Distonía respondedora a la L-dopa (enfermedad de Segawa) y

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (3): 165-168
CASO CLÍNICO
Distonía respondedora a la L-dopa
(enfermedad de Segawa) y embarazo
Carlos Aguirre R1, Marcia Venegas N2.
RESUMEN
La enfermedad de Segawa, también llamada distonía respondedora a L-dopa, es una patología
neurológica autosómica dominante muy infrecuente. Se caracteriza por una distonía progresiva de carácter fluctuante durante el día y cuyo tratamiento con L-dopa mejora dramáticamente la sintomatología neurológica y la calidad de vida del paciente
Presentamos el caso de una paciente embarazada de 20 años, portadora de esta enfermedad,
controlada y tratada en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,
su resultado perinatal y una revisión de la literatura sobre esta infrecuente asociación.
Palabras clave: Enfermedad de Segawa, embarazo.
SUMMARY
Segawa disease, also called dystonia transponder to L-dopa, is a neurological disease extremely
rare autosomal dominant. It is characterized by a progressive dystonia of fluctuating nature
during the day and whose treatment with L-dopa improves dramatically the neurological
symptoms and the patient’s quality of life.
We presents the case of a pregnant patient of 20 years carrier of this disease, controlled and
treated in the High Risk Obstetric Unit, Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, the perinatal outcome
and a review of the literature on this rare association.
Key words: Segawa disease, pregnant.
1
2
Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Médico, Becaria Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina. Campus Oriente Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
E mail: [email protected]
165
Disponible en www.revistaobgin.cl
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (3): 165-168
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Segawa es una patología neurológica autosómica dominante muy infrecuente, con
una prevalencia estimada de 0,5 x 106 habitantes. Se
produce por una mutación heterocigota que se
localiza en el gen de la enzima guanosina trifosfato
ciclohidrolaza I (GCH-1) (Figura 1), lo cual produce
una disminución de la producción de dopamina en
los ganglios basales y el cuadro clínico característico1-2. El primer caso publicado data del año 1971 por
el médico japonés M Segawa1 quien describió su
sintomatología y el efectivo tratamiento con dopaminérgicos.
Esta alteración de la neurotransmisión y su
subsiguiente deficiencia neurológica, se caracteriza
por una distonía muscular progresiva y de carácter
fluctuante durante el transcurso del día1 (contracciones musculares involuntarias de diferente intensidad
y compromiso corporal). Aproximadamente el 30%50% de los individuos afectados, no tiene un antecedente de historia familiar de algún tipo de distonía y
se ha observado una leve predominancia en el sexo
femenino3,4. Se suele presentar alrededor de los 6
años de edad como una distonía unilateral de una
extremidad tipo clonía (dificultad motora con entorpecimiento en los movimientos), que se extiende al
resto de las extremidades y luego progresa a distonía
hipertónica. La progresión de la enfermedad se frena
en la cuarta década de la vida. La distonía es más
pronunciada en las extremidades inferiores, se expande luego hacia las otras extremidades y hacia la
cuarta década hasta los músculos del cuello pueden
estar afectados. No hay anormalidades sicológicas o
mentales asociadas, así como tampoco tiene afectación sensorial o autonómica4,5.
La dopamina, ya sea en su presentación sola o
con carbidopa asociada, mejora dramáticamente los
síntomas neurológicos y la calidad de vida1,3-5.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 20 años de edad, primigesta, con
antecedente de distonía respondedora a la levo dopa
diagnosticada a los ocho años de edad y en tratamiento permanente con levo dopa asociada a carbidopa en dosis crecientes con buena respuesta
clínica. Sin antecedentes familiares de distonía, su
cuadro se inicia en los primeros años de vida siendo
catalogada en un principio como probable parálisis
cerebral. Por no cumplir todos los criterios de esta
patología, se intenta a los ocho años tratamiento con
levo dopa asociada a carbidopa con buena respuesta
clínica recatalogándose el diagnóstico a distonía
respondedora a levo dopa o enfermedad de Segawa.
Su tratamiento habitual consistía en 250 mg de levo
dopa asociado a 25 mg de carbidopa, dos comprimidos al día.
Es derivada desde atención primaria a la Unidad
de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, cursando embarazo de 16 semanas por
fecha de última regla (FUR), no segura ni confiable.
Por desconocer su estado de gravidez, la paciente
continúa su tratamiento habitual el que suspende
totalmente a la duodécima semana por temor a
GCH (Guanosina trifosfato CicloHidrolaza)
Figura 1. Mutación en la síntesis de dopamina
166
Disponible en www.revistaobgin.cl
DISTONÍA
embriopatía al conocer su condición de embarazo.
