REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN ITALIA: DEL “SALVAJE OESTE” A
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REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN ITALIA: DEL “SALVAJE OESTE” A LA LEY DE REPRODUC‐ CIÓN ASISTIDA MÁS RESTRICTIVA DE EUROPA. UN PAÍS QUE SE ADAPTA AL CONTINUO CAM‐ BIO EN LA LEGISLACIÓN. R OCÍO P. C OTARELO M ARIA G IULIA M INASI E RMANNO G RECO . INTRODUCCIÓN L A LEY DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y SUS DIRECTRICES EVOLUCIÓN DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN ITALIA En el año 2004 el Parlamento Italiano publicó la Ley 19 Febrero 2004 n.40, titu‐ lada “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita" o como bien se en‐ tiende “Normas en materia de reproducción asistida médicamente” (1). Hasta este momento la reproducción asistida (RA) no contaba con ningún texto legal o directriz que regulase la actividad de los más de 100 centros de reproducción asistida existen‐ tes en Italia en aquel momento. Sin embargo, la publicidad de ciertas clínicas promo‐ cionando las llamadas “mamás‐abuela” y voces que proclamaban que la clonación humana era inminente y que describían a Italia como el “salvaje oeste” de la repro‐ ducción asistida hicieron necesaria la elaboración de una ley. Los políticos italianos adoptaron una posición bastante conservadora, y la en‐ trada en vigor de esta ley supuso un cambio drástico a la hora de realizar los proce‐ dimientos propios de las técnicas de reproducción asistida (TRA) y tuvo asimismo in‐ fluencia sobre los resultados de la aplicación de estas técnicas, como se discutirá más adelante. La ley se acompaña de un conjunto de “linee guida”, líneas de actuación emitidas por el ministerio de sanidad, que son revisadas cada tres años y que tratan de clarificar y ampliar las directrices emitidas por la ley (2). [1] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 DIRECTRICES PRINCIPALES DE LA LEY 40 − Solamente tienen acceso a las TRA aquellas parejas mayores de edad formadas por miembros de diferente sexo, casadas o unidas mediante una relación de convivencia, en edad potencialmente fértil y ambos vi‐ vos. (Quedan por tanto excluidas las parejas del mismo sexo y las muje‐ res solteras o viudas). − Las TRA sólo podrán producir un máximo de 3 embriones, los cuales de‐ ben ser transferidos simultáneamente al útero materno, en un único ac‐ to de transferencia embrionaria. − La criopreservación de embriones está prohibida, salvo que por causa de fuerza mayor no pudiese realizarse en las fechas previstas la transfe‐ rencia embrionaria, que deberá realizarse apenas sea posible. También se prohíbe la supresión de embriones. − La donación de gametos (ovocitos o semen) está prohibida. − El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) está prohibido por con‐ siderarse una forma de selección eugenésica. (Esta prohibición no se expresa explícitamente en la ley pero sí en las “linee guida” emitidas por el ministerio de sanidad). Tras la aprobación de la ley las protestas fueron múltiples, tanto por los cen‐ tros de RA como por los usuarios de estas técnicas. Se convocó un referéndum en el 2005 en el cual se hicieron 4 propuestas al pueblo italiano: permitir la investigación en células madre embrionarias, permitir la generación de más de tres embriones por ciclo de RA y su posterior criopreservación, permitir el DGP en casos médicamente indicados y finalmente permitir la donación de gametos. El voto a favor para estas propuestas eliminaría efectivamente la Ley 40 de los estatutos. Sin embargo, sola‐ mente se pronunció el 26% del electorado, no se alcanzó el quórum y el referéndum fue declarado inválido. En la investigación del fracaso del referéndum se evidenció no solamente el papel de los dirigentes políticos (manifiesta y públicamente en contra) sino también el papel de la Iglesia Católica Romana, que semanas antes de la convo‐ catoria promulgó el eslogan “no se vota sobre la vida”, incitando al electorado a no acudir al referéndum. LA MEDICINA REPRODUCTIVA TRAS LA ENTRADA EN VIGOR DE LA LEY 40 Durante años las parejas se sometieron a los tratamientos de TRA según las di‐ rectrices emitidas por esta ley, y según un modelo terapéutico único, ya que el trata‐ miento no realiza distinción por edad de la pareja, patología por la cual se recurre a las TRA, antecedentes de esterilidad, resultados de ciclos previos de RA u otros moti‐ vos. La aplicación de esta ley en los centros de reproducción asistida tuvo conse‐ cuencias tanto sobre las parejas como sobre los profesionales. Un estudio publicado 3 años tras la entrada en