Español

Caso clínico
Volumen 25, Número 1
Enero - Marzo 2014
pp 32 - 35
Parasistolia ventricular
Antonio Cortés-Ortiz*
RESUMEN
ABSTRACT
Se presenta el caso de un hombre de 54 años de edad con historia
de un infarto del miocardio inferior antiguo y función ventricular
izquierda normal, cuya atención en la consulta externa de nuestra
institución se inició por palpitaciones frecuentes. El electrocardiograma mostró extrasístoles ventriculares de una morfología y en
el monitoreo Holter se documentó extrasístoles ventriculares frecuentes de una morfología con periodos de acoplamiento variable
y con latidos de fusión. Se concluyó la presencia de un foco parasistólico ventricular.
We present a case of a 54 years old male who had had an inferior
myocardial infarction previously, with normal ejection fraction of
the left ventricle whose care in the autopatient clinic of our institution started by frequent palpitations. The electrocardiogram
showed premature ventricular contractions and Holter monitoring
documented frequent premature ventricular contractions with periods of variable coupling and fusion beats. It was concluded the
presence of ventricular parasystole.
Palabras clave: Extrasístoles ventriculares, parasistolia ventricular, enfermedad arterial coronaria.
Key words: Premature ventricular contractions, ventricular parasystole, coronary artery disease.
INTRODUCCIÓN
bir tratamiento médico, y meses después se le realizó
una angioplastia coronaria en la arteria circunfleja
y coronaria derecha (septiembre de 2009) en tercer
nivel de atención. El estudio ecocardiográfico en esa
fecha mostró una fracción de expulsión (FE) ventricular izquierda normal (FE 55%). En las revisiones
ambulatorias posteriores de rutina se documentaron
múltiples extrasístoles ventriculares, motivo por el
cual se inició el tratamiento con amiodarona de 200
mg, cuatro días a la semana. Por motivos personales
dejó de acudir a las revisiones médicas para posteriormente solicitar atención en nuestra institución.
En la revisión ambulatoria negó síntomas relacionados con la enfermedad arterial coronaria, pero refirió
palpitaciones frecuentes. A la revisión física sólo se
registraron múltiples latidos prematuros. El electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones mostró
bradicardia sinusal, necrosis inferior y dos extrasístoles ventriculares de una morfología con periodo de
acoplamiento fijo y características que sugerían un
origen en la región anterolateral del ventrículo izquierdo en su porción basal (Figura 1).
Para la evaluación y la caracterización de las extrasístoles ventriculares se realizó un monitoreo Holter donde se observaron extrasístoles ventriculares
La parasistolia es una arritmia poco común. Se
presenta con mayor frecuencia en los ventrículos y
aunque es más común en el contexto de cardiopatía
isquémica, también se ha descrito en personas sin
cardiopatía estructural. En presencia de la función
ventricular izquierda disminuida este fenómeno se
asocia con mayor mortalidad. Se presenta el caso de
un hombre con enfermedad coronaria y parasistolia
ventricular.
PRESENTACIÓN DEL CASO
www.medigraphic.org.mx
Se presenta el caso de un paciente masculino de 54
años de edad con antecedente de hipertensión arterial
sistémica, tabaquismo e hipercolesterolemia. Tres
años previos había tenido un infarto inferior sin reci-
* Departamento de Cardiología. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango, Estado de México, México.
Este artículo puede ser consultado en versión completa en
http://www.medigraphic.com/revmexcardiol
Cortés-Ortiz A. Parasistolia ventricular
Rev Mex Cardiol 2014; 25 (1): 32-35
33
A
B
Figura 1. Electrocardiograma de superficie 12 derivaciones que
muestra las características de las extrasístoles ventriculares (ver
texto para la descripción).
frecuentes (20% del total de latidos) de una morfología, con periodo de acoplamiento variable y algunos complejos de fusión (Figura 2). El intervalo de
acoplamiento mínimo entre dos latidos ventriculares
ectópicos consecutivos fue de aproximadamente 1.6
segundos, aunque el intervalo entre extrasístoles
ventriculares con complejos normales entre ellos no
correspondió con el múltiplo del intervalo mínimo
descrito (Figura 3). Estas características de los latidos ventriculares prematuros nos permitieron concluir la presencia de parasistolia ventricular.
