dos o tres meses20-22.
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La terapia conservadora del RGE incluye modificaciones en el estilo de vida, antiácidos, procinéticos y supresores ácidos5,7,11,13-15. Los antiácidos neutralizan el ácido y disminuyen los síntomas del
reflujo, aunque también es posible que posean
cierto efecto placebo. La cisaprida actúa como procinético, aumentando la presión del esfínter esofágico inferior y favoreciendo el vaciamiento gástrico.
Toohill y cols. recomiendan la asociación de cisaprida como tratamiento coadyuvante, cuando se
demuestra disfunción de la motilidad, del peristaltismo o del esfínter esofágico inferior6. Hatlebakk y
cols., sin embargo, no encontraron diferencias significativas en la mejoría de los síntomas de la ERGE al comparar la utilización de 20 mg de cisaprida dos veces al día frente al placebo23. La mayoría
de los tratamientos médicos se basan en la utilización de inhibidores de la bomba de protones, como
el omeprazol o el lanzoprazol, ya que con su uso
se obtienen resultados iniciales satisfactorios hasta
en las dos terceras partes de los pacientes tratados con 40 mg de omeprazol al día durante 8 semanas20 y consigue la mejoría de los síntomas refractarios a los bloqueadores de los receptores H2.
Hanson y cols. lograron una respuesta satisfactoria
utilizando 20 mg de omeprazol al día, en 34 de los
41 pacientes (83%) que no respondían al tratamiento inicial con bloqueadores H214.
Tradicionalmente, los granulomas de la laringe
se han tratado mediante técnicas quirúrgicas, sin
considerar su posible factor causal. La mayoría de
los autores han practicado la extirpación quirúrgica, mediante escisión simple, láser o crioterapia.
Sin embargo, la tendencia a la recurrencia con estos procedimientos es alta, requiriéndose múltiples
intentos para su curación. Benjamin y Croxson comunicaron un promedio de tres extirpaciones por
paciente tratado con crioterapia o láser24 y Mc Ferran y cols. registraron una tasa media de 2,7 intervenciones por paciente25. Ylitalo y Lindestad documentaron una tasa de recurrencia después de la
cirugía del 92%26. Durante el estudio de 61 granulomas de laringe, Havas y cols. describieron que
aquellos tratados con escisión quirúrgica presentaban una recurrencia del 50%, de los cuales el
87,5% se resolvieron con la aplicación de un tratamiento médico posterior. La aplicación de un tratamiento antirreflujo agresivo asociado a tratamiento
foniátrico coadyuvante, consiguió la resolución de
la mayoría de los granulomas (41/45), con excepción de 4 pacientes que requirieron cirugía antirreflujo18. De Lima Pontes y cols. notificaron un éxito
del 75% en los granulomas asociados a la ERGE,
utilizando 20 mg de omeprazol al día, 40 mg de
domperidona diaria y restricciones dietéticas, con
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un solo caso de recurrencia (6,3%) que se resolvió
con un nuevo ciclo de tratamiento17. Emani y cols.
advirtieron la curación de las lesiones en el 77%
de los pacientes con sospecha significativa de alteraciones hiperfuncionales de la voz, asociando
tratamiento agresivo frente al RGE con tratamiento
complementario de la voz, concluyendo que el
control del RGE es el componente central en el
tratamiento de las úlceras laríngeas posteriores y
de los granulomas27.
La fundoplicatura laparascópica de Nissen es el
procedimiento quirúrgico antirreflujo de elección.
Se reserva para aquellos casos con ERGE bien
documentada7 que no respondan o no toleren el
tratamiento médico14. La extirpación quirúrgica del
granuloma mediante escisión simple, crioterapia o
láser, se realiza en los casos con dudas diagnósticas o que conlleven un importante compromiso
respiratorio o de la fonación.
CONCLUSIONES
El RGE es un importante factor etiológico en
la patogénesis de los granulomas de la laringe.
La instauración de un ensayo terapéutico empírico permite, mediante la valoración de la respuesta clínica y la evolución de las lesiones, llegar al diagnóstico de EREE. Ante la sospecha
de granulomas secundarios o asociados a RGE,
es correcto aplicar un tratamiento agresivo inicial, con medidas antirreflujo basadas en la asociación de recomendaciones sobre el estilo de
vida junto con la administración de fármacos supresores del ácido, reservando las técnicas quirúrgicas para los pacientes que no respondan o
toleren la medicación y para aquellos granulomas que inicialmente generen dudas diagnósticas o un importante compromiso respiratorio o
de la fonación.
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