a las vegas pediatrics financial policy

A LAS VEGAS PEDIATRICS FINANCIAL POLICY
The goal of A LAS VEGAS Pediatrics is to provide you with the best quality care at a reasonable cost. In order to
achieve these goals, your assistance is needed in understanding your insurance policy and benefits. We do verify
eligibility and get a brief summary of benefits from your insurance company, it is very important that you read
and understand your benefits.
If your insurance company cannot be contacted to verify eligibility, you will be asked to pay for the visit via cash,
credit or check at the time of service, until the eligibility can be verified.
Payment is due at the time of service and includes all co-pays and deductibles per your insurance
company and their contract with our facility.
A charge of $25 will be applied to your account for FMLA, disability forms, etc. This fee will also be charged for
writing letters to schools, attorneys, etc.
A charge of $10 will be applied to your account for sports forms (If not filled out during Well Check-Up)
A charge of $25 will be applied to your account for missed or cancelled appointments without 24 hours advanced
notice.
A charge of $30 will be applied to your account for all returned checks, This fee, plus the amount of your check
must be paid in cash or money order within 24 hours of notification unless prior arrangements have been made.
Should your account become delinquent, all late fees, collection fees and court fees will become your
responsibility.
A LAS VEGAS Pediatrics requests that you respond to all inquiries from your insurance company on your pending
claims in a timely manner. We appreciate your continued cooperation and assistance in dealing with your
insurance company, which leaves us more time to give the best care to your child.
By signing this agreement, I understand and agree to abide with the policies of A LAS VEGAS Pediatrics. I
also understand that I am financially responsible for any charges not covered by my insurance carrier. I
also authorize A LAS VEGAS to release medical information to my insurance company in connection with
my medical claims.
Patient full name
Parent name or
guardian
Relationship to patient
(if signed by personal representative of
patient)
A Las Vegas Pediatrics
FINANCIAL POLICY AGREEMENT
(EN/SP)
Form FPOL-O 244 rev 1.0 alvpeds
Date of birth
Signature
X
Date
Clinic
5876 S. Pecos Rd. Bldg. B
Las Vegas, NV 89120
Tel: (702)733-0744
Fax: (702)796-8262
Email: [email protected]
Billing
P.O. Box 777742
Henderson, NV 89078
Tel. (702)492-9439
Fax (702)492-9537
Email: [email protected]
A LAS VEGAS PEDIATRÍA POLÍTICA FINANCIERA
El objetivo de A LAS VEGAS Pediatría es brindarle la mejor atención de calidad a un costo razonable. Para
lograr estos objetivos, se necesita su ayuda en la comprensión de su póliza de seguro y los beneficios. Si el
cliente quiere verificar la elegibilidad y obtener un breve resumen de los beneficios de su compañía de seguros,
es muy importante leer y comprender sus beneficios.
Si su aseguradora no puede ser contactado para verificar la elegibilidad, se le pedirá que pagar por la visita a
través de efectivo, crédito o cheques en el momento del servicio, hasta que la elegibilidad puede ser verificada.
El pago es debido en el momento del servicio, e incluye todos los co-pagos y deducibles por su
compañía de seguros y su contrato con nuestras instalaciones.
Un cargo de $ 25 será aplicado a su cuenta de FMLA, formas de discapacidad, etc Este cargo también se le
cobrará por escribir cartas a las escuelas, abogados, etc
Un cargo de $ 10 será aplicado a su cuenta de formas de deportes (si no se completa durante el chequeo de
bienestar)
Un cargo de $ 25 será aplicada a su cuenta por faltar a las citas o cancelada sin previo aviso 24 horas.
Un cargo de $ 30 será aplicado a su cuenta para todos los cheques devueltos, con cargo Esto, más la cantidad
de su cheque debe ser pagado en efectivo o giro postal dentro de las 24 horas de notificación, salvo que los
acuerdos anteriores se han hecho.
Si su cuenta en mora, todos los cargos por pagos atrasados, gastos de cobranza y costas judiciales se
convertirá en su responsabilidad.
A LAS VEGAS Pediatría pide que responda a todas las preguntas de su compañía de seguros en sus
reclamaciones pendientes en el momento oportuno. Le agradecemos su cooperación y la asistencia para hacer
frente a su compañía de seguros, lo que nos deja más tiempo para dar el mejor cuidado a su hijo.
Al firmar este acuerdo, entiendo y estoy de acuerdo con las políticas de Pediatría A LAS VEGAS. También
entiendo que soy financieramente responsable de los gastos no cubiertos por mi compañía de seguros.
También autorizo a A LAS VEGAS Pediatría para divulgar información médica a mi compañía de seguros
en relación con mis reclamos médicos.
Nombre del Paciente
Nombre del padre o
tutor
Relación con el paciente
(Si es firmado por el representante
personal del paciente)
A Las Vegas Pediatrics
FINANCIAL POLICY AGREEMENT
(EN/SP)
Form FPOL-O 244 rev 1.0 alvpeds
Fecha de
nacimiento
Firma
X
Fecha
Clinic
5876 S. Pecos Rd. Bldg. B
Las Vegas, NV 89120
Tel: (702)733-0744
Fax: (702)796-8262
Email: [email protected]
Billing
P.O. Box 777742
Henderson, NV 89078
Tel. (702)492-9439
Fax (702)492-9537
Email: [email protected]