Figura 2. A) Tira de ritmo de dos canales donde se observan múltiples extrasístoles ventriculares de la misma morfología. El análisis
visual cualitativo permite determinar un periodo de acoplamiento
variable. B) Tira de ritmo que muestra un complejo QRS normal (N)
seguido de un complejo de fusión (F). El cuarto complejo representa
la morfología de la extrasístole ventricular (V). Se nota el periodo de
acoplamiento variable (las cifras expresan segundos).
A
B
REVISIÓN Y COMENTARIO
La parasistolia clásicamente se describe como una
arritmia que es producto de la interacción entre dos
marcapasos que tienen diferentes frecuencias de descarga. Los marcapasos parasistólicos pueden existir
en las aurículas o los ventrículos. El foco parasistólico se localiza con más frecuencia en los ventrículos
(> 50%) que en las aurículas (20%) o en la unión auriculoventricular (AV) (20%).1
La característica que distingue al marcapasos latente o parasistólico de otra actividad automática
es que está protegido por el frente de activación del
marcapasos dominante (habitualmente el sinusal)
por bloqueo de entrada intermitente o constante (los
impulsos de origen sinusal no pueden despolarizar al
marcapasos latente por un bloqueo en el tejido circundante).2
La parasístole es un fenómeno raro. Si sólo se
toma en cuenta el análisis de un ECG de rutina la
prevalencia es aproximadamente de 0.13%. El análisis de más de un ECG en el mismo paciente incrementa la prevalencia a 0.3%. Cuando se utiliza un
Figura 3. A) La línea punteada señala el intervalo interectópico
del foco parasistólico (las cifras se expresan en segundos). Se
observa que los intervalos (flechas) entre latidos ectópicos ventriculares con un latido normal interpuesto no son múltiplo exacto
del intervalo mínimo. B) La flecha muestra el intervalo entre dos
latidos ventriculares con dos latidos normales interpuestos entre
ellos y se aprecia que tampoco es múltiplo del intervalo mínimo.
monitoreo Holter para la búsqueda de este fenómeno
la prevalencia es mucho más alta.1,3
De manera histórica se han descrito unos «criterios clásicos» para establecer el diagnóstico de parasistolia ventricular, éstos son:
www.medigraphic.org.mx
a) En primer lugar, la presencia de un intervalo de
acoplamiento variable entre el ritmo parasistólico
y el ritmo dominante.
b) La presencia de complejos de fusión resultantes
de la condición precedente cuando el acoplamiento es prolongado.
34
Cortés-Ortiz A. Parasistolia ventricular
Rev Mex Cardiol 2014; 25 (1): 32-35
c) Por último, un denominador común entre los distintos ciclos de la parasístole.
Sin embargo, la mayor dificultad para su diagnóstico es la inconstancia del denominador común, ya
que la irregularidad de la descarga ectópica suele ser
la regla más que excepción.4,5
Para explicar este fenómeno de bloqueo de entrada en el foco ectópico se han postulado varios mecanismos. Es posible que el nivel del potencial de
membrana en el que ocurre la automaticidad anormal pueda causar un bloqueo de entrada, dando lugar a la parasístole. Éste podría ser el ejemplo de una
arritmia causada por una combinación de un trastorno del inicio como de la conducción del impulso.
Sin embargo, dicho bloqueo debe ser unidireccional
para que la actividad del marcapasos ectópico pueda
salir y producir despolarización cuando el miocardio
circundante se encuentre excitable. En estas circunstancias se dice que el marcapasos ectópico es un «foco
parasistólico». En general, bajo esas condiciones, un
foco automático protegido de este tipo dispara a su
propia frecuencia intrínseca y los intervalos entre las
descargas son múltiplos de su frecuencia de descarga
intrínseca. A este comportamiento del foco parasistólico se le conoce como «parasístole fija». Este fenómeno visto en el ECG de superficie muestra a los latidos
ectópicos sin conservar un intervalo de acoplamiento
fijo.
Por lo tanto, los criterios electrocardiográficos tradicionales para reconocer la forma fija de la parasístole son: 1) la presencia de intervalos de acoplamiento
variables de los latidos ectópicos manifiestos, 2) intervalos interectópicos que son el múltiplo de un denominador común y 3) la presencia de latidos de fusión.
