Estadios de Insuficiencia cardiaca

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
CAPÍTULO 10, 2da. Parte
PRONÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Estadios de Insuficiencia cardiaca
Una comunicación de la Fuerza de Tareas sobre Guías Prácticas del American College of
Cardiology y la American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del
año 1995 para la Evaluación y Manejo de la Insuficiencia Cardiaca, y desarrollado en
colaboración con la International Society for Heart and Lung Transplantation, y endosado por la
Heart Failure Society of America, estableció la siguiente clasificación de la IC, que toma énfasis
en la evolución y progresión de la enfermedad[196].
ESTADIO A: Pacientes con alto riesgo de presentar IC dad la presencia de condiciones
fuertemente asociadas con su desarrollo. Estos pacientes no tiene anormalidad funcionales o
estructurales identificables del pericardio, miocardio o valvulares y nunca han tenido signos o
síntomas de IV. Son ejemplos: Hipertensión arterial; enfermedad coronaria; diabetes mellitus;
historia de uso de drogas cardiotóxicas o de alcoholismo; antecedentes de fiebre reumática;
antecedentes familiares de miocardiopatía.
ESTADIO B: Pacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente
asociada con la presencia de IC pero que nunca han mostrado signos o síntomas de IC: Son
ejemplos: Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis; dilatación ventricular izquierda o menor
contractilidad; valvulopatía asintomática; infarto de miocardio previo.
ESTADIO C: Pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o
síntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente. Ejemplos: Disnea
o fatiga por disfunción ventricular izquierda sistólica; pacientes asintomáticos que están bajo
tratamiento por síntomas previos de IC.
ESTADIO D: Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas
en reposo de IC pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas.
Ejemplos: Pacientes que son frecuentemente hospitalizados por IC o que no pueden ser dados
de alta de su internación con seguridad; pacientes internados a la espera de trasplante;
pacientes en su domicilio recibiendo aporte continuo intravenoso para alivio sintomático o que
están apoyados por un implemento mecánico de asistencia circulatoria; pacientes internados
en un centro para enfermos con IC terminal.
De acuerdo a esta conceptuación, los que integran el Estadio B representan a la Disfunción
Ventricular Izquierda Asintomática. Los del C se corresponden con las clases funcionales
(NYHA) I-IV. Los del estadio D son evidentemente casos de IC pre-trasplante o de exclusivo
riguroso tratamiento durante hospitalización , generalmente en Unidades especiales.
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Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Evaluación clínica para el pronóstico
Cuando se realiza un diagnóstico, obviamente se están sentando las bases para establecer
un pronóstico, dado que el primero debe evaluar las condiciones de mayor o menor gravedad,
para poder establecer una conducta de acuerdo a la evolución que se supone se producirá a
través del tiempo.
Incidencia de IC por edad y sexo, estudio Framingham
35
Con
frecuencia
clínicos
obtenidos
los
datos
con
una
30
adecuada semiología y uso de
25
adecuados
20
Mujer
Hombre
15
métodos
complementarios, no alcanzan a
10
delimitar claramente el grado de
5
perturbación funcional existente,
0
45-54 55-64 65-74 75-84 85-94
por
lo
que
se
recurre
a
“indicadores” o a pruebas de
Figura 10-5. Incidencia según la edad y sexo (Framingham)
capacidad o eficiencia.
A
estos
fines,
Young[197]
sugiere las siguientes preguntas a realizar al paciente con IC :¿Está actualmente con IC?.
¿Cuál es la etiología?¿Cuál ha sido la aparente causa precipitante?¿Cuáles son las
características del desempeño de la bomba cardiaca y del sistema circulatorio?¿Cuán severo
es el síndrome?¿Cuál es el pronóstico a corto y largo plazo?¿Cuáles son las mejores
estrategias de tratamiento?¿Se modificará el pronóstico con el tratamiento?
Además debemos considerar la heterogeneidad de los factores que influyen sobre el
pronóstico. Los indicadores de pronóstico que pueden existir permiten al mismo tiempo evaluar
el estado evolutivo de la afección. Estos indicadores pueden agruparse en distintas categorías,
a saber: A) Datos clínicos y alteraciones funcionales cuya presencia puede indicar mayor
gravedad; B) Alteraciones neurohormonales y humorales; C) Arritmias.
Según Hermann[198] los más importantes indicadores de pronóstico en la IC crónica son el
nivel plasmático de N-A, el nivel de BNP, la Fr.Ey, el VO2 pico, edad avanzada y antecedentes
de arritmias ventriculares sintomáticas o muerte súbita (MS).
A. Datos clínicos y alteraciones funcionales
Edad y mortalidad
Obviamente es importante la influencia de la edad sobre el pronóstico[199,200]. En el estudio
Framingham[199] y en un estudio en hospitales franceses[201] la edad promedio de iniciación de
la enfermedad fue 70 ±10,8 años y en el SOLVD 62 ±12 años (el 60% de los pacientes fue
mayor de 60 años). En el estudio Framingham[199] se observó un aumento progresivo de la IC
acompañando al envejecimiento, duplicándose la incidencia de la enfermedad por cada década
transcurrida; entre los ancianos el riesgo de IC estuvo asociado a antecedentes de HTA,
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diabetes mellitus y signos electrocardiográficos de HVI. En el hombre la incidencia fue de 3
casos/1.000 a los 50-59 años, de 13/1.000 a los 70-79 años y de 27/1.000 a los 80-89 años
[202]
.
O sea que la IC se presenta como una enfermedad que afecta predominantemente a los
ancianos.
Pulignano y col.[203], en el estudio IN-CHFO señalan que los pacientes ancianos presentan
estadios mas avanzados de IC, muestran con más frecuencia función sistólica preservada y
tienen peor pronóstico.
Prevalencia de la IC por sexo y edad
(NHANES)
Prevalencia %
4
estudio de Olmsted County[204]
Senni y col. encontraron que el
88% de los pacientes con IC
6
5
En el
25-54 años
55-64 años
65-74 años
recién
diagnosticada
fueron
mayores de 65 años, y el 49%
3
2
eran
1
Prácticamente la mitad de los
0
Mujeres
Varones
≥
pacientes
80
años
de
edad.
estaban en clase
funcional III o IV. La sobrevida fue
Schocken DD, et al., J Am Coll Cardiol, 1992;20:301
Figura 10-6. Prevalencia según sexo y edad. (NHANES)
de 86% a tres meses, 76% al año
y 35% a 5 años. Concluyeron con
que la edad es un indicador independiente de mayor mortalidad.
En las Fig. 10-5 los datos sobre incidencia y edad del estudio Framingham[199]. En la Fig.
10-6 datos sobre prevalencia y edad del estudio NHANES[205].
…..En el estudio Framingham la mortalidad de los pacientes con IC fue al año del 17%, a los 2
años del 30% y a los 10 años del 78%. En el NHANES encontraron una mortalidad a 10 años
en pacientes con IC del 37,6%, y a 15 años del 56%. La mortalidad de la población en general
en EEUU es del 1-2 % anual.
Sexo
La IC es más frecuente en el hombre que en la mujer. La mayoría de los estudios indican
que la mujer tiene mayor sobrevida que el hombre, en caso de IC[206-209]. Adams y col.[209]
señalan que las mujeres con IC de origen no isquémico tiene mejor sobrevida que los hombres
con IC de etiología isquémica o no isquémica. En el estudio Framingham la sobrevida fue mejor
en la mujer que en el hombre, aun después de ajustar los datos según la edad. En clara
contraposición el registro SOLVD encontró mayor riesgo de mortalidad en la mujer que en el
hombre, en pacientes de raza blanca[210].
Vaccarino y col.[211] compararon la tasa de mortalidad, número de reinternaciones, uso de
tratamientos y procedimientos seleccionados, entre hombres y mujeres ancianos en una base
de datos de 2.245 pacientes con IC ingresados durante los años 1994 y 1995 (de los cuales
1.426 fueron mujeres). La edad de los pacientes, provenientes de 18 hospitales de
Connecticut, fue ≥ 65 años.
Encontraron que las mujeres fueron de mayor edad y más
proclives a tener antecedentes de HTA mientras que en los hombres el antecedente más
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frecuente fue la enfermedad coronaria. La función sistólica preservada fue más habitual en las
mujeres, que además presentaron en la internación presión arterial sistólica más alta que los
hombres. La mortalidad a 30 días no difirió entre los sexos, mientras que la mortalidad a 6 y 12
meses fue menor en las mujeres, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. La
conclusión en ese estudio fue que los pacientes de ambos sexos internados por IC tienen
similares
evoluciones
intrahospitalarias,
patrones
de
tratamiento
y
frecuencia
de
reinternaciones, pero que las mujeres viven mas tiempo que los hombres, aunque en definitiva
el riesgo de mortalidad prácticamente no difiere entre hombres y mujeres.
En una publicación del año 2002 del Framingham Heart Study[212], se ha señalado que en
los últimos 50 años ha disminuido la incidencia de IC entre las mujeres pero no entre los
hombres, mientras que la sobrevida a contar desde la iniciación de la IC ha mejorado en ambos
sexos. Probablemente esto se explique por que la causa más habitual en la mujer es la HTA,
más fácil y eficazmente tratable, mientras que en el hombre predomina la enfermedad
coronaria, con alta incidencia de IAM como cuadro inicial..
En un metanálisis[213] de 5 grandes ensayos MERIT-HF, PRAISE, PRAISE-2, PROMISE y
VEST, que representan una conveniente muestra de ensayos de IC crónica con disfunción
sistólica, coordinados por los autores y sus instituciones, se llegó a las siguientes conclusiones:
a) aun en el caso de disfunción sistólica, las mujeres tienen mejor sobrevida comparadas con
los hombres; b) las internaciones a través del tiempo son más influenciadas por la etiología que
por el sexo.c) en las mujeres fue mas probable la etiología no isquémica; d) las mujeres tienen
síntomas mas severos, mas alta presión arterial sistólica y más diabetes mellitus.
Una opinión opuesta sustentan Howie-Esquivel y Dracup[214] en un estudio en el que los
hallazgos más importantes fueron: 1) el sexo femenino de etnia afroamericana con historia de
padecimientos
pulmonares
y
con
estabiulidad
sintomática
estuvieron
asociados
independientemente a reinternación.; 2) en análisis multivariado el sexo femenino y la etnia no
blanca tuvo 2 veces mayor riesgo de reinternación. El sexo y la etnia confirieron mayor riesgo
de reinternación que variables fisiológicas y psicológicas. En este estudio el sexo femenino
tuvo 2 veces mayor riesgo de reinternación en un corto período (promedio 52 días). Citan al
estudio Val-HeFT, en el que se observó que la mujer tiene un riesgo aumentado de morbilidad
no fatal del 8,6%, comparado con el hombre.. Considerando y comparando en mujeres y
hombres con historia de enfermedad coronaria y diabetes mellitas, las mujeres tuvieron un
mayor riesgo de morbilidad (33% versus 27%, respectivamente).
Según Adams y col.[215] en la IC las mujeres parecen tener mejor superivencia que los
hombres. Las mujeres muestran menor riesgo de internación por empeoramiento de IC
solamente cuando está presente disfunción sistólica. La admisión por IC descompensada fue
similar entre hombres y mujeres con Fr.Ey. preservada. Dentro de los mecanismos que
intervienen en la IC de mujeres con reducción de la Fr.Ey. y que pueden explicar la mejor
sobrevida en ellas, debe considerarse que en presencia de disfunción ventricular que en el
hombre el ventrículo está más dilatado, con mayor incremento de la masa e impedimento de la
función sistólica. es probable que se deba a diferencias hormonales, pero que de ser asi
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Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
tendrían que variar con la edad, lo que no ocurre. La IC con Fr.Ey. preservada es más común
en la mujer.
Etiología
Las causas mas comunes de IC en USA son[216] : a) Enfermedad aterosclerótica de las
arterias coronarias; b) Hipertensión arterial (HTA); c) Miocardiopatía dilatada idiopática; d)
Valvulopatías y e) Cardiopatías congénitas en el adulto.
La enfermedad coronaria (EC) es causa de IC en el 25-49% de los casos, y coexiste
habitualmente con la HTA
[217]
. En el estudio Framingham la combinación de EC con HTA
representa el 40% de las causas de IC. En el 19% de los casos la causa es la EC.
Aproximadamente el 30-37% de los casos de IC tiene como causa o concausa la HTA. Hay
diferencias entre los sexos: en general la combinación de EC con HTA constituye la etiología
de la IC en el 40% de los casos tanto en la mujer como en el hombre; la HTA aislada el 30%
en el hombre y el 37% en la mujer; la EC aislada el 19% en el hombre y el 7% en la mujer; y
otras enfermedades el 11% en el hombre y 15% en la mujer
[199]
. Hay mayor prevalencia de IC
por HTA en la mujer mientras que en el hombre prevalece como causa la EC. Puede decirse
que el 75% de los casos de IC se asocian con HTA[207].
Cada una de las diferentes etiologías de la IC tiene características distintas en su evolución
clínica. Para una descripción que abarque a la mayoría de ellas hemos tomado como ejemplo a
las miocardiopatías isquémica y no isquémica. Es necesario resaltar que muchas de las
miocardiopatías llamadas “no isquémicas” muestran como factor fisiopatológico asociado - de
cierta importancia -
a la misma isquemia, sea por afectación secundaria de las arterias
coronarias, o por disminución de la reserva coronaria vinculada a la hipertrofia ventricular, o por
compromiso de la microvasculatura.
Una nueva definición y clasificación de las miocardiopatías, a través de una declaración de
la American Heart Association, establece la existencia de dos categorías[218]: Primarias y
Secundarias. Las Primarias están exclusiva o predominantemente limitadas al músculo
cardiaco y
se dividen en Genéticas, Mixtas y Adquiridas, Las Secundarias expresan el
compromiso miocárdico como parte de un gran número de enfermedades generalizadas
multiorgánicas. En estas últimas se abandona la denominación de “específicas” usada en las
clasificaciones
previas.
Hay
diversos
procesos
antiguamente
considerados
como
“miocardiopatías” que no han sido incluídos en la nueva clasificación, como los vinculados a
valvulopatías, hipertensión arterial, cardiopatías congénitas y enfermedad aterosclerótica
coronaria. Queda entonces fuera de la clasificación la comunmente llamada “miocardiopatía
isquémica”. Nota1
Dentro de las etiologías posibles de IC (Ver Capítulo: Epidemiología), en investigaciones
epidemiológicas y estudios sobre terapéutica en pacientes con el síndrome, se ha señalado
que los con etiología isquémica tienen peor pronóstico[216,217]. Pero Dries y col.[219] no
1
.- De acuerdo a la nueva Clasificación de la Miocardiopatías, en adelante llamaremos cardiopatía isquémica a la
anteriormente denominada miocardiopatía isquémica, y en la misma forma cardiopatía hipertensiva en vez de
miocardiopatía hipertensiva. (Nota del Autor)
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encontraron diferencias en el riesgo de muerte entre quienes padecían miocardiopatía
isquémica o no isquémica, aunque si hay mayor riesgo de mortalidad en los isquémicos cuando
son a la vez diabéticos. Para Domanski y col.[220] la diabetes empeora el pronóstico en los
pacientes con IC, pero casi exclusivamente a aquellos con etiología isquémica.
