Cefalea en Urgencias
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Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Cefalea Cefalea en en Urgencias Urgencias Qué Quéno nohacer haceryycuándo cuándono nohacer haceren enlalavaloración valoraciónde deun unpaciente paciente que queacude acudecon concefalea cefaleaaalalaurgencia urgenciahospitalaria hospitalaria Joaquín Morís de la Tassa Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Importancia y trascendencia • Etiología • Criterios de riesgo • Exámenes complementarios • El peor dolor de cabeza de mi vida • Cefalea y fármacos • Cefalea en Urgencias Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • La cefalea en cifras – En la población general un 98% experimenta una cefalea en su vida – Entre el 12 y el 16% padece cefaleas primarias – Consultas de Atención Primaria 10%, en Medicina Interna 13%, en Neurología el 16% – En Urgencias entre el 1 y el 5% – Desde cuadros banales hasta situaciones con compromiso vital Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Cefalea en Urgencias Cefaleas Primarias Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Cefalea recurrente, pulsátil • Foto y fonofobia • Nauseas y vómitos • Exploración normal • Manifestaciones neurológicas Cefalea en Urgencias Caso clínico Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 – Paciente, mujer joven con historia de jaquecas, que acude por una cefalea de mayor intensidad con fiebre. – Evaluada, se la diagnostica de jaqueca agravada por un síndrome febril inespecífico y se le recomiendan antimigrañosos. – Acude nuevamente a las pocas horas y ya son evidentes signos meníngeos en relación con una meningitis vírica. Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Casos banales, la mayoría • Casos graves que comprometen la vida • Actuación rápida • Anamnesis detallada • Exploración física minuciosa • Exámenes complementarios Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Anamnesis – Carácter – Localización – Intensidad del dolor – Velocidad de instauración – El peor dolor de cabeza de mi vida Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 9 Desencadenantes de cefalea • Dieta – – – – – – Alcohol Chocolate Quesos curados Glutamato Aspartam Cafeína • Hormonas – Reglas – ACO – Ovulación • Estímulos sensoriales – Luz intensa – Olores – Sonidos, ruidos • Esfuerzo físico • Stress – Periodos bajos – Actividad intensa – Pérdidas o cambios (muerte, separaciones, cambios trabajo) – Crisis • Cambios ambiente o hábitos – Tiempo atmosférico – Viajes – Estaciones – Altitud – Cambios horario – Patrones de sueño – Dieta – Ayunos – Actividad física irregular Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005 Cefalea en Urgencias Signos de alerta en cefaleas 1. Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Cefalea en pacientes de más de 55 años. Cefalea en el embarazo o en el puerperio. Nueva cefalea en paciente con neoplasia o SIDA. Cefalea en paciente con inmunodepresión. Pacientes tratados con anticoagulantes orales, AINEs y/o esteroides Inicio súbito o con el esfuerzo, tos, Valsalva, coito. Cefalea que interrumpe el sueño. “El peor dolor de cabeza de mi vida” Cefalea progresiva rebelde al tratamiento Cualquier anomalía en la exploración: déficits, crisis, cambios en la personalidad o en el nivel de conciencia Signos vitales alterados: fiebre, HTA. Datos de hipertensión intracraneal: nauseas o vómitos Cefalea en paciente con signos meníngeos Aquella cefalea que empeora durante la observación. Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Examen físico en pacientes con cefalea – Funciones vitales: temperatura, presión arterial, pulso – Palpar la cabeza – Palpar arterias craneales: temporales y cervicales – Examinar el cuello y hombros – Auscultar soplos – Examen neurológico Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005 Cefalea en Urgencias • Cefalea e hipertensión arterial Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Participantes Fármaco Participantes con cefalea Estudios Tratados Placebo Tratados Placebo Tiacidas 26 2662 1432 193 (7,3%) 163 (11,4%) Betabloqueantes 19 2080 938 105 (5,1%) 112 (11,9%) IECAs 39 4172 2429 409 (9,8%) 290 (11,9%) ARA II 28 8727 2988 708 (8,1%) 