Urgencias y emergencias: conceptos de enfermería

URGENCIAS Y EMERGENCIAS. CONCEPTOS DE ENFERMERIA
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©URGENCIAS Y EMERGENCIAS.CONCEPTOS DE ENFERMERIA
©CORNELIA IBANEZ VIDAL, SARA FARROUH ALES, NURIA PUENTES SALLAGO
ISBN papel 978-84-686-1907-1
Impreso en España
Editado por Bubok Publishing S.L.
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URGENCIAS Y EMERGENCIAS. CONCEPTOS DE ENFERMERIA.
Nuria Puentes Sallago
Sara Farrouh Alés
Cornelia Ibañez Vidal
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INDICE
1. Conceptos claves )))))))))))))))))))))). 6
2. Politraumatizados )))))))))))))))))))))). 7
3. Traumatismos craneoencefálicos ))))))))))))))). 12
4. Traumatismos raquimedulares ))))))))))))))))... 15
5. Quemados ))))))))))))))))))))))))).. 17
6. Intoxicaciones )))))))))))))))))))))))) 23
7. Partos inesperados )))))))))))))))))))))... 27
8. Urgencias psiquiátricas )))))))))))))))))))) 35
9. Congelaciones )))))))))))))))))))))))... 39
10. Electrocución )))))))))))))))))))))))).. 40
11. Deshidratación )))))))))))))))))))))))... 41
12. Reanimación cardio-pulmonar básica )))))))))))))) 43
13. Reanimación cardio-pulmonar avanzada )))))))))))).. 47
14. Bibliografía ))))))))))))))))))))))))).. 59
Página 5
1. CONCEPTOS CLAVE:
•
Emergencia: Situación determinada por la agresión al individuo de
algún factor externo que causa la pérdida de salud de manera brusca y
violenta.
•
Emergencia Limitada: Situación que determina una agresión al
individuo producida por algún factor externo, limitado en el tiempo y en el
espacio, que causaría la pérdida de salud de éste de manera brusca y
violenta.
•
Urgencia: Toda situación de pérdida de salud (crítica o no) que se
produzca en un individuo sin participación de fuerza o condicionamiento
externo. Tiene condicionantes subjetivos, sociales y culturales, no
necesariamente ligados a criterios objetivos de gravedad.
•
Accidente: Suceso desgraciado que sobreviene de forma fortuita y que
provoca en el organismo una lesión o un disturbio funcional permanente
o pasajero.
•
Catástrofe: Situación que altera notablemente el orden normal de las
cosas y provoca una trágica desproporción entre las necesidades y los
medios.
•
Cataclismo: Situación de emergencia colectiva referido a fenómenos
meteorológicos.
•
Siniestro: Todo evento de desestabilización social en el que entran en
juego las fuerzas de la naturaleza y en el que el papel del hombre, por
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su comportamiento o acción, puede ser considerado como el factor
desencadenante.
•
Plan de emergencia: Mecanismo que determina la estructura jerárquica
y funcional de las autoridades y organismos llamados a intervenir.
Establece el sistema de coordinación de los recursos y medios, tanto
públicos como privados.
2. POLITRAUMATIZADOS:
Son individuos que presentan una o más lesiones óseas traumáticas
mayores y/o afectación de una o más vísceras asociadas con repercusiones
respiratorias y/o circulatorias.
Son la tercera causa de muerte tras las patologías cardiovasculares y el
cáncer.
Representa el 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 años.
El factor tiempo tiene un papel esencial, el 60% de las muertes pasan en
la primera hora tras sufrir el percance.
Las causas de muerte del politraumatizado siguen una distribución
trimodal:
Primer pico: De segundos a minutos: Las causas son T.C.E.
(traumatismos craneoencefálicos) y traumatismos de grandes vasos.
Segundo pico: De minutos a 1 hora: Las causas son hemorragias
epidurales, hemorragias subdurales, roturas esplénicas, roturas hepáticas,
fractura de fémur, múltiples lesiones más hemorragias severas.
Tercer pico: Horas o semanas: Las causas son una sepsis o un fallo
multiórgano.
El modelo de actuación se basa en:
-
Acceso rápido al evento.
-
Reconocer posibles causas de muerte a corto plazo.
-
Controlarlas.
-
Estabilizar al paciente.
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En
el
Traslado con asistencia a un centro.
reconocimiento
inicial
del
paciente
politraumatizado
nos
encontramos con:
1. Valoración primaria.
2. Valoración secundaria.
VALORACIÓN PRIMARIA:
Es la valoración y tratamiento de la urgencia vital. El objetivo es detectar
en el mínimo tiempo posible las lesiones que pueden conducir a la muerte del
paciente y tratarlas.
Comienza cuando el personal sanitario prehospitalario se acerca al
paciente mediante una visión global del mismo (si está consciente, si hay
signos de hemorragia externa,)).
Hay que controlar la vía aérea, columna cervical, la ventilación, la
circulación y hacer un examen neurológico.
La vía aérea: La causa más frecuente de muerte en politraumatismos
graves es la obstrucción de la vía aérea por la lengua al disminuir el nivel de
conciencia. Debemos preguntar al paciente su nombre. Si contesta es que la
vía aérea es permeable y el cerebro está perfundido pero si el paciente no
contesta hay que escuchar los ruidos respiratorios y abrir la boca para observar
la vía aérea superior, si está obstruida hay que limpiar la boca de cuerpos
extraños y elevar la barbilla traccionando el maxilar inferior. Los signos de
sospecha de obstrucción de las vías aéreas superiores son: movimientos
respiratorios mínimos o ausentes, alteraciones de la coloración de la piel,
trabajo respiratorio aumentado, respiración ruidosa o con tiraje, dificultad para
respirar con bolsa o mascarilla o intubación traqueal dificultosa. Si la
impermeabilidad de la vía aérea se mantuviera se colocaría una cánula
oro/nasofaríngea o intubación oro/nasotraqueal.
La columna cervical: El movimiento cervical excesivo puede convertir
una fractura sin daño neurológico en una fractura-luxación con lesión
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neurológica. Hay que evitar hiperextender o hiperflexionar la cabeza y el cuello.
Debemos fijar e inmovilizar el cuello en posición neutra.
Ventilación: Hay que mirar el tórax para visualizar los movimientos
respiratorios en ambos hemitórax. Hay que comprobar la integridad de la pared
torácica, la profundidad y frecuencia de la respiración y la espontaneidad de la
respiración.
Circulación: Los signos de perfusión tisular son: Color y temperatura de
la piel: la palidez y frialdad son sinónimos de hipoperfusión. Pulso: un pulso
débil y rápido es sinónimo de hipovolemia. Relleno capilar: para valorar la
perfusión periférica es la prueba del blanqueamiento capilar efectuado en la
eminencia hipotenar, el pulgar o el lecho ungueal del primer dedo; en pacientes
normovolémicos el color retorna a la normalidad antes de dos segundos.
Tensión arterial: puede estar normal aunque exista una gran hemorragia. Las
equivalencias entre la existencia de pulso y tensión arterial: pulso radial – la
tensión arterial es mayor de 80 mmHg, pulso femoral – la tensión arterial es
mayor de 70 mmHg, pulso carotídeo – la tensión arterial mayor de 60 mmHg.
Cuando se encuentra con una hemorragia exanguinante debe ser
identificada y controlada en el primer momento:
•
Hay que identificar los puntos sangrantes.
•
Hacer compresión manual.
•
Elevación del miembro.
•
Presionar la zona proximal de la herida.
•
Hay que canalizar dos vías periféricas (una del nº 14 y otra
del nº 16).
•
Se administra un Suero Fisiológico ó Ringer Lactato. Nunca
sueros glucosados porque existe hiperglucemia por la
estimulación del eje suprarrenal.
•
Hay que monitorizar al paciente.
•
Ponerle el pulsioxímetro.
Exámen neurológico: Para valorar el nivel de conciencia se utiliza la
Escala de Glasgow:
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Los pacientes politraumatizados deber ser reevaluados frecuentemente
para evitar que aparezcan nuevos signos de alarma.
VALORACIÓN SECUNDARIA:
Es un examen exhaustivo del paciente desde la cabeza hasta los pies de
forma ordenada y sistemática basándose en la inspección, palpación y
auscultación. Hay que desnudar al paciente y explorar la cabeza, cuello, tórax,
abdomen, pelvis, extremidades y finalizar con un examen neurológico.
•
Cabeza y cara: Hay que inspeccionar si hay lesiones externas
(contusiones, abrasiones, deformidades, asimetrías, hemorragias )) Hay que
explorar la cavidad bucal, nasal y ótica. Reevaluar el tamaño y la reactividad
pupilar observando si hay lesiones penetrantes oculares o hemorragias
conjuntivas. Palpar el cráneo en busca de fracturas, si presenta “scalp”
(levantamiento del cuero cabelludo) hay que meter el dedo para comprobar si
tiene línea de fractura o fractura-hundimiento. Se sospecha que hay fractura en
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la base del cráneo si hay sangre en nariz y/o en oídos o hematomas en
anteojos o mastoideos (Signo de Batlle).
•
Cuello: Hay que fijarse en la posición de la tráquea que debe estar
en posición medial. Si está desviada en un paciente con traumatismo torácico
puede indicar que existe un neumotórax en tensión. En un politraumatismo, las
venas del cuello no se ven por la hipovolemia, si se ven es obligado pensar que
existe un neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco. Hay que valorar la
presencia o no de laceraciones y/o hematomas. Hay que tomar el pulso
carotídeo. Hay que explorar la nuca buscando zonas de crepitación o dolor
palpando las apófisis espinosas de las vertebras cervicales. Es muy importante
sospechar siempre que existe lesión mientras no se demuestre lo contrario. Se
inmovilizará con collarín cervical.
•
Torax: Hay que visualizar la parte anterior y posterior del torax
para valorar signos de traumatismos. Hay que controlar movimientos torácicos
respiratorios. Palpar la caja torácica tocando las costillas, clavícula, omoplato y
esternón. También hay que auscultar ambos hemitorax y corazón para
reevaluar la presencia de neumotórax, inestabilidad torácica, contusión
pulmonar y/o taponamiento cardíaco.
•
Abdomen: Hay que buscar distensión o su participación en los
movimientos respiratorios. Buscar heridad, hematomas o lesiones “en banda”
por cinturón de seguridad. Hay que auscultar el abdomen para ver si hay
presencia o no de ruidos intestinales y palparlo. También poner una SNG para
que no exista aspiración y además nos pone en alerta sobre lesiones del bulbo
duodenal.
•
Pelvis: Hay que buscar alteraciones en la piel, deformidades y
signos de distensión. Hacer presión lateral y medial sobre ambas crestas
ilíacas. Examinar la región perineal y rectal para valorar presencia de sangre,
desgarros o hematomas. Hay que sondar al paciente y valorar la diuresis.
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•
Extremidades: Hay que buscar heridas, abrasiones o hematomas.
Explorar los huesos y articulaciones. Identificar si hay deformidades, movilidad,
crepitación, dolor o impotencia funcional. Si se encuentra cualquier sospecha
hay que inmovilizar. Valorar los pulsos periféricos. Curar las heridas. Poner una
terapia antitetánica. Poner sábanas isotérmicas y valorar la necesidad de
calentar las soluciones que se administren por vía I.V.
•
Examen neurológico: Hay que reevaluar el nivel de conciencia y la
respuesta de las pupilas y simetría de éstas. Examinar la respuesta a estímulos
verbales y sensibilidad y motilidad. Hacer la Escala de Glasgow para el coma.
3. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS (TCE)
Un traumatismo craneoencefálico es todo aquel impacto recibido por un
sujeto en las regiones craneal y facial. Su presencia en el 30 – 50% es de
especial gravedad.
La característica fundamental y común de los TCE es su carácter
dinámico durante las primeras 48 horas.
En la asistencia prehospitalaria hay que tener especial atención en la
hipoxia e hipotensión arterial ya que la isquemia cerebral es la principal causa
de morbimortalidad.
Las lesiones encefálicas pueden ser la consecuencia inmediata del
impacto biomecánico sobre las estructuras craneales (lesión primaria) o estar
generadas posteriormente por daños cerebrales y/o sistemáticos aoscialdos al
TCE (lesión secundaria).
Hay tres tipos de valoración en el TCE:
•
Valoración Respiratoria: El primer objetivo es la apertura de vías
aéreas y ventilación si es necesario. Hay que evitar la hiperextensión de la
cabeza y mantener la alineación del eje cabeza-cuello-tronco. Si en la Escala
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de Glasgow la puntuación es inferior a 9 puntos hay que hacer una intubación
orotraqueal.
Valoración Circulatoria: El aumento de la tensión arterial puede
•
reflejar una elevación de la PIC (presión intracraneal) y ésta produce
bradicardia. La taquicardia es un signo grave en un neurotraumatizado. El
cambio
de
bradicardia
a
taquicardia
con
PIC
elevada
anuncia
un
acontecimiento preterminal.