El estudio
SOLVD[1,211] no encontró diferencias en el pronóstico vinculadas a la etiología isquémica versus
no isquémica. Más adelante revisaremos el papel de la etiología en el caso de arritmias
ventriculares y muerte súbita (MS).
Los pacientes con IC de etiología hipertensiva muestran mejor estado funcional ventricular
izquierdo a través del tiempo comparados con aquellos de etiología isquémica. Sam y col.[221],
encontraron que la etiología hipertensiva predice una mejoría con tratamiento de la IC mientras
que los con etiología isquémica, o con procedimientos previos, o que están usando aspirina y
estatinas y padecen diabetes, no logran mejoría.
Datos semiológicos y pronóstico.
En el examen físico se obtienen datos semiológicos que aportan información importante
para
TERCER RUIDO
Punto Final
Presente
N° ev.%
100/año
diagnóstico,
evaluación del estado y el
pronóstico. Para algunos, sin
100/año
Incidencia
por año
Log-rank
P=
Ausente
N° ev.%
el
embargo,
hay
pobre
Muerte Toda causa 265(44)
17,5
685(35)
13,0
< 0,001
correlación entre síntomas y
Internación por IC
247(11)
20,9
531(28)
12,1
< 0,001
pronóstico[222].
Muerte o internac
366(61)
30,9
944(50)
21,4
< 0,001
Muerte: falla
bomba
157(26)
10,4
301(16)
5,9
< 0,001
analizado retrospectivamente
Muerte arrítmica
57(10)
3,8
157(8)
3,1
NS
a los 2.569 pacientes del
Drazner
y
col.[223]
han
estudio SOLVD Tratamiento,
Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. NEJM 345:574,2001
y han encontrado que la
Tablas 10-V y VI
presencia
Presente
N° ev.%
100/año
100/año
Incidenciapor
año Log-rank
P=
Ausente
N° ev.%
ingurgitación
yugular y de tercer ruido
INGURGITACION YUGULAR
Punto Final
de
están
cada
uno
independientemente
Muerte Toda causa
137(49)
20,3
796(36)
13,3
< 0,001
asociados a mala evolución,
Internación por IC
120(43)
23,8
658(30)
13,0
< 0,001
incluyendo progresión de la
Muerte o internac
192(69)
38,1
1.118(51)
22,0
< 0,001
IC. Ver Tablas 10-VI y VII.
Muerte: falla
bomba
Muerte arrítmica
84(30)
12,4
374(17)
6,3
< 0,001
24(9)
3,6
190(9)
3,2
NS
Los
signos
congestión
Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. NEJM 345:574,2001
como
ingurgitación
edemas
de
y
yugular,
estertores
pulmonares basales pueden
estar ausentes
[223,224]
. Los estertores pulmonares bibasales no son frecuentes en la IC crónica.
Hemos visto anteriormente que dentro de los signos de IC el de mayor valor predictivo positivo
275
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
(61%) es la presencia de tercer ruido, que tiene alta especificidad (95%) aunque su sensibilidad
(31%) es baja, o sea que puede estar ausente.
Otro síntoma/signo que indica la presencia de congestión circulatoria es la ortopnea, muy
característica de la IC avanzada e importante indicador de mal pronóstico.
Para Francis[225] el aumento progresivo de la presión venosa (a través de la observación de
la ingurgitaciön yugular) es un signo de refractoriedad al tratamiento. Generalmente los
síntomas limitantes de los pacientes en reposo o ante ejercicios mínimos son aquellos
vinculados con presiones de llenado ventricular elevadas..
Algunos enfermos padecen edemas crecientes, que de los miembros inferiores llegan al
abdomen, acompañados con signos de hepatomegalia dolorosa. Sin embargo en la forma
avanzada de IC se ven edemas importantes sólo en el 25% de los casos.
En los casos de IC avanzada el antecedente de síncope o de hipotensión arterial sintomática
es de muy mal pronóstico, tanto es así que esas anormalidades
internación
[224]
son causales de
.
La frecuente
presencia de la Respiración de Cheyne-Stokes (apnea central), indica
gravedad del proceso.
Se ha dicho que la apnea central (y también la obstructiva) , común en pacientes con IC,
implica peor pronóstico, por producir aumento de la actividad nerviosa simpática y
de la
presión arterial y favorecer la aparición de arritmias. Aparte de la activación simpática la apnea
obstructiva aumenta la tensión de la pared ventricular izquierda y baja el VS, al generar presión
intratorácica negativa. En un estudio de Wang y col.[226], se observó una significativa mayor
mortalidad en pacientes con IC y apnea obstructiva comparados con los sin apnea o con apnea
leve. Entonces la apnea obstructiva del sueño es un factor independiente de riesgo. Los
tratados con CPAP (durante por lo menos 3 meses), comparados con los no tratados,
mostraron tendencia a menor mortalidad, aunque el resultado no fue estadísticamente
significativo (p=0,070).
Javaheri y col.[227] señalan que la presencia de apnea central del sueño se asocia con pobre
sobrevida en pacientes con IC sistólica y que en algunos pacientes con IC el tratamiento con
CPAP puede afectar negativamente el estado hemodinámico, dado que el aumento de presión
intratorácica disminuye el retorno venoso, y el volumen sistólico de ventrículo derecho, causa
hipotensión, disminuye el flujo coronario y produce isquemia miocárdica.
Debe tenerse en cuenta a los pacientes que tienen una lesión estructural pero que no
presentan síntomas de IC. Pertenecen al Estadio B de IC (ver más arriba) y constituyen la
Disfunción Ventricular asintomática. Harrington y col.[11] señalan haber observado un subgrupo
de pacientes asintomáticos con disfunción ventricular severa asi con una muy baja Fr.Ey.,
detectada por ecocardiografía , que sin embargo mantenían una capacidad para ejercicio
cercana a la normal y no presentaban alteraciones periféricas. O sea que esa posibilidad debe
ser tenida en cuenta.
276
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Tamaño cardiaco
La disminución de la tolerancia al ejercicio es uno de los síntomas fundamentales de la IC,
pero no se correlaciona con los trastornos hemodinámicos presentes tales como reducción de
la Fr.Ey., índice cardiaco (I.C.) e incremento de las presiones de llenado de VI[225]; pero si hay
correlación entre los cambios a través del tiempo en las sucesivas mediciones objetivas del
tamaño y masa del VI con la capacidad para ejercicio y la eficiencia respiratoria[228].
En la IC avanzada el tamaño de la cavidad ventricular es un indicador pronóstico. En un
estudio de Lee y col.[229] 183 pacientes con dilatación masiva de VI con un índice de volumen
>4cm/m² presentaron la misma gravedad de trastornos hemodinámicos que la que mostraron
199 pacientes que tenían una dilatación moderada (< 4cm/m²) , siendo para ambos grupos el
Indice Cardiaco medio de 2 lt/min/m², y la PW media de 26 mms de Hg; pero la sobrevida a 2
años de los primeros, sin trasplante, fue mucho menor (49 vs 75%; p = 0,004). El índice de
volumen ventricular predice la muerte cardiaca total y la súbita, independientemente de la
etiología de la IC, de la Fr.Ey. y de otros indicadores de gravedad. La dilatación ventricular
izquierda masiva contribuye independientemente a una pobre evolución en pacientes con IC
avanzada.
En el mismo orden de cosas la determinación del diámetro diastólico ventricular por
ecocardiograma muestra que cuando es mayor de 72 mms la sobrevida a 2 años es del 36%,
mientras que si es menor de 72 mms, la sobrevida es del 58%[223].
De lo antedicho surge que debe ser considerada como de importancia en el diagnóstico y
pronóstico de la IC, la estimación de la Relación Cardio-Torácica (RCT)
Clase funcional
La Clase funcional (NYHA) tiene importante valor pronóstico:
Los pacientes con IC
presentan disnea a esfuerzos menores (Clase III) y aún en reposo (Clase IV) presentando
ortopnea. Los síntomas de clase IV indican mal pronóstico, con una sobrevida al año de
aproximadamente el 50%. La diferencia entre las Clases III y IV de capacidad funcional estriba
fundamentalmente en la presencia de signos de congestión circulatoria en la clase IV, que se
correlacionan con elevadas presiones de llenado. En una serie de Stevenson[224] el 60% de los
enfermos de clase IV, con signos persistentes de congestión circulatoria, requirieron trasplante
o fallecieron al cabo de 2 años. Lucas y col.[230] , han señalado que los enfermos de clase IV
que se mantienen libres de congestión tienen mejor pronóstico. La clase III tiene una
mortalidad a 1-2 años del 20-30%.
Los pacientes de clase IV presentan marcada inestabilidad con excerbaciones frecuentes
de los síntomas de IC pese al tratamiento convencional de IECA, diuréticos y digital, y en
algunos casos bloqueantes beta. Tienen disnea de reposo (ortopnea) y fatiga muy marcada.
Es notoria la sensación de malestar general. Hay perturbación cognitiva, con confusión mental
en algunos casos; en otros se observa gran intranquilidad y desasosiego. Es habitual la
irritabilidad y la gran ansiedad de estos pacientes. Pueden haber mareos con tendencia a
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INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
lipotimias en el ortostatismo por descenso de la presión arterial, que son importantes
indicadores de mal pronóstico. La pérdida de apetito es marcada y hay sensación nauseosa.
Como se ha señalado previamente el Estadio D de la clasificación de IC de la AHA y el ACC
es el de los pacientes con IC avanzada refractaria, que requieren internación en unidades
especiales para tratamiento con drogas intravenosas, y que representan un grupo de mayor
gravedad que los de la habitualmente considerada clase IV (NYHA). Hay pacientes en clase IV
que con ajuste de medicación retornan a clase III, mientras que hay otros con escasa o nula
mejoría con el tratamiento intensivo, o que denotan marcada inestabilidad con tendencia a
empeoramiento, aun en clase IV, que justifica considerarlos como de mayor gravedad que la de
los con la clásica clase IV, requiriendo perentoriamente asistencia circulatoria mecánica o
trasplante cardiaco: hemos propuesto considerar a estos pacientes como de clase V [231]. Datos
importantes sobre sobrevida de esos pacientes ha aportado el estudio REMATCH
(Randomized Evaluation of Mechanical Assistance in Treatment of Chronic Heart Failure)[232]
que comparó
la sobrevida obtenible con Implementos de Asistencia Mecánica Ventricular
Izquierda con la del tratamiento óptimo con infusiones endovenosas de
inotrópicos,
observando con los primeros una sobrevida a 6 meses del 60%, al año de 49% y a dos años de
28%, mientras que con los segundos (inotrópicos) la sobrevida fue de 39% a los 6 meses, de
24% al año y del 11% a dos años
Insuficiencia mitral. Hipertensión pulmonar secundaria. Insuficiencia tricuspídea.
La presencia de insuficiencia mitral (InsM) en pacientes con IC complica grandemente la
evolución, y debe ser especialmente tenida en cuenta. ¨También puede existir insuficiencia
tricuspídea (IT). Estas regurgitaciones ventrículo-atriales son fácilmente diagnosticables con el
Ecocardiograma Doppler-color.
Cuando la InsM es severa en reposo (orificio regurgitante efectivo >20 mm²) o cuando se
produce con ejercicio un aumento significativo de la regurgitación, el riesgo de mortalidad es
mayor. Un alto grado de InsM se asocia con síntomas mas severos, con hipertensión pulmonar,
aumento de las presiones de llenado de VI, sobrecarga de volumen y remodelación
ventricular[233].
Con respecto a fisiopatología de la insuficiencia mitral en casos de IC, se ha visto en
animales de experimentación que existe una combinación de dilatación asimétrica del anillo
valvular, aplanamiento del anilllo (se pierde el perfil en silla de montar) y tironeamiento de las
valvas por ambos músculos papilares. Se dilata el anillo en su totalidad quedando de lado la
concepción clásica de que la dilatación del anillo se produce exclusivamente en la porción
posterior o mural y que solamente el músculo papilar posterior tironea las valvas. El
tironeamiento valvar estaría causado por complejas alteraciones en el aparato subvalvular, que
van mucho más allá de la simple retracción del músculo papilar. No hay dudas que la presencia
de InsM es un signo pronóstico de mala evolución y que niveles mayores de InsM se asocian
con resultados estadísticos progresivamente peores.
Para el diagnóstico de InsM en pacientes con IC se comparó la auscultación cardiaca con el
ecocardiograma en 370 pacientes con IC estable, que fueron revisados clínicamente por
278
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
cardiólogos experimentados[234]. El soplo de InsM se graduó de 0 a 6 en el examen físico, y el
grado de InsM en la ecocardiografía de 0 a 4. La Fr.Ey. promedio fue 21±12% y la edad de los
pacientes 65±15 años. Por ecocardiografía hubo InsM en 345 pacientes (94%), calificados
como 1+ en 162 (44%), 2+ en 80 (22%), 3+ en 54 (15%), y 4+ en 51 (14%). La frecuencia de
presencia
de soplo en los grupos ecocardiograficos
1 a 4+, fue de 4, 11, 13 y 37%,
respectivamente. La conclusión es que un grado ecocardiográfico 3-4+ de InsM está presente
en 1/3 de pacientes con IC y Fr.Ey. reducida, y es no diagnosticable por auscultación en 3/4 de
los casos. Es destacable entonces el papel de la ecocardiografía en el diagnóstico en estos
casos[235].
La InsM forma parte del proceso de remodelación luego de IAM, que lleva a la IC. Hay
perturbaciones en torsión y retracción elástica ventriculares, probablemente vinculadas a mayor
dilatación. La torsión y retracción alteradas contribuyen a la “enfermedad ventricular” de la InsM
crónica isquémica, la cual puede persistir aun después de solucionar quirúrgicamente la
insuficiencia valvular[236].
Hay una relación inversa entre la presión de la aurícula derecha(PAD) y la función del
ventrículo derecho(VD)[237,238]. La función del VD puede estar conservada pese a la presencia
de PAD elevada[239]. Cuando hay hipertensión pulmonar (HP) y disfunción del VD de cierta
duración las pruebas funcionales hepáticas se hacen
positivas[240]. Puede observarse
disfunción de VD sin elevación de la PAD (en el 18% de los casos de Ghio y col.[239]), como
ocurre cuando hay un estado de bajo VM, o por un tratamiento diurético exagerado. Hay alta
prevalencia de fibrilación auricular en pacientes con PAD normal y baja Fr.Ey. de VD.