Ocasionalmente el foco parasistólico presenta un
bloqueo de salida que no le permite despolarizar al
miocardio excitable. Aunque el foco parasistólico está
protegido, puede no estar completamente inmune a
la actividad eléctrica circundante. La comunicación
eléctrica efectiva que permite la emergencia de descargas interectópicas también puede permitir que la
actividad eléctrica rítmica de los tejidos circundantes influyan electrotónicamente la periodicidad de la
frecuencia de descarga del foco parasistólico, a este
fenómeno se le conoce como «parasistolia modulada». Esta influencia electrotónica retrasa o acelera
la frecuencia de disparo del foco parasistólico dependiendo del momento en el que arribe al foco parasistólico, como consecuencia, el marcapasos dominante
puede entrar parcialmente en el foco parasistólico y
modular sus periodos de descarga, acelerando o en-
lenteciendo su ciclo intrínseco y dando origen a descargas prematuras cuyos patrones depende del grado
de modulación y la frecuencia cardiaca básica, ocasionalmente simulando una reentrada produciendo
intervalos de acoplamiento fijos.
Las características de automaticidad anormal pueden observarse en las fibras de Purkinje que sobreviven en áreas de un infarto transmural y pueden
dar lugar a arritmias ventriculares durante su fase
subaguda.2
En relación con esta última situación, cuando la
parasístole se presenta en el contexto de un infarto miocárdico, lo hace generalmente dentro de las
primeras 24 horas, pero su duración suele ser relativamente corta (pocas horas).6 Su presencia, especialmente en combinación con la función ventricular
izquierda deprimida, se asocia con una mortalidad
incrementada.
Seelaborado
desconoce
el tratamiento tromEste documento es
porsiMedigraphic
bolítico y el intervencionismo coronario temprano
ha reducido su incidencia, pero su diagnóstico ha ido
disminuyendo en comparación con la frecuencia con
que fue reportada en las décadas de 1950 a 1970.7
La parasístole raramente se manifiesta como una
taquicardia de frecuencia cardiaca moderada (hasta
140 lpm). Su presentación habitual es la de un ritmo
automático con una frecuencia entre 50 a 90 lpm.8
Las características de los latidos parasistólicos
ventriculares observadas en el caso presentado corresponden a la variedad modulada de la parasistolia
ventricular, donde la frecuencia de disparo del foco
parasistólico es afectada por la actividad sinusal intrínseca, y por consiguiente, no se puede determinar
un denominador común entre los distintos ciclos de
la parasístole.
Debido a que el paciente tenía una función ventricular izquierda normal y por el antecedente de
cardiopatía isquémica, se decidió suspender la amiodarona y se cambió por succinato de metoprolol, medida con la que se observó en dos estudios Holter de
24 horas una reducción significativa del número de
latidos ventriculares parasistólicos: de 20 a 3% del
total de los latidos. El estudio ecocardiográfico no
mostró dilatación ni disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FE 60%).
Actualmente el paciente se mantiene asintomático
y sin síntomas relacionados con la enfermedad coronaria.
www.medigraphic.org.mx
REFERENCIAS
1.
Luke D. Group beating resulting from ventricular parasystole.
BUMC Proceedings. 2003; 16: 352-353.
Cortés-Ortiz A. Parasistolia ventricular
Rev Mex Cardiol 2014; 25 (1): 32-35
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Issa Z. Electrophysiological mechanisms of cardiac arrhythmias. In: Issa Z, Miller J, Zipes D. Clinical arrhythmology and
electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease.
2a. ed. Philadelphia: Elsevier; 2013. pp. 36-61.
Chung EK. Parasystole. Prog Cardiovasc Dis. 1968; 11: 64-81.
Grolleau R, Pasquié JL. Parasistolie. Arch Mal Coeur Vaiss.
2002; 95: 41-46.
Ren Z, Zhou J, Xu G et al. The diagnostic criteria for classic
parasystole. Chin Med J. 1999; 112: 992-994.
Salazar J, McKendrick CS. Ventricular parasystole in acute
myocardial infarction. Br Heart J. 1970; 32: 377-385.
Segal OR, Chow AW, Lambiase PD. Narrow and broad QRS
complexes: what is the mechanism? Heart Rhythm. 2010; 7:
565-566.
8.
35
Gertsch M. The ECG: a two-step approach to diagnosis. Alemania: Springer; 2004. pp. 575-576.
Dirección para correspondencia:
Antonio Cortés Ortiz
Carretera Jilotzingo Núm. 400,
Barrio Santiago 2a Sección, 55600,
Zumpango, Estado de México.
Tel: 01 591 917 7190
E-mail: [email protected]
www.medigraphic.org.mx