•
Valoración Neurológica: Una alteración de la conciencia es un
dato fundamental que se produce en los TCE por presión en el sistema reticular
activador del tallo y/o en cortezas cerebrales. La vía final común de las lesiones
craneales es el aumento de la PIC produciendo coma, cambio en los signos
vitales y finalmente muerte cerebral por flujo sanguíneo cerebral insuficiente
debido a una inadecuada presión de la perfusión cerebral. La escala de
Glasgow para el coma sirve como examen útil, se obtiene una puntuación que
va desde el 15 (estado de alerta) hasta el 3 (coma profundo). Los mecanismos
de muerte precoz en TCE son: un fallo respiratorio: hipoxemia, shock
hipovolémico, un aumento de PIC o enclavamiento y compresión del tronco.
Los signos de enclavamiento son la midriasis arreactiva bilateral o el deterioro
de la conciencia.
Atención de enfermería
1.
Una evaluación del nivel de conciencia según la escala de
Glasgow y una reactividad pupilar será suficiente para diagnosticar la presencia
de una lesión craneoencefálica grave, siendo obligado tomar medidas
terapéuticas inmediatamente.
2.
La inspección y palpación del cráneo y la cara buscando
presencia de scalp, deformidades, hematomas, heridas abiertas con pérdida de
masa encefálica, signos de fracturas de base de cráneo y pérdida de sangre
y/o líquido céfalo-raquídeo por nariz o por oídos son precisas en la valoración.
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3.
La actitud terapéutica pretende mantener una PIC dentro de los
límites normales asegurando una correcta presión de perfusión cerebral.
• Mantener la vía aérea permeable para conseguir una
correcta
ventilación,
corrigiendo
cualquier
situación
que,
al
implicar
hipoventilación, pueda precipitar una elevación peligrosa de la PIC. Se
conseguirá una oxigenación adecuada con una mascarilla con FiO2 al 50%.
Será preciso la intubación orotraqueal cuando: haya obstrucción de vía aérea
alta, el nivel de conciencia con GCS sea menor 8/15, la tensión arterial sistólica
sea inferior a 80 mmHg y la PO2 sea menor de 70 mmHg.
• Conseguir una hemodinámica adecuada, controlando los
signos vitales y canalizando al menos dos vías periféricas de grueso calibre
(G14 – G16) para permitir un adecuado aporte de fluidos. Paralelamente es
preciso un control inmediato de los focos hemorrágicos.
•
Instalación del paciente en una camilla con la cabeza
elevada 40º para facilitar el drenaje venoso y evitar así el aumento del edema
cerebral, evitando rotaciones del cuello.
• Hiperventilar al paciente es una medida muy efectiva de
forma inmediata, como ocurre también con el mantenimiento de la
normotermia.
•
Aplicar medidas de inmovilización cervical.
• Analgesia y sedación: Midazolan 0.2 – 0.3 mg/kg por vía
intravenosa ó Dormicum.
• Si existen signos de hipertensión intracraneal (cefaleas,
bradicardia, dilatación pupilar)) se administrará Manitol 20% 0.5 – 1 g/kg en
30 minutos.
•
Si presenta convulsiones: Difenilhidantoína 15-18 mg/kg
• Reevaluar
frecuentemente
evitando
errores
de
interpretación y traslado a un Centro útil. Los errores que hay que evitar en la
valoración y asistencia al TCE son: atribuir incorrectamente el bajo nivel de
conciencia a etanol o fármacos, no valorar cuidadosamente la lucidez tras un
TCE, retirar collarín cervical sin control radiológico, no dar el tratamiento de
sostén respiratorio adecuado y no reconocer el deterioro neurológico
progresivo con exámenes frecuentes.
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4. TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES
La columna vertebral representa el eje óseo del cuerpo, no siendo una
estructura rígida, sino un eje flexible que confiere al tronco y cabeza una gran
movilidad.
La estabilidad de la columna viene determinada por tres columnas: una
anterior y dos posteriores.
Como norma general en asistencia prehospitalaria, todo politraumatizado
presenta una lesión de la columna cervical.
El traumatismo medular es más grave cuanto más altere la estabilidad
raquídea. Consideramos que una columna es inestable cuando se cumplan al
menos dos de las condiciones que proponen Whietesides y Shah y son:
1. Pérdida de la integridad del cuerpo vertebral.
2. Pérdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior.
3. Pérdida de la alineación de la columna por angulación o
traslocación.
Los signos y síntomas iniciales de la lesión medular son:
•
Signos motores: los síntomas son la debilidad o parálisis de
las extremidades y músculos del tronco.
•
Signos sensitivos: los síntomas son la alteración o
ausencia de sensibilidad en tronco y extremidades.
•
Signos externos: con síntomas de abrasiones, laceraciones
o deformidades.
•
Signos de dolor: sensibilidad dolorosa a la palpación.
Una vez reconocida la existencia de una lesión medular es necesario
colocar al paciente en una posición adecuada, no manteniendo la columna
vertebral en flexión o en rotación, sino procurando una perfecta alineación de la
misma: la columna se estabilizará por medio de una ligera tracción axial
ejercida sobre el cráneo. Colocado el paciente en posición segura, con la
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columna alineada y protegido el cuello con un collarín cervical es preciso hacer
una valoración del sistema nervioso y su afectación.
La sección medular es la lesión más grave de la médula espinal, con
una irreversibilidad casi segura y se caracteriza por la ausencia de la función
motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión.
En el caso de una lesión cervical alta nos encontramos con una parálisis
fláccida completa, fallo respiratorio, arreflexia completa, anestesia desde la
mandíbula y fallo de esfínteres. Precisa de intubación orotraqueal y ventilación
mecánica para la supervivencia.
A nivel cervical bajo (C5, C6), que es el nivel más frecuente de la lesión
medular, nos encontramos con tetraplejia, pérdida de función motora hasta el
cíngulo del hombro, persistencia parcial de la función del deltoides, pectoral y
bíceps; no hay respiración intercostal, siendo abdominal; arreflexia completa,
fallo de esfínteres y priapismo.
La lesión a nivel dorsal nos encontramos con paraplejia, arreflexia de
extremidad inferior con desaparición del reflejo plantar.
A nivel dorsal bajo se pueden mantener reflejos abdominales superiores,
la anestesia dependerá del nivel de la lesión y existe también fallo de
esfínteres.
Atención de enfermería
Los cuidados iniciales del lesionado medular condicionan su pronóstico y
sus secuelas.
En la valoración primaria de todo politraumatizado supondremos que
existe lesión medular sospechando con mayor certeza la presencia de:
•
Disminución del nivel de conciencia.
•
Déficit neurológico evidente en signos motores o sensitivos.
•
Mecanismo ausente de la lesión.
•
Lesión en cabeza o cara.
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•
Deformidad o tumefacción localizada.
•
Dolor a la palpación de columna o cuello.
•
Hipotensión idiopática.
Se colocará un collarín cervical, los de apoyo mentoniano serán
semirrígidos y con orificio anterior. Se hará tracción axial de la cabeza,
respetando el eje cabeza-cuello-tronco.
A los pacientes más críticos (con lesión medular por encima de C5) y en
aquellos con lesiones dorsales asociados a traumatismos torácicos se iniciará
una ventilación asistida.
Se administrará oxígeno a todos los pacientes para que la hipoxia no
aumente la lesión medular.
Hay que reevaluar y anotar si existen cambios a nivel neurológico.
Si hay ileo paralítico habrá que poner una sonda nasogástrica y si hay
pérdida del control de micción habrá que poner una sonda vesical.
Tras estabilizar hemodinámicamente al paciente y evaluarlo habrá que
inmovilizarlo adecuadamente para transportarlo a un centro hospitalario de
tercer nivel con una tabla espinal larga o en su defecto colocar sacos de arena
o similares a ambos lados de la cabeza sujetos con una tira de tela de 4
centímetros.
Si el paciente tiene afectación neurológica habrá que administrarle
corticoides en las primeras 6 horas.
5. QUEMADOS
Las quemaduras son aquellas lesiones de la piel y de otros tejidos
debidas a alteraciones térmicas producidas por agentes químicos, físicos,
eléctricos e incluso biológicos como el fuego, sol, objetos calientes, vapores )
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La lesión característica es la necrosis producida por la coagulación.
Existen dos fases: la fase aguda y la fase subaguda.
1. Fase aguda: que se caracteriza por:
•
Shock: incremento de la permeabilidad capilar; disminución
del rendimiento cardíaco, sanguíneo y del flujo hepático;
disminución del volumen plasmático, hemoconcentración y
elevación del hematocrito.
•
Anoxia tisular.
•
Depresión del sistema nervioso central.
•
Pérdida del plasma, proteínas y electrolítos.
•
Pérdida de hematíes: atrapados por la vasodilatación
capilar; destrucción en áreas de la quemadura y hemólisis
por fragilidad capilar.
•
Edemas de las quemaduras: localizados en zona de
quemaduras y retención de sodio y proteínas en el líquido
de edema.
•
Aumento del potasio en sangre por la destrucción de los
tejidos.
2. Fase subaguda: que se caracteriza por:
•
Disminución de la diuresis.
•
Edema pulmonar.
•
Anemia.
•
Aumento de metabolismo.
•
Desequilibrios del sistema nervioso central.
•
Alteraciones del metabolismo graso y otras.
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Quemaduras leves:
Las de 2º grado y con quemaduras de menos del 15% y las de 3º grado
y quemaduras de menos del 5% y además no afectan a localizaciones
especiales como cráneo, cara, cuello, mano, genitales y pliegues.
El tratamiento que se utiliza es:
•
Lavado de la lesión.
•
Analgesia adecuada.
•
Profilaxis antitetánica.
Quemaduras graves:
Están localizadas en cráneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales,
pliegues y posibles zonas de síndrome compartimental. Son las quemaduras
de 2º grado con más del 15% afectado y menores de 14 años y con más del
25% afectado y mayores de 65 años y las de 3º grado con más del 10%
afectado. También son aquellas acompañadas de inhalación de humos y
posibles intoxicaciones por monóxido de carbono.
Hay que prevenir el shock hipovolémico e insuficiencia renal mediante la
reposición de volumen plasmático.
Este tipo de quemadura tiene pérdida de volemia 4cc/hora/kg en las
primeras 24 horas con alteración de permeabilidad vascular con pérdida de
proteínas. Esta permeabilidad comienza a recuperarse a partir de las 8 horas
de la lesión.
Se suele administrar cristaloides en las primeras 24 horas y coloides
sólo en circunstancias especiales y tras haber pasado 8 horas.
Según la profundidad hay 4 grados:
• 1º GRADO: Afecta a epidermis, hay eritema sin flictenas, son dolorosas
y la curación es entre 3 – 5 días.
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•
2º GRADO: Pueden ser:
-
Superficiales: Afecta a la parte superficial de la dermis,
son exudativas, son dolorosas y la curación es entre 1015 días.
-
Profundas: Afecta a la parte profunda de la dermis,
tiene aspecto blanquecino, no exudativas, no dolorosas
y la curación es entre 3 - 4 semanas.
• 3º GRADO: Afecta a la parte subdérmica, el color es marrón o
blanquecino, hay ausencia total de sensibilidad, el tacto “es de cuero” y el
tratamiento es siempre quirúrgico.
4º GRADO: Afecta a músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos y
huesos.
Atención de enfermería
Se hace necesaria la existencia de un protocolo en el tratamiento y
seguimiento de los quemados para obtener resultados óptimos. Son:
1.- Evolución del paciente.
2.- Valoración de la vía aérea y nivel de conciencia.
3.- Obtener una breve historia para saber cómo ha ocurrido, dónde y
cuándo, qué ha hecho el paciente desde entonces y qué tratamiento ha
recibido.
4.- Valorar antecedentes personales y peso.
5.- Adoptar medidas de asepsia quirúrgica (mascarilla y guantes) y
descubrir la quemadura.
6.- Se valorará la extensión de la quemadura así como la profundidad de
las lesiones y la localización de estas. Comprobar el relleno capilar del lecho
ungueal tras la compresión de la uña, si no están quemadas, la frialdad de los
pulpejos y el dolor insoportable de las manos.
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7.- Decidir si el paciente necesita atención especializada. Se deberán
derivar: todas las quemaduras dérmicas y subdérmicas con superficie corporal
quemada superior al 10% en los menores de 10 años y en los mayores de 50
años; Cualquier quemadura que abarque más del 20%; Quemaduras en
regiones especiales por el grave riesgo que conllevan; Quemaduras
circunferenciales de extremidades y tórax; Quemaduras con inhalación de
gases y humos.
8.- Si se decide que no necesita cuidados especiales: hay que
administrar gammaglobulina antitetánica y toxoide, usar medidas de asepsia
quirúrgica usando mascarilla y guantes e irrigar la zona quemada con suero
fisiológico y/o solución jabonosa a temperatura ambiente con el fin de llevar a
cabo una limpieza por arrastre. El tratamiento tópico: una vez que la zona esté
limpia se decidirá si se utiliza la técnica expositiva o la oclusiva. La primera, en
tratamiento ambulatorio, solo es útil para pequeñas quemaduras en la cara,
cuello o manos y para el resto es preferible el método oclusivo que consiste en
la aplicación de sustancias que evitan la infección, por llevar un componente
antiséptico o un antimicrobiano, aliviando el dolor y manteniendo una
lubricación cutánea aceptable. Los agentes tópicos que hay que destacar son:
NO3Ag al 0.5%, Sulfanilán al 10% y sulfadiacina argéntica. Los objetivos del
tratamiento tópico son combatir la infección, favorecer la epitelización y calmar
el dolor. Las sustancias pueden aplicarse directamente o impregnando gasas o
compresas quirúrgicas estériles, nunca utilizar vendas de algodón de
endurecen el exudado por dificultar la transpiración y pueden deshilacharse
dejando fibras en el lecho de la quemadura. También hay que tener en cuenta
que nunca se deben prescribir antibióticos en la fase inicial de la quemadura.
