archivo - Orden Hospitalaria San Juan de Dios
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enero 2015 | La barra 17 [email protected] La cirugía en los cuidados paliativos por Dr. Ángel M. Vannelli Epidemiología: Epidemiológicamente, el cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. De acuerdo a la OMS, en el 2008, causó 7,6 millones de defunciones pero se prevé que en el 2030 las cifras de muertes por cáncer alcancen a 13 millones de habitantes aproximadamente. Adquiere su mayor relevancia sanitaria en los países económicamente desarrollados, mientras que en los que se encuentran en vías de desarrollo va incrementando sus cifras a medida que se controlan los problemas de nutrición y las enfermedades transmisibles. Pero aún así, el 70% de las muertes registradas en 2008 se produjeron en países con ingresos bajos y/o medios, mientras que en los países desarrollados las cifras se encuentran en descenso. Los tumores que más muertes causan son los de pulmón, estómago, hígado, colon y mama. El tabaco sigue siendo el factor de riesgo más importante, es la causa del 22% de las muertes por cáncer en general y del 71% de los cánceres de pulmón. Aproximadamente el 80% de las muertes se producen en estadios avanzados y requieren algún tipo de atención especializada, donde los cuidados paliativos tienen su principal función. Cuidados paliativos: Son mecanismos dirigidos a aliviar los síntomas del cáncer y no a curar la enfermedad, son un modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes, que afrontan una enfermedad, como de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como psicosociales y espirituales. En el 2002, la OMS dio la de!nición con la que hoy se menciona a los Cuidados Paliativos: son una modalidad clínica que, por medio de un abordaje interdisciplinario, mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familiares frente a los problemas asociados a enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, mediante la temprana identi!cación, evaluación precisa y resolución del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. Históricamente, la paliación no se tenía en cuenta, se consideraban costos innecesarios y esto se producía porque no se conocían sus bene!cios y a su vez no eran demandados por los pacientes y había una resignación familiar. En la fase terminal de la enfermedad, los pacientes quedaban excluidos de cualquier tipo de tratamiento. La !losofía de los cuidados paliativos comenzó en Londres en los años 1970 por la Dra. Cicely Saunders y rápidamente se extendió al resto del mundo, tratando de comprender y atender al paciente terminal. Este Centro dedicado a la atención de enfermos terminales, fue referencia para todo el mundo. En sus orígenes es patente la esencia profundamente Cristiana de los cuidados paliativos. Así se explica en el acta fundacional de este primer centro de paliativos: El St. Christophers Hospice está basado en la fe cristiana en Dios, a través de Cristo. Su objetivo es expresar el amor de Dios a todo el que llega, y de todas las maneras posibles; en la destreza de la enfermería y los cuidados médicos, en el uso de todos los conocimientos científicos para aliviar el sufrimiento y malestar, en la simpatía y entendimiento personal, con respeto a la dignidad de cada persona como hombre que es, apreciada por Dios y por los hombres. Sin barreras de raza, color, clase o credo. Estas conductas fueron implementadas como respuestas al descontento de los profesionales y de la sociedad que estaban ignorando necesidades claves de alivio del sufrimiento, sobre todo del dolor, para el enfermo avanzado e incurable y para su familia. Fue una necesidad que había quedado escondida detrás del progreso cientí!co y de los avances técnicos que la medicina ha experimentado en el Siglo XX. Es conocido el desarrollo del Centro de Risoterapia, Instituto Gesundheit, creado por el Dr. Doherty Hunter Adams, más conocido como Patch Adams, donde logró que con la comprensión de la enfermedad y el tratamiento con la verdad y la alegría, atenuando las dolencias de los enfermos terminales. Ahora, los Cuidados Paliativos, no son solo enfermos con patologías oncológicas, puede tratarse de cualquier tipo de enfermedad cuyas posibilidades de cura se hayan agotado luego del intento cientí!co y racional aplicado a los tratamientos médicos asistenciales . Estrategias de cuidados paliativos: Los principales actores en la situación de una enfermedad avanzada o terminal son: el enfermo, los profesionales y la familia, pero todos se encuentran inmerso sobre un sistema de salud perverso donde los recursos escasos, impiden una estrategia adecuada para aliviar las dolencias. Hoy la atención de estos pacientes, pasó a ser de índole multidisciplinario. Oncólogos, radioterapeutas, especialistas en dolor, cirujanos, psicólogos, nutricionistas, enfermeros, intensivistas y religiosos, se reúnen para dar solución a un período de la enfermedad