Terminología y clasificación de las lesiones musculares en el deporte

RESEÑA CLUB DE REVISTA POSGRADO DE MEDICINA DE LA
ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE - FUCS
TÍTULO DEL ARTÍCULO
Terminología y clasificación de las lesiones
musculares en el deporte: La declaración de
consenso Múnich
AUTOR
Hans-Wilhelm Mueller-Wohlfahrt 1 , Lutz Haensel 1 , Kai Mithoefer 2 , Ekstrand ene 3 , Bryan Inglés
4 , Steven McNally 5 , John Orchard 6 , 7 ,
C Niek van Dijk 8 , Gino M Kerkhoffs 9 , Patrick Schamasch 10 , Dieter Blottner 11 , Leif Swaerd 12 ,
Edwin Goedhart 13 , Peter Ueblacker 1
British Journal of Sports Medicine
BIBLIOGRAFÍA
bjsm.bmj.com
Br J Sports Med doi: 10.1136 / bjsports-2012-091448
INTRODUCCIÓN
Las lesiones musculares son frecuentes en el deporte, siendo hasta un 31 % de las lesiones de
futbolistas profesionales.
La lesiones en el muslo son un 16 en atletas, 10.4% en rugby, 17.7% en basket y hasta un 46% en
futbol americano.
Un equipo puede de futbol puede tener ausencia de 223 días por lesiones musculares de sus
jugadores y si hablamos solo de lesión de flexores de rodilla se tiene la estadística de un promedio
de 90 días y 15 partidos de ausencia. Al comparar la lesión muscular con la lesión del LCA, la
incidencia del segundo solo es de 0.4 por sesión comparada con 15 en un mismo grupo.
A pesar de su importancia la terminología para su dx y clasificación aun no es concreta.
Los músculos más frecuentemente lesionados son los biarticulares, con arquitectura más compleja
(aductora largo), realizan contracción excéntrica, y los que tiene principalmente fibras tipo 2
(rápidas).
En futbol soccer el 92% de las lesiones musculares afecta los 4 grupos musculares de las pierna
asi: isquiotibiales 37%, aductores 23%, cuádriceps 19% y ms de la pantorrilla en un 13%, el 96%
de estos ocurre en situaciones de no contacto en fútbol.
Además un 16% de las lesiones presentan una relesión por lo cual aumenta hasta aun 30% las
ausencias.
Todo lo anterior hace que el dx y clasificación sea adecuado.
Algunos sistemas de clasificación actuales unos basados en signos clínicos y otros en imágenes.
La falta de consenso, la poca practicidad de algunas y no tener en cuento otro tipo de lesiones
hacen necesario que se unifique esto y se realice un consenso.
DEFINICIONES
Terminología recomendada.
Desorden o trastorno muscular funcional
Lesión aguda indirecta sin evidencia de desgarro muscular macroscópico (en eco o RM), asociado a
aumento del tono muscular y puede predisponer a desgarros, según su etiología hay subcategorías.
Lesión muscular estructural
Cualquier lesión muscular directa con desgarro muscular macroscópico con evidencia en eco o rm
Los siguientes términos no se recomiendan para su uso por ser inconsistentes en su definición:
(Strain) tensión, (pulled-muscle) tirón muscular, (hardening) endurecimiento and (hypertonus)
hipertonía
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
Clasificación de los trastornos musculares agudos y lesiones
Tipo 1A: trastorno muscular inducida por la
fatigaTipo 1: trastorno muscular relacionada
Esfuerzo excesivo-
Tipo 1B: el dolor muscular de aparición tardía
(DOMS)
Tipo 2A: trastorno nueromuscular relacionado
con la medula espinal
Trastorno muscular
funcional
Tipo 2: trastorno muscular
Neuromuscular
Tipo 2B: trastorno neuromuscular relacionado
con el músculo
Tipo 3A: desgarro muscular parcial Menor
Tipo 3: rotura muscular parcial
A. muscular indirecta
trastorno / lesión
Lesión muscular
estructural
Desgarro muscular subtotal o total
Tipo 4: (Sub) desgarro total de
Contusión
B. lesión muscular directa
Escriba 3B: desgarro muscular parcial
Moderado
Laceración
Avulsión tendinosa
Tabla 3 Clasificación integral de la lesión muscular: definiciones específicas del tipo y presentaciones clínicas
Tipo
1A
1B
2A
2B
3A
3B
Clasificación
Definición
Síntomas
Los signos clínicos
Ubicación
Ultrasonido /
MRI
Trastorno
muscular
inducida por
la fatiga-
Aumento
longitudinal
circunscrito del tono
muscular (firmeza
muscular) debido al
esfuerzo excesivo, el
cambio de la
superficie de juego o
el cambio en los
patrones de entreno
La firmeza muscular
Dolor. El aumento de la
actividad
continuada. Puede
provocar dolor en
reposo. Durante o
después de la actividad
Dolor sordo, difuso y
tolerable en los
músculos involucrados,
aumento del tono
circunscrito. Atleta
reporta 'tensión
muscular'
Focal
participaci
ón hasta
toda la
longitud
del
músculo
Negativo
Dolor agudo
inflamatorio. Dolor en
reposo. Horas después
de la actividad
Hinchazón edematosa,
rigidez de los músculos.