9.- No aplicar ningún tipo de medicación tópica que dificulte el ver la
profundidad de la quemadura.
10.- Calmar el dolor: es muy importante porque de no hacerlo puede
contribuir a la instauración de shock. De entrada se utilizan opiáceos y
preferiblemente, por vía venosa.
11.- Fluidoterapia: Si la superficie corporal quemada es superior al 20%
en un adulto o superior al 10% en niños y ancianos, deberá instaurarse la
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administración por vía intravenosa de soluciones electrolíticas o coloides. La
reposición de la volemia tiene que cumplir dos objetivos: restituir el volumen
sanguíneo y minimizar la formación del edema.
La fórmula de Parkland, se utiliza para saber la cantidad y la velocidad
de la infusión teniendo presente:
-
Hora cero a hora 24 postquemadura, Ringer lactato 4
ml/kg/1% superficie corporal quemada. 50% durante las
primeras 8 horas y 50% durante las restantes 16 horas.
-
Hora 25 a 48 postquemadura, Plasma: 0.3-0.5 ml/kg/1%
superficie corporal quemada.
Continuaremos con glucosado 5% hasta reponer pérdidas insensibles. En
quemaduras superiores al 50% no se sobrepasará el volumen correspondiente
a esta superficie. Si el paciente llega con varias horas de retraso a urgencias se
incrementará la velocidad de goteo para conseguir recuperarlas y administrar la
cantidad correspondiente a las primeras 8 horas.
Cuando se canaliza la vía se obtendrá muestras sanguíneas para
hemograma, bioquímica y coagulación. Si sospechamos intoxicación por
humos y/o monóxido de carbono se extraerá una muestra para gases arteriales
basales.
12.- Sondaje vesical continuo y monitorización hora de la diuresis.
13.- Vía aérea: Si existe compromiso de la vía aérea garantizaremos la
oxigenación del paciente mediante intubación endotraqueal y ventilación
mecánica si fuera necesario. La traqueotomía no está indicada en el paciente
quemado por el riesgo de infección.
14.- Notificar el traslado al centro de referencia.
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6. INTOXICACIONES
La intoxicación es un conjunto de signos y síntomas producidos por la
acción de un tóxico introducido en el organismo humano de forma accidental o
voluntaria. Es una emergencia sanitaria por lo que tendremos que, de forma
rápida, evaluar las funciones vitales del enfermo y aplicar las medidas de
Soporte Vital Básico.
Tóxico es una sustancia que al entrar en el organismo produce una
reacción química que resulta perjudicial para éste.
En la anamnesis hay que saber:
•
Nombre del producto (nombre comercial).
•
Cantidad ingerida.
•
Vía de administración.
•
Posibles mezclas como fármacos + alcohol.
•
Tiempo transcurrido desde la ingesta.
•
Sintomatología previa a la llegada.
•
Antecedentes patológicos del paciente.
En la exploración física hay que valorar:
•
Valoración de las constantes vitales (T.A., pulso, frecuencia cardíaca y
temperatura).
• Valoración cardiorespitaria: ver si existe bradicardia, taquicardia,
arritmias,) ver el color y la temperatura de las extremidades, ver si hay
edemas y auscultar al paciente.
• Valoración neurológica: ver el tamaño y la reactividad pupilar, el nivel de
conciencia, la orientación temporo-espacial, la fuerza de contracción muscular
y la respuesta motora que tiene al dolor.
• Valoración digestiva: ver el color y la apariencia de la boca, si hay
vómitos ver la cantidad y el aspecto y valorar las deposiciones.
• Valoración de la piel y mucosas: ver el color, la temperatura y la
integridad.
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En las pruebas complementarias y de forma rutinaria se cursarán
peticiones de:
•
Electrocardiograma.
•
Radiografía simple de tórax.
•
Hemograma completo, bioquímica y coagulación.
•
Gasometría arterial.
Hacer un Parte Judicial ya que la ley nos obliga a realizar un parte al
•
juzgado de guardia ante cualquier caso de intoxicación, ya sea esta voluntaria
o accidental.
• Hacer un estudio toxicológico: La recogida de muestras de sangre, orina
y aspirado gástrico para toxicología es práctica rutinaria, aunque habitualmente
no se esperen los resultado para comenzar con la administración del
tratamiento.
En cuanto al tratamiento, lo podemos dividir en cuatro apartados:
1.- Evaluación de las funciones vitales: Una intoxicación es una
emergencia sanitario potencialmente letal por lo que tendremos que actuar de
forma rápida y evaluar las funciones vitales del paciente y aplicarle las medidas
de Soporte Vital Básico. Como en cualquier emergencia vital, la prioridad es
conseguir una mínima estabilidad hemodinámica.
Sólo cuando nos aseguremos de un adecuado soporte respiratorio y
circulatorio y de una canalización preventiva de una vena periférica, podremos
continuar con el resto del tratamiento.
2.- Disminución de la absorción del tóxico: Por un lado tenemos la
descontaminación que para disminuir la absorción del tóxico hay que separar
al paciente de la fuente de contaminación y algunas medidas que se aplican
son:
•
Retirar la ropa contaminada y lavar la piel con agua y jabón.
•
Irrigación abundante de la conjuntiva ocular con suero fisiológico.
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24
• En caso de inhalaciones tóxicas, separa al paciente de la fuente de
emisión y aplicar oxígeno.
• En caso de mordedura de reptiles, habrá que extraer los cuerpos
extraños y aplicar frío local.
• Algunos arácnidos (garrapatas) quedan fijado a la piel tras su
mordedura, siendo prioritario desprenderla para detener la inoculación del
tóxico.
Por otro lado está la disminución de la absorción digestiva que suele
producirse en el 90% de los casos. Se puede emplear tres mecanismos para
disminuir la absorción de tóxico por vía digestiva:
a) Vaciado gástrico.
b) Administración de catárticos.
c) Administración de adsorbentes.
a) Vaciado gástrico: Se puede hacer mediante la administración de
eméticos o realizando un lavado por aspiración del contenido gástrico.
Por administración de eméticos: provocar el vómito es un procedimiento
que está contraindicado en determinadas situaciones como: si el tóxico ingerido
es un caustico, si el tóxico ingerido es un derivado del petróleo, cuando el
enfermo esté convulsionando o en coma, cuando la paciente esté embarazada,
en niños menores de 6 meses y en enfermos con disminución del nivel de
conciencia. Este procedimiento está indicado en enfermos conscientes en los
que no haya transcurrido más de tres horas de la ingesta.
Por lavado y aspiración gástrica se recomienda hasta transcurridas seis
horas de la ingesta, está indicado en pacientes con disminución del nivel de
conciencia o incluso en coma si tenemos aislada la vía aérea.
Se colocará una sonda nasogástrica que se hará de la siguiente manera:
•
Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas
flexionadas.
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•
Medir la distancia desde el orificio nasal de entrada hasta el
estómago.
•
Introducir la sonda ya lubricada suavemente, al tiempo que pedimos
al paciente que trague para ayudar a dirigir la sonda hacia el
esófago.
•
Una vez que se haya colocado la sonda, debemos asegurarnos de
su correcta colocación aspirando el contenido gástrico. Otra forma
de comprobarlo es introducir aire con ayuda de una jeringa de
alimentación, que debemos oír salir perfectamente, al colocar la
campana del fonendoscopio en el epigastrio del paciente.
•
El tamaño de la sonda dependerá del intervalo transcurrido desde la
ingesta: menos de una hora se utilizará una sonda de Foucher nº 36
y más de una hora, sonda nasogástrica normal.
Una vez concluida la aspiración y en ciertas ocasiones se realiza un
lavado gástrico, introduciendo entre 200 y 300 cc de suero fisiológico tantas
veces como sea necesario hasta comprobar que el líquido de retorno es
completamente claro.
b) Administración de catárticos: Retienen agua y aumentan el
peristaltismo intestinal contrarrestando el efecto astringente que provocan
algunos absorbentes (carbón activado).
c) Administración de absorbentes: básicamente se emplea el carbón
activado. Se administra por sonda nasogástrica y en ocasiones por vía oral.
Tiene como característica adsorber la mayoría de los restos tóxicos a
excepción de los cáusticos, derivados del petróleo, acido ascórbico, hierro,
cianuro, litio, malatión, etanol, metanol y etilenglicol.
Se administran 50 g diluidos en 200 o 300 cc de agua en dosis única
pudiendo repetirse la dosis cada 3 horas durante las primeras 24 horas ante
determinados tóxicos de una larga vida media, que enlentezcan el peristaltismo
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intestinal, en intoxicaciones masivas, preparados tipo retard o sustancias con
importante recirculación enterohepática.
Los principales riesgos que presenta la administración de carbón
activado es una broncoaspiración y los estreñimientos.
3.- Tratamiento farmacológico: Los antídotos son: anéxate (flumacenilo),
naloxane (naloxona) y fluimicil (acetilcisteína).
4.- Aumento de la eliminación del tóxico: Los tóxicos se eliminan
fisiológicamente por:
•
Vía respiratoria: administraremos oxígeno.
•
Vía hepática.
•
Vía renal: que forzamos el mecanismo con diuresis forzada. Se
aumenta el filtrado glomerular. Hay tres tipos de diuresis forzada:
alcalina, ácida y neutra.
7. PARTOS INESPERADOS
Las medidas de actuación generales en el parto inesperado por el
equipo de urgencias son:
•
Paciente en posición genupectoral.
•
Tranquilizarla.
•
Darle intimidad.
•
Comprobar la bolsa.
•
Enseñar técnicas de respiración durante las contracciones.
Proceder en el período expulsivo de la siguiente forma: Si existe vuelta
del cordón umbilical alrededor del cuello, se deslizará éste sobre la cabeza y si
no se puede se coloca dos “clamps” y se corta entre ellos; Si existe
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acortamiento del cordón umbilical se debe rechazar la presentación, se
requiere el uso de fórceps o ventosas y en casos extremos, se debe practicar
cesárea; si existe prolapso del cordón umbilical aparece por el cuello uterino
antes que el feto, se rechaza la presentación presionando la cabeza fetal hacia
el fondo uterino y se coloca la madre en posición de trendelenburg, se requiere
cesárea y si existe atonía uterina, se produce una hemorragia intensa, se
comprime el útero para eliminar coágulos y se traslada urgentemente al
hospital.
Para saber si una paciente se encuentra de parto, las contracciones serán
rítmicas y van aumentando en frecuencia, duración e intensidad. La frecuencia
es el período que pasa entre una contracción y el principio de la siguiente. La
duración es el principio del incremento hasta que termine el decremento y la
intensidad es la fuerza de la contracción uterina.
El canal del parto está constituido por 2 partes:
-Osea que es el esqueleto de la pelvis (huesos y articulaciones).
-Blandas que son los músculos que recubren la pelvis y las formaciones
contenidas en ésta.
Es importante tener en cuenta:
-El tamaño de la pelvis: La pelvis mayor soporta el peso del útero
ocupado y aumentado de tamaño, y dirige la parte de presentación fetal hacia
la pelvis menor.
La pelvis menor representa los límites óseos del conducto del parto, mide
aproximadamente 5 cm en su pared anterior y unos 10 cm en su parte
posterior. La circunferencia ósea de la pelvis menor es de importancia capital
en obstetricia, porque su tamaño y forma deben ser adecuados para el peso
normal del feto durante el trabajo del parto y el parto. Es muy importante la
relación entre la cabeza fetal y esta cavidad.
La pelvis menor se considera compuesta por 3 partes con cada una de las
cuales se relacionan medidas obstétricas definidas que ayudan a valorar la
suficiencia de la pelvis para la maternidad:
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Estrecho pélvico superior:
a) Diámetros anteroposteriores: conjugado verdadero, conjugado
obstétrico y conjugado diagonal.
b) Diámetro transverso.
c) Diámetros oblicuos derecho e izquierdo.
Cavidad pélvica:
a) Plano de mayores dimensiones.
b) Plano de menores dimensiones: diámetro anteroposterior,
diámetro transverso y diámetro sagital posterior.
Estrecho pélvico inferior:
a) Diámetro anteroposteriores: anatómico y obstétrico.
b) Diámetro transverso.
c) Diámetro sagital anterior.
d) Diámetro posterior.
-Los tipos de pelvis: básicamente distinguimos 4 tipos de pelvis:
I.
Pelvis
ginecoide:
es
la
pelvis
femenina
“normal”.
Aproximadamente el 50% de las pelvis femeninas son de este tipo. Su
influencia sobre el trabajo del parto es favorable, se facilita y hace rápido el
descenso del feto gracias a que la cabeza fetal suele encajarse en los
diámetros transversos u oblicuo, con flexión suficiente si el encajamiento ocurre
a nivel de la parte media de la pelvis. Es común la posición occipital anterior
durante el parto.
II.
Pelvis androide: es el tipo de pelvis masculina “normal”.
Aproximadamente el 20% de las pelvis femeninas son androides, ésta no
favorece sobre el trabajo del parto. El descenso hacia la cavidad pélvica es
lento, la cabeza fetal suele encajarse en los diámetros transverso u occipital
posterior en asinditismo con amoldamiento extremo. Quizás se requiera
cesárea en estos casos.