La HP puede llevar a la insuficiencia del VD, con aparición de galope derecho, y los signos
venosos y auscultatorios de IT (ha sido tratada anteriormente).
La simple estimación de la PAD puede guiar el tratamiento cuando hay aumento de la
presión de llenado de VI, en cerca del 80% de los pacientes con IC crónica (sin otra
enfermedad no cardiaca). En 1.000 pacientes con IC avanzada Drazner y col.[241] encontraron
que la PAD está ampliamente determinada por la presión de llenado de VI.
La presencia de InsM contribuye a la progresión de la remodelación y la IC y es un indicador
de evolución adversa[242,243].
La mayoría de los pacientes con IC – aún de tipo leve o moderada – tienen InsM
significativa. Esto no parece influir sobre la capacidad para ejercicio, pero al asociarse con
mayores volúmenes de sístole y de diástole, identifica a un subgrupo de pacientes en el cual el
VS puede mejorar importantemente cuando se instaura tratamiento dirigido a reducir la
regurgitación mitral[244].
Fracción de Eyección disminuida. Datos hemodinámicos
Fracción de Eyección (Fr.Ey:)
Es importante la contribución de la ecocardiografía Doppler que permite la adquisición no
invasiva de información de las variables hemodinámicas, entre ellas la Fr.Ey. Igualmente
pueden estimarse las presiones medias de la aurícula derecha, de la arteria pulmonar y de la
279
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
aurícula izquierda.
En casos de pacientes internados puede recurrirse a la investigación
hemodinámica por medio del catéter de Swan-Ganz. Debe recordarse que las mediciones
hemodinámicas en reposo no se correlacionan bien con la sintomatología o la capacidad para
ejercicio, en pacientes con IC.
Clásicamente se considera IC cuando la Fracción de Eyección (Fr.EY.) es menor del 40%,
mientras que cuando es menor del 35%[1,245] se considera que la disfunción ventricular es
severa. En el caso de IC avanzada la Fr.Ey. es =<30%, y obviamente hay mayor riesgo de
mortalidad[246,247]. Particularmente cuando la Fr.Ey. es menor del 20% se observa un sustancial
incremento de la mortalidad, habiéndose usado el límite de 20-25% como indicación de
trasplante[224].
Opina Lynne W. Stevenson[224] que aunque ha sido sugerido que todos los pacientes con
Fr.Ey. <20 % deben ir a trasplante, la mayoría de los pacientes referidos a centros de
trasplante tienen Fr.Ey. <25%, que no sería suficiente indicación para el procedimiento de
injerto. Mucho más importante que la Fr.Ey. es el grado de compensación que puede ser
alcanzado.
La Fr.Ey es un valioso indicador para el pronóstico
en poblaciones tales como los
sobrevivientes de IAM, pero es menos útil cuando la IC ha llegado a clases III o IV. En estos
grupos los con Fr.Ey >30% tienen mejor sobrevida, pero en los por debajo del 30% hay poca
información pronostica adicional. Hay series que señalan que los pacientes con Fr.Ey ≤ 10-15%
tiene una especial mala evolución, pero esas mediciones a esos tan bajos niveles presentan
grandes dificultades técnicas como para el cardiólogo pueda estar seguro de su realidad o
exactitud[224].
La Fr.Ey., considerada aisladamente, es de relativo valor como método de evaluación del
paciente, debido en parte a errores en las determinaciones, sobre todo en presencia de InsM y
marcada cardiomegalia, y por ello no debe ser usada como una indicación para trasplante.
Aporta información sobre el comportamiento de la bomba cardiaca, pero no sobre la función
ventricular y/o la contractilidad. Aún uniendo síntomas de clase IV con una Fr-Ey. < 25%, el
pronóstico a dos años no es siempre funesto, como señala Stevenson, que ha observado
casos de ellos con una sobrevida del 45% sin haber recibido trasplante .
La presencia de
Fr.Ey. de VD baja predice eventos adversos en pacientes con IC; cuando es mayor del 35%, en
pacientes de Clase funcional III-IV, la sobrevida es mayor y la variable es más relevante que el
estudio de VO2 pico[248].
Volveremos sobre Fr.Ey. al tratar las arritmias ventriculares, cuya presencia tiene importante
influencia sobre la evaluación clínica y el pronóstico.
Según Morley[249] no hay variable hemodinámica que sea indicador adecuado de sobrevida
en pacientes con indicación de trasplante. Examinaron 138 pacientes en lista de espera
agrupados según un puntaje de riesgo hemodinámico basado en anormalidades de la presión
auricular derecha (PAD), presión sistólica
de la arteria pulmonar (PAPs), gradiente
transpulmonar, VM, índice cardiaco (Ix-C) y resistencia vascular pulmonar. La PAD fue el
indicador más significativo de sobrevida, presentando los pacientes con PAD >12 mms de Hg
280
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
una sobrevida al año del 47% mientras que los con PAD < 12 mms de Hg la sobrevida en ese
tiempo fue del 68%. En ese grupo de pacientes las diferencias de sobrevida no pudieron ser
explicadas por la Fr.Ey., el diámetro de fin de diástole del VI o por la clase funcional.
Sin embargo para Cohn y col.[250] las disminuciones del Ix-C, del Indice de trabajo sistólico, y
de la Fr.Ey. de ambos ventrículos, asi como el incremento del tamaño de la cavidad ventricular,
se correlacionan directamente con mayor mortalidad en los pacientes con IC. El aumento de la
resistencia vascular sistémica y el aumento de la PW también son indicadores de mayor
mortalidad, asi como el aumento de la FC. El pronóstico empeora cuando se combinan varias
anormalidades hemodinámicas
En el estudio Dallas se constató que el parámetro más bajo del porcentaje normal de Fr.Ey
es mayor en la mujer que en el hombre (55% versus 45%, debido a un mayor VS para un dado
VFD[251]. Esto debe ser tenido en cuenta para el diagnóstico de IC con función sistólica
preservada en la mujer.
En el estudio FIRST (Flolan International Randomized Survival Trial)[252], que investigó el
efecto del epoprostenol en la IC, la PAP media
Tabla
10-VII.
Indicadores,
según
Campana
INDICADOR
elevada en pacientes ambulatorios fue la única
variable hemodinámica que se asoció a mal
P
pronóstico.
Etiología
<0,05
En pacientes con Fr.Ey. ≤ 45% y clase
Clase funcional (NYHA)
<0,05
funcional II-III, la presencia de baja presión
Tercer ruido
<0,05
arterial sistólica y diastólica se asocia con mayor
P.A.d. de A.P
<0,05
mortalidad. Lee y col.[253] citan el estudio INVEST,
Presión wedge
<0,01
en el cual se encontró que disminuyendo la
P.A media
<0,05
presión arterial diastólica a menos de 80 mms de
Volumen minuto
<0,05
Hg, se incrementa el riego de IM.
P:A.d= Presión arterial diastólica;
A.P.= Arteria pulmonar
Datos hemodinámicos
Haywood y col.[254], en una lista de trasplante
de 548 pacientes, encontraron que ùnicamente el VO2 pico y el VM fueron factores de riesgo de
valor pronóstico. En los ultimos 141 pacientes consecutivos admitidos para trasplante se
analizaron el VO2 pico y el Indice Cardiaco (Ix-C): Las muertes y el 88% de los
empeoramientos al año de seguimiento se presentaron en pacientes con ya sea un Ix-C. < 2,0
lt/min/m² o un VO2 pico < 12 ml/min/kg mientras que los que presentaron un Ix-C. ≥ 2,0
lt/min/m² y un VO2 ≥ 12 ml/min/kg sobrevivieron durante el seguimiento.
La PW es un fuerte indicador pronóstico de riesgo para Campana y col[255], quienes
evaluaron 388 pacientes en lista de trasplante desde 1985 hasta 1989. El 47,5% padecía
miocardiopatía dilatada, el 42,4% cardiopatía isquémica , el 8,8% valvulopatías y el 1,5% otros
trastornos. Se evaluaron 45 distintos parámetros en cada paciente. La sobrevida fue del 70% al
año y del 59% a dos años. Encontraron 7 factores independientes y significativos de pronóstico
de riesgo, a saber: 1) etiología ( p < 0,05); 2) Clase funcional de la NYHA (p < 0,05); 3) 3er.
281
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Ruido (p < 0,05); 4) presión diastólica de la arteria pulmonar (p < 0,05); 5) PW (p < 0,01); 6)
presión arterial media ( p < 0,05) y 7) VM (p < 0,05). Ver Tabla 10-VII..
Aaronson y col.
[256]
, en la evaluación inicial de 268 pacientes referidos para eventual
trasplante cardiaco, han comparado una estratificación de riesgos obtenible por procedimientos
no invasivos (Etiología isquémica, FC de reposo, Fr.Ey, presión arterial de reposo, VO2pico,
+
trastorno de conducción intraventricular, y Na sérico), versus las mismas determinaciones,
pero con el agregado invasivo de la determinación de la PW. Llegaron a la conclusión que la
selección de candidatos para trasplante cardiaco puede beneficiarse con el uso de un modelo
no invasivo de estratificación de riesgos
Según Stevenson[224] es más importante para el pronóstico la rápida respuesta de la presión
de llenado ventricular al tratamiento efectuado para normalizarla. Los pacientes tienen mejor
pronóstico si son capaces de alcanzar con tratamiento una PW por debajo de 16 mms de Hg.
Para la misma investigadora los hallazgos clínicos en combinación con determinaciones no
invasivas son por lo menos tan buenos para predecir evolución en IC como cuando se les
añade información hemodinámica
Algunos investigadores han propuesto al estudio hemodinámico durante ejercicio como
método para determinar pronóstico. Chomsky y col.[257] desarrollaron una ecuación para el
cálculo del VM que les permitió dividir a sus pacientes en grupos de VM normal y VM
disminuido. Por análisis multivariado encontraron que la asociación de VO2 < 10 ml/kg/min con
VM disminuido predice una muy baja tasa de sobrevida al año.
Mancini[258] señala que las únicas variables hemodinámicas durante ejercicio que permiten
calcular sobrevida son el trabajo sistólico del VI y el índice de trabajo sistólico del VI. Pero
ambas son fuertemente influenciadas por el grado existente de insuficiencia mitral, perdiendo
entonces parte de su valor.
Anemia e Insuficiencia renal en IC
Hemos visto en el Cap. 1 que ciertas enfermedades ocasionan aumento de las demandas
metabòlicas perifèricas, concurriendo a desencadenar o agravar la IC. Entre ellas se destacan
la anemia y las infecciones.. La prevalencia de anemia – definida como Hb <12 gm/dl - llega al
55% (rango 9,9-55,6) y se ha visto que aumenta paralelamente con la severidad de la IC. En
el estudio allí citado de Silverberg el 79,1% de los pacientes con IC diagnosticados como
anémicos estaban en clase funcional IV (NYHA)[259].
Los pacientes con anemia tienden a ser más añosos, de sexo femenino y más fuertemente
sintomáticos. Muestran mayor incapacidad funcional y tienen tasas de internación más altas, y
en sus antecedentes es frecuente la presencia de diabetes, insuficiencia renal e hipertensión
arterial. Los factores asociados con anemia que incrementan porcentualmente el riesgo de
mortalidad son: la edad (1% de aumento de riesgo por año); el sexo femenino (aumento del
riesgo en un 20%); insuficiencia renal crónica (riesgo 3 veces mayor) e hipertensión arterial
(riesgo 30% mayor). No está claro si el efecto perjudicial de la anemia sobre la evolución se
282
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
vincula a la coexistencia con insuficiencia renal, y más bien se piensa que son concomitancias
independientes.
La enfermedad renal crónica (ERC) que evoluciona con una tasa de filtración glomerular
(TFG) <60 ml/min es una enfermedad concomitante común en la IC y es un fuerte premonitor
de anemia[260]. La ERC se asocia con disminución de la producción de eritropoyetina (EPO) y
disminución progresiva de los niveles de Hb. La anemia se asocia con disminución del índice
de masa corporal y con presencia de citoquinas
proinflamatorias como el TNF-alfa y las
interleucinas 1 y 6, quienes entre otros efectos aumentan los niveles de hepcidina, hormona de
origen hepático. Esta hormona inhibe la absorción intestinal de hierro interfiriendo asi con la
síntesis de Hb. El aumento de angiotensina II observable en la IC origina alteraciones renales
tales como incremento de especies reactivas de oxígeno (siglas en inglés ROS) quienes
activan el factor-1 inducido por isquemia (HIF-1) y la expresión del gen de EPO, de tal forma
que en IC hay un modesto aumento de EPO. Los IECA disminuyen la producción de EPO.
Tang y col.[260] señalan que la expansión de volumen contribuye a la anemia en la IC a
través de un proceso de hemodilución (estos pacientes hemodiluidos puebe empeorar con
agentes que estimulen la EPO). .Podría ser que diuréticos o acuaréticos puedan reducir en
esos casos el volumen plasmático mejorando asi la anemia.
Síndrome de caquexia
El término proviene del idioma griego: κακοσ = malo y ηεξισ = condición. La caquexia es
consecuencia de enfermedades consuntivas crónicas tales como cáncer, SIDA, hipertiroidismo
y artritis reumatoidea[261].La caquexia de origen cardiaco puede definirse como la pérdida
progresiva de masa corporal no explicable por perturbaciones dietéticas o enfermedades
consuntivas otras que la IC. Se habla de caquexia cuando la pérdida de peso corporal
(descartando pérdida por tratamiento de edemas) es mayor del 7,5% del peso anterior operada
en un período no menor de 6 meses. La pérdida es de tejido graso, muscular y óseo
(osteoporosis), explicando la marcada astenia, debilidad y fatiga de estos pacientes.
Es un indicador de disminución de la sobrevida, independientemente de la edad, la Clase
Funcional, Fr.Ey y consumo de oxígeno (VO2) pico, siendo la mortalidad en quienes la padecen
del 50% a 18 meses. Los pacientes caquécticos presentan niveles plasmáticos elevados de
adrenalina, N-A y cortisol. Hay hiperactividad del SRA con aumento de aldosteronemia. Es
habitual la hiponatremia.
Fisiopatológicamente se relaciona a la caquexia con el aumento del
TNF-α , citoquina pro inflamatoria. Pero intervienen además múltiples factores metabólicos y
neurohormonales.
En estudios sobre IC los pacientes fueron clasificados como desnutridos cuando el
contenido de grasa corporal fue menor del 22% en la mujer y menor del 15% en el hombre, o
cuando el porcentaje del peso ideal fue menor del 90%[262]. Levine y col.[263] consideran que
hay caquexia cuando el contenido de grasa es menor del 29% en la mujer y 27% en el hombre,
o cuando el peso ideal fue menor del 85%.