vigor de la ley, en el que participaron 13 centros de repro‐ [2] Reproducción ducción italianos mostró diferencias significativas en los resultados de las TRA entre el periodo pre y post ley en casos de factor masculino severo (azoospermia obstructi‐ va, azoospermia no obstructiva, y oligoastenoteratozoospermia severa). Los datos pertenecen a ciclos de ICSI realizados durante un periodo de dos años antes (grupo control, GC) y dos años después de la ley (grupo de estudio, GE). La restricción legal redujo significativamente el porcentaje de embriones de buena morfología disponi‐ bles para transferir: del 57.5% en el GC al 50.1% en el GE. Asimismo se observaron diferencias entre el GC y el GE en la tasa de embarazo (TE) por ciclo (32.6% vs.22.6%). La reducción mas drástica se observó en el grupo de azoospermia no obstructiva donde la TE descendió del 36.6% al 15.5% (3). Un estudio realizado con posterioridad muestra resultados similares, evidenciando el acusado efecto negativo que tiene la Ley 40 sobre las parejas con factor masculino severo (4). En el ámbito profesional, la ley tuvo consecuencias sobre los centros pequeños de reproducción que disminuyeron su actividad llegando algunos al cierre, ya que las nuevas restricciones impuestas por la ley hicieron que las parejas infértiles acudiesen a buscar soluciones en el extranjero. A nivel práctico los profesionales vieron como se eliminaba de la rutina diaria la selección embrionaria, tanto morfológica como gené‐ tica, a pesar de estar considerada uno de los medios más importantes para optimizar las tasas de embarazo (5). LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL, UN TRAYECTO LARGO Un año después de la publicación de la Ley 40 una pareja portadora de β‐ Talasemia recurrió al Tribunal Constitucional Italiano pidiendo poder realizar un diagnóstico genético preimplantacional, que les había sido negado sobre la base de la Ley 40 en el centro de fertilidad donde habían acudido, y tras una serie de tratamientos fallidos y abortos. Esta petición les fue denegada en un principio, pero posteriormente un tribunal de Cagliari (Cerdeña) admitió que el DGP estaba justificado “sobre la base de una interpretación de la Ley 40 respecto a la constitución” ordenando al centro de fertilidad la realización de procedimiento. Tras esta primera sentencia a favor otros juzgados menores levantaron cuestiones sobre la constitucionalidad de diversos pasajes de la Ley 40, que fueron debatidos en el Tribunal Constitucional en Marzo de 2009. Las cuestiones puestas a debate fueron (i) el límite de tres ovocitos fertilizables por ciclo de RA y transferencia simultánea de los mismos; (ii) la prohibición de la criopreservación embrionaria y (iii) la prohibición del DGP. Según los juzgados menores estas obligaciones suponen una potencial exposición de la mujer a múltiples tratamientos invasivos con un bajo grado de efectividad. Esta situación es contraria a la dignidad humana y crea una disparidad de tratamiento médico entre mujeres con distintos diagnósticos de infertilidad que, por lo tanto, requerirían diferente abordaje (6). [3] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 El Tribunal Constitucional hace un análisis exhaustivo de la citada Ley 40 y de‐ clara inconstitucionales varios pasajes. Esta ley enuncia como objetivo el facilitar a las parejas un acceso a las TRA para solucionar los problemas derivados de la infertilidad. Sin embargo, segun sus directrices todas las parejas serán tratadas por igual, inde‐ pendientemente de las causas de la infertilidad, edad u otras patologías asociadas, con lo cual se suprimen los derechos a la asistencia sanitaria más adecuada para cada individuo, en favor de los derechos del embrión. Además, presenta varias contradic‐ ciones, ya que por un lado indica que los tratamientos deben ser graduales y de inva‐ sividad mínima, pero cuando no tienen éxito la mujer debe someterse a una nueva estimulación hormonal con los consecuentes riesgos. Por otra parte, la transferencia simultanea de todos los embriones generados en un ciclo comporta un peligro adi‐ cional para la salud de la mujer por la posibilidad de embarazo múltiple. Esta senten‐ cia devuelve al médico especialista la capacidad de evaluar el tratamiento más ade‐ cuado y lo dota de la autonomía de decidir en cada caso particular el número de ovo‐ citos a inyectar según su criterio. La sentencia declara asimismo inconstitucional el hecho de la prohibición de la criopreservación embrionaria (6, 7). CONSECUENCIAS C OMO HA AFECTADO LA L EY 40 A LA PRÁCTICA DE LAS TRA Y CONSECUENCIAS SOBRE LOS RESULTADOS RESULTADOS Los temores