que es crucial para el ser humano que la padece. El Sistema Sanitario los ha incluido dentro de los planes de salud, pero aún así, no hay presupuestos dignos para !nanciar los últimos días de la vida de los enfermos terminales. Cirugía paliativa: La cirugía paliativa es aplicada en algunas situaciones del paciente que posee una enfermedad muy avanzada. La !nalidad de esta cirugía es mitigar los efectos del cáncer, pero no curar la enfermedad en su totalidad. Es un cambio de estrategia, si no se puede curar el cáncer, posiblemente se puede croni!car. El principal objetivo es el de aliviar los síntomas y conseguir la mejor calidad de vida del paciente en su etapa !nal, no pretendiendo actuar sobre el pronóstico de la enfermedad. Aún con el descontento de algunos profesionales que son reticentes a estas conductas invasivas y preguntan: cuando no es posible curar el cáncer, se justi!ca la cirugía. Pacientes con imposibilidad para deglutir, dé!cit nutricional y de hidratación, disfunción intestinal o vesical y/o alteración de la imagen corporal por el tumor, pueden ser pasibles de realizarse una cirugía que mejore su calidad de vida. Pero es preciso balancear riesgos y bene!cios. Si bien es preferible una resección paliativa a un paciente dolorido y con intolerancias o colocar una endoprótesis percutánea o endoscópicamente, a presentar ictericia por obstrucción de la vía biliar, el estadio evolutivo del tumor, el estado del enfermo y la expectativa de vida, serán elementos esenciales para adoptar una u otra actitud. A su vez, la resección paliativa del máximo de masa tumoral, tanto del tumor primario como de la metástasis, puede mejorar la balanza inmunitaria huesped-tumor. Así mismo, la cirugía citorreductora, debulking de los americanos, mejora la acción de otros tratamientos complementarios. La cirugía paliativa se orienta a resolver causas inherentes al paciente y otras que producen el tumor propiamente dicho, donde el dolor es el principal signo a mejorar. Este es una experiencia sensorial y emocional displacentera que puede estar relacionada con daño real o potencial de los tejidos. Es el signo más incapacitante y provoca un rápido deterioro de la calidad de vida disminuyendo la capacidad del individuo. Aliviar esta sensación es el objetivo principal de todos los profesionales en esta etapa terapéutica. Ante el fracaso de la escalera analgésica, AINE, opiacios, etc, la cirugía puede actuar reduciendo masas tumorales, in!ltrando cadenas nerviosas en forma directa o percutánea, como por ejemplo la in!ltración de los ganglios semilunares en el cáncer de páncreas o vías biliares. La insu!ciencia respiratoria de tipo obstructiva, tiene a la traqueotomía como única indicación para saltear el cáncer de vías respiratoria superior o para disminuir el espacio muerto aéreo en otros tumores. Los trastornos de la alimentación es un síntoma muy variado, dado que se produce en el estado terminal de varios tumores o en la obstrucción del tubo digestivo alto; la gastrostomía a cielo abierto o percutánea es una solución para mejorar la nutrición de estos pacientes. Las obstrucciones del tubo digestivo son una complicación importe en los tumores con su origen en el abdomen. Ya sea por obstrucción extrínseca o de origen endoluminal, cuando estos tumores son inoperables, las derivaciones externas o internas pueden ser una opción. Colostomías, ileostomías, anastomosis gastrointestinales, son variables para derivar el trayecto digestivo de acuerdo a la localización de la obstrucción. Cuando el costo bene!cio de este accionar es muy alto, dado que hay que someter a estos pacientes al stress quirúrgico y a anestesias generales que de acuerdo al performance status de ellos se hace imposible realizarlas, los stent pueden ser una oportunidad, como por ejemplo en esófago o duodeno. La ictericia es otro de los problemas a paliar. El prurito, la anorexia, la desnutrición y diarrea por mala absorción, la colangitis, la disfunción hepática con hipotensión severa y la posibilidad de muerte, son las complicaciones inherentes a la obstrucción de la vía biliar. La derivación percutánea hacia el exterior o la colocación de stent por vía endodigestiva gastroduodenal, es una posibilidad que debe estar como herramienta para mejorar el drenaje biliar al intestino. Todos estos procedimientos son factibles de realizar, pero siempre se debe evaluar el estadio evolutivo del tumor, el estado del enfermo y la expectativa de vida. Es importante que los profesionales actuantes tengan los conocimientos biológicos y terapéuticos necesarios para esta etapa de la enfermedad. Lo que se utiliza sin conocimiento, se puede convertir en un arma de doble !lo empeorando la calidad de vida, que es el objetivo !nal a lograr cuando la cirugía es parte de los cuidados paliativos. El dilema es saber discernir cuál es el punto donde debemos decir NO, para que el paciente no se convierta en un instrumento más de investigación.