283
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
En pacientes con IC de por lo menos 6 meses de duración sin signos de otras enfermedades
consuntivas , se diagnostica caquexia cuando hay una pérdida de peso mayor del 7,5% en un
periodo no menor de 6 meses (se exige que sea no menor de 6 meses para evitar la confusión
con otras enfermedades consuntivas concomitantes).
Anker y Coats[261] clasifican a la caquexia como severa cuando la pérdida de peso es mayor
del 15% o mayor de 7,5% de pérdida de peso y peso menor de 85% del peso corporal ideal; y
moderada cuando la pérdida de peso es mayor del 7,5 al 15% , o pérdida de peso del 7,5% y
peso igual o mayor del 85% del peso corporal ideal.
La caquexia en el paciente con IC se acompaña de debilidad muscular y fatiga precoz. Los
caquécticos presentan manifiesta
pérdida de grasa y de tejido magro. También tienen
disminución de la densidad ósea. La pérdida de masa muscular se traduce en debilidad
muscular y en reducción de fuerza por unidad de unidad muscular y
se acompaña con
frecuencia de alteración del flujo sanguíneo hacia la periferia. Los caquécticos también
presentan disminución de la sensibilidad de los barorreceptores y de los quimiorreceptores y
aumento de la pendiente VE/VCO2 (de mal pronóstico)[264].
Se han encontrado niveles elevados de leptina en pacientes con IC que presentaban
aumento de la concentración plasmática de TNFα. La leptina podría explicar el desarrollo de
caquexia.[265] . En el síndrome existirían alteraciones en los sistemas endocrinos, como ser un
disbalance entre los sistemas anabólicos y catabólicos con aumento de la relación entre
cortisol y dihidroepiandrosterona; e incremento de niveles circulantes de catecolaminas. Se
encuentran varias citoquinas activadas, como la TNFα, IL-1β e IL-6 , y aumento de niveles
plasmáticos de la hormona del crecimiento combinados con disminución de niveles de la IGF-1
(Insuline-like Growth Factor-1).[266]. Puede decirse entonces que la caquexia cardíaca es un
trastorno multifactorial neuroendocrino y metabólico[267].
La presencia de caquexia en la IC se asocia con mayor mortalidad. Los caquécticos no
solamente tienen pérdida de masa muscular magra sino también severa pérdida de masa de
tejido graso y disminución del contiendo mineral óseo (resulta en osteoporosis). Acompañando
a la fisiopatología de la IC (mecanismos neurohormonales) se presenta incremento de estrés
oxidativo por ineficiencia de las defensas antioxidantes. El estrés oxidativo favorece apoptosis y
necrosis. Las Guías AHA/ACC y de la European Society of Cardiology recomiendan estrategias
de tratamiento especiales en la caquexia cardiaca tales como internación hospitalaria, aporte
de macro y micronutrientes asistencia circulatoria mecánica, tratamiento inotrópico intravenoso
continuo, y trasplante cardiaco.
Ha habido intentos de administración de hormona del
crecimiento, siendo necesarios mayores estudios para poder informar sobre su eficacia. El
ghrelin (Growth-hormone-secretagogue-receptor-agonist) estimula el apetito y ha mostrado
efectos cardiovasculares beneficiosos tales como inhibición de apoptosis y mejoría de la
función ventricular, además de aumento de peso (efectos logrados experimentalmente en
ratas). La terapia génica ofrece interesantes perspectivas, como el bloqueo del gen de
miostatina, el aporte de genes de IGF-1 y de hormona del crecimiento[268].
284
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Incompetencia cronotrópica. Disregulación autonómica
Como hemos visto en la descripción de características clínicas de la IC, hay en el síndrome
una gran desorganización del Sistema Nervioso Autónomo; entro de ello hemos señalado
señalado la presencia de incompetencia cronotrópica en la IC y de alteración de la VFC.
Veremos, en relación al pronóstico, que distintos investigadores han comprobado que el grado
de alteración de esos parámetros se relaciona con la gravedad de la IC[269-272].
Binder y col.[273] estudiaron la VFC en pacientes con IC en lista de espera para trasplante y
los correlacionaron con mortalidad. Para Binder el SDANN fue el parámetro con mayor
sensibilidad (90%) y especificidad (91%). Cuando el valor de SDANN fue menor de 55 mseg el
riego de muerte fue 20 veces mayor. Estos resultados indican que la medición de la VFC
supera a otros indicadores tales como Fr.Ey., PW, Indice Cardiaco (I.C.), y niveles de natremia.
En el CHF-STAT[274] (Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure) se
estudiaron retrospectivamente los electrocardiogramas de 179 pacientes, buscando determinar
si la VFC (SDNN) es útil como indicador de mayor mortalidad y de Muerte Súbita (MS). Para
identificar pacientes de alto riesgo compararon pacientes con el cuartilo más bajo de VFC
(<65,3 ms). El SDNN <63,5 ms fue el único factor independiente que pudo predecir sobrevida
en un modelo multivariado. Se vió que cada aumento de 10 ms de SDNN disminuyó el riesgo
de mortalidad en un 20%. Los pacientes con SDNN <65,3 tuvieron un riesgo significativamente
aumentado de MS.
La conclusión de Galinier y col[270] es que la disminución de la VFC tiene valor pronóstico
independiente en pacientes con IC crónica, y que el análisis espectral identifica un riesgo
aumentado de MS en los pacientes. Entre los índices de tiempo un bajo SDNN es un
premonitor
significativo e independiente de mortalidad por toda causa y de muerte por
progresión de la IC
Szabo[275] estudió parámetros de VFC en 159 pacientes con IC crónica estable, y encontró
que además de baja Fr.Ey., las mediciones de SDNN y pNN50 indican riesgo aumentado de
MS y de muerte por falla de bomba progresiva. Los pacientes que murieron o recibieron
trasplante tuvieron un índice de VFC menor que los sobrevivientes (21±10 vs 33±9, p <0,0001).
Wijbenga y col.[276] han propuesto el uso del Indice de VFC, el cual se calcula dividiendo el
número total de todos los intervalos RR por la altura del histograma, en registros
electrocardiográficos ambulatorios tipo Holter. Estudiaron 64 pacientes que fueron seguidos de
6 a 30 meses, siendo el punto final la muerte cardiaca o el trasplante. Se demostró que este
índice está significativamente relacionado con la Fr.Ey. y con el patrón de llenado de VI :
cuando está disminuido
se asocia con riesgo aumentado de muerte cardiovascular o
necesidad de trasplante cardiaco.
Además de la disminución de la VFC y la incompetencia cronotrópica, existe una respuesta
exagerada de la ventilación al ejercicio, que se traduce por intolerancia al mismo[277]. Como
existe una fuerte correlación entre disminución de la VFC y la hiperventilación del ejercicio, se
ha pensado que ésta también es consecuencia de la disfunción autonómica.
285
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Los pacientes con IC son incapaces de enlentecer la FC acelerada por ejercicio. Según
Chaitman[278] una recuperación anormal de la FC es premonitora de mayor mortalidad a largo
plazo.
La capacidad para ejercicio mejora precozmente luego de trasplante cardiaco, pero la
respuesta fisiológica permanece anormal mostrando incompetencia cronotrópica[279]. Esta
estaría causada por la denervación cardiaca consecutivo al procedimiento quirúrgico. Sin
embargo Wilson y col.[280] han encontrado en sus estudios en 41 pacientes trasplantados que
hay una reinervación del nódulo sinusal con restitución parcial de la respuesta normal al
ejercicio.
Consumo de oxígeno. Pruebas funcionales cardiorespiratorias
Como hemos visto en las secciones precedentes la intolerancia al ejercicio se vincula, en
distintas formas, a la disfunción del ME, a la disfunción diastólica, a factores neurohormonales,
a anormalidades ventilatorias y a disbalances autonómicos; pero el VO2 representa una medida
segura de la función cardiopulmonar.
El porcentaje alcanzado del predecido VO2 da informacion importante usable para estratificar riesgos en
[281-285]
. Los pacientes candidatos a
pacientes ambulatorios con IC de etiología isquémica o dilatada idiopática
trasplante que alcanzan más del 50% del VO2 max tienen un excelente pronóstico cuando reciben tratamiento
médico, pudiendo diferirse el trasplante. Actualmente se prefiere determinar el VO2 pico en vez del máximo.
[285]
El VO2 máximo es el producto del VM por la diferencia arteriovenosa de oxígeno en ejercicio exhaustivo .
En la determinación se requiere que el máximo esfuerzo se mantenga durante ~1 minuto. Es tradicionalmente
definido como la meseta de consumo máximo de oxígeno alcanzada durante ejercicio (no aumenta más allá
mientras el trabajo externo se incrementa). Generalmente no es posible determinarlo en pacientes con IC
crónica, muy limitados por los síntomas de disnea y fatiga.
Dos razones explican la pobre correlación entre VO2max y los parámetros hemodinámicos medidos en
[284]
reposo : 1) ninguno de esos parámetros investiga las reservas de la función de bomba, que solamente
pueden ser evaluadas durante ejercicio o estimulación inotrópica. De esta forma el VM máximo y la reserva
cronotrópíca se correlacionan con el VO2pico. La PW durante ejercicio no se correlaciona con el VO2 pico , o
sea que la congestión pulmonar no es el factor limitante. 2) Los parámetros hemodinámicos no tienen en
cuenta los factores periféricos que tiene un papel en la limitación de la capacidad de realizar ejercicio en la IC.
La reserva vasodilatadora periférica muscular está alterada en la IC.
También se calcula el umbral ventilatorio (VT = Ventilatory Threshold) o anaeróbico, que es el nivel de
ejercicio en el cual la ventilación comienza a incrementarse exponencialmente para un dado aumento en VO2,
que se usa como índice de capacidad aeróbica. Usualmente el VT se presenta al 47-64% del VO2max en atletas
[286]
jóvenes no entrenados pero en mas alto porcentaje en entrenados en resistencia .
Durante el ejercicio el VM máximo se correlaciona con el VO2 pico siendo la reserva cardiaca
inadecuada la principal determinante de la alteración de la capacidad aeróbica en pacientes
asintomáticos o levemente sintomáticos. La PW máxima no se correlaciona con el VO2 pico. La
vasodilatación muscular disminuida - en pacientes con IC de moderada a severa - en respuesta
al ejercicio parece ser un importante determinante de la disminución del VO2 pico[286]. El
paciente con IC distribuye a los músculos en ejercicio solamente el 50-60% del VM, mientras
que los normales distribuyen el 90%. Probablemente interviene la vasoconstricción
neurohormonal y la disfunción endotelial. De Marco y Goldman[287] estudiando la relevancia
para el diagnóstico y el pronóstico del VO2pico, encontraron que en pacientes con IC con
VO2pico <14 ml/kg/m hubo un 48 % de sobrevida libre de eventos a 2 años, mientras que la
sobrevida fue del 84% cuando fue mayor de esa cantidad.
286
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Las mujeres con IC tienen mejor sobrevida que los hombres y además presentan un VO2
pico más bajo, siendo el pronóstico por medio de esa determinación menos seguro en la mujer.
Las mujeres en clases A, B y C de la clasificación de Weber no tienen diferencias significativas
en sobrevida. El límite indicativo
de trasplante en la mujer sería
Clase VO2 pico
Umbral
anaer.
(Weber) ml/kg/mi
n
ml O2/kg/min
Deterioro
Capac.funcional
entonces <10 ml/kgm/min[288].
También
se
ha
detectado
A
>20
>14
Leve o ausente
excesiva
B
16-20
11-14
Leve-Moderado
ergorreceptores, con respuestas
C
10-15
8-11
Moderado-Severo
D
<10
<8
Severo
estimulación
aumentadas
de
los
circulatorias
ventilatorias
que
inapropiada
y
llevan
relación
a
entre
hiperventilación y disnea y a
Tabla 10-VIII. Clasificación de Weber de Consumo de oxígeno
Wasserman
[31]
precoz fatigabilidad/astenia.
clasifica en 3 grados la disfunción cardiaca: el grupo 1 tiene VO2 pico >16
ml/min/kg (menos severa); el grupo 2 VO2 pico de 12 a 16 ml/min/kg (moderadamente severa);
y el grupo 3 VO2 pico <12 ml/min/kg (más severa). Esta clasificación se asemeja a la
propuesta por Weber, quien estableció 4 clases (ver Tabla IX). Para Weber los pacientes en
clase D, con un VO2max <10 ml./min/kg pueden aumentar su VM sólo 2 veces, mientras que el
normal puede aumentarlo 5 veces
Florea y col.[228] en una población de 62 pacientes con insuficiencia cardiaca de leve a
moderada (VO2 pico 18,2 ml/kg/min y Fr.Ey. 38,8%) encontraron que las variables
hemodinámicas durante ejercicio (duración del ejercicio, VO2 pico, pendiente VE/VCO2 , Fr.
Ey. de VI) estuvieron significativamente relacionadas con el pronóstico cuando el punto final
era muerte o trasplante. Hay consenso sobre que el VO2 pico[289-296] y la Fr.Ey. ventricular
izquierda están entre los más importantes indicadores de pronóstico. Estos datos coinciden con
los de Stevenson y col. [294] en que el aumento del VO2 pico con el tiempo se asocia con mejor
pronóstico en pacientes con IC crónica.
[48]
Smith y col.
, sin embargo, señalan que hay pobre correlación entre el VO2max y la clase
funcional (NYHA), y hemos citado anteriormente los aportes de Wilson
[53]
quien dice que el
nivel de intolerancia al ejercicio no se relaciona con mediciones objetivas de disfunción
circulatoria.
El VO2pico es el único de los factores pronósticos que se usa rutinariamente como criterio
de selección en los pacientes evaluados para trasplante.
[256]
Hemos visto anteriormente que Aaronson
comparó en un grupo los indicadores detectables por
procedimientos no invasivos (Etiología isquémica, FC de reposo, Fr.Ey, presión arterial de reposo, VO2pico,
+
trastorno de conducción intraventricular, y Na sérico), con otro en el usó los mismos indicadores pero
agregando un procedimiento invasivo consistente en la determinación de la PW, llegando a la conclusión que
el PW no añade nuevos datos para el pronóstico.
[297]
encuentran que aquellos pacientes con VO2pico <= 14 ml/m/kg que no son
Osada, Chaitman y col.
capaces de alcanzar en ejercicio una presión arterial sistólica pico de 120 mms de Hg. tienen una sobrevida a 3
años del 55%, mientras que los que alcanzan esa presión arterial sistólica tienen una sobrevida del 83% (p =
287
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
0.004); proponen entonces esa determinación para hacer una estratificación de riesgos en pacientes
ambulatorios referidos para trasplante cardíaco.
[298]
estiman que la reducción del VO2 pico tiene escasa relación con los índices de función
Tabet y col.
ventricular en reposo y es determinado fundamentalmente por anormalidades de la circulación periférica.
