solicitud de conformidad y aprobacion de proyecto para

SOLICITUD DE CONFORMIDAD Y APROBACION DE PROYECTO PARA ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD ASISTENCIALES
FECHA DE
04. N° DE
SOLICITUD
SOLICITUD
01.
02.
03.
LEER INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
DIA
MES AÑO
05. TIPO DE SOLICITUD
 NUEVOS EN FUNCIONAMIENTO
 NUEVO S EN FASE DE PROYECTO O COSTRUCCION
 AMPLIACIÓN
 REMODELACION
06. N° DE EXPEDIENTE

A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO ANTE EL
MINISTERIO DE SALUD
07. APELLIDOS
08. NOMBRES
09. N° DE CÉDULA
DE IDENTIDAD
V E - 11.644.274
10. MATRICULA
11. PROFESIÓN
CARGO
DEL M.S
12. N° DE TELÉFONO
13. N° DE CELULAR
14. N° DE FAX
15. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
B.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
16. RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
18. N° DE RIF
17. ÁREA DE
CONSTRUCCIÓN (mts2)
19. N° DE NIT
20.TIPO DE INSTITUCIÓN
 PÚBLICO
 PRIVADO
COOPERATIVA
21. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
 MÉDICO-ASISTENCIAL HOSPITALARIO (CLINICAS)
AMBULATORIO
 MÉDICO-ASISTENCIAL HOSPITALARIO (HOSPITAL PUBLICO ) *
 MED. ONCOLÓGICA

  MEDICO-ASISTENCIAL
 CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA
 UNIDADES DE CIRUGÍA
AMBULATORIA
 OTRO: __________________
 OTRO: __________________
 *TIPO DE HOSPITAL PUBLICO: _________________________
22. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DE LA PROPIEDAD DEL INMUEBLE
 PROPIO
 ALQUILADO
Especifique:_________________________________
23. NÚMERO DE
FOLIO
24. N° DE
TOMO
 OTROS
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
25. OBJETO DE LA EMPRESA
FECHA DE EMISIÓN
26.
DÍA
29. REGISTRO
27.
MES
30. CIRCUNSCRIPCIÓN
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Rif G-20007772-7
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Caracas-Venezuela.
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28.
AÑ
O
31.
REGISTRO
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
32.
FECHA DE
36. N° DE
37. N° DE
CIRCUNSCRIPCIÓ EMISION
TOMO
FOLIO
N
33.
34.
35.
DÍA
MES
AÑO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
40. CIUDAD
41. MUNICIPIO
39. ESTADO
43. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA
INDUSTRIAL
44. AVENIDA
/CARRERA/CALLE/ESQUINA
46. PISO/PLANTA/LOCAL
47. CÓDIGO POSTAL
49. N° DE TELÉFONO
50. N° DE FAX
53. DOCUMENTO PRESENTADO
PATENTE
SOLICITUD DE
PATENTE
56. NÚMERO DE PATENTE
48. PUNTO DE REFERENCIA
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
54. ESTADO
FECHA DE
EXPEDICION
60.
61.
62.
DÍA
MES
AÑO
C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO
64. APELLIDOS
65. NOMBRES
67. MATRICULA
DEL M.S.
42. PARROQUIA
45.
EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALP
ON
51. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
FECHA DE
VENCIMIENTO
57.
58.
59.
DÍA
MES
AÑO
38.
MODIFICACIÓN
52. DIRECCIÓN DE
PÁGINA WEB
55. MUNICIPIO OTORGANTE
63. RAMO
66. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
V E -
68. PROFESIÓN/OFICIO
69. N° DE TELÉFONO
70. N° DE CELULAR
71. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
D.- DATOS DEL PROYECTO DEL ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ARQUITECTO DEL PROYECTO
72. APELLIDOS
73. NOMBRES
74. N° TELÉFONO
75. N° DE FAX
76. N° DE CÉDULA DE
77. N° COLEGIO DE INGENIEROS/ N° COLEGIO DE ARQUITECTOS
IDENTIDAD
V E 78. NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE PRESTA
79. N° DE R.I.F
80. N° DE N.I.T
SERVICIOS
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS MÉDICO ASISTENCIALES
81. N° DE CAMAS
82. N° DE QUIROFANOS
83. N° DE CONSULTORIOS
84. N° DE
SERVICIOS/DPTOS.
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GINECOLOGÍA Y OBSTERICIA
CIRUGÍA
TRAUMATOLOGÍA
85. ESPECIALIDADES MEDICAS
PEDIATRÍA
MEDICINA INTERNA
ODONTOLOGÍA
OTROS. Especifique:
86.