Rango de movimiento
limitado de las
articulaciones
adyacentes. Dolor en la
contracción isométrica.
Estiramiento
terapéuticas para el
alivio
Músculo o
grupo
muscular
Mayormen Negativo o edema
te toda
sólo
Trastorno
muscular
neuromuscula
r relacionado
con la medula
espinal
Aumento circunscrito
longitudinal del tono
muscular (firmeza
muscular) debido a
un desorden
estructural o
funcional de la
médula /
lumbopelvical.
Firmeza muscular
dolorosa. Incrementa
con la actividad
continua. No hay dolor
en reposo
Aumento longitudinal
circunscrito del tono
muscular. Edema
discreto entre el
músculo y la
fascia. Sensibilidad
ocasional de la piel,
reacción defensiva en el
estiramiento
muscular. Dolor a la
presión
Haz
músculo o
grupo
muscular
más
grande a lo
largo de
toda la
longitud
del
Negativo o edema
músculo
sólo
Trastorno
muscular
neuromuscula
r relacionado
con el
músculo
Área circunscrita
(forma de huso) de
aumento del tono
muscular (firmeza
muscular).Puede
resultar del control
neuromuscular
disfuncional como
inhibición recíproca
Área circunscrita (forma
de huso) de aumento del
tono muscular,
Dolor, aumentando
hinchazón
gradualmente la firmeza edematosa. Estiramiento
y la tensión
terapéuticas para el
muscular. Dolor como
alivio. Dolor a la
calambre
presión
Principalm
ente a lo
largo de
toda la
longitud
del vientre Negativo o edema
muscular
sólo
Desgarro
muscular
parcial Menor
Dolor penetrante y
punzante en el momento
de la lesión. Atleta a
Ruptura con un
menudo experimenta
diámetro máximo de una 'chasquido' seguido
menos de un músculo por un inicio repentino
fascículo.
de dolor localizado
Dolor
muscular de
aparición
retardada
(DOMS)
Desgarro
muscular
parcial
Moderado
Dolor muscular más
generalizados
después
movimientos de
desaceleración
excéntricos que no
están acostumbrados.
Ruptura con un
diámetro de más de
un fascículo
Bien definida por dolor
localizado.
Probablemente defecto
palpable en la estructura
de la fibra dentro de una
banda muscular firme.
Inducida estiramientos
empeora el dolor
Positivo para la
fibra de
Principalm interrupción en alta
ente unión resolución MRI
músculo*.Hematoma
tendón
intramuscular
Positivo para la
interrupción
Dolor agudo punzante,
significativa de
la ruptura a menudo se
fibras,
nota en el momento de Bien definido por dolor
probablemente
la lesión. Atleta a
localizado. Defecto
incluyendo algunos
menudo experimenta un palpable en la estructura
de retracción. Con
'chasquido' seguido por muscular, a menudo
Principalm la lesión de la
un inicio repentino de
hematoma, lesión
ente unión fascia y el
dolor localizado Posible fascial. agravación del
músculohematoma
caída del atleta
dolor por el estiramiento tendón
intermuscular
Tipo
4
Clasificación
Definición
Implica la ruptura
subtotal / total del
(Sub) desgarro diámetro muscular /
muscular total lesión tendinosa que
/ avulsión
implica la unión
tendinosa
hueso-tendón
Trauma muscular
directa, causada por
una fuerza externa
contundente. Que
conduce a hematoma
circunscrita dentro
del músculo
causando dolor y
Contusió
pérdida de
n
Lesión directa movimiento
Síntomas
Dolor sordo en el
momento de la
lesión. ruptura
notable. El atleta
experimenta un
'chasquido' seguido por
un inicio repentino de
dolor localizado. A
menudo caen
Ultrasonido /
MRI
Los signos clínicos
Ubicación
Gran defecto en el
músculo, hematoma,
brecha palpable,
retracción muscular,
dolor con el
movimiento, la pérdida
de función, hematoma
Subtotal / total
discontinuidad del
músculo / tendón.