Se presenta en su primer control obstétrico con
evidente sintomatología neurológica, solicitándose
una ecografía para determinar edad gestacional e
interconsulta a su neurólogo tratante. La ecografía se
realiza a las 18 semanas obteniendo una FUR
operacional y se repite a las 23 semanas en el Centro
de Referencia Perinatal Oriente para evaluar condición anatómica fetal considerando el uso del fármaco
antes mencionado durante el primer trimestre; en
dicha ecografía no se encontraron anomalías fetales.
A las 24 semanas, luego de control con neurólogo
tratante, la paciente reinicia tratamiento de levo dopa
más carbidopa en dosis bajas (125 mg de levo dopa
asociado a 12,5 mg de carbidopa) la que recibe
durante el resto del embarazo, logrando una mejoría
de sus síntomas pudiendo desarrollar actividades de
su vida cotidiana.
En su evolución, la paciente presenta un crecimiento fetal bajo el percentil 10 (curva de los Drs.
Alarcon-Pittaluga usada en nuestro servicio) de aparente causa constitucional ya que el estudio doppler
materno y feto-placentario resultó normal.
Desde el punto de vista neurológico, la paciente
evoluciona en mejores condiciones, con poca sintomatología y con posibilidad de realizar sus actividades diarias de manera regular. A las 37+6 semanas de
gestación tiene un parto vaginal espontáneo con un
recién nacido de término de sexo femenino, 2.345 g.
de peso y talla 47 cm, pequeño para la edad
RESPONDEDORA A LA
L.DOPA (ENFERMEDAD
DE
SEGAWA)
Y EMBARAZO
gestacional, que evoluciona con hipoglicemia asintomática en el puerperio, por lo que se hospitaliza en
Unidad de Neonatología con evolución posterior
normal. No se reportaron complicaciones obstétricas
ni anestésicas durante el parto. La paciente es
informada de los riesgos y beneficios de la lactancia
con su medicación y decide no hacerlo, iniciándose
alimentación artificial. Actualmente la lactante no ha
presentado sintomatología sugerente de portar la
enfermedad de la madre.
DISCUSIÓN
La revisión en la literatura de embarazos de pacientes con enfermedad de Segawa reporta solamente
series de casos (nivel de evidencia III) y se encontró
a la fecha 15 embarazos en 12 pacientes (incluyendo
esta paciente)5-11 (Tabla 1). De estos 15 casos, en 9
se continuó con levo dopa monoterapia, en ninguno
hubo deterioro clínico neurológico de la madre y
tuvieron partos a término sin patología del recién
nacido. Otros cinco casos fueron manejados con
terapia combinada de levo dopa más carbidopa; de
ellos, dos tuvieron partos a término sin patología, un
caso tuvo preeclampsia y dos casos terminaron en
pérdidas reproductivas.
El tratamiento farmacológico de esta enfermedad
beneficia dramáticamente al paciente, logrando una
excelente calidad de vida. Por esta razón resultó muy
Tabla 1. Pacientes reportadas con enfermedad de Segawa y embarazo
Referencia
Nº embarazos
Tratamiento
Vía del parto
Complicaciones
Priscu et al.
Nygaard et al.
Nygaard et al.
Nygaard et al.
Nygaard et al.
Nomoto et al.
2
1
1
1
1
3
Ambos cesáreas
Vaginal
Vaginal
Vaginal
No definido
No
Satischandra et al.
2
Levodopa
L-dopa
L-dopa/carbidopa
L-dopa/carbidopa
L-dopa/carbidopa
L-dopa/carbidopa (2)
L-dopa (1)
No
Lurie et al.
Kawai et al.
Era et al.
Takashi et al.
Aguirre C.
1
1
1
1
1
Levodopa
Levodopa
Levodopa
Levodopa
Levodopa
Cesárea
Vaginal
Vaginal
Vaginal
Vaginal
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Preeclampsia
Pérdidas reproductivas 2
Ninguna (1)
Mortineonato por asfixia
No en 2º embarazo.
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
No
Total
16
No definido
Traducido y modificado de TAKASHI W. J. Obstet. Gynaecol 20005-11.
167
Disponible en www.revistaobgin.cl
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (3): 165-168
importante evaluar la seguridad del fármaco en el
embarazo con el fin de mantener la terapia si los
beneficios superaban los riesgos.
La levo dopa es capaz de atravesar la barrera
placentaria y ser metabolizada a nivel del sistema
nervioso central fetal. En la clasificación de la FDA se
encuentra en categoría C y en la clasificación
farmacológica que realiza la British National Formulary está contraindicada en el embarazo. Sin embargo, no hay reportes de teratogénesis en humanos ni
en modelos animales. Existiría una asociación con
restricción de crecimiento fetal, lo que debe ser
vigilado durante el curso del embarazo.