Según esos autores el patrón restrictivo de llenado ventricular determinado por Doppler se asocia con mal
pronóstico; siendo un fuerte indicador de la capacidad que habrá para ejercicio, y de la evolución, y es
independiente de la fracción de eyección.
[224]
Para Stevenson y col.
en pacientes en clase funcional avanzada sometidos
a ejercicio, el límite de corte de 10 ml/kg/min del VO2 pico identifica un grupo de
alto riesgo, y necesidad de trasplante. La mejoría del VO2 pico a más de 14
ml/kg/m con altas dosis de diuréticos y vasodilatadores, en candidatos a
trasplante, indica que el mismo puede ser diferido.
El valor pronóstico del VO2 puede explicarse por su alta dependencia del VM pico de tal
forma que es un índice de función cardiaca y también de la reserva cardiovascular del paciente;
pero puede ser influenciado por factores como la edad, el sexo, el área corporal, y las
características del músculo esquelético. Algunos pacientes, pese a bajo VO2 pico, pueden
tener pronóstico relativamente favorable. La evaluación directa de la hemodinamia en el
ejercicio agrega importante información pronóstica. El ITS (Indice de Trabajo Sistólico) es el
premonitor independiente más importante , seguido de la natremia y la Fr.Ey., para mortalidad
a un año y trasplante urgente, mientras que para dos años lo son el VO2 y la natremia[290,292].
Otros indicadores que estudian las variables del intercambio gaseoso, tales como la
pendiente VE/VCO2, la dinámica de la captación de oxígeno en la recuperación y el umbral
anaeróbico han sido investigados en IC[294].
En pacientes con IC con capacidad para el ejercicio conservada, el aumento exagerado de la respuesta
ventilatoria al ejercicio es un marcador de una amplia perturbación del control reflejo cardiopulmonar, e indica
[299]
mal pronóstico, en casos en que el VO2 pico no lo hace .
[300]
realizado en 344 pacientes con IC estudiados con pruebas
En un estudio de Ponikowski y col.
funcionales cardiorrespiratorias y ejercicio, se seleccionaron 123 con IC que habían permanecido estables en
los últimos treinta días, sin signos de retención de líquidos y con tolerancia al ejercicio preservada, con Fr.Ey
promedio 28 ± 11% y VO2 pico => 18 ml/kg/m. El 89% de los pacientes estaba en clase funcional I-II y el 13% en
clase funcional III. De esos pacientes el 33% mostró una anormal alta respuesta ventilatoria al ejercicio con una
pendiente VE/VCO2 >34,0; un menor VO2 pico (21,8 versus 24,2 ml/kg/m; p=0,01) y una menor Fr.Ey (25% vs
30%) que el resto. Es importante señalar que el VO2 pico no fue útil para predecir la mala evolución de los
pacientes que tuvieron un incremento de la pendiente VE/VCO2 . En pacientes con buena tolerancia al ejercicio,
una respuesta ventilatoria exageradamente alta marca una profunda perturbación del control reflejo
cardiovascular. Los pacientes representativos del 33% mostraron una inesperada alta mortalidad de ~ 50% a 3
años, pese al VO2 pico promedio de 22 ml/kg/m.
[229]
ha destacado el importante valor predictivo de la pendiente de la relación entre
También Florea y col.
ventilación (VE) y la producción de anhídrido carbónico (VCO2). Este cociente se correlaciona fuertemente con
[299-302]
. La pendiente VE/VCO2 es un marcador de la gravedad de la IC, indica la
la capacidad para ejercicio
discordancia ventilación/perfusión y se asocia con otras perturbaciones tales como disbalance autonómico,
[296]
[300]
la pendiente
inhibición de barorreflejos y patrones de respiración oscilatoria . Para Ponikowski y col.
empinada de la respuesta ventilatoria al ejercicio (VE/VCO2) predice un pobre pronóstico en la IC avanzada.
[301]
Francis y col. , del mismo grupo de investigadores que Ponikowski, Anker, Coats, etc., consideran que el
VO2 pico y el VE/VCO2 son comparables en valor pronóstico, y contribuyen a la información y evaluación de la
evolución.
[302]
han medido el déficit de O2 durante ejercicio sub-máximo y lo correlacionaron
Cross e Higginbotham
con el umbral anaeróbico (medido por análisis de intercambio gaseoso), con la tasa pico de trabajo, y la
capacidad de realizar ejercicio con tasa constante de trabajo en 10 pacientes con IC de Clase II y en un grupo
control. Llegaron a la conclusión que el déficit de O2 observable en los pacientes durante trabajo constante es
consecuencia de una captación de O2 anormalmente lenta, y que se correlaciona con la capacidad para
ejercicio (medida por el umbral aneróbico) y la tolerancia máxima y submáxima al ejercicio. El déficit de O2
merece, según los autores, mayor ulterior evaluación como un índice submáximo de capacidad funcional en IC.
La leptina, producto de los adipocitos, interviene en la regulación de la saciedad y del metabolismo lipídico,
pero también es mediadora en la fisiopatología de la IC. Puede jugar un importante papel en la regulación de la
respiración, sobre todo de las respuestas ventilatorias al anhídrido carbónico. Hay una asociación entre leptina
[303]
y pendiente de VE/VCO2 , o sea una relación negativa entre grasa corporal y VE/VCO2.
288
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Prueba de respuesta al ejercicio (Prueba de la caminata de 6 minutos)
Se ha estudiado la utilidad
Tabla 10-IX. P.
6 minutos
Bittner,(SOLVD),
(1993)[305]
Cahalin (1996)[306]
Roul (1998)[307]
Lucas (1999)[309]
Zugck (2000)[310]
Shah, (FIRST)[311]
(2001)
Demers,
(RESOLVD)
(2001)[313]
Opasich[314]
(2001)
Características de
Resultados
los pacientes
833 pac
Clase 1,8
Fr.Ey. 37±14
Distancia 374±117 mts
45 pacientes
Clase 3,3
Fr.Ey. 20±6
VO2 pico 12,2±4
Distancia 310±100 mts
121 pacientes
Clase 2.4
Fr.Ey. 30±13
VO2 pico 17,0±4,5
Distancia 433±108 mts
307 pacientes
Fr.Ey. 23±8
VO2 pico 14±5
Distancia 309±104 mts
113 pacientes
Clase 2,2
Fr.Ey. 19±7
VO2 pico 15,4±5,4
Distancia 466±107 mts
365 pacientes
Clase IIIb-IV
Fr.Ey. 17 (14-21)
Distancia 218±90 mts
768 pacientes
Clase 2,5
Fr.Ey. <40
Distancia 381±84
315 pacientes
Clase 2,4
Fr.Ey. 26±8
VO2 pico 14,6±4,4
Distancia 396±92 mts
potencial
de
la
caminata de 6,
El test predice
con
independencia
morbimortalidad
a largo plazo
Distancia gran
correlación con
VO2 pico. Si
menos 300 mts el
40% a Tx dentro
de 6 meses, y si
más sólo el 13%
Test
se
correlaciona con
VO2 pico, solo
cuando distancia
<300 mts.
Débil correlación
entre distancia y
VO2
pico.
Prueba sin valor
para pronóstico
Fuerte
correlación entre
distancia y VO2.
Información
similar a la de
VO2
Distancia
altamente
predictiva
de
sobrevida
mejorada..
Prueba
simple
que
aporta
información mas
allá
de
la
obtenida en el
interrogatorio y
el examen físico
Prueba
altamente
confiable
para
evaluar
tratamiento.
Moderada
correlacion
negativa
de
distancia
con
Clase Funcional
Sin correlación.
Test no predice
sobrevida u otra
información
pronóstica
como
pruebas
de
9 y 12 minutos
indicador
pronóstico
en
pacientes con IC, pretendiendo
equiparar
o
suplantar
a
las
pruebas cardiorrespiratorias . La
gran mayoría de los investigadores
prefieren la prueba de 6 minutos.
Cabe señalar que en la Guías del
año 2001 de la American Heart
Association y el American College
of Cardiology para el tratamiento
de
IC,
esta
[304]
recomendada
prueba
no
fue
.
En la prueba se deja libertad al
paciente para que camine durante
6 minutos, sin interrupción, en un
corredor de 20 mts de largo con
marcadores de distancia, y se
observa la distancia alcanzada en
metros. Bittner y col. la emplearon
en un subestudio del SOLVD
Reclutaron
898
pacientes
[305]
.
del
SOLVD Registry con evidencias
de IC y Fr.Ey 45% o menor, los
que fueron investigados con la
prueba.
Luego
seguimiento
de
se
242
realizó
un
días.
Se
observaron como puntos finales
mortalidad e internación. Durante
el seguimiento el 6,2% falleció y el
30,3% requirió internación, siendo
el 9,4% por IC. Los pacientes con el nivel mas bajo de desempeño o sea menos de 305 mts de
distancia alcanzada,
comparados con los que alcanzaron más de 443 mts, tuvieron una
significativa mayor posibilidad de fallecer (10,23% vs 2,99%; p = 0.01) o de ser internados
(40,91% vs 19,90%; p = 0.002) o de ser internados por IC (22,16% vs 1,99%; p = 0.0001) . La
289
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
conclusión fue que la prueba de 6 minutos es un procedimiento simple y útil que permite
predecir morbilidad y mortalidad.
Cahalin y col.[306] encontraron una significativa correlación entre la distancia caminada en 6
minutos y el VO2
pico. Una distancia menor de 300 mts se acompañó de probabilidad
aumentada de muerte o ingreso hospitalario para terapia de ajuste intravenosa en vista a
trasplante, o asistencia circulatoria mecánica, pero no predijo sobrevida a largo plazo ; mientras
que el VO2 si lo hizo. La conclusión fue que en pacientes con IC avanzada evaluados para
trasplante la distancia caminada en la prueba predice el VO2 pico y la sobrevida en el corto
plazo.
[307]
Roul y col.
evaluaron la prueba de la caminata comparándola con la determinación del
VO2 pico en 121 pacientes con IC leve a moderada, en función de valor pronóstico. El punto
final fue muerte u hospitalización por IC, con un seguimiento de 1.53 ± 0.98 años. El grupo 1 no
presentó episodios y el Grupo 2 llegó a los de punto final. La distancia recorrida no estableció
diferencias significativas entre los grupos. Pero los pacientes que caminaron una distancia de
sólo 300 mts o menos tuvieron peor pronóstico que quienes la sobrepasaron; en éste subgrupo
hubo una correlación significativa entre distancia y VO2. El nivel de actividad diaria de los
pacientes más severamente afectados estaba cercanamente relacionado con su capacidad
máxima de ejercicio. La conclusión del estudio fue que un distancia alcanzada de 300 mts o
menos puede predecir evolución, y que en esos casos se correlaciona con el VO2 pico.
[308]
En una Editorial de M. Schaufelberger y K. Swedberg , comentando el trabajo de Roul, se señala que la
prueba de la caminata de 6 minutos puede ser útil para detectar pacientes con formas más avanzadas de IC
cuando la información sobre la evolución futura es necesaria. Acotaron que sería importante la realización de
un ensayo sobre IC con evaluación prospectiva de la prueba de la caminata, tomando como punto de corte la
distancia de menos de 300 o 350 mts: aquellos que no la alcanzaren, deberían ser calificados como portadores
de IC severa. Pero los pacientes con VO2 pico <12 ml/kg/min presentan un muy amplio rango de distancias
caminadas en 6 minutos. Quiere decir que las dos pruebas no dan la misma clase de información sino que mas
bien son complementarias. El próximo paso en el uso de la prueba de caminata sería encontrar si el aumento
de distancia caminada – luego de tratamiento - también significa aumento de sobrevida.
[309]
compararon los resultados de estudios en 307 pacientes (Fr.Ey. promedio 23±8%)
Lucas y col.
realizados por medio de la caminata de 6 minutos y la ergometría (bicicleta) limitada por síntomas. Los
enfermos alcanzaron una distancia promedio de 393±104 mts y un VO2 pico de 14±5 ml/kg/min. Cuando el VO2
pico estuvo entre 10 y 20 ml/kg/min la correlación con la prueba de 6 minutos fue débil (r = 0,28). La distancia
en metros recorrida en 6 minutos no predice sobrevida. Por ello no debe considerarse un sustituto del VO2
para evaluar capacidad aeróbica o pronóstico en pacientes con IC avanzada.
[310]
Para Zugck y col.
la prueba de la caminata de 6 minutos se correlaciona con el VO2 pico cuando es
realizada seriadamente en el trascurso de la enfermedad; arribaron a la conclusión que provee información
pronóstica muy similar a la del VO2 pico en pacientes con IC por miocardiopatía dilatada.
En 365 pacientes con IC avanzada de la población estudiada en el multicéntrico FIRST (Flolan International
[311]
realizaron la prueba de la caminata de 6 minutos en pacientes de
Randomized Survival Trial), Shah y col.
clase IIIb-IV, y llegaron a la conclusión que la distancia alcanzada es un fuerte e independiente indicador
pronóstico de mortalidad y de internación. La distancia media alcanzada fue de 218 mts, y los que no la
alcanzaron tuvieron 4,6 veces mayor riesgo de mortalidad y hospitalización. Consideran entonces que es un
método simple y no invasivo que aporta importante información más allá de la obtenida con la anamnesis y el
examen físico y que puede ayudar para seleccionar estrategias de tratamiento.
[312]
Curtis y col. , estudiando 541 pacientes, encontraron que aquellos que caminaron en el prueba menos de
200 mts mostraron tener un riesgo de muerte marcadamente mayor.
Demers y col. han estudiado en los 768 pacientes reclutados del estudio RESOLVD (Randomized
[313]
los efectos de candesartan, enalapril y metoprolol
Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction)
sobre Fr.Ey., prueba de caminata de 6 minutos, neurohormonas y calidad de vida, llegando a la conclusión con
respecto a la prueba de 6 minutos que es altamente reproducible y confiable y que se correlaciona con la clase
funcional de la NYHA y con la calidad de vida.
Sin embargo en una investigación de Opasich y col.[314] se llegó a la conclusión de que la
caminata de 6 minutos no se relaciona con la función cardiaca y sólo moderadamente con la
capacidad para ejercicio. Para estos autores el desempeño durante la caminata no da
información pronóstica que pueda complementar o sustituir al VO2 pico o a la Clase Funcional
290
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
de la NYHA, o sea que la prueba es de limitada utilidad como indicador de decisiones de
manejo en la práctica clínica.
Hendrican y col.[315] proponen introducir el cálculo del trabajo realizado, dado que la
distancia alcanzada durante la caminata de 6 minutos no es un indicador consistente de la
capacidad para ejercicio, y que por otro lado la prueba de ejercicio no es un reflejo de la
actividad diaria del individuo; consideran que la medición del trabajo realizado durante la
caminata de 6 minutos se correlaciona con el VO2 pico significativamente mejor que la
medición de la distancia caminada.