Principalm Posible morfología
ente unión del tendón
músculoondulado y
tendón o
retracción. Con la
huesolesión de la fascia y
tendón
el hematoma
unión
intermuscular
Dolor sordo difuso,
hematoma, dolor con el
movimiento, hinchazón,
disminución de la
amplitud de
movimiento, dolor a la
Dolor sordo en el
palpación en función de
momento de la lesión,
la gravedad del
posiblemente
impacto. El atleta puede
aumentando debido a un ser capaz de continuar
hematoma creciente
con su actividad
Atleta a menudo
deportiva en lugar de
informa mecanismo
una lesión estructural
externo definido
indirecta
Cualquier
músculo,
mas
frecuentes
vasto
intermedio
y recto
femoral
Hematoma difuso
o circunscrita en
dimensiones
variables
DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES MUSCULARES
Se debe comenzar con un relato exacto de lo sucedido, los síntomas, y antecedentes, con un
examen físico completo del área lesionada y comparativa, con pruebas de función muscular.
Palpación para rupturas superficiales y grandes, edema y aumento del tono.
Ecografía temprano 2 a 48 horas luego del trauma aporta información sobre la estructura muscular,
presencia de hematomas y enfoca hacía daño estructural vs funcional.
Se recomienda RM si hay sospecha de lesión estructural ya que valora presencia de edema, su
patrón y tamaño y ubicación de la lesión estructural. Aunque el edema y sangrado van a alterar la
señal para definir con precisión la lesión muscular.
TERMINOLOGIA
TENSION Y RUPTURA
Tiron muscular no se recomienda utilizar por no estar claramente definida y se recomienda el uso
de ruptura para lesiones estructurales del musculo que se refieren a la perdida de la continuidad y
propiedades contráctiles de las fibras musculares, aunque no refleja el mecanismo de lesión.
TRASNTORNOS MUSCULARES FUNCIONALES
Lesión deportiva es aquella queja física que resulta de una práctica deportiva independientemente
de la necesidad de atención médica o receso de actividades e independiente del daño estructural
Asi las lesiones funcionales se consideran un trastorno más que una lesión estructural.
Los trastornos musculares funcionales: son una entidad clínica que da lugar a una limitación
funcional como aumeto doloroso del tono muscular, siendo un factor de riesgo para una lesion
estructural. No se dx fácilmente. Es una lesion indirecta.
Estos trasntornos musculares funcionales son multifactoriales incluyendo origen porsobre esfuerzo
o nueromuscular, los que es importante para su tratamiento
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN INTEGRAL
DESORDEN MUSCULAR INDUCIDO POR LA FATIGA
La fatiga ms predispone a lesión. El ms fatigado absorbe menos energía, aumenta la rigidez, lo que
le da importancia al calentamiento y mantenimiento de la flexibilidad. Según Witvrouw et al los
atletas con rigidez muscular mayor riesgo de lesión musculo esquelética.
Aparece durante la actividad atlética, el dolor es sordo, contractura circunscrita que auemta con la
activada continua
DOMS Delayed onset muscle soreness, es diferente al desorden muscular inducido por fatiga
El DOMS aparece unas horas luego de actividad excéntrica desacostumbrada, provoca un dolor
inflamatorio agudo (liberación de mediadores de la inflamación y activación bioquímica) con los
músculos en reposo y se resuelva espontáneamente dentro de una semana.
TRANSTORNO MUSCULAR NEUROMUSCULAR RELACIONADOS CON LA COLUMNA O CON
EL MUSCULO.
Son dos tipos de trastorno neuromuscular: medula espinal o nervio espinal (central) o placa
neuromuscular (periférica). Así la irritación de una raíz nerviosa puede llevar a un aumento del tono
muscular, patologías discales frecuentes en atletas y se podrán manifestar como dolor en las
piernas, limitación de la flexibilidad imitando una lesión muscular que es funcional y secundaria, se
debe evaluar la funcionabilidad muscular, la RM será negativa o por lo mucho mostrara edema.
El tono muscular está controlado por neuronas gamma. La activación moto neuronas alfa por la vía
descendente motora. Las señales del músculo van a la medula, y estimulan interneuronas
medulares que hacen sinapsis con las neuronas alfa de los antagonistas inhibiéndolos. siendo esto
la inhibición reciproca q apoya la contracción del musculo agonista, el deterioro de estos
mecanismo de control deterioro significativo del tono muscular y causar trastorno muscular
neuromuscular cuando la inhibición de los antagonistas se altera y los agonistas se sobre esfuerzan
para compensar. El aumento de la fatiga con una disminución de la fuerza muscular, aumentra
activación alfa de agonistas con desinhibición Ib, el aumento de esta actividad alfa llevara a sobre
función de unidades alfa individuales, que resulta en aumento del tono muscular doloroso que pude
limitar actividades
LESIONES ESTRUCTURALES
Son por mecanismos indirectos (estiramientos), se localizan a nivel de la unión musculo tendinosa
(puntos de debilidad biomecánica), una ruptura puede ocurrir en cualquier lugar de la cadena
tendón hueso y puede ser agudo o crónica.