LABORATORIO
CLÍNICO
BÁSICO
ESPECIALIZAD
O
87. ONCOLOGÍA
RADIO
TERAPIA
QUIMIO
TERAPIA
88. IMÁGENES
RAYOS X
RESONANCIA
MAGNETICA
TAC
ENDOSCOPIA
ECOSONOGRAMA
S
OTROS
89. PARTOS
SALA DE PARTOS
PRE-PARTO
RETEN NIÑO SANO
 PUERPERIO
ÁREA DE LEGRADO
QUIROF
OBSTETRICO
90. ÁREA QUIRURGICA
QUIROFANO
RECUPERACION
POST-QUIR.
CIRUGIA
AMBULATORIA
UCI ADULTO
UCI PEDIÁTRICA
UCI NEONATAL
93.
REHABILITACIÓN
FÍSICA
TRADICIONAL
ALTERNATIVA
94. FARMACIA
INTERNA
COMERCIAL
95. ANATOMIA
PATOLOGICA
MORGUE
ANATOMIA
MACROSCOPICA
ANATOMIA
MICROSCOPICA
96. SERVICIOS GENERALES
COCINA
COMEDOR
DESECHOS
PLANTA ELÉCTRICA
AMBULANCIA LAVANDERÍA
97. ÁREAS DE USO
ASISTENCIAL HOSPITALARIO
91.
EMERGENCI
A
DIURNA
24 HORAS.
92. BANCO
DE SANGRE
 BANCO DE
SANGRE
98. AREA DE
CONSTRUCCION (mts²)
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99.AREAS DE USO
100. AREA DE
CONSTRUCCION (mts²)
ASISTENCIAL AMBULATORIO
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad
N° _________________________, actuando en mi carácter de Solicitante autorizado, declaro bajo
juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz;
2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilidades que solicite la
Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO
ANTE
EL MINISTERIO DE SALUD
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
101. NÚMERO DE
102. GRUPO DE TRABAJO
EXPEDIENTE
103. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
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INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE APROBACION DE PROYECTO
PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD (01. DÍA; 02. MES; 03. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de
la solicitud de aprobación de proyecto para establecimiento de salud.
04. N° DE SOLICITUD. Representa un número proporcionado por el sistema para dar
seguimiento a la solicitud (uso interno).
05. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una vez:
Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de establecimiento que se quiere introducir a comité de
programas, como proyecto a construir.
Proyecto Ampliación: se refiere a proyecto de ampliación de un establecimiento con permiso de
funcionamiento que se quiere introducir a comité de programas.
Proyecto Remodelación: se refiere a proyecto de remodelación de un establecimiento con
permiso de funcionamiento que se quiere introducir a comité de Programas
06. N° DE EXPEDIENTE. Representa un número proporcionado por el sistema para dar
seguimiento a la solicitud (uso interno).
A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO POR EL
MINISTERIO DE SALUD
07. APELLIDOS
Indicar Apellidos completos del (de la) Representante Legal del
establecimiento.
08. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a
continuación el número de cédula.
10. MATRÍCULA DEL M.S.D.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional
en el Ministerio de Salud.
11. PROFESIÓN Indicar la profesión relativa a las Ciencias de la Salud adscritas al Ministerio de
Salud.
12. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del Representante Legal
del establecimiento.
13. N° DE CELULAR Indicar el teléfono celular de contacto del Representante Legal del
establecimiento.
14. N° DE FAX Indicar el número de fax de ubicación del Representante Legal del
establecimiento.
15. CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de
información oficial al Representante Legal del Establecimiento.
B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
16. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO. Denominación
social según el Registro Mercantil del establecimiento.
17. ÁREA DE CONSTRUCCIÓN (mts2). Indicar el área de construcción que tendrá el local
expresado en metros cuadrados.
18. N° DE RIF. Número del Registro de Información Fiscal (RIF) del establecimiento solicitante.
19. N° DE NIT. Número de Información Tributaria de la empresa solicitante.
20. TIPO DE INSTITUCION. Se refiere al capital del establecimiento y su origen.
21. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: Marque con una equis (X) la solicitud a realizar.