En un estudio de Passantino y col.[316] sobre la caminata de 6 minutos en 488 pacientes con
IC, se llegó a la conclusión de que la principal indicación de la prueba es la evaluación de la
respuesta a intervenciones terapéuticas en pacientes con IC de moderada a severa. El
aumento de la distancia caminada después de una medicación específica se asocia
independientemente con mayor sobrevida. Se observó que la sobrevida de los pacientes que
incrementaron la distancia caminada en mas de 70 mts fue significativamente mayor que la de
aquellos que no consiguieron aumentarla. La asociación entre cambio de la distancia caminada
y sobrevida se observó en los pacientes con mayor severidad, que fueron aquellos que no
alcanzaron mas de 340 mts basalmente.
[317]
Para Faggiano y col. , investigando pacientes con IC, el VO2 durante la caminata de 6 minutos es un 15%
menor que el consumo pico y está mantenido fundamentalmente por metabolismo anaeróbico. Consideran que
aún no se sabe si la prueba es realmente útil para cuantificar la discapacidad funcional o para el pronóstico.
Investigaron el VO2 ambulatorio mediante un aparato portátil usado durante la caminata de 6 minutos:
encontraron una significativa correlación entre el VO2 de la caminata y el ejercicio máximo, y también una
fuerte correlación entre el VO2 durante ejercicio y el VO2 pico del ejercicio máximo, que fue mayor que aquel
observado al fin de la distancia lograda. Por eso la prueba de caminata puede usarse para predecir la
capacidad funcional de pacientes con IC. Aunque la reproducibilidad de la distancia alcanzada caminando en 6
minutos es pobre, la del VO2 durante ejercicio parece ser buena sugiriendo el uso de implementos portátiles
para medir el intercambio gaseoso para estratificar funcionalmente a los pacientes con IC.
[318]
Delahaye y col. , usando el VEST (detector portátil de radionúclidos) compararon los cambios de
volumen ventricular operados con distintas formas de ejercicio y encontraron que no había correlación entre la
tolerancia al ejercicio submáximo y la Fr.Ey. en reposo o ejercicio y además : 1) que los cambios de la F.Ey.
son inadecuados como indicador de cambios de volumen; 2) que las puebas de caminata de 6 minutos, subir
escalera o bicicleta (máxima) inducen diferentes cambios de volumen; y 3) que la prueba de 6 minutos induce
cambios significativos de volumen pero sin cambios de la F.Ey.
Diversos investigadores han estudiado las relaciones entre los resultados de la prueba de la
caminata de 6 minutos con el VO2 de los pacientes, llegando a distintas conclusiones sobre las
evidencias que avalan o no a esta prueba como indicador pronóstico. Un resumen de las
mismas podemos ver en el cuadro propuesto pór Sharma y Anker[319], que hemos reproducido y
modificado. (Tabla 10-IX). Para esos autores, comentando en una Editorial el trabajo de
Opasich, y haciendo una revisión de la literatura sobre el tema, la prueba no da información
adicional con respecto a pronóstico.
B. Alteraciones neurohormonales. Marcadores biológicos
Nor-adrenalina (N-A)
La estratificación pronóstica en la IC puede efectuarse a través de la combinación del
estudio del grado de activación neurohormonal con las pruebas de capacidad cardiopulmonar
291
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
ante ejercicio. La activación neurohormonal se estudia fundamentalmente a través de los
niveles plasmáticos de N-A, ANP (Atrial Natriuretic Peptide) y endotelina-1 (ET-1).
En la IC se encuentran elevados los niveles plasmáticos de N-A, tanto en pacientes
asintomáticos como en severamente sintomáticos[117,250]. Esta elevación se vincula a la
hiperactividad simpática. Los pacientes con niveles iguales o superiores de 900 pg/ml tienen
mal pronóstico y acortada expectativa de vida. Pero el nivel de N-A no se correlaciona con la
Fr.Ey o con la capacidad para ejercicio.
Cohn y col.
[250]
en los estudios V-HeFT I y II han determinado Fr.Ey. por radiocardiograma,
VO2pico obtenido durante ejercicio en bicicleta, relación cardiotorácica (RCT), arritmias
ventriculares evaluadas por monitoreo Holter, N-A y actividad de renina plasmática (ARP), y
encontraron que diversos datos de diagnóstico como Fr.Ey., VO2pico y RCT fueron poderosos
indicadores de mortalidad. La N-A tuvo valor pronóstico, pero no asi la ARP. La evaluación
óptima del riesgo de mortalidad en la IC usa mediciones de Fr.Ey. , VO2pico, RCT, N-A, y la
presencia de arritmias ventriculares.
Péptidos natriuréticos en evaluación y pronóstico
Los Péptidos Natriuréticos (PN) (Ver capítulo 5) desempeñan un importante papel como
indicadores diagnósticos y pronósticos en la evaluación clínica de la IC. En un principio fueron
propuestos para la detección de IC en el paciente añoso[320,321], pero ahora se conoce que
aportan información muy útil para la prevención y tratamiento, aparte de su papel de
marcadores biológicos para el diagnóstico. Pareciera que los niveles de BNP (B-Type
Natriuretic Peptide) pre-alta son mejores premonitores de reinternación que los encontrados en
el momento de la admisión al hospital[322]. Pero no se conoce aún cuales son los niveles que
puedan estratificar riesgos de reinternación y otros eventos en la evolución.
Smith[323], por ejemplo, estudiando 155 pacientes entre 70 y 84 años de edad, llegó a la
conclusión que la determinación de los niveles plasmáticos del BNP
puede ser empleada en
la pesquisa de DVIA comunitaria en los ancianos, aunque para establecer con firmeza el
diagnóstico es preferible la ecocardiografía.
Señaló que la medición de la concentración
plasmática de BNP parece un test sensible y específico para identificar IC en los servicios de
emergencia.
En un estudio de 264 pacientes con IC realizado por Isnard y col.[324] publicado en el año
2.000, se encontró que solamente el ANP (A-type Natriuretic Peptide) plasmático (p = 0,0001);
la Fr.Ey. (p = 0,007) y la N-A plasmática (p = 0,035) fueron premonitores independientes de
muerte o necesidad urgente de trasplante; pero no así el VO2. Arribaron a la conclusión de que
los ascensos de ANP asociados a los de N-A y a la Fr.Ey. son marcadores pronósticos mas
potentes que el VO2 pico, en pacientes con IC moderada, y que la determinación de ANP y de
N-A aporta información muy importante y debe ser considerada rutinariamente en la
identificación de pacientes con alto riesgo en los grupos con IC Clase II.
En una comunicación más reciente[325], del año 2.003, eI mismo grupo de investigadores
investigó si el BNP (B-type Natriuretic peptide) aporta información pronóstica en pacientes con
292
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
IC. Para ello estudiaron 250 pacientes de clase funcional II-III, y determinaron los niveles
plasmáticos de ANP, proANP t-a (N-terminal pro-ANP), BNP, endotelina-1, N-A y VO2 pico.
Estas determinaciones juntamente con otras variables clínicas estudiadas, permitió concluir
que el BNP fue el premonitor independiente más poderoso, seguido por la natremia, la
frecuencia cardiaca en reposo, la ET-1 y el VO2 pico.
Podría decirse que en pacientes que se presentan con disnea los procedimientos
diagnósticos a realizar serían la determinación de niveles de BNP y radiografía de tórax, tal
como lo ha sugerido el estudio BNP (“Breathing Not Properly Multinacional Study ”)[326]. Este
estudio fue realizado en 7 centros de EEUU, Francia y Noruega, y publicado en el año 2.002,
con el propósito de valorar la utilidad de las determinaciones de niveles plasmáticos del BNP
(péptido) para el diagnóstico de IC en pacientes que se presentaren con disnea a los servicios
de emergencias. Se incorporaron 1.586 pacientes (64±17 años de edad, 56% varones, y el
40% con historia de EPOC), que no habían padecido IM, y que no tenían insuficiencia renal ni
algún traumatismo que pudiera causar disnea. Los médicos participantes ignoraban los
resultados del test de BNP. Los resultados mostraron que los niveles medios de BNP fueron
mayores en aquellos a los que se les diagnosticó IC (~ 600 pg/ml), que de los que padecían
disfunción ventricular pero no IC (~ 200 pg/ml), mientras que los que tenían disnea no
vinculada a IC mostraron valores de ~ 40 pg/ml. Pero como muy importante , como se señala
en el estudio, es que un nivel de BNP de 100 pg/ml o más, mostró una sensibilidad del 90% y
una especificidad del 76% en el diagnóstico diferencial entre disnea producida por IC con la de
por otras causas.
Wieczorec y col.[327] en un estudio multicéntrico, prospectivo, recolectaron muestras de
sangre en 1.050 pacientes internados, ambulatorios y presumiblemente sanos. Los pacientes
fueron divididos en subgrupos para el análisis de BNP: a) sin IC; b) con hipertensión pero sin
IC; c) clase I; d) clase II; e) clase III; y f) clase IV de IC según la clasificación de la NYHA. Las
diferencias en la determinación de BNP sólo fueron significativas (p<0,001) entre los con IC
versus los sin IC. Las medias de BNP para las clases I, II, III y IV fueron, respectivamente: 83
pg/ml; 235 pg/ml; 459 pg/ml; y 1.119 pg/ml. Usando un punto de corte de 100 pg/ml la
determinación de BNP tuvo una sensibilidad del 82% y una especificidad del 99%, en la
distinción entre los controles y los pacientes con IC.
En el estudio STARS-BNP[328], 220 pacientes con IC de clase funcional II-III de la NYHA,
con óptimo tratamiento, fueron divididos por sorteo en dos grupos: a) grupo clínico, con cuidado
normal y sin mediciones de BNP ; y b) cuidado normal y mediciones de BNP, buscando como
meta niveles plasmáticos del péptido menores de 100 pg/ml. Después de un seguimiento de 15
meses, los del grupo con mediciones del BNP alcanzaron el punto final combinado (muerte
relacionada con IC o estadía hospitalaria) en un número significativamente menor (24% vs
52%, p<0,001) de pacientes; esto probablemente vinculado a aumento de la dosificación de
IECAs y BBs. La conclusión fue que una estrategia de tratamiento guiada por BNP reduce la
incidencia de muerte e internación relacionados con IC.
293
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Actualmente se considera que tanto el BNP como el proBNP t-a tienen mayor sensibilidad y
especificidad que otros PN para mostrar alteraciones ventriculares; además son más útiles que
el ANP para pronosticar mortalidad. Los niveles de BNP se correlacionan con la PFD y con la
tensión de la pared ventricular, y además con la clase funcional de la NYHA[329]. A fines de
determinación de laboratorio el proBNP t-a, que es biológicamente inactivo, se ofrece como
más estable que el BNP. A este respecto proBNP t-a tiene una vida media de 120 minutos
mientras que el BNP 22 minutos, por lo cual se pueden detectar cambios significativos
hemodinámicas con dosajes del primero ~ cada 12 horas, mientras que determinaciones del
BNP cada 2 horas pueden indicar cambios de la Presión de Wedge[330].
La determinación del BNP se enfrenta con el problema que el péptido tiene muy corta vida
media y niveles rápidamente fluctuantes y falta de especificidad en pacientes con insuficiencia
renal. Por esa razón son preferidos el proBNP t-a y el proANP 31-67 (conocido como
vasodilatador). El proBNP t-a tiene vida media mas prolongada que el BNP y sus niveles son
menos variables entre pacientes, y se incrementan más gradualmente para un dado nivel de
disfunción cardiaca. Sería posible el uso de proBNP t-a urinario en el diagnóstico de IC[331].
Por lo expuesto, los niveles de BNP pueden identificar pacientes que presentan disnea por
IC diastólica: según Maisel[332] en pacientes con IC diastólica el nivel promedio de BNP fue de
413 pg/ml, mientras que fue de 34 pg/ml en pacientes con disnea no causada por IC. Los
valores de BNP tienden a ser mayores en los pacientes con IC con falla sistólica, y de allí con
la clase funcional.
ACTUALIZACIÓN 2009
Para Omland las causas mayores de elevación de los niveles plasmáticos de BNP y
proBNP t-a son: Estiramiento miocárdico por alteración de la función diastólica o
sistólica (insuficiencia cardiaca aguda y crónica; corazón pulmonar agudo y crónico);
hipertrofia ventricular (cardiopatía hipertensiva); expansión de volumen circulante com
mayor distensión y presión (insuficiencia renal o hepática); disminución de la
depuración renal (insuficiencia renal, edad avanzada); estimulación neurohormonal y de
citoquinas (sepsis, shock); isquemia miocárdica (angina inestable, infarto de miocardio);
hipoxia (embolismo pulmonar agudo, cardiopatía congénita cianótica); taquicardia
(fibrilación auricular, taquicardia ventricular); sexo femenino. Omland T: Advances in
congestive heart failure management in the intensive care unit: B-type natriuretic
peptides in evaluation of acute heart failure. Crit Care Med 2008;36:S17-S27
Los niveles de BNP se correlacionan positivamente con la mortalidad. Harrison y col.[333]
señalan una posibilidad combinada de muerte, reinternación y consultas de emergencia del
51,6% a 6 meses en aquellos con un valor inicial de BNP => 480 pg/ml. Los altos niveles de
BNP identificarían a un subgrupo de pacientes con IC que están con riesgo aumentado de
muerte súbita (MS)[334]. Cuando se intenta un diagnóstico diferencial es importante recordar que
los pacientes añosos sin IC manifiesta presentan con frecuencia niveles de PNs más altos que
los normales ; esto se explica por ciertos grados de disfunción renal y disfunción sistólica, HVI y
función diastólica alterada sin evidencias de IC.
El BNP elevado indicaría mayor gravedad
importante
información
pronóstica
que
[335]
es
de la IC. El nivel plasmático de BNP da
independiente
de
las
determinaciones
hemodinámicas - tales como presión de wedge y Fr.Ey - para predecir mortalidad.
La
294
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
presencia de niveles elevados de BNP en la fase precoz o subaguda de IAM es un fuerte
indicador de pobre pronóstico
[336.337]
. El BNP tiene mayor potencial para ser usado en
estratificación de riesgos, aunque el ANP parece ser mejor indicador de disfunción ventricular.
Por ejemplo en la evolución de un IAM, la concentración de BNP puede ser un marcador útil de
remodelamiento con mala adaptación[338].
En un modelo de IC en el cerdo, provocada por marcapaseo a alta frecuencia, se evaluaron
ANP, BNP y proANP t-a en relación a las presiones auriculares existentes monitoreadas en
forma continua por telemetría[339]. El BNP mostró el mayor incremento relativo. Los análisis
multivariados evaluando cambios de los PN y las presiones auriculares mostraron que la
presión auricular izquierda (PAI) tuvo la más fuerte correlación con el BNP. Los PN se
corrrelacionaron con la presiones auriculares siendo el BNP el marcador mas sensible de las
presiones de llenado comparado con ANP y proANP t-a.