Se debe conocer la micro y macroestructura muscular para entender esta clasificación de lesión
estructural: una fibra muscular es de 60 micras, asi una lesión individual no tiene relevancia clínica.
Las fibras se organizan en fascículos con diámetro de 2 a 5 mm , y sus lesiones se pueden ver
clínicamente y varios fascículos constituyen el musculo.
.
DESGARROS MUSCULARES PARCIALES
Son la mayoría de lesiones, que deben subcalsificarse para el tto y tiempo de reposo, las
clasificaciones anteriores no eran las mejores para definir pronostico y tto. Por lo que se
recomiendan en hallazgos anatómicos, asi las rupturas parciales menores tiene un diámetro menor
de un fascículo muscular y las rupturas parciales moderadas presenta un diámetro de mas de un
fascículo.
Además el compromiso del tejido conectivo adyacente (endomisio, perimisio y epimisio y la fascia)
permite distinguir las lesiones leves de las moderadas, así la función del perimision es ser una
barrera interna muscular en caso de hemorragia, entonces la lesión de este perimiso (con o sin
fascia) diferencia una ruptura muscular parcial de una menor.
Las capacidades técnicas de la RM y Eco no son suficientes para determinar el defecto muscular,
dentor de la zona de hematoma o edema ya que puede sobre estimar los daños por los cambios de
señal.
La gran mayoría de lesiones cura sin tejido cicatrízal, pero si son de un tamaño mayor podrán
dejar tejido cicatrizal. Esto se debe tener en cuenta en el tto y pronostico. Según los autores
manifiestan que bajo su experiencia los desgarros parciales de menos de un fascículo sanan por
completo, mientras, los desgarros moderados dejaran una cicatriz fibrosa.
DESGAROS MUSCLARS TOTALES Y AVULSIONES TENDINOSAS
La discontinuidad total del musculo es muy rara. Los desgarros subtotales y las avulsiones son mas
frecuentes. La experiencia clínica demuestra que lesiones de mas del 50% (ruptura subtotal) duran
un tiempo similar en curación que una ruptura total. Se incluyen la avulsio nes tendinosas ya que
biomecánicamente son un desgarro total del origen de inserción.
Los sitios más frecuentes de estas lesiones son el nivel proximal del recto femoral, proximal de
isquiotibiales, la parte proximal del aductor largo y la parte distal del semitendinosa. Las lesiones
intratendinosas son raras, y la pare mas frecuente es la ruptura cerca de la unión musculo
tendinosas. Estas lesones tendinosas se pueden calsificar en lesión parcial tipo 3 o (sub) total tipo
4.
CONTUSIONES MUSCULARES
En contraste con las lesiones indirectas (lesiones internas), las laceraciones o contusiones son
causadas por fuerzas externas como un golpe directo. Clasificándose con lesiones musculares
agudas directas. Son comunes y son un trauma cerrado que se puede asociar a hematoma, la
severidad va a depender de la fuerza de contacto y la situación de contracción del musculo al
momento del trauma entro otros factores, se subdividen en leve, moderada y severa. Se lesiona
con más frecuencia el recto anterior y vasto intermedio, que están en contacto al hueso y tienen
poco movimiento cuando son golpeados directamente. Este trauma pude generar sangrado qué
puede ser difuso o circunscrito causando presión y dolor y limitación del movimiento. Este tipo de
lesiones no necesariamente se acompaña de un daño estructural del musculo, así los deportistas,
incluso con contusiones graves pueden seguir jugando, y una lesión estructural indirecta pequeña
obliga al cese del juego, aunque las contusiones pueden generar complicaciones graves como un
síndrome compartimental y hemorragia activa.
Esta propuesta de clasificación intenta a pesar de no tener evidencia científica intenta unificar
criterios y propone utilizar esta terminología nuevos estudios. Ya que se abole el uso de tensión
muscular e intenta diferencia entre lesiones funcionales y estructurales, así como las contusiones
directas. Se recomienda aplicar en la práctica clínica para ver su capacidad y facilidad de aplicación.
Elaborado por
JULIAN CAMILO OLARTE RODRIGUEZ
MEDICO Y CIRUJANO UIS
EPIDEMIOLOGO UNIBOYACA
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE FUCS
FECHA 10/07/2014
Bogotá - Colombia