iniciales a los que apuntaron los profesionales de la RA fueron una disminución sobre las TEs. Un estudio muestra como las TEs generales antes y des‐ pués de la Ley 40 por ciclo (24.34% vs. 23.11%) y por transferencia (31.37% vs. 27.74%) no variaron sustancialmente entre los dos periodos. Sin embargo la TE des‐ cendió significativamente en pacientes con recuento de espermatozoides móviles < 1x106 (40.85% vs. 23.62%) y en pacientes con transferencia de 2 embriones (35.71% vs. 23.53%). Esta diferencia se debe sobre todo a reducciones en la TE de pacientes < 36 años que recibieron dos embriones sin posibilidad de selección (41.16% vs. 30.90%). El resultado fue enmascarado por la alta proporción de pacientes < 36 años que obtuvieron tres embriones en su ciclo de RA (3.9% vs. 37.56%) y fueron por tanto transferidos de forma simultánea, elevándose así la TE triple (0.58% vs. 4.71%). (Re‐ sultados pre vs.post ley) (8). CONSECUENCIAS COLATERALES: TURISMO REPRODUCTIVO El “turismo reproductivo” o “cross‐border reproductive care” (CBRC) se define como el desplazamiento de un individuo o pareja desde su país de origen a otro país para acceder a las TRA (9). Generalmente sucede cuando los costes del tratamiento son inferiores en el país receptor o cuando el procedimiento al que se desea recurrir [4] Reproducción (p. ej. la donación de gametos) no está disponible o no es legal en el país de origen. La ESHRE criticó el término “turismo” porque parecía trivializar los motivos por los cuales las parejas o individuos optaban por este método a la hora de buscar trata‐ miento. Por ello el término “turismo reproductivo” se ha sustituido por “cross‐border reproductive care” término recientemente utilizado en el pasado congreso de la ESH‐ RE celebrado en Roma en Junio de 2010. El fenómeno del CRBC en Italia, consecuencia de las restricciones de la Ley 40, ha hecho que algunos calificasen esta ley de “clasista” ya que las posibilidades económicas de la pareja permiten o no realizar el “viaje” reproductivo. Un reciente estudio que analiza el CRBC en seis países europeos muestra que más del 30% de los pacientes eran de nacionalidad italiana, y que en su mayor parte acudieron al país receptor por motivos legales (70%) (10). ADAPTACIÓN DE LA MEDICINA REPRODUCTIVA. EVOLUCIÓN DE LAS TRA TRAS LA LEY 40 Entre las consecuencias sobre las TRA de la Ley 40 en Italia existen algunas que podrían calificarse de positivas, ya que las restricciones a las que se enfrentaron los profesionales hicieron poner en marcha recursos paralelos para intentar conservar en la medida de lo posible el éxito de las técnicas. Puesta a punto de la criopreservación de ovocitos: Aunque la criopreservación ovocitaria ya se realizaba, la entrada en vigor de la ley hizo que diera un paso adelante (5, 11). Los centros de reproducción se esforza‐ ron por poner a punto esta técnica experimentando con diferentes protocolos. Hoy en día es una técnica de uso rutinario; en nuestro centro la supervivencia de los ovo‐ citos vitrificados es superior al 80 % y los ciclos con ovocitos vitrificados tienen una tasa de embarazo similar a los ciclos frescos. Importancia de la evaluación de la calidad ovocitaria: El límite impuesto a la inseminación de tres ovocitos hizo que los profesionales de la RA italianos tuvieran que esforzarse por evaluar aquellos con mayores probabi‐ lidades de ser fertilizados y dar lugar a un embrión viable en grado de implantarse (competencia ovocitaria). Así se comenzó a dar gran importancia a la morfología ovo‐ citaria, ya que una estricta selección previa a la ICSI se perfilaba como la única opción del embriologo para minimizar los efectos negativos de las restricciones legales im‐ puestas. La exhaustiva observación morfológica del ovocito, así como la visualización del huso meiótico mediante Pol‐Scope se han introducido como practicas rutinarias en muchos laboratorios italianos (3). [5] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 Algunos trabajos no han encontrado relación (12). Sin embargo, un trabajo realizado en nuestro centro indica que ciertas anomalías como aquellas del corpúscu‐ lo polar, espacio perivitelino aumentado, granularidad citoplasmática y presencia de un área central granulosa en el citoplasma ovocitario se asocian con un menor poten‐ cial de fecundación, división y desarrollo embrionario. La presencia de estas anomal‐ ías, junto con la presencia de vacuolas resultó ser significativa a la hora de evaluar resultados en términos de tasas de embarazo e implantación, estando inversamente correlacionados (13). El ciclo espontáneo como técnica de uso frecuente en los