SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL RÉGIMEN DEL SEGURO SOCIAL FOLIO DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S. NOMBRE: _FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS E INDS REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: __D1599016-32-9_______ CLAVE: _____________________________________ NUMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE____________________ NIVEL EDUCATIVO:__ SUPERIOR__ NUMERO DE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR_________________ DATOS DEL ESTUDIANTE A) NOMBRE : APELLIDO PATERNO MATERNO 1) MASCULINO B) SEXO NOMBRES 2) FEMENINO C) FECHA DE NACIMIENTO ( FECHA DE INGRESO ) T. T. 2 15/01/2014 DIA / MES / AÑO D)LUGAR DE NACIMIENTO(ESTADO UNICAMENTE) E) C.U.R.P.: F) DOMICILIO: CALLE NUMERO COLONIA MUNICIPIO G) NOMBRE DE LOS PADRES ENTIDAD FEDERATIVA PADRE: MADRE: H) ¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA? I) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE? CÓDIGO POSTAL 1) SI 1) PADRES 2) CONYUGUE 2) NO 3) OTROS ESPECIFIQUE: _______________ J) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE ( ) ( ) ( ) 1) SERVIDOR PUBLICO 5) MARINO O MILITAR 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA 7) OBRERO 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 8) OTROS________________________ K) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO. YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD? 1) SI L) ¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MEDICOS? 2) NO 1) SEGURO SOCIAL 5) PEMEX 2) I.S.S.S.T.E. 6) INSTITUTO NACIONAL DE CREDITO (BANCOS) 3) SECRETARIA DE MARINA 7) OTRA ( ( ) ) ESPECIFIQUE _______________ 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS PLANTEL EDUCATIVO I.M.S.S. DELEGACIONAL SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DEL PLANTEL SELLO SELLO DRA. ROSA MARÍA MELGOZA ALEMÁN NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE ____________________________ FIRMA DEL ESTUDIANTE INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LA “SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL RÉGIMEN DEL SEGURO SOCIAL” 1. En los espacios de “FOLIO”, “DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO” ,”PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.”, “PLANTEL EDUCATIVO” e “I.M.S.S. DELEGACIONAL”. 2. En el recuadro “DATOS DEL ESTUDIANTE” en el inciso A) NOMBRE empezar por apellido paterno seguido del apellido materno y nombre(s). 3. En el inciso B) SEXO indicar en el paréntesis 1 ó 2 según corresponda 1 para masculino ó 2 para femenino. 4. Inciso C) FECHA DE NACIMIENTO indicarla a 2 dígitos para el día, 2 dígitos para el mes y 4 dígitos para el año, el resto del renglón no deberá ser modificado. 5. Inciso D) LUGAR DE NACIMIENTO, solo indicar el estado, ejemplo: MORELOS , GUERRERO, EDO. DE MEXICO, ETC. 6. Inciso E) C.U.R.P., la clave a 18 caracteres. 7. Inciso F) DOMICILIO, escribirlo como se indica en la parte inferior de la línea. 8. Inciso G) NOMBRE DE LOS PADRES, escribir en el lugar respectivo el nombre de ambos. 9. Inciso H) Trabaja?, Indicar en el paréntesis “1” ó “2” según sea el caso. 10. Inciso I) Dependencia económica, anotar en el paréntesis la opción que corresponda, en el caso de la opción 3), indicar sobre la línea. 11. Inciso J), indicar en el paréntesis la opción que corresponda en el caso 8) especificar sobre la línea. 12. Inciso K) indicar en el paréntesis si ya se encuentra protegido por alguna institución de seguridad Social, ya sea como trabajador o como beneficiario. 13. Inciso L), en caso de ser afirmativa su respuesta en el inciso K) indicar la opción que corresponda en el paréntesis. 14. Una vez lleno el formato, favor imprimirlo, firmarlo y entregarlo en la unidad de Control Escolar de la FCQI. REQUISITO INDISPENSABLE SEA LLENADO EN COMPUTADORA NO SE ACEPTARAN FORMATOS LLENADOS A MANO. ANEXAR COPIA DE CURP