III.
Pelvis antropoide: Los diámetros pélvicos medios son al menos
adecuados, lo que hace suficiente su capacidad. Aproximadamente el 25% de
las pelvis femeninas son antropoides, ésta es favorable para el trabajo del
parto. Por lo general, la cabeza fetal se encaja en el diámetro anteroposterior o
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en oblicuo en la posición occipital posterior. Trabajo de parto y parto progresan
bien.
IV.
Pelvis platipeloide: es la pelvis femenina plana. En este tipo suele
ser suficiente sólo el diámetro transverso, por tanto, se reduce la capacidad de
la pelvis media, al igual que la del estrecho pélvico inferior. Solo el 5% de las
pelvis femeninas pertenecen a este grupo; ésta no es favorable para el trabajo
del parto. La cabeza fetal suele encajarse en el diámetro transverso, con
asinditismo notable. Si el feto puede atravesar el estrecho pélvico superior,
girará a nivel de las espinas esquiáticas o por debajo de las mismas, y el parto
será rápido gracias al arco amplio pero a menudo hay retraso del progreso a
nivel del estrecho superior, lo que requerirá cesárea.
-Objetos del parto: se encuentra:
o
La cabeza fetal: la parte ósea de ésta va a obstaculizar el
nacimiento. El cráneo fetal está formado por la cara, la base del cráneo y la
bóveda craneal. Los huesos de la cara y base están bien fusionados y
básicamente fijos. La bóveda está compuesta por 2 frontales, 2 temporales y el
occipital, que no están fusionados, lo que va a permitir que esta zona se ajuste
al pasar por las partes estrechas de la pelvis. La sobreposición de los huesos
craneales bajo la presión del trabajo del parto y las demandas de la pelvis que
no cede a la presión se denomina amoldamiento. Los espacios membranosos
situados entre los huesos craneales se denominan suturas y las intersecciones
de las suturas se llaman fontanelas y éstas son útiles para identificar la
posición de la cabeza fetal y para valorar el estado del neonato después del
nacimiento. La fontanela anterior es romboide y facilita el crecimiento del
cerebro, persiste sin osificarse hasta los 18 meses y la fontanela posterior se
cierra entre 8-12 semanas después del nacimiento.
o
Actitud fetal: es la relación de las partes fetales entre sí. La actitud
normal es de flexión moderada de la cabeza y extremidades contra abdomen y
tórax (posición fetal). El dorso se arquea hacia fuera, barbilla descansa sobre
esternón y brazos y muslos en flexión contra tórax y abdomen.
o
Situación fetal: es la relación del eje cefalocaudal del feto con el
eje cefalocaudal de la embarazada. Puede ser: transversal si el eje largo del
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30
feto es perpendicular a la columna vertebrar de la madre y longitudinal si el eje
cefalocaudal del feto es paralelo a la columna vertebral de la madre.
o
Presentación fetal: Posición cefálica: es el 95% de los partos, la
posición de vértice es la más común, la cabeza está en flexión completa sobre
el tórax; posición militar que es cuando la cabeza no está ni en flexión ni en
extensión; la posición frontal es cuando la frente del feto se encuentra en
extensión parcial y la posición facial que la cabeza está en hiperextensión. La
posición de nalgas: es el 3% de los partos, nos encontramos con posición
completa de nalgas que es cuando en la exploración vaginal se palpan ambas
nalgas y pies, las rodillas y caderas están en flexión. La posición franca de
nalgas es cuando en la exploración vaginal se palpan nalgas y genitales, las
piernas fetales están extendidas hacia el abdomen y tórax. La posición del
hombro: el eje cefalocaudal del feto se encuentra perpendicular en relación con
la columna vertebrar materna. Esta presentación puede ser causada por
placenta previa, medidas pélvicas pequeñas y relajación excesiva de la pared
abdominal en mujeres que han dado a luz muchos hijos.
o
Posición fetal: Se refiere a la relación del punto de referencia de la
parte fetal de presentación con la parte frontal, los lados y el dorso de la pelvis
materna. El punto de referencia elegido para las presentaciones cefálicas es el
occipucio, el mentón en las presentaciones de cara, en las de nalgas se recurre
al sacro y al acromion en las presentaciones de hombro. Estos puntos se
relacionan con 4 cuadrantes imaginarios de la pelvis: izquierdo anterior,
derecho anterior, izquierdo posterior y derecho posterior.
Las etapas del trabajo del parto son:
Preparto: Es una fase silenciosa y no produce síntomas
específicos. El feto inicia su descenso por el canal del parto, adopta la
presentación y se encaja por debajo del estrecho superior de la pelvis. En
primíparas dura de 18 a 20 horas y el multíparas dura de 10 a 12 horas.
Fase de dilatación: Dura hasta que el cuello se dilata
completamente. Hay contracciones de modo regular con aumento de
frecuencia, intensidad y duración.
En el periodo de dilatación las actuaciones que la matrona
observará son:
Página
31
1)
Hacer una historia clínica completa.
2)
Un registro completo de signos vitales. Investigar presencia
de albumina y/o glucosa en orina.
3)
Revisión física global de la parturienta.
4)
Observar y tomar nota de frecuencia, regularidad, intensidad y
duración de contracciones uterinas.
5)
Palpación externa del útero para saber el número de fetos,
presentación, posición y grado de encajamiento. Auscultación
de ruidos cardíacos fetales.
6)
Investigar si existe sangrado genital o eliminación de líquido.
7)
Tacto vaginal para saber el grado de borramiento y dilatación
cervical, altura de la presentación, modalidad de la misma y
posición.
8)
Preparación para el parto.
9)
Vigilar la progresión del parto y controlar las características de
las contracciones y signos vitales de la madre y ruidos
cardíacos fetales. Hay que repetir frecuentemente el examen
ginecológico.
10)
Controlar la función urinaria, ver si hay oliguria y/o anuria.
11)
Observar que cuando hay borramiento y dilatación cervical
completa hay que trasladar al paritorio.
Fase de expulsión: Se inicia en el momento en que la dilatación
del orificio cervical uterino es completa y el cuello se ha borrado totalmente.
Termina cuando la expulsión del feto es total, es la fase más molesta para la
madre. Se rompe la bolsa de agua y se produce total dilatación de estructuras
perineales. Las actuaciones en el periodo de expulsión son:
Feto en presentación de vértice (cefálica occipital)
-Si no se ha roto espontáneamente la bolsa, hacerlo con una
pinza o instrumento adecuado.
-Con ligera presión a los lados de la vulva por debajo del
pubis, frenar ligeramente el avance de la cabeza fetal durante
las contracciones.
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-Cuando se produzca el coronamiento, pinzar con la mano el
rafe perineal para evitar su desgarro. En las primíparas es
más seguro practicar episiotomía.
-Recibir la cabeza del feto sin realizar ninguna maniobra
activa, dejándola realizar sus movimientos de rotación y
basculación espontáneamente.
-Si hay alguna circular del cordón rodeando el cuello del feto,
llevarla suavemente sobre la cabeza fetal para liberarla; si la
tracción necesaria es excesiva, pinzar los extremos de la
circular y cortar el cordón intermedio.
-Una vez haya salido la cabeza, bascularla hacia abajo y atrás
con cuidado para facilitar en enganchamiento del hombro
anterior.
-Elevar suavemente la cabeza para facilitar el desprendimiento
del hombro posterior e introducir suavemente los dedos en la
vagina para extraer con suavidad el brazo posterior.
-Una vez que haya salido los hombros, elevar suavemente el
feto para desprender y facilitar la salida de tronco, cadera y
piernas.
-Limpiar fosas nasales y la boca del recién nacido de
secreciones o serosidad.
-Pinzar, ligar y cortar el cordón umbilical y entregar al recién
nacido al personal especialmente predispuesto para su
atención.
-Revisar cuidadosamente el periné materno, la vagina y el
cérvix
para
descartar
laceraciones
o
desgarros
o
prolongaciones de la episiotomía.
-Realizar masaje externo suave del fondo uterino con el fin de
estimular el desprendimiento de la placenta.
-Suturar la episiotomía si se ha practicado.
Fase en presentación de pelvis (pies):
-Si los pies son visibles a través del canal del parto, asirlos
suavemente y traccionarlos para facilitar su salida, evitando
los estímulos plantares de los mismos.
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33
-Sostener al feto para que no caiga hasta que no salgan los
hombros.
-Introducir los dedos en la vagina, asir el brazo posterior y
traccionarlo suavemente para facilitar su salida. Repetir la
misma maniobra con el brazo anterior.
-Una vez hayan salido los hombros se tracciona muy
suavemente el feto, elevándolo hacia la cabeza de la madre
para facilitar el desprendimiento y salida de la cabeza.
-Limpiar las fosas nasales y boca del recién nacido y proceder
como en la presentación de vértice.
Alumbramiento: Se inicia después de finalizar la expulsión del feto
y termina una hora después que ya han sido totalmente expulsados la placenta
y membranas ovulares. A los 3-5 minutos después de la expulsión fetal, las
contracciones disminuyen y la placenta empieza a desprenderse. Esta fase es
la que mayor riesgo ofrece de complicaciones hemorrágicas o infecciosas. Las
actuaciones en el alumbramiento son:
1)
Esperar pacientemente unos 5 minutos a que se produzca
espontáneamente el desprendimiento de la placenta, esto es, un alargamiento
súbito del cordón umbilical que permanece en el canal del parto, salida brusca
de algo de sangre, disminución del tamaño uterino, presencia de la placenta en
la vagina. No traccionar el cordón con pinzas para que salga.
2)
Inspeccionar cuidadosamente la placenta y las membranas,
anotando sus características.
3)
Reinspeccionar el periné, vagina y cérvix de la madre para
descartar laceraciones o desgarros o prolongaciones de la episiotomía.
4) Vigilar la aparición de hemorragias.
5) Sutura de desgarros o episiotomía con anestesia local.
6)
Administración intravenosa de oxitocina para estimular la
involución uterina.
7) Limpieza cuidadosa del área perineal.
8)
Revisión de los signos vitales de la puérpera y traslado a su
9)
Vigilancia estricta de la puérpera al menos durante 2 horas
habitación.
después del alumbramiento, para evitar accidentes hemorrágicos graves.
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34
8. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
CUADROS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
La agitación psicomotriz no es una patología en sí sino un signo asociado
a diversas patologías.
Cuando llega un paciente agitado debemos efectuar unas medidas para
evitar lesiones en el paciente y proporcionarle un lugar tranquilo y separado de
los demás pacientes. Las medidas oportunas pueden ser:
1) Informar al paciente de las medias que vamos a tomar para evitar
riesgos de lesiones.
2) Retirar los objetos punzantes, gafas, prótesis, cinturones u objetos
de la habitación donde se encuentre y sean superfluos.
3) Aplicar sujeción mecánica si es preciso siempre de ambas manos y
pies no dejando extremidades libres hasta su sedación. La sujeción
mecánica debe ser consultada previamente al médico y debe
efectuarse con material adecuado para tal fin y si no es así con el
uso de vendas siempre reforzadas con materiales suaves como el
algodón para evitar quemaduras por abrasión al forcejar. Las
sujeciones han de ser firmes permitiendo un mínimo movimiento. y
sobre todo controlando que no aparezcan signos de cianosis o
dolor distal en manos y pies. Nunca sujetar por el tórax o el
abdomen si no es utilizando dispositivos fabricados para tal efecto.
No dejar restos de vendas o cualquier otra cosa como tijeras,
algodón en la habitación tras hacer uso de ellos.
4) Ayudar al enfermero en la aplicación del tratamiento prescrito
(normalmente vía IM o IV) cuanto antes para lograr su sedación.
5) Restringir los estímulos (ruidos, luz, temperatura agradable).
6) Recoger las pertenencias y objetos personales del paciente
dándolos a su familia o ponerlos a buen recaudo. Es un buen
momento para tranquilizar a los familiares “han hecho lo que
debían”, “el paciente está más tranquilo y seguro”, etc. Hay que
informar del horario de visitas y consultas así como de qué cosas
pueden o no traerle al paciente.
7) Informar a los servicios auxiliares del nuevo ingreso y asegurarnos
de que el paciente no lleva dietas especiales (diabetes, colesterol,
etc) y si es así ponerlo en conocimiento.
8) Una vez el paciente se encuentre más relajado y si no ha sido
posible, darle ropa adecuada y proporcionarle alimento o líquidos si
lo precisa.
9) La sujeción del paciente no garantiza su seguridad sino la atención
el cuidado de enfermería por lo que hay que tener un control
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35
permanente del paciente durante su cuadro de agitación así como
el detectar signos o síntomas que puedan surgir (convulsiones,
cianosis, dolor, etc.).
CUADROS DELIRANTES
El paciente vive una realidad distinta de la nuestra donde puede asumir
cualquier personalidad, puede temer por su vida. Aparentemente está tranquilo
pero se ve en la obligación de cumplir las órdenes encomendadas por su
delirio. A veces sirve de ayuda conocer el delirio del paciente para que nuestra
actuación no lo potencie ya que en ningún momento hay que debatir o discutir
sobre su delirio porque los razonamientos sobre él no sirven de nada.