La carbidopa es un inhibidor de la dopa-descarboxilasa periférica y permite elevar la dosis de levo
dopa circulante y por tal que ésta llegue en mayor
grado al sistema nervioso central. Es por esto, que
con la asociación de levo dopa y carbidopa se
requiere una menor dosis de levo dopa para producir el mismo efecto a nivel central; sin embargo, esto
repercutiría a nivel del feto al verse expuesto a una
mayor dosis de levo dopa.
La carbidopa también está contraindicada en el
embarazo según la British National Formulary. No
hay efectos adversos reportados con la terapia de
levo dopa monoterapia5.
La levo dopa en monoterapia sería el tratamiento
de elección de esta enfermedad durante el embarazo, dado que no hay reportes negativos con este
régimen terapéutico. Pero, esta presentación no se
encuentra disponible en el arsenal farmacológico en
Chile y sólo se la encuentra asociada con carbidopa
o benzeraside. Se han visto mayores niveles plasmáticos de levo dopa en las terapias combinadas que en
las monoterapias (aun usando dosis iguales) lo que
podría asociarse a efectos adversos en la unidad fetoplacentaria, sin embargo el nivel de evidencia es tan
escaso que estas asociaciones son sólo presuntivas5.
La revisión de la literatura sugiere que el tratamiento con levo dopa debería continuarse durante el
embarazo dado que el curso de la gestación se
encuentra en directa relación con el manejo farmacológico de la enfermedad. Embarazadas que suspendieron su tratamiento (dos casos) tuvieron un mala
evolución neurológica durante el embarazo y el
resultado perinatal corresponde a un recién nacido
sano, sin complicaciones y el otro un mortineonato
por asfixia.
Cómo afecta el embarazo el curso de la enfermedad es difícil de inferir con la evidencia reportada; en
un caso en que se suspendió el tratamiento durante
el embarazo y se reinició un día después del parto, el
retorno a la función motora previa se logró recién a
las ocho semanas de tratamiento.
Al momento del parto es recomendable el manejo multidisciplinario de la paciente en conjunto con
el equipo de anestesistas, dado que se han descrito
interacciones entre levo dopa y fármacos de uso
común en anestesia. La vía del parto dependerá de
las condiciones obstétricas de la paciente y de su
capacidad funcional: pacientes sin tratamiento farmacológico con sintomatología neurológica no enfrentarán el trabajo de parto en buena forma.
El paso de levo dopa a través de la lactancia es
mínimo, sin embargo no hay suficientes datos sobre
la seguridad de la lactancia cuando se está en
tratamiento con levo dopa5. Una consejería adecuada
a cada paciente ayudará a escoger la mejor decisión.
REFERENCIAS
report and literature review. J Obstet Gynaecol 2000;
35: 562-4.
6. NYGAARD T, MARSDEN C, FAHN S. Dopa-responsive
dystonia: Long-term treatment response and prognosis. Neurology 1991; 41: 174-81.
7. NOMOTO M, KASEDA S, IWATA S, OSAME M, FUKUDA T.
Levodopa in pregnancy. Mov Disord 1997; 12: 261.
8. SATISHCHANDRA P, MULLATI N, SURESH T. Progressive
dystonia with marked diurnal fluctuation. J Assoc
Physicians India 1992; 40: 55-6.
9. LURIE S, PRISCU V, HAGAY Z. The perinatal emphasis of
Segawa’s syndrome. J Perinat Med 1996; 24: 699-701.
10. KAWAI H, SAHASHI I, NAKAO N. A case of Segawa
disease suffered from peroral L-DOPA therapy during pregnancy. Rinsho Shinkeigaku 2000; 40: 86.
11. ERA S, EBINE M, MURAYAMA T. A case of pregnancy
complicated Segawa disease. Kanto J Obstet Gynecol
2007; 44: 188.
1. SEGAWA M, OHNI K, ITOH S. Childhood basal ganglion
disease with remarkable response to L-dopa. Therapy 1971; 24: 667-72.
2. SEGAWA M, HOSAKA A, MIYAGAWA F, NOMURA Y, IMAI H.
Hereditary progressive dystonia with marked diurnal
fluctuation. Eldridge R, Fahn S, eds. Adv Neurol
1976; 14: 215-33.
3. SINHA A, HARTSILVER E. Anaesthesia for caesarean
section in a patient with dopa-responsive dystonia
or Segawa’s syndrome. Int Journal of Obstetric
Anesthesia 2009; 18: 67-72.
4. PRISCU V, LURIE S. The Choice of Anesthesia in
Segawa’s Syndrome. Journal of Clinical Anesthesia
1998; 10: 153-5.
5. TAKASHI W, SHIGEKI M. Successful management of
pregnancy in a patient with Segawa disease: Case
168
Disponible en www.revistaobgin.cl