En el estudio comunitario Framingham Offspring Study[340] se incluyeron a 3.346
participantes, que fueron seguidos durante 5,2 años (promedio) y controlados regularmente por
la eventual presentación de enfermedades cardiovasculares y muerte, y en los cuales se
determinaron – aparte de clásicos factores de riesgo - los niveles de BNP y proANP t-a. Los
eventos mayores que se presentaron durante el estudio fueron el infarto de miocardio, la
insuficiencia coronaria, muerte por enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca y stroke.
También en el seguimiento se controló el desarrollo de fibrilación auricular. Después de ajustar
los datos en relación a factores de riesgo clínicos, se vió que el aumento de los niveles de los
PNs se asociaron con un elevado riesgo de muerte (aumento del 27% con el BNP y del 41%
con el proANP t-a para para cada incremento de una desviación estándar de valores
logarítimicos de los PNs) y de IC (77% y 94% respectivamente para el BNP y el proANPcon el
mismo cálculo de incremento). Para presentación de IC, el aumento de riesgo cuando los PNs
estuvieron por arriba del 80avo percentilo fue en un factor de 3 y de 5 para el BNP y el proANP
t-a respectivamente. O sea que los PNs aportan importante información pronóstica que se
suma a la obtenible por consideración de los factores de riesgo.
En el Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial)[341] se reclutaron 5.010 pacientes con IC
cardiaca estable, sintomática, con Fr.Ey. <40% e Indice de diámetro interno diastólico de =>2,9
cm/m². Se midieron BNP y N-A en aproximadamente 4.300 pacientes, antes de la asignación
aleatoria de valsartan y en el seguimiento (controles a los 4,12 y 24 meses). Se vió que los
pacientes con valores de BNP mayores que la media (97 pg/ml) presentaron un riesgo relativo
(RR) de mortalidad de 2,1 y de 2,2 de morbilidad comparados con pacientes con valores por
debajo de la media. A través de este estudio se pudo inferir: 1) aproximadamente el 50% de los
pacientes ambulatorios con IC bien tratados tiene valor de BNP por debajo de 100 pg/ml, 2)
Aquellos con valores <50 pg/ml (cuartilo más bajo) tienen la menor mortalidad por toda causa;
3) los con valores >238 pg/ml (cuartilo más alto) tiene la más alta mortalidad (~32% a 30
meses). La más alta mortalidad se presentó cuando más alto fue el incremento porcentual del
BNP y la más baja cuando más pronunciado fue el descenso del BNP
295
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Fruhwald y col.[342] encontraron correlación entre niveles elevados de PNs y signos en el
Doppler de trastornos de llenado ventricular en pacientes con miocardiopatía dilatada y
disfunción diastólica. Señalan que el aumento de proANP t-a y de BNP indica mal pronóstico,
habiendo una significativa diferencia entre niveles de PN y parámetros Doppler de disfunción
diastólica según ésta sea leve o severa. El proANP t-a se correlacionó con el diámetro auricular
izquierdo, la Fr.Ey., y la relación E/A por Doppler del flujo transmitral.
Entre
los estudios iniciales acerca del valor de los PNs para el pronóstico, está el de
Tsutamoto y col.[343] , del año 1999, quienes midieron los niveles plasmáticos de ANP, BNP, NA, Ang II y ET-1 y monitorearon parámetros hemodinámicos en 290 pacientes con DVIA o IC
mínimamente sintomática con Fr.Ey. ~ 37%, haciendo un seguimiento de 812 días. Evaluaron
la asociación de variables con mortalidad y morbilidad. 24 pacientes murieron y 25 fueron
hospitalizados por agravación de
su IC. Dentro de 21 variables tales
como
carácterísticas
PNMC (BNP) como diagnóstico
clínicas,
100
tipos de tratamiento, alteraciones
90
80
hemodinámicas y presencia de
70
factores neurohumorales, los altos
50
60
30
niveles de BNP (p<0,0001), N-A
(p=0,042),
índice
(p=0,0035),
y
mostraron
PFD
ser
de
morbilidad.
Entre
20
10
VFD
0
(p=0,033)
todas
las
sensibil
especific
1 de cada 7 pacientes diagnóstico falso
predictores
independientes de mortalidad y
>17,9 pg/ml
10 pg/ml
76 pg/ml
40
Landray MJ, BMJ; 2000
Figura 10-7. Sensibilidad y especificidad de distintos niveles de
concentración del BNP, para el diagnóstico de IC.
determinaciones únicamente el alto nivel de BNP se mostró como predictor independiente de
mortalidad en esos pacientes (p<0,0001).
En IC aguda un alto nivel de BNP pronostica mortalidad elevada al año, mostrando así su
utilidad para la estratificación de riesgos[344].
Selvais y col.[345] estudiaron el valor pronóstico del ET-1, proANP t-a y BNP – con respecto a
mortalidad cardíaca a largo plazo - en pacientes con tratamiento completo por IC. Se midieron
las concentraciones plasmáticas de los péptidos en 109 pacientes con Fr.Ey <35%, de clase
funcional II (n° 65) o III a IV (n° 44), con un seguimiento a 3 años. El resultado fue que las
elevaciones de las concentraciones de ET-1 y de BNP identificaron mejor que distintos
marcadores clínicos a un grupo de alto riesgo, probablemente candidatos a trasplante o a
nuevos intentos terapéuticos.
En pacientes con IC y función sistólica preservada Andersson y Hall[346] evaluaron el valor
pronóstico del proANP t-a. De 149 pacientes estudiados, 84 presentaban función sistólica
preservada, con Fr.Ey.=>40%. Los pacientes fueron seguidos durante 7 años. La conclusión
del estudio fue que el proANP t-a elevado es un marcador pronóstico independiente de mayor
mortalidad y morbilidad en pacientes con IC con función sistólica preservada.
296
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
O’Neill y Taylor[347] citan los resultados del estudio BASEL (BNP for Acute Shortness of
Breath EvaLuation) realizado en 452 pacientes ingresados con disnea en la Sala de Guardia,
que fueron asignados en forma aleatoria a únicamente evaluación clínica o a evaluación clínica
con determinación de BNP, con la idea de que el diagnóstico precoz y más seguro lleva a un
alta más temprana y por ende produce menores costos de hospitalización. El tiempo para el
diagnóstico y los costos de internación se redujeron en un 23% y un 26%, respectivamente.
Aproximadamente el 30% de los pacientes presentaron valores de BNP que se ubicaron entre
100 y 500 pg/ml, zona gris donde el diagnóstico de IC pierde certeza.
El estudio REDHOT[348] (Rapid Emergency
Tabla 10-X .
Activación
neurohormonal
Injuria miocítica
Remodel. Matriz
extracelular
Inflamación
Estrés oxidativo
Actividad bomba de
Na+
Miscelánea
Marcadores de IC
BNP
ANP
proBNP t-a
proANP 31-67 (vasodilatador)
Urotensina
Troponina T cardiaca (cTnT)
Troponina I cardiaca (cTNI)
H-FABP*
Miosina cadena liviana (MLC-1)
Métalo-proteinasas (MMPs)
Inhibidor tisular MMPs (TIMP)
IL-6 IL-1 y receptor ST2. TNF-a
ICAM-1 y P-selectina
Biopirrinas urinarias
Isoprostanos urinarios
Malondialdehido (MDA)
Esteroides cardiotónicos:
Factor inmunoreact.
tipo digoxina (DLIF)
Factor tipo ouabaína (OLF)
CA 125
Urocortina
Adrenomedulina
Cardiotropina
Department Heart Failure Outpatient Trial) se
realizó para examinar las relaciones entre los
niveles de BNP con el rango de diagnóstico,
percepción de severidad de la IC, toma de
decisión,
y
evolución
de
los
pacientes
ingresados en el Departamento de Emergencias
(DE). Se reclutaron 464 pacientes siendo
hospitalizado el 90%. Criterio de inclusión exigía
un nivel de BNP >100 pg/ml. Se constató una
discrepancia entre la severidad del proceso
percibida
por
los
médicos
del
DE
y
la
determinada por los niveles de BNP. La tasa de
eventos combinados en los siguientes 90 días
(consultas por IC, o internación, o mortalidad) en el grupo de pacientes admitidos con un BNP
<200 pg/ml fue del 9%, mientras que si el BNP fue >200 pg/ml, la tasa fue del 29% (p=0,006).
La conclusión fue es que el DE hay una desconexión entre la gravedad de la IC dictaminada
por los médicos del DE y la gravedad indicada por los niveles de BNP. Los niveles de BNP
pueden predecir evolución futura, y ayudar a los médicos sea para admitir como dar de alta a
pacientes. En la disfunción diastólica aislada se han encontrado niveles aumentados de
BNP[349].
La fibrilación auricular[350] es un determinante independiente de aumento de niveles de
proANP t-a, y hace confundir la visualización de la relación con la disfunción ventricular que
tienen los PN. Es además una arritmia de frecuente observación en los ancianos, quienes
como hemos dicho muestran gran prevalencia de IC. Los niveles de BNP no son afectados por
la presencia de fibrilación auricular.
Cuando coexiste descompensación aguda de IC con insuficiencia renal (IR), se está en
presencia del síndrome cardiorrenal; en ese caso
la combinación de la determinación de
niveles de proBNP t-a (NT-proBNP) con estudios de la función renal permite predecir la
evolución a corto plazo de la IC, mejor que cuando se investiga cada componente de la
combinación por separado. En el estudio ICON (International Collaborative on NT-proBNP)[351]
se estudiaron 720 individuos con IC aguda, de 1256 consultantes por disnea en Servicios de
297
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Emergencia. En los pacientes con IC la concentración (promedio) de proBNP t-a fue de 4.647
pg/ml, la creatininemia promedio fue 1,3±0,68 mg/dl y la Filtración Glomerular (FGL) promedio
60,5±26 ml/min/1,73 m². El 51,8% de esos pacientes presentaba una FGL por debajo de 60
ml/min/1,73 m². El proBNP t-a se mostró relacionado negativamente con la FGL (r = -0,34;
p<0,001), o sea que cuando menor FGL mayor fue el nivel sérico del péptido.
En pacientes con IC sistólica se observa que anemia y proBNP t-a se asocian
cercanamente y dan independientemente información pronóstica. En la comunicación de Schou
y col.[352] se definió anemia como presencia de hemoglobina <8,0 mmol/l (12,89 g/dl) en el
hombre y <7,5 mmol/l (12,08 g/dl) en la mujer. La prevalencia de anemia fue del 27%. Los
autores señalan que sus datos son similares a los de los estudios CHARM y TRACE. La
anemia se asoció con mayor edad, bajo índice de masa coroporal, diabetes y enfermedad renal
crónica. El hallazgo de anemia y altos niveles de proBNP t-a son índicadores pronósticos de
mayor mortalidad y morbilidad.
Un subestudio de PRIDE[353] muestra que los niveles de proBNP t-a son ligeramente
superiores en pacientes diabéticos que se presentan aquejando disnea sin estar padeciendo
IC, pero las diferencias no son relevantes cuando se tiene en cuenta factores que afectan la
concentración de proBNP t-a, tales como función renal alterada.. Los altos niveles del péptido
en pacientes diabéticos sin IC evidente pueden sin embargo indicar un riesgo aumentado de
morbilidad y mortalidad cardiovascular. O sea que la determinación de proBNP t-a en la Sala
de Guardia en pacientes diabéticos con disnea, continúa aportando datos sobre la existencia
de IC..
En el caso de insuficiencia cardiaca aguda (ICA) su desencadenamiento puede ser
provocado por distintos factores, siendo importantes aquellos que puedan ocasionar daño
miocárdico que se agregue a la perturbación hemodinámica inicial. La determinación de
laboratorio de las troponinas T (TnT) e I (TnI) permiten atestiguar el daño miocárdico existente.
Perna y col.[354,355] encontraron una incidencia de 55% de TnT >0,1 ng/ml en pacientes con
edema agudo de pulmón, que tuvieron una sobrevida del 29% a 3 años, comparada con la de
76% a 3 años de aquellos con nivel <0,1 ng/ml. Las troponinas están elevadas en mas del
50% de los pacientes admitidos en los servicios de emergencias por ICA – aun en ausencia de
isquemia evidenciable - y se asocian con mayor frecuencia de cuadros refractarios al
tratamiento y muerte, asi como mala evolución a largo plazo. La combinación con la
determinación de BNP da pautas sobre riesgos evolutivos.
Se ha sugerido que la IC puede ser un estado de deficiencia de la forma activa del BNP y de
resistencia a una hormona endógena[356]. En la la IC severa (clase IV) hay retención de sodio y
de agua juntamente con aumento de la resistencia periferica y altas presiones de llenado pese
a una elevada concentración de BNP inmunoreactivo (iBNP). Hay dos formas moleculares de
BNP: de bajo peso molecular (bpm) y de alto peso molecular (apm). La forma apm sería la
hormona pro-BNP y la bpm el BNP 1-32 activo. La IC sería un estado de deficiencia de BNP 132 activo. Habría además una resistencia a los PNs en la IC grave. Habría también un aumento
298
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
en la actividad de la fosfodiesterasa V en la IC, y su inhibición (sildenafil) ejercería efectos
beneficiosos.
Otros marcadores propuestos o en investigación figuran en la Tabla 10-X, tomada y
modificada de una amplia revisión de Buvat de Virginy[331]. Este autor señala que además del
BNP y del proBNP t-a se presenta actualmente como un marcador de relevancia el proANP 3167 (vasodilatador), que parece ser el marcador mas sensible para la detección de IC de clase
funcional I, aunque debe ser medido por radioinmunoensayo, haciéndose difícil su uso en los
servicios de emergencia. La H-FABP (ver Tabla) es la Heart-type fatty acid-binding protein, que
transporta los ácidos grasos en los miocitos, y cuando se presenta elevada juntamente con
BNP se asocia con mayor mortalidad y morbilidad. La MLC-1 es un marcador de injuria
miocárdica; sus niveles sanguíneos están elevados en más de la mitad de los pacientes con
insuficiencia cardiaca, en los que implica un riesgo mayor de mortalidad del 11%, comparado
con los que no tienen tal aumento de nivel. Los marcadores vinculados con la inflamación son
las interleucinas 1 y 6 y el TNF-α, a los que se agregan las moléculas de adhesión como el
ICAM-1 y la P-selectina. La concentración en aumento del TNF-α se correlaciona con la
activación neurohormonal y la Clase funcional (NYHA), y también negativamente con la
sobrevida. Otros pretendidos marcadores figuran en el cuadro, pero resta aún comprobar su
valor como indicadores diagnósticos y pronósticos.