Por el contrario, centrar o ubicar al paciente en quién es, donde está,
conocernos por nuestro nombre y conocer el servicio donde está ingresado,
haciendo que no deje de tomar contacto con la realidad que lo rodea puede ser
beneficioso.
Conocer las situaciones que detonan su delirio nos servirá para no
activarlas conversando o mencionándolas y si es necesario hablar de eso,
siempre hacerlo desde un contexto de la realidad y no “seguirle la corriente”.
El paciente debe ser desvinculado el menor tiempo posible de su familia
y de su ambiente, colaborando en la recepción de visitas en cuanto el médico
lo considere oportuno.
Hay que evitar situaciones de riesgo como proporcionarle cubiertos
peligrosos en las comidas por lo que el uso del material desechable nos
facilitará las cosas.
A veces es conveniente que el paciente vea como abrimos la botella de
agua o el yogur así como la medicación ya que si no podemos potenciar ideas
de envenenamiento si el paciente presenta ese delirio.
En ocasiones cuchichear o chismorrear cerca del paciente puede
hacerle pensar que estamos hablando de él por lo que pontenciamos los
pacientes con ideas de referencia.
Es importante ocupar el tiempo de ingreso del paciente en actividades
sobre todo de tipo manual o físico y en menor medida en actividades
intelectuales.
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36
EPISODIOS CONFUSIONALES
Generalmente se da en demencias, abusos de tóxicos, afectaciones
neurológicas graves y algunos procesos metabólicos o accidentes
cerebrovasculares.
El paciente no sabe donde se encuentra tanto en el espacio como en
tiempo, a veces hay pérdida de memoria o cierta obnubilación en la conciencia,
falsos reconocimientos de las personas y cosas que le rodean incluso
alucinaciones.
En estados confusionales graves estadios agudos a veces es necesario
recurrir a la sujeción mecánica hasta que el paciente se tranquilice. En casos
más leves en los cuales el paciente pueda deambular por el servicio tendremos
cuidado de quitar obstáculos; control en las duchas por el riesgo de caídas.
La presencia de relojes y calendarios, así como la lectura del periódico
del día hacen que el paciente tenga argumentos para centrarse en tiempo y
espacio.
Es esencial el control de constantes, ingesta, sobre todo de líquidos
(tendencia en las personas de edad avanzada a la deshidratación), eliminación,
cuidados de hábitos alimenticios, higiénicos. Para esto es importante estudiar
los déficit del paciente para aplicar un plan de enfermería que palie o restaure
las deficiencias.
No hay que perder el contacto con sus familiares y amigos, de forma que
le sea más fácil recordar.
Es importante detectar cualquier síntoma añadido porque los cuadros
confusionales pueden ir ligados a cuadros orgánicos diversos.
CONDUCTAS SUICIDAS
La conducta suicida abarca desde el intento de suicidio al suicidio
consumado. Hay dos tipos de conductas suicidas: la primera es la conducta
destructiva directa que incluye los pensamientos suicidad, intentos suicidas y
suicidios consumados y la conducta autodestructiva directa es aquella que sin
la intencionalidad de morir ponen en peligro la vida de manera reiterada y
frecuente, teniendo como consecuencia la autolisis del sujeto. Se clasifican en:
Página
37
1ª Clasificación:
-Suicidio auténtico: aquel donde se utilizan medios eficaces y llega a
consumarse.
-Suicidio frustrado: aquel que por causas imprevisibles falla.
-Parasuicidio: gesto suicida o intento suicida, donde no siempre el paciente
tiene la finalidad de consumar el suicidio, sino que tiene otras motivaciones,
ejemplo, llamar la atención.
-Suicidio involuntario: es un intento suicida que llega a convertirse en
suicidio auténtico por no controlar la situación.
2ª Clasificación:
-Suicidio consumado: cuando la consecuencia de los actos realizados es la
propia muerte del sujeto. Es difícil de diagnosticar y diferenciar de accidentes,
imprudencias y conductas temerarias.
-Intento de suicidio o tentativa o parasuicidio: Consta de todos los actos
hechos por el sujeto contra él mismo sin llegar a consumar el suicidio. No
siempre se incluye el deseo de llegar a la muerte.
-Amenaza de suicidio: Conducta chantajista como forma o vehículo de
cambio del medio sin tener como fin normalmente la muerte.
-Ideación suicida: va desde los pensamientos acerca de la utilidad o valor
de la vida a la realización del acto suicida o amenaza.
Los factores de riesgo que influyen son: el sexo, es mayor la incidencia
en mujeres que en hombres. Edad, es mayor la frecuencia al aumentar la edad;
estado civil, las tasas más altas son en hombres separados seguidos de los
solteros; religión, hay un aumento de la aceptación de suicidio en personas que
no tengan ninguna practica religiosa; factores socioeconómicos, la conducta
suicida aumenta en estados de nivel económico alto; ocupación, los
desempleados tienen un mayor riesgo de suicidio, antecedentes familiares;
falta de apoyo social como puede ser pérdidas recientes, vivir solo, vivir en el
extranjero, desadaptación psicosexual,)
Hay indicadores que preceden al intento de suicidio como son: hablar
sobre el suicidio, interés sobre temas de muerte, despedías y repartición de
bienes, intentos de suicidios anteriores, divorcios o separaciones, problemas
laborales,)
El tratamiento depende del riesgo suicida y de los medios externos que
nos encontramos:
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-Pacientes con tratamiento psiquiátrico, ambulatorio, en casa antes de
72 horas tras el suceso.
-Ingreso en hospital general con atención psiquiátrica paralela a la que
necesite por la autoagresión, en observación de 24 a 72 horas si se sospecha
de la ingesta de productos nocivos.
-Ingreso en unidad de hospitalización de psiquiatría voluntario o por
orden judicial.
9. CONGELACIONES
Es un enfriamiento progresivo de una parte del organismo, principalmente
nariz, orejas y extremidades por la formación de microcristales de hielo en el
seno de los tejidos orgánicos.
La clasificación es:
•
•
•
•
De primer grado: palidez de la zona afectada, seguida de eritema y
cianosis y edemas. No hay necrosis.
De segundo grado: flictenas grandes y contenido claro.
De tercer grado: acción de frío más prolongado, se produce
necrosis en la piel y tejido subcutáneo. Los flictenas son de
contenido hemorrágico.
De cuarto grado: La necrosis se extiende hasta el plano muscular
incluso lesionando al tejido óseo subyacente.
La atención de enfermería en el tratamiento de congelación es:
Profilaxis:
-No utilizar ropa apretada y confeccionada con varias capas.
-Cuidar la higiene personal.
-Evitar humedad.
-Tratamiento sistémico: O2 con mascarilla ventimax, suero fisiológico
o ringer lactato 1000-3000 cc/8h y si tiene insuficiencia prerrenal hay
que hidratarlo junto con un diurético.
Tratamiento local:
-Aflojar la vestimenta.
-Retirar la ropa húmeda.
-No frotar la zona congelada con nieve.
-No iniciar el recalentamiento de la extremidad antes del traslado a
un centro adecuado.
Recalentamiento:
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-Introducir la extremidad, previa analgesia, en un baño de agua con
solución antiséptica yodada a 38-40 ºC durante 20-30 minutos.
-Recubrir con gasas estériles.
-Antibioterapia profiláctica, antiagregantes.
-Debido a la falta de sensibilidad, evitar el contacto con agua
hirviendo y el fuego a calor seco.
Tratamiento hospitalario:
-Mantener la extremidad afectada elevada para evitar edemas y
erosiones.
-Profilaxis antitetánica.
-Esperar la delimitación espontánea de las lesiones definitivas, unos
60-90 días para evitar amputaciones innecesarias.
-Simpatectomía de 36-72 horas después del accidente mejora los
resultados.
10. ELECTROCUCIÓN
Los accidentes por electricidad son causados por diferentes agentes
etiológicos entre los que destacan por su frecuencia: corriente natural (rayo),
accidentes domésticos, accidentes profesionales y accidentes laborales.
Los factores que intervienen en la producción de la lesión son:
Tipo de corriente: a baja frecuencia, la corriente alterna es
siete veces más peligrosa que la continua a igualdad de
voltaje. La corriente es un circuito cerrado de entrada y salida
y es directamente proporcional a la diferencia de potencial
entre el punto de entrada y la salida es inversamente
proporcional a la resistencia que se le ofrece a su paso.
Tensión: se pueden producir quemaduras de baja tensión (por
debajo de 1000 voltios) y suelen ser accidentes caseros y
quemaduras de alta tensión (por encima de 1000 voltios) y
suelen ser por actividades laborales.
Intensidad: la intensidad de la corriente circulará por el
organismo por las zonas de menor resistencia, a mayor
intensidad mayor serán las lesiones.
Tiempo: si el tiempo de exposición es breve es posible resistir
grandes intensidades pero hay que tener en cuenta que a más
tiempo de exposición, mayor serán las lesiones.
Resistencia: es la dificultad que la corriente eléctrica
encuentra a su paso a través de los distintos tejidos orgánicos.
La piel seca es una gran barrera. La sudoración y la humedad
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disminuye la resistencia. La resistencia en el interior del
organismo es 1000 veces menor que la de la piel.
Trayecto: en primer lugar penetra por los vasos y nervios para
después pasar a músculos y piel.
Factores individuales: situaciones adversas para soportar un
accidente por electricidad (afecciones dermatológicas, sueño,
fatiga, sudoración, desnutrición,)), cuando aumenta la
resistencia en el punto de entrada es mayor la gravedad de la
quemadura local y disminuye los efectos generales y a menor
resistencia en el punto de entrada pues es menor la
quemadura local y aumenta los efectos generales.
Existen 3 tipos de síndromes en la electrocución que son:
1.- Síndrome local: Junto a la quemadura de punto de entrada o salida
aparece un área blancoamarillenta, endurecida, de bordes elevados y centro
deprimido. Puede ser indolora. Alrededor se produce una zona de mionecrosis,
con desproporción entre las lesiones exteriores y las ocultas (interiores) que
recuerdan metafóricamente la imagen de un iceberg. Por herida por arco, la
corriente sigue la superficie cutánea del accidentado y luego se dirige a la tierra
directamente a partir de ella.
2.- Síndrome precoz: hay pérdida de conciencia con parada respiratoria.
3.- Síndrome tardío: hay afectación neurológica y renal. Neurológicamente
existe posibilidad de síndrome de hipertensión endocraneal.
Los cuidados de enfermería en la electrocución son:
o Comprobar si el accidentado se encuentra en contacto con la
corriente.
o Cortar la corriente si es posible.
o Si no es posible, liberar a la víctima sin tocarla.
o Se aconseja utilizar pértiga de madera o un palo (instrumentos no
conductores de la electricidad).
o Una vez retirada la víctima hay que comprobar las vías aéreas, si
está consciente y tiene pulso y si es necesario, hacer la
reanimación cardiopulmonar (RCP).
11. DESHIDRATACION
La deshidratación es la pérdida excesiva de agua y sales minerales de
un cuerpo. Puede producirse por estar en una situación de mucho calor (sobre
todo si hay mucha humedad), ejercicio intenso, falta de bebida o una
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combinación de estos factores. También ocurre en aquellas enfermedades
donde está alterado el balance hidroelectrolítico. Básicamente, esto se da por
falta de ingestión o por exceso de eliminación.
La deshidratación más leve se produce incluso aunque se tenga toda el
agua que se quiera. Se denomina deshidratación voluntaria. La deshidratación
voluntaria se reduce o incluso se elimina por completo con las bebidas
isotónicas
Los síntomas de la deshidratación, aparte de la sequedad de las
mucosas que provoca la sed, pueden ser: pérdida de peso inmediato, náuseas,
falta de fuerza o disminución del rendimiento, fatiga mental y física, disminución
de la diuresis, hundimiento de las fontanelas en lactantes, en el laboratorio:
aumenta las proteínas plasmáticas y urea, disminuye el pH, disminuye el
bicarbonato sanguíneo y el riesgo de shock hipovolémico aumenta.
La orina se puede concentrar hasta producir solo 500 ml al día, pero su
producción no decrece; la sudoración puede suponer una mayor pérdida de
agua que la orina.
La deshidratación desaparece rápidamente, gran parte de sus síntomas
desaparecen en media o una hora después de beber agua sin ninguna
limitación, incluso con deshidrataciones de hasta el 10 por ciento del peso
corporal.
Cuando se produce una deshidratación hay que valorar: el nivel de
conciencia del paciente; hacer una exploración general, valorar las constantes
vitales (el pulso suele ser débil y rápido), el peso, el estado de la piel, las
pruebas de laboratorio y la diuresis ya que todo paciente con deshidratación
debe ser sondado y se aconseja mediante la administración de fluidos, una
diuresis de 0.7 – 1 ml/kg en niños con peso igual o inferior a 30 kg y de 30 a 50
ml/hora en caso de adulto.
Los cuidados de enfermería son:
-Deshidratación por diarreas:
Administrar medicación prescrita.
Si aparece la diarrea después de las comidas hay que administrar
un antidiarreico de 30 a 60 minutos antes de las comidas.
Controlar la ingesta de alimentos.
Reponer líquidos por vía parenteral.
Administrar líquidos 24-48 h. si la diarrea es grave. Si la diarrea es
moderada administrar los líquidos por vía oral.
Tratar la patología de base.