Establecimiento Medico-Asistencial Hospitalario: cuando mantienen un sistema de atención a
los pacientes en unidades de hospitalización por períodos mayores de doce (12) horas
(HOSPITALES GENERALES, HOSPITALES MATERNOS- INFANTILES, CLÍNICAS Y POLICLÍNICAS CON
HOSPITALIZACIÓN, MATERNIDADES, HOSPITALES PEDIÁTRICOS, CENTRO PARA TRATAMIENTOS DE
ESPECIALES, ANCIANATOS, CASA – HOGAR, CASAS DE SALUD, ESTABLECIMIENTOS DE
REHABILITACIÓN MENTAL, OTROS SIMILARES, MIXTOS).
Establecimiento Medico-Asistencial Ambulatorio: el sistema de atención se basa en la
permanencia del paciente en el establecimiento por un periodo no mayor de (12) horas. Aun
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cuando puedan disponer de camas de observación (CONSULTORIOS MEDICOS, CONSULTORIOS
ODONTOLÓGICOS, AMBULATORIOS, UNIDADES DE CIRUGÍA AMBULATORIA, OTROS SIMILARES,
MIXTOS). Especificar si es o si posee medicina oncológica o servicio de diálisis.
Establecimiento de Estética Humana: incluyen gimnasios, spa, funerarias. Especificar si es
funeraria.
Establecimiento de Técnicas Médicas Auxiliares: son aquellos cuyos responsables son
profesionales no médicos debidamente autorizados por las leyes para la atención de persona en
actividades conexas con la medicina. Estos establecimientos son entre otros, (LABORATORIO
CLINICO,
OPT0METRIA,
PODODOLOGIA,
FISIOTERAPIA,
FONOTERAPIA,
AUDIOTERAPIA,
ESTABLECIMIENTOS MIXTOS). Especificar si es o posee radiología, medicina nuclear, banco de
sangre, laboratorio clínico (básico o especializado).
Funerarias: Son aquellas entidades que prestan servicios exequiales, de transporte de
cadáveres, pompas fúnebres, salas velatorias, etc.
22. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DEL INMUEBLE. Indicar si es una propiedad privada,
alquilada o si se trata de otro tipo de situación, especificar a que se refiere.
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
23. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de la página que identifica, la ubicación dentro
del tomo en el registro
24. N° DE TOMO. Se refiere al número del libro donde se ubica el registro del establecimiento
25. OBJETO DE LA EMPRESA. Todos los objetos pertinentes relativos al establecimiento
FECHA DE EMISIÓN (26. DÍA; 27. MES; 28. AÑO). Indicar día, mes y año del registro
mercantil del establecimiento.
29. REGISTRO. Se refiere al número que identifica a la oficina de registro.
30. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito o circunscripción judicial del registro.
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
31. REGISTRO. Se refiere al número que identifica a la oficina de registro.
32. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito o circunscripción judicial del registro.
FECHA DE EMISIÓN (33. DÍA; 34. MES; 35. AÑO). Indicar día, mes y año del registro
mercantil del establecimiento.
36. N° DE TOMO. Se refiere al número del libro donde se ubica el registro del establecimiento
37. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de la pagina que identifica, la ubicación dentro
del tomo en el registro
38. MODIFICACIÓN. Razón por la cual se efectúa una actualización del registro (ampliación de
capital, cambio de objeto etc)
39. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación del
Establecimiento.
40. CIUDAD. Población del Municipio en la que se encuentra ubicado el establecimiento.
41. MUNICIPIO Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde
se encuentra ubicado el
establecimiento.
42. PARROQUIA. Indicar la entidad parroquial en la división político territorial del municipio
donde está el establecimiento.
43. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL Nombre de la ubicación en la ciudad o
población donde se encuentra
ubicado el establecimiento.
44. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA Nombre de la ubicación dentro de la urbanización,
sector o zona industrial.
45. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON Nombre que identifica la construcción o edificación del
establecimiento.
46. PISO/PLANTA/LOCAL Identificación precisa del lugar dentro de la construcción o
edificación donde se localiza el establecimiento.
47. CÓDIGO POSTAL Número de ubicación geográfica postal o zona postal.
48. PUNTO DE REFERENCIA Edificios o lugares cercanos de referencia que ayuden a identificar
la del establecimiento.
49. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
50. N° DE FAX. Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
51. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para
envío de información oficial al
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establecimiento.
52. DIRECCION DE PAGINA WEB Indicar la dirección de Internet del establecimiento si la
posee.
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
53. DOCUMENTO PRESENTADO: Se refiere a la patente de industria y comercio emitida por la
intendencia municipal donde esta ubicado el establecimiento (marca con una equis).
54. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación de
la alcaldía emisora de la patente.
55. MUNICIPIO OTORGANTE. Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del
Estado donde se encuentra ubicada la alcaldía emisora de la patente.