centros de RA: EL ciclo espontáneo con estimulación de la ovulación es una práctica amplia‐ mente difundida en varios centros italianos, llegando a alcanzar hasta un 10% de los ciclos realizados. Este tipo de tratamiento es mínimamente invasivo para la mujer, permite repetir el ciclo en menor tiempo y además supone un coste económico con‐ siderablemente más reducido debido al ahorro en medicación. El éxito de estos ci‐ clos, está en torno al 17% en TE (14), comparable a las TEs de ciclos de transferencia única, en torno al 20% (15, 16). Teniendo en cuenta la relación coste‐beneficio es una alternativa valorable. Es posible que el uso de esta práctica haya tenido que ver con la restricción de no producir más de tres embriones. En mujeres con baja reserva ová‐ rica era una alternativa a valorar antes que someterse a un tratamiento de estimula‐ ción hormonal para poder solamente insemirar tres de los ovocitos obtenidos y crio‐ preservar el resto con técnicas que hace unos años no estaban del todo puestas a punto y no tenían tasas de éxito equiparables a los ciclos frescos (11). SITUACION ACTUAL Tras la emisión de la Sentencia 151 por el Tribunal Constitucional la situación de la reproducción asistida ha cambiado haciéndose más flexible. El número de ovoci‐ tos a inseminar y posteriormente el número de embriones a transferir es decidido por el médico a cargo del seguimiento, según sea el más indicado en cada caso parti‐ cular y teniendo en cuenta las características de la pareja y la calidad embrionaria. Los embriones supernumerarios, se criopreservan a fin de poder realizar una nueva transferencia embrionaria en el caso de no éxito del ciclo fresco. En el caso del diagnostico genético preimplantacional existe aun bastante con‐ fusión. Es posible realizar un DGP a fin de evitar la transmisión de una patología gené‐ tica conocida en los progenitores y en casos de aborto recurrente o fallo de implanta‐ ción. Tras la realización del DGP los embriones que resulten afectos, si evolutivos, se criopreservan, y en ningún caso se desechan, puesto que la ley aún lo prohíbe. [6] Reproducción T ASAS DE ÉXITO EN EL PERIODO POST - SENTENCIA Estudios realizados tras la emisión de la sentencia 151 del Tribunal Constitu‐ cional mostraron cambios significativos en los resultados de las TRA. Un estudio muestra cómo las tasas de embarazo clínico por ciclo iniciado ascendieron significati‐ vamente de 20,42% a 23,49% haciéndose esta diferencia más evidente en mujeres ≤ 36 años, en las que la TE con transferencia de 2 embriones se incrementó del 26,98 al 34,19% (evidenciando de este modo el importante papel que juega la selección em‐ brionaria); las tasas de embarazo triple descendieron desde el 2,46% hasta el 1,68% aunque esta diferencia según analizan los autores no es estadísticamente significativa (17). Este mismo estudio muestra que las tasas de fertilización eran mayores en el período post‐sentencia (debido a la exhaustiva selección ovocitaria). Sin embargo, en el período pre‐sentencia un porcentaje significativamente mayor de casos tuvieron solo 1 o 2 embriones para transferir y un porcentaje significativamente menor de ca‐ sos llegaron a la transferencia embrionaria. UN NUEVO GOLPE A LA LEY 40 En octubre del pasado año 2010 la Ley 40 volvió a ser puesta a debate. Un tri‐ bunal de Catania (Sicilia) ha admitido a trámite la solicitud de una pareja planteando la cuestión de la constitucionalidad de la Ley 40 respecto a la prohibición la donación de óvulos y esperma con fines reproductivos. El abogado del caso ha declarado “no se puede discriminar a una pareja según su grado de esterilidad”. Este tribunal ha planteado la constitucionalidad de la prohibición absoluta de la fecundación heteróloga - añadió el abogado – “con respecto al principio de igualdad, el derecho a la salud y conformidad de las normativas italianas y las europeas." La apelación se fijó no sólo en la sentencia del Tribunal Europeo que había condenado a la legislación austriaca, similar a la italiana, sino sobre todo, al principio constitucional italiano. Un veredicto favorable a esta pareja permitiría de nuevo en Italia la donación de game‐ tos con fines reproductivos a aquellas parejas que lo requieran por razones de índole médica. En efecto, permitiría una equiparación del acceso a las TRA por parte de los ciudadanos italianos, ya que serían accesibles a aquellos sin posibilidades económicas para costearse el CBRC, dando iguales oportunidades a todos los ciudadanos de tratar su infertilidad. BIBLIOGRAFIA 1. Repubblica Italiana. Legge 19 febbraio 2004. 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