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-Deshidratación por vómitos:
En quimioterapia, dar un antiemético 30 minutos antes de
ponérsela.
Si el vómito ya ha ocurrido, dar un antiemético supositorio o vía
IM, nunca oral.
Darle sorbitos de agua o bebidas cuando haya remitido el vómito.
Administrarle líquidos por vía IV si la deshidratación es muy
grave.
-Deshidratación por quemaduras:
Si la superficie corporal quemada es superior al 20% en adulto o
superior al 10% en niños y ancianos, administrar por vía IV
soluciones electrolíticas o coloides.
La reposición de la volemia tiene que cumplir dos objetivos:
restituir el volumen sanguíneo y disminuir la formación del edema.
Las medidas generales que se utilizan en la deshidratación son: reponer
líquidos por vía IV, enteral o por sonda nasogástrica, tomar las constantes
vitales, sondaje vesical, controlar la diuresis y administrar el tratamiento
prescrito.
12. REANIMACION CARDIO-PULMONAR BASICA
La reanimación cardio-pulmonar básica (RCP-B) es el conjunto de
maniobras que hacemos con nuestras manos ante una situación de paro
cardiorrespiratorio (PCR) con el fin de sustituir la función que falte en la víctima
y facilitar una posible recuperación posterior de la misma. En otras palabras: el
boca a boca y el masaje cardíaco externo. El principal peligro de la PCR es la
muerte de las neuronas (células del cerebro) por falta de oxígeno, ya que
mueren en un periodo que oscila entre los 4-8 minutos, provocando la muerte
de la víctima o dejando secuelas irreversibles. Dado que disponemos de un
margen de tiempo, relativamente breve, desde que se da la situación de PCR
hasta que las neuronas mueren irreversiblemente, se recomienda que la RCPB se inicie lo más precozmente posible (en los 4 primeros minutos) a fin de
conseguir los mayores porcentajes de éxito.
Las situaciones de PCR en niños o lactantes son mucho menos
frecuentes que en los adultos, y además suelen deberse a asfixias,
traumatismos, ahogamientos, intoxicaciones) en vez de a fallos primarios del
corazón.
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Con niños se puede seguir el protocolo que explicamos a continuación
para los adultos, eso sí adaptando las técnicas de ventilación y masaje
cardiaco a las características físicas de los niños.
Dividiremos a los pacientes pediátricos en 3 grupos en función de su
edad, para diferenciar técnicas de masaje o de ventilación que tendremos que
emplear: 1. Recién nacidos y lactantes: abarcan desde el momento del
nacimiento hasta el año de edad. 2. Niños: desde el año hasta la pubertad. 3.
Adolescentes: desde la pubertad hasta la etapa adulta. En caso de duda
adaptaremos las técnicas en función del desarrollo corporal de la víctima.
CAUSAS DE P.C.R.:
PARADA RESPIRATORIA: Es el cese de la respiración espontánea, y
conlleva un defecto en la oxigenación. El aire que queda en los pulmones es
suficiente para permitir que durante un periodo de 2 minutos aproximadamente
el corazón sea capaz de continuar bombeando sangre, aportando sangre al
resto de los tejidos. Las causas que originan un paro respiratorio son:
-Pérdida de conocimiento y caída de la base de la lengua.
-Traumatismos de cabeza, cuello y tórax.
-Obstrucción de la vía aérea
-Ahogamiento.
-Crisis asmáticas-alérgicas
-Intoxicaciones (gases, drogas,))
La reanimación de estas víctimas, mediante la administración temprana
de soporte respiratorio, será más fácil y dejará menores secuelas.
PARO CARDIACO: La parada súbita del corazón, provoca inmediatamente
una parada tanto de la circulación, como de la respiración. Esto, a su vez, hace
que no llegue sangre oxigenada y con nutrientes a los tejidos.
En esta situación el sufrimiento de las células comienza desde el primer
momento, siendo una situación más difícil de manejar y presentando mayor
riesgo de secuelas
SOPORTE RESPIRATORIO:
Ante la falta de respiración debemos insuflar aire a la víctima, para lo
cual:
1. Mantendremos abierta la vía aérea usando la maniobra frente mentón
evitando así la caída de la base de la lengua (con los dedos índice y medio de
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una mano bajo el mentón elevamos la mandíbula al tiempo que nos ayudamos
con la otra mano tirando de la frente hacia atrás). Retiraremos cualquier cuerpo
extraño visible y accesible.
2. Comprobamos que efectivamente la víctima no presenta respiración
normal, viendo, oyendo y sintiendo, durante aproximadamente 10 segundos.
Una vez que hemos comprobado que la víctima no respira normalmente,
llamaremos al 1-1-2
3. Cuando tengamos que ventilar elegiremos una TÉCNICA DE
VENTILACIÓN, en función del tipo de paciente:
-BOCA A BOCA: Se puede emplear en víctimas mayores de 8 años.
Tendremos cuidado en mantener abierta la vía aérea, tapar la nariz
correctamente y sellar bien nuestros labios con los de la víctima.
-BOCA A NARIZ: Se puede usar en víctimas con heridas en la boca,
lesiones mandibulares que impidan su apertura o intoxicaciones.
-BOCA A ESTOMA: Emplear en pacientes que presentan un estoma de
traqueotomía.
-BOCA A BOCA-NARIZ: Es la técnica de elección en recién nacidos y
lactantes. Sellar bien nuestra boca abarcando la nariz y la boca de la víctima.
4. Introduciremos aire en los pulmones de la víctima lenta y
progresivamente (aproximadamente durante 1 segundo). La cantidad de aire
que debemos administrar a la víctima ha de ser la suficiente para que el pecho
de la misma se eleve (mientras insuflamos miramos el pecho de la víctima).
5. Nos retiraremos y dejaremos que sea el pecho de la víctima el que
expulse el aire de los pulmones al recuperar su posición normal.
SOPORTE CIRCULATORIO: Ante la ausencia de respiración y circulación,
debemos iniciar cuanto antes las compresiones torácicas, a fin de que la
sangre se mueva por el organismo tratando de mantener un aporte de oxígeno
para el propio corazón y el cerebro de la víctima.
Una vez comprobada la ausencia de respiración normal avisamos al 11-2 y comprobamos el pulso y signos de vida. Si no hay pulso iniciamos las
compresiones torácicas:
El reanimador colocará las manos en el centro del pecho del paciente, a la
altura de la línea imaginaria que une los pezones y siempre sobre el esternón,
cuidando de no apoyarse ni dejar caer el peso del cuerpo sobre las costillas.
Nos colocamos de manera perpendicular al tórax de la víctima y realizamos
compresiones que depriman el pecho de la víctima unos 4 – 5 cm a un ritmo
aproximado de 100 compresiones por minuto, dejando que el tórax recupere
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suposición normal. Después de cada interrupción para la realización de las
insuflaciones, el reanimador recolocará las manos en el punto indicado.
NO SE DEBE DETENER EL MASAJE CARDIACO para reevaluar al
paciente, salvo que inicie respiración normal. Si no tenemos medidas de
autoprotección o dudamos a la hora de hacer el boca a boca, haremos sólo
compresiones torácicas.
Una vez iniciadas las maniobras de reanimación, éstas no deben
interrumpirse nunca salvo que se dé una de las siguientes situaciones:
1. La víctima recupera respiración normal.
2. Llega ayuda especializada y el médico nos pida que interrumpamos
la reanimación.
3. El socorrista se encuentra agotado.
TECNICA DE VENTILACIÓN:
En recién nacidos y lactantes:
• Abrir la vía aérea con cuidado: posición neutra de la cabeza (sin echar
para atrás) y elevando ligeramente la mandíbula. Si echamos la cabeza para
atrás la vía aérea se cierra.
• Mirar en la boca del lactante y sólo si ve un cuerpo extraño, retirarlo
con un barrido digital.
• Usar la técnica boca a boca-nariz. Si el lactante es “grande” trate de
realizar un boca a boca o un boca a nariz.
• Insuflar el aire suficiente para ver que se eleva el pecho. Tener en
cuenta que no debemos insuflar todo el aire que nuestros pulmones almacenen
ya que la capacidad del lactante será inferior.
• Retirarse y dejar que el pecho retorne a su posición espontáneamente.
En niños y adolescentes:
• Abrir la vía aérea mediante la maniobra frente – mentón.
• Mirar en la boca y retirar cuerpos extraños visibles.
• Boca a boca insuflando aire suficiente para ver que se eleva el pecho.
La misma anotación que anteriormente, valorar la capacidad pulmonar del niño
con respecto a la nuestra.
TECNICA DE MASAJE CARDIACO:
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En recién nacidos y lactantes: • Buscar el punto de compresión.
Colocar 2 dedos (índice y medio) sobre el esternón, justo bajo la línea
intermamilar. • Realizar series de 30 compresiones y 2 ventilaciones (15:2 si
hay dos socorristas entrenados) deprimiendo el esternón aproximadamente un
tercio de la profundidad del tórax de la víctima.
En niños y adolescentes: • Coloque las manos igual que en el adulto,
es decir, en el centro del pecho a la altura de la línea imaginaria que une los
pezones y sobre el esternón. Emplee una mano para la realización del masaje
(misma técnica que el adulto en función de la corpulencia de la víctima) •
Realizar series de 30 compresiones y 2 ventilaciones (15:2 si hay dos
socorristas entrenados) deprimiendo el esternón aproximadamente un tercio de
la profundidad del tórax de la víctima.
En los niños es muy importante iniciar de manera inmediata la RCP, por lo
que si estamos solos haremos 1 minuto de RCP antes de ir a pedir ayuda (con
niños muy pequeños podemos llevárnoslo haciéndole la RCP mientras
buscamos ayuda)
13. REANIMACION CARDIO-PULMONAR AVANZADA.
La RCP avanzada comprende el conjunto de medidas que deben
aplicarse para el tratamiento definitivo de la RCP hasta el restablecimiento de
las funciones cardiaca y respiratoria. Para ello se optimiza al máximo el
transporte de oxígeno, mientras se efectúa el diagnóstico y tratamiento
específico de la causa de la PCR.
Durante esta fase se completan los pasos de la RCP básica con ayuda de
un equipo, continuando con los pasos: vías venosas, drogas, fluidos;
monitorización estable y diagnóstico ECG y tratamiento de las arritmias
cardiacas. Precisa de equipamiento y debe ser efectuada por personal con
formación específica en estas técnicas.
1. OPTIMIZACIÓN DE LA APERTURA DE LA VÍA AÉREA.
La mejor técnica para la apertura de la vía aérea es su aislamiento
mediante intubación endotraqueal, que debe practicarse tan pronto como sea
posible. Sin embargo, la intubación precisa un tiempo para preparar el equipo,
durante el cual debe mantenerse la apertura de la vía aérea iniciada en la RCP
básica usando dispositivos que permitan abandonar la tracción del mentón,
tales como cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas.
1.1. Cánulas orofaríngeas:
Mantienen la vía aérea permeable, deprimiendo la parte posterior de la
lengua. La técnica de colocación es igual que en el adulto, introduciéndose con
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la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en cuyo
momento se rota 180º y se desliza detrás de la lengua. En los lactantes
pequeños se introduce con la convexidad hacia arriba, ayudándose de un
depresor y laringoscopio para desplazar la lengua.
Debe utilizarse la del tamaño adecuado según la edad, siendo éste igual
a la longitud desde los incisivos superiores al ángulo mandibular. Los tamaños
oscilan entre 4 y 10 cm de longitud. Si se emplea una cánula demasiado
grande o se coloca incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrás y
obstruir la vía aérea, y si es demasiado corta no se conseguirá el fin que se
persigue.
No debe utilizarse en pacientes conscientes, ya que puede inducir el
vómito con riesgo de aspiración, o laringoespasmo. Es conveniente su empleo
en la ventilación con mascarilla.
1.2. Cánulas nasofaríngeas:
Pueden ser empleadas en el niño consciente, ya que son mejor
toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta de la
nariz y el trago, existiendo tamaños entre 12 y 36. Al colocarse pueden producir
lesiones en adenoides o mucosa nasal, dando lugar a hemorragia y
empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea.
1.3. Aspiración de secreciones:
Es preciso realizar aspiración de boca, faringe y tráquea, utilizando
sondas del tamaño adecuado a la edad del niño. La presión del sistema de
aspiración no debe sobrepasar un máximo de 80-120 mmHg. Se emplea
técnica estéril, precedida y seguida de ventilación con oxígeno al 100%,
monitorizando la frecuencia cardiaca, ya que puede producirse bradicardia por
estímulo vagal.
1.4. Intubación endotraqueal:
Es la mejor técnica para la apertura de la vía aérea. Por lo general, la vía
orotraqueal es más rápida que la nasotraqueal, por lo que será de elección en
la RCP. Las principales ventajas de la intubación respecto a otras técnicas de
apertura de la vía aérea son: a) Garantiza una adecuada ventilación y
oxigenación. b) Aisla la laringe y tráquea de la faringe, evitando la distensión
gástrica y el riesgo de aspiración. c) Permite la aspiración de secreciones de la
vía aérea. d) Constituye una vía para administración de ciertos fármacos útiles
en la RCP. e) Permite la aplicación de presión positiva al final de la espiración
(PEEP).