401 (13,4%) Cualquiera 94 17641 6603 1416 (8,0%) 818 (12,4%) Law M, Morris JK, Jordan R, Wald N. Headaches and the treatment of blood pressure. Circulation 2005;112:2301-2306 Cefalea en Urgencias • Examen físico en pacientes con cefalea Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 – Rigidez de nuca Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005 Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Exploración clínica – Fiebre – Lesiones cutáneas Cefalea en Urgencias • Exploración clínica Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 – Palpar arterias craneales Cefalea en Urgencias Arteritis Temporal Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Hospital de Cabueñes •Evolución de 55 pacientes – – – – Neuritis óptica Ceguera Accidente cerebro vascular Exitus – Recurrencia en 22 pacientes • durante el tratamiento • tras finalizarlo 3 3 3 4 (5,5%) (5,5%) (5,5%) (7,3%) (40%) 16 6 Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Examen físico en pacientes con cefalea – Signos de alarma • Rigidez de nuca • Edema de papila • Signos neurológicos focales Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005 Cefalea en Urgencias Caso clínico Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 – Varón de 35 años de edad, sin antecedentes de interés que acude por una cefalea orbitaria intensa, progresiva y limitante que no obedece al tratamiento pautado. – Ingresa en Neurología tras un examen físico y pruebas complementarias normales. – Precisa de analgésicos sin mejoría. – Avisan en una guardia por agudización del dolor a pesar de opiáceos. Cefalea en Urgencias Caso clínico Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 – El examen clínico mostró la aparición de escasas lesiones eritematosas y vesiculosas en párpados con inyección conjuntival. Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 9 Pruebas útiles en la evaluación de las cefaleas en los servicios de urgencia Laboratorio Hemograma, VSG, Proteína C Reactiva, cultivos, carboxihemoglobina, fármacos, gasometría arterial Pruebas de imagen Sospecha de lesión tumoral, Hemorragia Subaracnoidea, ACV, descartar hipertensión IC Punción lumbar Sospecha de meningitis, HSA, hipertensión o hipotensión Líquido Céfalorraquídeo Angiografía Sospecha de aneurisma, Disección arterial Malformación arteriovenosa Ward TN, Levin M, Phillips JM. Clin Med N America 2001;85:891-903. Proporción de pacientes con estudios complementarios Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Cefalea en Urgencias 20 18,9 16,7 15 Imagen PL 14,5 13 10 5 2,4 2,4 3,3 2,2 0 Global < 18 18 - 50 > 50 Tramos de edad Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26:684-690. Cefalea en Urgencias 9 Hallazgos en estudios de imagen en pacientes con cefalea Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Resultados para la salud Beneficio. Descubrimiento de lesiones - Migraña - Cualquier cefalea - Alivio de la ansiedad Daños. Reacciones alérgicas - Leve - Moderada - Intensa - Muerte Tomografía axial computadorizada 0,3 % 2,4 % 30% 10% 1% 0,01% 0,002% Evans RW. Pruebas diagnósticas para la cefalea. Clin Med N America 2001;85:797-815.Ward Cefalea en Urgencias • To scan or not to scan in headache Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 – Menor rendimiento en cefaleas vasculares que en el resto – ¿Los hallazgos benefician al paciente? ¿Son causas tratables? – Coste de oportunidad – Efectos adversos – ¿Calma la ansiedad o genera más? – ¿Quién deberá solicitar estudios de imagen? Goadsby PJ. To scan or not to scan in headache. BMJ 2004;329:469-470. Cefalea en Urgencias • Indicaciones de neuroimagen Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 – Cambios recientes en la frecuencia, intensidad o patrón de la cefalea – Empeoramiento progresivo a pesar del tratamiento – Signos o síntomas neurológicos focales – Instauración de la cefalea con el esfuerzo, tos, o actividad sexual – Inicio de la cefalea a partir de los 40 años de edad – Soplo orbitario Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005 Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 9 Indicaciones de la punción lumbar en cefaleas Manifestaciones clínicas Diagnóstico a partir del LCR Primera cefalea o “la peor de mi vida” Hemorragia subaracnoidea o meningitis Cefalea con fiebre u otros signos de infección Meningitis o meningoencefalitis Cefalea subaguda o progresiva en paciente con factores de riesgo Meningits criptocócica, carcinomatosis meníngea Cefalea ortostática Síndrome de hipotensión LCR Evans RW. Pruebas diagnósticas para la cefalea. Clin Med N America 2001;85:797-815.Ward Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 El peor dolor de cabeza de mi vida Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Caso clínico – Mujer de 53 años de edad, sin antecedentes de interés que acude por presentar una cefalea de instauración súbita, intensa, persistente, que no obedece a los analgésicos. – La exploración física está referida como normal. – Es remitida a su domicilio con tratamiento analgésico. – Ante la persistencia del dolor, acude nuevamente al servicio de Urgencia y ya son patentes los signos meníngeos. – Un estudio de imagen –TC- confirma una hemorragia subaracnoidea. Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Hemorragia subaracnoidea – Sin antecedentes – Cefalea aguda generalizada – Instauración súbita, con vómitos – Desencadenada por esfuerzo – Acompañada de síncope o convulsión – Presencia de signos meníngeos Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Hemorragia subaracnoidea – Ruptura de un aneurisma – Malformaciones arteriovenosas – Traumatismos craneoencefálicos – Diagnóstico • TC • Punción lumbar Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Cefalea en Urgencias Cefalea en Urgencias Caso clínico Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 – Varón de 45 años de edad que acude al servicio de urgencias por una cefalea brusca, intensa con afectación del estado general y signos meníngeos. – Se decide una punción lumbar, que se realiza en sedestación. – Durante el procedimiento, de forma brusca el paciente hace una pérdida de conciencia y fallece repentinamente. Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Punción lumbar ¿Se puede hacer en ausencia de otros estudios? 9 Sí, si estamos ante un paciente con sospecha de meningitis sin signos focales ni alteración del nivel de conciencia no sería necesario 9 De todas formas la realización de estudios de imagen es una práctica habitual en todos los servicios de urgencia. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography in the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001;345:1727-1733. Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial Computed tomography before lumbar puncture. Arch Intern Med 1999;159:2681-2685. Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Cefalea en Urgencias Punción lumbar Cefalea en Urgencias • Frecuencia de error diagnóstico en Hemorragia Subaracnoidea Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Variable Neil&Lang, 1997 Mayer, 1996 Kassell, 1985 Adams, 1980 Global 51 25 37 23 32 8 (1 – 180) 7 (1 – 30) 6 (0 – 50) 7 (1 – 27) 6 (0 – 180) Cefalea inespecífica 45 7 0 0 52 (24%) Migraña 9 13 17 8 47 (21%) Meningitis o encefalitis 4 8 8 3 23 (10%) Infección sistémica 6 0 7 10 23 (10%) Ictus 1 7 7 2 17 (8%) Otras 0 8 16 8 32 (15%) Pacientes con diagnóstico erróneo (%) Demora diagnostico (mediana y rango días) Diagnósticos erróneos Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29-36. Cefalea en Urgencias • Causas de error diagnóstico en hemorragia subaracnoidea – Error en detectar clínicamente la sintomatología Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Cefalea con criterios de riesgo: brusca, inusual • No conocer que puede aliviar espontáneamente • Focalizarse en traumatismos craneales, cambios ECGs, HTA – No conocer las limitaciones del TAC • Pérdida de sensibilidad a medida que aumenta el intervalo • Falsos negativos en sangrados pequeños • Sensibilidad personal del radiólogo • Factores técnicos (grosor de los cortes) – No practicar o malinterpretar la punción lumbar • En pacientes con TCs negativos, equívocos • No distinguir punción traumática de HSA • No solicitar xantocromía Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29-36. Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 9 Sensibilidad del TC para reconocer una hemorragia subaracnoidea Día Día 0 Día 1 Una semana Dos semanas Tres semanas Sensibilidad 95% 74% 50% 30% Casi 0% Evans RW. Pruebas diagnósticas para la cefalea. Clin Med N America 2001;85:797-815.Ward Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 • Fármacos relacionados con cefalea – Vasodilatadores coronarios – Anticonceptivos – Antagonistas del calcio – Antiinflamatorios no esteroideos • Meningitis asépticas Morís de la Tassa G, García Monco JC. Arch Intern Med 1999;159:1185-1194. Casas Rodríguez S, Manzur Olguin A, Peña Miralles C, Fernández Villadrich. Medicina (Balt) 2006;85:214-220) Cefalea en Urgencias • Actitud ante pacientes con cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 I. Pacientes adultos con cefalea grave (“la peor cefalea de mi vida”), de comienzo brusco o con afectación neurológica (signos focales, afectación del nivel de conciencia y/o signos de hipertensión intracraneal). II. Pacientes con cefalea acompañada de fiebre y/o rigidez de nuca III. Paciente adulto con cefalea de reciente comienzo (días o semanas), cefalea que empeora de forma progresiva o que es persistente (semanas o meses). IV. Paciente con una historia previa de cefaleas y la actual es muy similar en intensidad, duración y características. Cortelli P, Cevoli S, Nonino F, et al. Evidence-Based diagnosis of nontraumatic headache in the Emergency Department: A consensus statement on four clinical scenarios. Headache 2004;44:587-595. Cefalea en Urgencias Diagnósticos finales de los pacientes atendidos por cefalea en servicios de urgencias de EEUU Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Diagnóstico n % pacientes (IC 95%) Migraña, cefalea vascular 3208 63,5% (60,9 – 66,1) Cefalea tensional 180 3,4 % (2,1 – 4,6) Síndrome viral 126 2,4% (1,6 – 3,1) Ansiedad 60 1,1% (0,5- 1,7) ACV : ictus, TIA 43 0,8% (0,2 – 1,8) Sangrado: subaracnoidea, aneurisma, hemorragia 33 0,6% (0,1- 1,1) Infección SNC meningitis, encefalitis 28 0,5% Otros diagnósticos benignos 1016 19,9% (18,0 – 21,9) Procesos benignos 2083 98% (97,6 – 98,4) Procesos graves 115 2% (0,5 – 3,4) Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26:684-690. Cefalea en Urgencias Diagnósticos finales de los pacientes atendidos por cefalea en servicios de urgencias de EEUU Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Diagnóstico n % pacientes (IC 95%) Migraña, cefalea vascular 3208 63,5% (60,9 – 66,1) Cefalea tensional 180 3,4 % (2,1 – 4,6) Síndrome viral 126 2,4% (1,6 – 3,1) Ansiedad 60 1,1% (0,5- 1,7) ACV : ictus, TIA 43 0,8% (0,2 – 1,8) Sangrado: subaracnoidea, aneurisma, hemorragia 33 0,6% (0,1- 1,1) Infección SNC meningitis, encefalitis 28 0,5% Otros diagnósticos benignos 1016 19,9% (18,0 – 21,9) Procesos benignos 2083 98% (97,6 – 98,4) Procesos graves 115 2% (0,5 – 3,4) Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26:684-690. Proporción de pacientes con diagnóstico patológico Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Cefalea en Urgencias 12 10 8 6 4 2 0 < 25 25 - 49 50 - 74 >74 Tramos de edad Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26:684-690. Cefalea en Urgencias • Causas de cefalea que precisan de un tratamiento específico – Hemorragia subaracnoidea Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 – Meningitis – Encefalitis – Disección de arteria craneal: carótida o vertebral – Arteritis temporal – Glaucoma ángulo cerrado – Encefalopatía hipertensiva – Intoxicación por monóxido de carbono – Trombosis de senos durales – Accidente cerebrovascular agudo – Tumor cerebral • Tumor • Absceso • Hematoma intracraneal Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29-36. Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Cefalea en Urgencias Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-939. Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 1. Problema frecuente y que puede revestir gravedad 2. Evaluación rápida y certera 3. Apoyada en una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa 4. Precisa del concurso de exámenes complementarios 5. Conocer bien sensibilidad, especificidad, riesgos y beneficios Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Cefalea en Urgencias Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006 Cefalea en Urgencias MUCHAS GRACIAS