56. NUMERO DE PATENTE. Colocar el número asignado por la autoridad municipal.
FECHA DE VENCIMIENTO. (57. DÍA; 58. MES; 59. AÑO). Indicar día, mes y año
correspondiente a la fecha de vencimiento de la patente.
FECHA DE EXPEDICION. (60. DÍA; 61. MES; 62. AÑO). Indicar día, mes y año
correspondiente a la fecha de expedición de la patente.
63. RAMO. Escribir el área o ramo en el cual la alcaldía ha permisado el establecimiento.
C. DATOS DEL (DE LOS) PROPIETARIO (S) DEL ESTABLECIMIENTO
64. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de los) propietario (s) del establecimiento.
65. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de los) propietario(s) del establecimiento.
66. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a
continuación el número de cédula.
67. MATRÍCULA DEL M.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el
Ministerio de Salud o el oficio y/o profesión al la cual se dedica (n).
68. PROFESIÓN/OFICIO. Indicar la profesión de la salud y/u oficio.
69. N° DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) propietario (s). Indicar
código de área.
70. N° DE CELULAR. Número de telefono celular del (de los) propietario(s). Indicar código de
área.
71. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO. Dirección de correo electrónico o e-mail del
propietario.
D.- DATOS DEL PROYECTO DEL ESTABLECIMIENTO
72. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del arquitecto del proyecto.
73. NOMBRES Indicar Nombres completos del arquitecto del proyecto.
74. Nº DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) arquitectos (s). Indicar
código de área.
75. Nº DE FAX.
Número de fax del (de los) arquitectos (s). Indicar código de área.
76. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a
continuación el número de cédula.
77. Nº COLEGIO DE INGENIEROS Y/O ARQUITECTOS. Se refiere al número otorgado al
arquitecto o ingeniero
Responsable.
78. NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS. Se refiere a la compañía o
empresa para la cual el arquitecto labora.
79. Nº DE RIF. Número del Registro de Información Fiscal (RIF) de la compañía o empresa para
la cual el arquitecto labora.
80. Nº DE NIT. Número de Información Tributaria de la compañía o empresa para la cual el
arquitecto labora.
81. Nº DE CAMAS. Se refiere al número total de camas de hospitalización ofertadas.
82. Nº DE QUIROFANOS. Numero total de consultorios que dispone el establecimiento.
83. Nº DE CONSULTORIOS. Indique el nùmero de consultorios que dispone el establecimiento.
84. Nº DE SERVICIOS/DPTOS. Por especialidades.
85. ESPECIALIDADES MÉDICAS. Seleccione la o las especialidades médicas de las que dispone
el establecimiento.
86. LABORATORIO CLÍNICO. Marque con una equis si es básico (rutina y química sanguínea) o
especializado (virología,
bacteriología, técnicas especiales) .
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87. ONCOLOGÍA. Marque con una equis si posee radioterapia, quimioterapia o ambos servicios.
88. IMÁGENES. Puede marcar una o mas opciones, en caso contrario deje en blanco.
89. PARTOS. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del
establecimiento.
90. ÁREA QUIRURGICA. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del
establecimiento.
91. EMERGENCIA. Puede marcar una sola opción.
92. BANCO DE SANGRE. Marcar si posee banco de sangre.
93. REHABILITACIÓN FÍSICA. Marcar una o mas opciones, en caso contrario deje en blanco.
94. FARMACIA. Puedes marcar una o dos opciones, en caso contrario deja en blanco.
95. ANATOMIA PATOLOGICA. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad
del establecimiento.
96. SERVICIOS GENERALES. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad
del establecimiento.
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIAL HOSPITALARIO
97. ÁREAS DE USO. Elaborar en el recuadro una lista legible de todas las áreas disponibles por
el establecimiento Medico asistencial hospitalario
98. AREA DE CONSTRUCCION (mts²). Exprese en número, la cantidad de metros cuadrados de
construcción del establecimiento.
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIAL AMBULATORIO
99. ÁREAS DE USO. Elaborar en el recuadro una lista legible de todas las áreas disponibles por
el establecimiento de estética
humana.
100. AREA DE CONSTRUCCION (mts²). Exprese en número, la cantidad de metros cuadrados
de construcción del
establecimiento.
101. ESPECIALISTA RESPONSABLE.
Especialista responsable del procesamiento de la
solicitud.
102. GRUPO DE TRABAJO. Personas asignadas al análisis del proyecto.
103. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO. Observaciones del grupo de trabajo que
ha hecho el análisis.
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