En la intubación endotraqueal es preciso tener en cuenta que la vía
aérea del niño es anatómicamente diferente de la del adulto: la laringe es más
estrecha, más corta, más alta, más anterior y forma un ángulo más agudo, y la
epiglotis es más larga y en forma de U. El máximo estrechamiento de la vía
aérea está a nivel del cricoides, a diferencia del adulto, que está en las cuerdas
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vocales, por lo que no deben utilizarse tubos con balón en menores de 8 años.
En los niños más pequeños el estrechamiento circular existente a nivel del
cartílago cricoides sirve como balón funcional. El balón debe inflarse hasta que
desaparezca la pérdida de aire audible. En los tubos sin balón debe permitirse
una pequeña pérdida de aire a nivel del anillo cricoideo.
El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo
preparados además uno de tamaño superior y otro inferior por si fueran
necesarios. Hay distintas formas para estimar el diámetro adecuado a la edad.
Para mayores de un año puede emplearse la siguiente fórmula:
Nº del tubo (diámetro interno) = 4 + edad en años / 4
En neonatos y lactantes menores de 6 meses se utilizan tubos de 3 - 3.5
cm y en los niños entre 6 meses y un año tubos del nº 4. Una medida
aproximada puede ser utilizar diámetros de tubo endotraqueal iguales al dedo
meñique del niño.
Se deben utilizar igualmente laringoscopios de tamaño adecuado a la
edad del niño. Son más aconsejables los de pala recta en neonatos y lactantes,
ya que permiten un mayor desplazamiento de la lengua en el suelo de la boca y
una mejor visualización de la glotis. Si se usan laringoscopios de pala recta, la
punta deberá situarse por debajo de la epiglotis, mientras que con los de pala
curva la punta se situará en la vallécula, entre la base de la lengua y la
epiglotis.
La intubación se realiza con la cabeza del paciente en hiperextensión
moderada, tanto menos hiperextendida cuanto más pequeño sea el niño. Si
resulta difícil la intubación orotraqueal puede utilizarse un fiador semirrígido que
aumenta la consistencia del tubo facilitando su introducción. Posteriormente se
fijará el tubo endotraqueal para evitar su desplazamiento, una vez comprobada
su correcta ubicación mediante la auscultación de ambos hemitórax. Las
maniobras de resucitación no deben interrumpirse más de 30 segundos,
pasados los cuales se ventilará de nuevo al paciente con bolsa y mascarilla,
antes de realizar un nuevo intento de intubación.
1.5. Otras técnicas de aislamiento de la vía aérea:
El obturador esofágico es un tubo conectado a una máscara con un
balón inflable en su extremo distal, que se coloca en el esófago obstruyendo el
paso de aire al estómago y permitiendo el flujo se derive a los pulmones. Sin
embargo presenta múltiples problemas, tales como distensión gástrica,
regurgitación y riesgo de rotura esofágica, por lo que su utilización está
contraindicada en menores de 16 años.
Las máscaras laríngeas tienen su mayor indicación en procedimientos
anestésicos, aunque en ocasiones pueden emplearse en la RCP,
especialmente en el medio extrahospitalario.
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Por último, la cricotiroidotomía puede ser útil en los casos en que no se
puede realizar la intubación endotraqueal. Consiste en la punción percutánea a
través de la membrana cricotiroidea con una aguja de 16 a 18G, que se
conectará a una fuente de oxígeno al 100%. Con esta técnica puede
conseguirse una adecuada oxigenación, aunque la eliminación de CO2 es
insuficiente
2. OPTIMIZACIÓN DE LA VENTILACIÓN.
El objetivo es mejorar la ventilación ya iniciada durante la RCP básica, y
suministrar oxígeno a la concentración más alta posible.
2.1. Ventilación con bolsa y mascarilla:
Consiste en la aplicación de presión positiva intermitente mediante el
empleo de un resucitador manual y una mascarilla que sella la entrada de la vía
aérea del paciente.
El resucitador manual es una bolsa autohinchable con válvulas unidireccionales
que impiden la reinspiración del aire espirado. Existen tres tamaños diferentes:
neonatales, con una capacidad de 250 ml, infantiles, para niños menores de 8
años, de 500 ml, y de adultos, entre 1600 y 2000 ml. El resucitador que dispone
de una bolsa reservorio en su parte posterior, si se conecta a una fuente de
oxígeno con un flujo de 10-15 ml/min, suministra una concentración de oxígeno
próxima al 100%. Si disponen de una válvula de sobrepresión debe ser
inactivada, ya que durante la RCP las presiones precisas para proporcionar un
volumen suficiente son altas, especialmente al ventilar con mascarilla.
La mascarilla facial se coloca en contacto directo con la cara del
paciente proporcionando un sellado hermético, para lo que debe disponer de
una cámara de aire que impide las fugas durante la ventilación. En menores de
6 meses pueden utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa edad
deben ser triangulares. Se colocan abarcando desde el puente de la nariz
hasta la hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben ser
transparentes para poder observar el color de los labios del paciente o si se
produce regurgitación gástrica. La distensión gástrica puede minimizarse
aplicando presión en el anillo cricoideo (maniobra de Sellick), evitando así la
posible aspiración pulmonar. Sin embargo hay que considerar que en los
lactantes una compresión excesiva del cricoides puede colapsar la vía aérea.
La ventilación con bolsa y mascarilla debe ser transitoria hasta que
pueda realizarse la intubación endotraqueal. Posteriormente se utilizará el
resucitador para ventilar a través del tubo endotraqueal.
2.2. Oxigenación:
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Durante la RCP básica la ventilación con aire espirado proporciona una
FiO2 del 16-18%, con una presión alveolar de oxígeno máxima de 80 mmHg.
Además, existe un déficit importante en el transporte de oxígeno a los tejidos,
ya que con el masaje cardiaco externo sólo se obtiene un 20% del gasto
cardiaco normal. Por otra parte, durante la PCR se produce un aumento del
shunt
intrapulmonar,
con
importante alteración
de
la
relación
ventilación/perfusión, lo que conlleva hipoxemia. Por tanto, el suministro de
oxígeno a la mayor concentración posible es fundamental durante la fase de
optimización de la ventilación.
3. OPTIMIZACIÓN DE LA CIRCULACIÓN.
El masaje cardiaco externo debe realizarse igual que en la RCP básica,
con una frecuencia de 80-100 compresiones por minuto, y coordinando una
ventilación cada 5 compresiones. Es preferible hacerlo de forma sincronizada
aún con el paciente intubado, pues no se han demostrado mejores resultados
con la técnica de masaje y ventilación simultáneas. El masaje cardiaco interno
debe reservarse para pacientes sometidos a cirugía cardiaca o en
traumatismos abiertos de tórax.
La utilización del cardiocompresor mecánico no está indicada en la RCP
en niños, ya que es difícil la localización del punto de compresión y el
mantenimiento del lugar correcto, siendo frecuentes los desplazamientos.
Además, con frecuencia retrasa las maniobras de RCP durante su colocación.
Otras técnicas, tales como los pantalones antishock, el chaleco de
compresión torácica o abdominal y la contrapulsación abdominal no están
recomendadas en niños por no haber sido suficientemente probadas sus
ventajas.
4. VÍAS DE INFUSIÓN, FÁRMACOS Y FLUIDOS.
4.1. Vías de infusión
Durante la RCP avanzada es preciso conseguir un acceso vascular
adecuado para la infusión de drogas y fluidos, así como para la obtención de
muestras de laboratorio. La vía venosa obtenida por punción es de elección,
aunque en ocasiones no es posible de forma inmediata, debiendo recurrirse a
otras vías alternativas.
4.1.1. Vía venosa periférica:
Es la primera en intentar canalizarse durante la RCP. Los accesos más
comunes son la flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie y en lactantes
en cuero cabelludo. Tiene las ventajas de la sencillez en su inserción con
escasas complicaciones y la accesibilidad, que permite no interrumpir las
maniobras de RCP mientras se obtiene. Si se canaliza con catéter corto y
grueso permite una buena perfusión de líquidos y drogas.
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Aunque teóricamente la llegada de sangre desde los miembros
superiores al corazón es más rápida que desde los miembros inferiores, en la
práctica en el niño pequeño es despreciable. La mayor dificultad radica en la
difícil canalización en los lactantes en situación de shock con intensa
vasoconstricción periférica, el calibre insuficiente cuando es preciso
velocidades de infusión de líquido altas, la lentitud de acción de los fármacos
administrados por el enlentecimiento de la circulación y la posibilidad de
extravasación por movimientos o medicación hiperosmolar. El retorno venoso
enlentecido puede favorecerse lavando la vía tras administrar la medicación y
levantando la extremidad donde se infunde.
4.1.2. Vía venosa central:
Tiene las ventajas de una mayor rapidez de acción de los fármacos
infundidos, un mayor calibre para la administración de fluidos, mayor seguridad
en su mantenimiento y la posibilidad de monitorización de la PVC.
Sus inconvenientes son la mayor dificultad técnica precisando personal
entrenado, la interferencia con las maniobras de RCP, especialmente en el
caso de la subclavia o yugular, y el mayor riesgo de complicaciones durante su
canalización (neumotórax, hemotórax, hematomas).
La vena femoral es de elección, ya que es la más accesible, con menor
interferencia en las maniobras de RCP y con menor riesgo de iatrogenia. Sin
embargo puede ser difícil su canalización sin la referencia del pulso arterial, y
hay que colocar un catéter lo suficientemente largo para que la punta esté por
encima del diafragma.
4.1.3. Vía intratraqueal:
Permite la administración de fármacos tales como adrenalina, atropina y
lidocaína, consiguiéndose una aceptable absorción. Las drogas deben
administrarse mediante una jeringa o a través de una sonda introducida por el
tubo intratraqueal, seguida de varias insuflacciones potentes para redistribuir el
fármaco por todo el árbol bronquial.
Las dosis a administrar por esta vía no están bien determinadas,
recomendándose 2-3 veces la dosis intravenosa. En el caso de la adrenalina,
se utilizarán dosis diez veces superiores : 0.1 mg/kg a concentración 1:1000.
4.1.4. Vía intraósea:
Es una vía de fácil acceso, alternativa a la intravenosa. Está indicada
cuando no se consigue un acceso venoso en 90 segundos.
La técnica consiste en la introducción de una aguja especial de punción
intraósea perpendicularmente 1-3 cm por debajo de la meseta tibial interna. En
los niños mayores puede utilizarse el maleolo interno. Tiene la ventaja de la
fácil colocación con escasas complicaciones, permitiendo la infusión de todo
tipo de fármacos y líquidos. Su rapidez de acción es similar a la administración
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por vía periférica. Sin embargo debe considerarse que se trata de una vía
temporal y utilizarse solamente hasta que se obtiene un acceso venoso.
4.1.5 Vía intracardiaca:
Debe evitarse ya que presenta múltiples inconvenientes: precisa
interrumpir el masaje cardiaco y puede producir laceración miocardica, daño en
los vasos coronarios o taponamiento. Tan solo estaría indicada, mediante
abordaje subxifoideo en los casos en los que no sea posible la canalización de
ninguna otra vía.
4.2. Fármacos
4.2.1. Adrenalina
Es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. La
estimulación de receptores alfa produce vasoconstricción especialmente de
piel, mucosas y lecho esplácnico, dando lugar a un aumento de las resistencias
vasculares periféricas y una elevación de la presión arterial sistólica y
diastólica. La acción beta adrenérgica produce un aumento de la contractilidad
miocárdica y de la frecuencia cardiaca, además de relajación del músculo liso y
del lecho vascular y bronquial.
Los efectos farmacológicos de la adrenalina son dosis-dependientes,
aunque las dosis elevadas utilizadas durante la RCP producen preferentemente
efecto alfa adrenérgico en el lecho vascular y beta adrenérgico en el corazón.
Hay importantes evidencias de que la acción alfa adrenérgica es el factor clave
en el éxito de la RCP. La vasoconstricción eleva la presión arterial y la presión
de perfusión coronaria, aumentando el transporte de oxígeno. Clínicamente,
esto se traduce en una elevación de la presión de perfusión generada durante
la compresión cardiaca, una mejoría del estado contráctil estimulando la
contracción espontánea, y un incremento del potencial de fibrilación.
En los pacientes pediátricos las alteraciones del ritmo más frecuentes
son la asistolia y las bradiarritmias, y muy ocasionalmente la disociación
electromecánica. En todos estos casos la adrenalina puede generar actividad
mecánica y eléctrica en el corazón. En la fibrilación ventricular, rara en niños, la
adrenalina es utilizada para producir un ritmo cardiaco más susceptible de
desfibrilación eléctrica.
La dosis inicial recomendada de adrenalina es de 0.01 a 0.02 mg/kg. Si
esta dosis no es eficaz, pueden administrarse dosis diez veces superiores (0.10.2mg/kg) con un intervalo de 2-3 minutos. Estudios experimentales y en niños,
han sugerido que dosis elevadas de adrenalina pueden ser más efectivas que
la dosis clásica recomendada, aunque posteriores estudios no han podido
determinarlo con seguridad.
La adrenalina no debe administrarse en infusiones que lleven
bicarbonato, ya que se inactiva en las soluciones alcalinas. Su mayor
inconveniente es el riesgo de necrosis tisular en casos de extravasación, la
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disminución del flujo mesentérico y renal si se emplea a altas dosis y la
posibilidad de hipertensión y taquiarritmias, por lo que debe monitarizarse al
paciente cuidadosamente.
