Planilla de Declaración y Pago Cotizaciones de Salud a Isapres

Planilla de Declaración y Pago Cotizaciones de Salud a Isapres
TIPO DE PAGO: Declaración y Pago
1
Declaración y No Pago
2
Pago Decl. Anterior
3
Folio N°
Gratificaciones
4
Otras
5
CODIGO 78
SECCION A: IDENTIFICACION DEL ENTE PAGADOR
1
EMPLEADOR
ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSION
RAZON SOCIAL O NOMBRE
Nº
2
DEPTO.
5
COMUNA
RUT
TRABAJADOR INDEPENDIENTE
3
DIRECCION: CALLE
CIUDAD
NOMBRE REPR. LEGAL
6
VOLUNTARIO
REGION
RUT REPR. LEGAL
7 I - Cambio en el Repr.
4
II - Cambio dirección empleador
TELEFONO
III - Cambio RUT empleador
SECCION B: DETALLE DE COTIZACIONES
IDENTIFICACION DEL AFILIADO
10
Nº de Fun. o
Interno
RUT o C.I.
(Con dígito verificador)
1
2
Apellido paterno
Materno
Remuneración
Imponible
Pensión o Renta
Declarada
Nombres
3
4
5
$
Cotización
7%
$
6
Cotización
Adicional
Voluntaria
Cotización a
pagar
7
$
$
Cotización
Pactada
8
$
Cód.
Fecha
Inicio
Día Mes Año
Fecha
Término
Día Mes
Año
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1. Contrato
10
NOTA: Si el Nº de trabajadores es mayor a 10,
adjunte las hojas de detalle necesarias.
TOTAL PAGINA
DETALLE DE COTIZACIONE DECLARADA Y OTRO
CONCEPTO
CODIGO
3. Subsidios
TOTAL ACUMULADO
SECCION C: ANTECEDENTES DE LA COTIZACIÓN
1
2. Retiros
VALORES $
2
ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO
EFECTIVO
CHEQUE Nº
BANCO
PLAZA
Cotización Legal
01
Cotización Adicional Voluntaria
02
Total Cotización a Pagar
03
Declaro que los datos
consignados son expresión fiel de
la realidad.
Reajustes
04
FAVOR GIRAR CHEQUE DE PAGO A LA ORDEN DE: ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Intereses
05
LUGAR DE PAGO:
4.
Accidentes
5. Permiso
sin goce de
sueldos
SECCION D: ANTECEDENTES GENERALES
1
NORMAL
2
ATRASADA
DIA
4
Fecha de pago
6
Período de pago
remuneraciones de
7
Nº de hojas
anexas
MES
3
ADELANTADA
5
Nº de afiliados
AÑO
Firma Repr. Legal
MES
AÑO
Gratificaciones
MES
AÑO
MES
AÑO
DESDE
* SERVIPAG
* BANCO SANTANDER SANTIAGO
* C.C.A.F. LOS ANDES
SUB-TOTAL
06
HASTA
* C.C.A.F. LA ARAUCANA
* C.C.A.F. LOS HEROES
TOTAL A PAGAR
07
PLANILLA DE
DECLARACION
VºBº RECEPCION Y CALCULO
VºBº TIMBRE Y CAJERO