4.2.2. Bicarbonato
Durante la PCR se produce un fallo de la ventilación que da lugar a
retención de CO2 y acidosis respiratoria. Asimismo, la hipoxia induce
metabolismo anaerobio y acidosis láctica. Los ácidos derivados del
metabolismo de las grasas, carbohidratos y aminoácidos son normalmente
excretados por el riñón, pero durante la parada cardiaca o en situaciones de
bajo gasto la perfusión renal es inadecuada, por lo que hay una excrección
insuficiente. Además, el ácido láctico producido por el metabolismo anaerobio
no puede ser metabolizado mientras no haya un adecuado aporte de oxígeno a
los tejidos. Como consecuencia, la acidosis que acompaña a la PCR tiene un
origen mixto, metabólico y respiratorio.
El fallo respiratorio es la principal causa de la PCR en los pacientes
pediátricos, por lo que una adecuada ventilación es esencial para la corrección
de la acidosis. El tratamiento con alcalinizantes se ha basado en que la
acidosis metabólica disminuye la contractilidad miocárdica, favorece la
fibrilación ventricular y disminuye el efecto de las catecolaminas. Sin embargo,
el bicarbonato no ha demostrado en estudios clínicos y experimentales mejorar
los resultados de la RCP. El aumento de CO2 que se produce tras la
administración de bicarbonato da lugar a un empeoramiento transitorio de la
acidosis, con disminución de la contractilidad miocárdica. Hay datos que
demuestran una disminución del índice cardiaco y de la presión arterial al
emplear bicarbonato en el tratamiento de la acidosis láctica.
Por otra parte, la administración del bicarbonato tiene importantes
efectos secundarios: 1) Desplaza la curva de disociación de la Hb hacia la
izquierda, empeorando el aporte de oxígeno a los tejidos. 2) Introduce potasio
dentro de la célula, disminuyendo su concentración sérica. 3) Disminuye la
concentración plasmática de calcio iónico por aumento de su unión a proteínas.
4) Disminuye el umbral de fibrilación. 5) Dosis repetidas de bicarbonato
producen hipernatremia e hiperosmolaridad, lo cual es especialmente
problemático en el recién nacido pretérmino, en el que la hiperosmolaridad se
asocia a hemorragia del SNC. 6) Ocasiona un aumento transitorio de la
producción de CO2, que atraviesa la barrera hematoencefálica más
rápidamente que el bicarbonato, dando lugar a acidosis paradójica del LCR e
intracelular.
Actualmente la administración de bicarbonato está indicada, una vez que
se ha iniciado una adecuada ventilación pulmonar y restaurado la circulación
mediante masaje cardiaco y adrenalina, en casos de PCR prolongada (más de
10 minutos) o cuando se objetiva una acidosis metabólica importante, con pH
menor de 7´10. La gasometría de sangre venosa mixta es la que mejor se
correlaciona con el estado metabólico tisular, mientras que la arterial refleja
más el efecto de la ventilación.
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La dosis inicial de bicarbonato es de 1 mEq/kg, pudiendo repetirse dosis
posteriores de 0.5 mg/kg tras confirmación de acidosis metabólica en sangre
venosa mixta, o si no es posible, mientras se mantenga la situación de PCR
con un intervalo de 10 minutos.
Es importante considerar que las soluciones con bicarbonato inactivan
las catecolaminas y precipitan con las sales de calcio, por lo que deberá
lavarse la vía antes y después de su administración. Al ser una sustancia
hiperosmolar, existe el riesgo de esclerosis de vías venosas periféricas y
extravasación al tejido celular subcutáneo.
4.2.3. Calcio
El calcio es esencial en el proceso de acoplamiento excitacióncontracción. Cuando las células miocárdicas son excitadas, el calcio entra en el
citoplasma e induce el acoplamiento de actina y miosina. El proceso termina
con una salida activa del calcio fuera del citoplasma. En situaciones de
isquemia miocárdica, sin embargo, la falta de energía compromete el sistema
de bomba, por lo que el calcio se acumula en el citoplasma. Estudios
experimentales han demostrado que la entrada de calcio en el citoplasma
celular es la vía final común de la muerte celular y que su utilización en la RCP
podría tener efectos tóxicos intracelulares.
Actualmente no está recomendado en la asistolia, y su empleo en la
disociación electromecánica es controvertido. Está indicado únicamente en la
PCR asociada a hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o sobredosis
de bloqueantes del calcio.
La dosis que se ha de administrar es de 0.2 ml/kg de cloruro cálcico al
10%, que equivale a 5.4 mg/kg de calcio elemental. No debe emplearse el
gluconato cálcico, ya que éste debe ser previamente metabolizado en el hígado
para convertirse en calcio iónico.
4.2.4. Glucosa
Sólo debe administrarse en caso de hipoglucemia, a dosis de 0.5 a 1
g/kg, en forma de glucosa al 50% diluida al medio. En el resto de los casos no
están indicadas soluciones glucosadas por el riesgo de hiperglucemia y
empeoramiento de la acidosis metabólica, pudiendo ocasionar un aumento del
daño neurológico.
4.2.5. Atropina
Es un fármaco parasimpaticolítico que estimula los marcapasos sinusal y
atriales, así como la conducción aurículo-ventricular. Está indicada en el
tratamiento de la bradicardia sintomática, cuando se acompaña de mala
perfusión periférica o hipotensión arterial. Sin embargo, hay que considerar que
la causa más frecuente de bradicardia en el niño es la hipoxemia, por lo que es
preciso una correcta oxigenación y ventilación antes de la administración de
atropina.
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Asimismo está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática
en el contexto de un bloqueo aurículo-ventricular. La dosis recomendada es de
0.02 mg/kg, con una dosis mínima de 0.1 mg. Puede repetirse a intervalos de 5
minutos, hasta una dosis máxima de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes.
Por debajo de 0.1 mg puede producir bradicardia paradójica, por lo que no
debe emplearse a dosis menor.
4.2.6. Lidocaína
La lidocaína inhibe la descarga de focos ectópicos, incrementa el umbral
de fibrilación e inhibe la formación de circuitos de reentrada que pueden dar
lugar a taquicardia o fibrilación ventricular.
Está indicada en situaciones de taquicardia ventricular, fibrilación
ventricular o extrasístoles ventriculares acoplados. Sin embargo, hay que
considerar que las arritmias ventriculares en niños son poco frecuentes, siendo
la taquicardia y fibrilación ventricular la causa de menos del 10% de las PCR.
Es preciso en estos casos descartar una etiología metabólica, como
alteraciones del calcio, potasio o glucosa, hipotermia o intoxicaciones.
La dosis recomendada de lidocaína es de 1 mg/kg, seguido de perfusión
continua a 20-50 mcg/kg/min.
4.2.7. Bretilio
Es un antiarrítmico con un efecto bifásico. Inicialmente produce un
transitorio incremento de la presión arterial y frecuencia cardiaca, seguido
pocos minutos después de descenso de ambas, aunque sin modificación del
gasto cardiaco. Sus efectos iniciales están probablemente mediados por
liberación de catecolaminas.
Existe poca información acerca de su efecto en pacientes pediátricos.
Estudios en adultos sugieren que es eficaz en el tratamiento de la taquicardia y
fibrilación ventricular resistentes a desfibrilación y lidocaína. La dosis
recomendada es de 5 mg/kg en bolo rápido intravenoso. Si persiste la
fibrilación ventricular puede incrementarse hasta 10 mg/kg, seguido de
perfusión continua a 15-60 mcg/kg/min.
4.3. Fluidos
Normalmente en la RCP sólo se perfundirán los fluidos necesarios para
mantener la vía intravenosa y administrar fármacos. Sin embargo, en algunas
situaciones puede ser preciso efectuar expansión de volemia, tales como la
disociación electromecánica o en situaciones de hipovolemia aguda. Pueden
utilizarse cristaloides como el suero salino fisiológico o el ringer lactato o
coloides, dependiendo de la disponibilidad y la causa de la hipovolemia. No
deben administrarse soluciones glucosadas, excepto en el periodo neonatal o
si existe hipoglucemia.
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5. MONITORIZACIÓN DEL ECG.
Puede realizarse con un monitor convencional con electrodos
autoadhesivos colocados en el tórax o mediante la utilización de las palas del
desfibrilador. Es preciso vigilar los artefactos tales como desconexión, que
puede ser interpretado como asistolia, o movimientos producidos durante la
RCP, como fibrilación ventricular.
Las arritmias más frecuentes en el niño con PCR son la asistolia y las
bradiarritmias. Sin embargo, la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación
ventricular, frecuentes en el adulto, constituyen menos del 10% de los casos en
la edad pediátrica, fundamentalmente asociados a cardiopatías congénitas. La
disociación electromecánica y el bloqueo aurículo-ventricular avanzado son
poco frecuentes, estando la disociación electromecánica asociada
habitualmente a hipovolemia, alteración metabólica o mecánica (neumotórax a
tensión, taponamiento).
6. TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS.
Existen dos pautas generales de actuación, que comprenden el tratamiento
farmacológico y eléctrico de las arritmias más frecuentes en la PCR en el niño:
•
•
Asistolia, bradicardia severa (supraventricular, idioventricular o bloqueo
AV) y disociación electromecánica (DEM).
Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular.
6.1. Asistolia, bradiarritmias y disociación electromecánica:
El tratamiento consiste en continuar con las medidas de optimización
ABC (apertura de la vía aérea, ventilación con oxígeno al 100% y masaje
cardiaco) y canalización de una vía venosa, intraósea o intratraqueal.
La primera dosis de adrenalina a administrar es de 0.01 mg/kg. Las
dosis siguientes, que pueden repetirse cada 3 minutos, son de 0.1 mg/kg
(megadosis), manteniendo en todo momento las medidas de RCP.
Hay que considerar la administración de bicarbonato a 1 mEq/kg si la
PCR dura más de 10 minutos o el pH venoso es menor de 7.10, pudiendo
repetirse cada 10 minutos o según pH venoso.
Se valorará la suspensión de las maniobras de RCP si persiste la
asistolia después de 30 minutos, excepto en casos especiales, tales como
hipotermia o intoxicaciones.
En caso de bradicardia severa con repercusión hemodinámica puede
valorarse la administración de atropina a dosis de 0.02 mg/kg tras dos dosis de
adrenalina, pudiendo repetirse cada 3 minutos según la respuesta clínica a la
dosis inicial, hasta alcanzar la dosis máxima. Si la bradicardia no responde al
tratamiento farmacológico está indicada la colocación de marcapasos.
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Si existe disociación electromecánica, la pauta de tratamiento es similar
a la de la asistolia, siendo importante descartar una alteración mecánica o
metabólica. Está indicada la administración de un bolo de líquidos de 20 ml/kg
tras la primera dosis de adrenalina y tras 3 minutos de RCP.
6.2. Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular.
El tratamiento previo consiste en aplicar un golpe precordial, que puede
ser efectivo como maniobra inicial, aunque presenta riesgos de daño
miocárdico, pulmonar o costal, seguido de desfibrilación eléctrica.
La desfibrilación debe realizarse lo más precozmente posible, ya que el
éxito de la reanimación depende en gran medida de la rapidez de su
realización. Se emplean palas pequeñas, de 4.5 cm de diámetro para niños
menores de 1 año, y grandes de 8-10 cm para mayores de 1 año. Tras lubricar
las palas con solución de contacto, se carga el desfibrilador a 2 Julios/kg,
eligiendo la modalidad asincrónica y se colocan sobre el tórax: la pala positiva
en el ápex y la negativa en la región infraclavicular paraesternal derecha. Se
produce la descarga tras apretar simultáneamente los botones de ambas palas.
Es preciso comprobar que se ha producido la descarga, observando los
movimientos musculares y la línea isoeléctrica en el trazado del ECG.
Tras dos descargas a 2 Julios/kg, y si éstas no son efectivas, se
aumentará la dosis a 4 Julios/kg. Tras tres desfibrilaciones no efectivas o si
existe fibrilación recurrente, está indicada la optimización de la RCP
(ventilación con oxígeno al 100%, intubación endotraqueal, masaje cardiaco,
vía de infusión) y administración de una dosis de adrenalina a 0.01 mg/kg,
continuando durante 1 minuto con la RCP.
Posteriormente se realizará un nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4
Julios/kg. Si se descartan alteraciones electrolíticas, hipotermia e
intoxicaciones, se repetirán los ciclos de adrenalina a dosis de 0.1 mg/kg, 1
minuto de RCP y 3 desfibrilaciones. Tras 3 ciclos se considerará la
administración de bicarbonato a 1 mEq/kg y lidocaína a 1 mg/kg.
Si no hay respuesta, tras 3 nuevos ciclos de RCP y desfibrilación, valorar
la administración de bretilio. Estudios comparativos no han demostrado mayor
efectividad del bretilio con respecto a la lidocaína, por lo que actualmente se
recomienda utilizar bretilio sólo en casos de taquicardia o fibrilación ventricular
resistente o recurrente tras el tratamiento eléctrico y lidocaína.
No se recomienda el empleo de antiarrítmicos previamente a la
desfibrilación eléctrica, ya que no se han mostrado efectivos, e incluso pueden
aumentar el umbral de desfibrilación.
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14. BIBLIOGRAFÍA
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