La mayoría de los estudios con los PNs se circunscriben a pacientes con IC aguda. Cuando
se estudia a pacientes con IC crónica, el hallazgo de aumentos en los niveles de BNP y sobre
todo de troponina T (TnT) indica la presencia de mayores riesgos. Se propone entonces el
control seriado (cada 3 meses) de TnT y de BNP en pacientes de clase funcional III-IV[357].
Elevaciones de TnT (mayores de 0,03 ng/ml) y de BNP (mayor del percentilo 95avo) ocurridas
en cualquier momento de la evolución se asocian independientemente con aumentado riesgo a
corto plazo de muerte o exacerbación de la IC. El monitoreo de TnT provee un medio valioso
para identificar pacientes en alto riesgo de mala evolución. Los niveles de BNP son
comparativamente menos valiosos como predictores.
Analizando otros resultados del estudio PRIDE (Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation
on Dyspnea in the Emergency Department)[358], ya mencionado, se ha observado que el gen
ST2, miembro de la familia de la IL-1, está marcadamente regulado hacia arriba en el modelo
experimental de IC. Se piensa que liga IL-33, que es otra hormona liberada por el endotelio y
fibroblastos en respuesta a estiramiento. La inhibición del gen ST2 lleva a fibrosis e hipertrofia
miocítica. Concentraciones aumentadas de ST2 tendrían importante valor pronóstico,
consideradas aisladamente, o en concierto con proBNP t-a. ST2 tiene una forma
transmembrana y otra soluble (sérica); la primera modula respuestas a las células helper T tipo
2, con probable papel en fenómenos inmunológicos, mientras que la segunda se encuentra
regulada hacia arriba en fibroblastos. Las elevadas concentraciones de ST2 son predictoras de
alta mortalidad en casos de IC aguda. Se plantea el uso conjunto de su determinación con la
de proBNP t-a, en la evaluación del paciente disneico.
299
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
El NICE (National Institute of Clinical Excellence) recomendó usar el BNP y el ECG para
diagnosticar IC. Davenport y col.[359] han realizado un metanálisis de 32 estudios, encontrando
que el BNP, el proBNP t-a y el ECG tiene todos similar sensibilidad (>80% en la mayoría de los
estudios), pero mostrando menos relevante especificidad. En 3 estudios donde se comparó
BNP con ECG no se encontraron diferencias en sensibilidad y se apreció menor apoyo del BNP
a la especificidad. A través de la evidencia existente debe recomendarse usar indistintamente a
los Péptidos Natriuréticos (BNP o proBNP t-a) o el ECG para el diagnóstico de IC, sin que
hayan evidencias de la necesidad de usarlos conjuntamente.
Diversos estudios, entre ellos el de Framingham, han señalado que los niveles de BNP son
más bajos en los obesos con IC, comparados con no obesos. Los niveles de BNP no se
correlacionan con las mediciones de presión diastólica de VI por métodos invasivos en casos
de obesidad severa[360] .
Adrenomedulina (AdrM) como indicador pronóstico
La concentración plasmática de AdrM está aumentada en pacientes con IC
[361-365]
, y se ha
comprobado la presencia del péptido en el corazón humano, habiendo sido detectado también
en otros órganos como la suprarrenal,
cerebro
[365]
pulmones, riñón, órganos gastrointestinales y
. En la IC se relaciona inversamente con la Fr.Ey. y directamente con la PFD. Inhibe
la liberación de ET-1 y de Ang II, de aldosterona, de ACTH, de catecolaminas por las
suprarrenales, es vasodilatador y diurético-natriurético. Ver Cap. 5 de este Libro
Pousset y col.[366] estudiaron por medio de radio- inmuno-ensayo los niveles de
adrenomedulina en 117 pacientes con IC crónica, cuya Fr.Ey. promedio fue de 28±10%. Los
valores
del
péptido
encontrados
en
los
pacientes
(618±
293
pg/ml)
estuvieron
significativamente aumentados con respecto a los valores de controles (480±135 pg/ml), y se
relacionaron - independientemente de otros factores - con un pronóstico desfavorable.
Endotelina (ET-1)
La endotelina-1 (ET-1) y la Big ET-1 presentan niveles plasmáticos elevados en la IC,
correlacionados con los síntomas y las alteraciones hemodinámicas, y son fuertes
premonitores de mayor mortalidad[367]; además vaticinarían en forma independiente el deterioro
clínico o la necesidad de trasplante[368-370].
En análisis univariado tanto ET-1 como Big ET fueron mas poderosos vaticinadores de
muerte que la Clase Funcional, ANP y mediciones de función ventricular izquierda[371,372].
Las concentraciones plasmáticas de ET-1 se correlacionan positivamente con la gravedad
de la hipertensión pulmonar existente[372-375].
Tsutamoto y col.[374,376] han demostrado que el ET-1 es extraido en la circulación periférica
en la IC severa y que la extracción se correlaciona con la resistencia vascular sistémica en
estos pacientes. También se encontró correlacion entre extracción o clearance y Clase
300
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Funcional (NYHA). Es probable que ET-1 contribuya a la intolerancia al ejercicio, al limitar la
vasodilatación periférica..
Los pacientes en clase funcional II (NYHA) tienen aumento de la formación de ET-1 renal,
pero con niveles plasmáticos normales de ET-1[377]. La ET-1 urinaria es un premonitor
independiente de empeoramiento de la clase funcional cuando se lo estima combinado con
parámetros hemodinámicos como Fr.Ey., Indice Cardiaco e Indice de VFD.
La concentración de la ET-1 plasmática es mayor cuanto más severa es la disfunción
ventricular. Su elevación da información pronóstica en el infarto de miocardio. Es mejor
indicador de mayor mortalidad, en casos de IC de moderada a severa, que otras variables
(tales como la fracción de eyección y niveles de ANP); además permite evaluar la respuesta
terapéutica al carvedilol
[378]
.
C. Presencia de arritmias
Arritmias ventriculares
En la IC el 75% de los hombres y el 62% de las mujeres mueren fallecen dentro de los cinco
años de presentación de la IC[379]; siendo la mitad de las muertes de tipo súbita, vinculada con
seguridad a arritmias.
. .Los pacientes con IC tienen alta incidencia de arritmias ventriculares: entre el 70 y el 95%
presentan extrasístoles ventriculares frecuentes y entre el 25 y el 80% episodios de taquicardia
ventricular (TV) no sostenida. En las miocardiopatías mas del 40% de las muertes son súbitas
(MS), generalmente causada por TV sostenida[380].
El Sistema Nervioso Autónomo (SNA) desempeña un papel preponderante en la
fisiopatología de la MS[381.382]; la hipertonía simpática o una disminución del tono vagal pueden
ser la causa del episodio fatal. Es por ello que la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)
anormal y la alteración de los barorreflejos son fuertes indicadores de mal pronóstico.
En el estudio ATRAMI[383] (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction),
realizado en 1.284 pacientes, se evaluaron como indicadores de mayor mortalidad a la
disminución de la VFC y a la menor sensibilidad de los baroreflejos. La mortalidad aumentó
sustancialmente con la presencia de ambas perturbaciones de regulación autonómica. Estas
alteraciones tuvieron proyección pronóstica mas poderosa de mayor mortalidad cuando se
asociaron a Fr.Ey <35%.
La mayor parte de los estudios conciden en que hay una asociación entre TV no sostenida
[383]
(TVNS) y mayor riesgo de MS
. Hay alteraciones lesionales o estructurales generadoras de
diferencias de potencial entre zonas vecinas que facilitan la producción y espontaneidad de
ciertas arritmias
[384.385]
. Son expresión clínica de estas arritmias asociadas a IC el síncope y la
MS.
En 491 pacientes con IC severa estudiados por Middlekauff y col.
[386]
, seguidos durante un
año, 69 (14%) tuvieron MS, y 66 (13%) murieron por progresión de la enfermedad. La
301
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
incidencia de MS fue sustancialmente mayor en pacientes con síncope (p<0.00001). El síncope
predijo MS independientemente de la presencia de fibrilación auricular, natremia, Indice
Cardíaco, medicación con IECA, y mayor edad. En ese grupo de pacientes la etiología fue
enfermedad coronaria en el 48% y miocardiopatía dilatada en el 51%. La conclusión fue que
los pacientes con IC avanzada tienen un riesgo particularmente alto de MS cualquiera sea la
etiología del síncope.
Hace algunos años Stevenson y col.[387] comunicaron los resultados de sus investigaciones
en 152 pacientes en lista de trasplante: el 37% tenía etiología isquémica y su tasa de sobrevida
al año fue del 63%, y las muertes en un 84% fueron súbitas. Con esos resultados concluyeron
con que la presencia de enfermedad coronaria y variables hemodinámicas son factores de
riesgo independientes de mortalidad y MS, tal como también lo había señalado Cleland[388],
quien en su momento destacó la asociación de la EC con mayor mortalidad en casos de IC
avanzada.
Puede decirse que no hay consenso sobre la influencia de la etiología en el pronóstico. Ya
hemos señalado en la discusión sobre la influencia de la etiología en el pronóstico las muy
recientes investigaciones de Dries y col.[219] (del mismo grupo de investigadores liderado por
LW Stevenson), quienes consideran poco relevante a la etiología isquémica como factor
pronóstico, salvo en el caso de diabetes concomitante,
En el estudio PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation)[389], 1.080
pacientes de Clase funcional III-IV fueron estudiados por medio de ECG ambulatorio, para
analizar y cuantificar las arritmias ventriculares existentes. Los pacientes tenían una Fr.Ey.
=<35%. Hubo 290 muertes de las cuales 139 fueron súbitas (47,9%). La presencia de
taquicardia ventricular no sostenida (TVn-s) asintomática en el ECG ambulatorio de pacientes
con IC clase III-IV (NYHA), no fue específicamente premonitoria de MS. Por ello los autores
concluyeron diciendo que la presencia de TVn-s en el ECG ambulatorio no identifica
específicamente a candidatos para tratamiento con antiarrítmicos o implementos electrónicos
tales como marcapaso antitaquicardia o cardio-desfibrilador implantable (CDI).
Se encuentra en el ECG ambulatorio TVn-s en el 19-48% de casos de miocardiopatía
dilatada. Pero el valor pronóstico de esa arritmia es aún motivo de controversia. Algunos
estudios han encontrado asociación entre arritmias ventriculares complejas y mal pronóstico,
mientras que otros no han podido demostrar correlación entre TV de base y MS[390].
Solamente se ha encontrado correlación entre TVn-s y MS en el estudio GESICA-GEMA[391]
(Grupo de Estudio de la Sobrevida en Argentina-GEMA). Este estudio fue realizado en 516
pacientes con IC severa, y la conclusión de los autores es que la TVn-s es un marcador
independiente que presagia MS, y que su ausencia señala poca probabilidad de la misma.
Por el contrario el estudio CHF-STAT (Congestive Heart Failure-Survival Trial of
Antiarrhythmic Therapy), en una población de 674 pacientes con IC con Fr.Ey. =<40%, no
encontró asociación entre TVn-s y MS[392].
302
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
En el estudio MADIT (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)[393] se
demostró que los pacientes con EC en los cuales fue posible inducir TV sostenida (TVs), y que
presentaban TVn-s asociada a funcion ventricular disminuida, tienen un alto riesgo de MS.
Para Santini y col.[394] la Fr.Ey. disminuida es el indicador mas poderoso de mortalidad total y
de MS. En los ensayos sobre Cardio-Desfibrilador Implantable (CDI) se demuestra que
fundamentalmente los pacientes con muy baja Fr.Ey. (<26%) son los que se benefician con el
CDI. La VFC y la sensibilidad de los barorreflejos estratifican pacientes con bajo y alto riesgo,
pero la identificación del grupo de alto riesgo solo es posible determinando la Fr.Ey. El estudio
electrofisiológico positivo, sumado a la Fr.Ey disminuida y presencia de TVn-s permitió
seleccionar a los pacientes de alto riesgo en los ensayos MADIT[393] y MUSTT[395] (Multicenter
Unsustained Tachycardia Trial). Pero se sabe que aún en los grupos de pacientes
considerados de bajo riesgo por los métodos mencionados, la frecuencia de MS es elevada.
En el MUSTT se demostró que en los pacientes estratificados como de alto riesgo por
presentar TVn-s y TV inducible, y una Fr.Ey ≤ 40% el riesgo de muerte por arritmia se redujo en
76% luego de la colocación de un CDI.
Con respecto a estados sincopales o a MS hay que recordar que la bradicardia severa, y la
asistolia son causa del 25% de los episodios de MS, y en los casos de IC avanzada el
porcentaje puede sobrepasar el 60%[396].
Hohnloser y col.[397] investigaron 95 pacientes con historia de arritmias ventriculares (el 75%
de los pacientes habían padecido IAM), que recibieron un CDI. Compararon la alternancia de la
onda T en ejercicio submáximo con el examen electrofisiológico y otros marcadores de riesgo
(VFC, Sensibilidad de BR, ECG señal promediada, Fr.Ey. de VI, y dispersión del QT). De ellos
las que tuvieron significación estadística para identificar pacientes con riesgo de recurrencia de
las arritmias fueron la alternancia de la onda T y la Fr.Ey.
La presencia de extrasistolia ventricular severa durante la fase de recuperación de un
esfuerzo es indicadora de mayor mortalidad en pacientes con IC grave[398].
Son frecuentes las complicaciones cardiovasculares en los pacientes con EPOC y/o
Corazón pulmonar crónico, y entre ellas o principalmente las arritmias[399]..
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) es la más común de las arritmias cardiacas y se acompaña con
significativa mayor morbimortalidad cardiovascular en su historia natural[400]. Su prevalencia se
duplica con cada década de aumento de edad, siendo del 0,5% a los 50-59 años para alcanzar
a casi el 9% a los 80-89 años. De acuerdo al estudio Framingham los hombres tienen un riesgo
1,5 a 1,9 veces mayor de desarrollar FA que las mujeres[401].
La presencia de IC implica un riesgo mayor en 4,5 y 5,9 veces en hombres y mujeres
respectivamente de padecer la arritmia; mientras que las valvulopatías aumentan el riesgo 1,8
y 3,4 veces para hombres y mujeres. El haber padecido un infarto de miocardio aumenta el
riesgo de FA en un 40%, exclusivamente en los hombres[402].
303
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
La complicación principal de la FA crónica es la embolia cerebral, cuya frecuencia aumenta
grandemente con la mayor edad. La mortalidad se incrementaría 1,5 a 1,9 veces por la FA,
considerando las condiciones cardiovasculares existentes.
La fibrilación auricular (FA) exacerba la IC y la IC promueve la aparición de FA. Esta arritmia
no debe ser considerada como un simple espectador del síndrome, siendo probable su
participación activa en el desarrollo del mismo. Asi lo comprueban Cowie y col.[403] quienes
encontraron en su estudio de 220 pacientes con IC una incidencia de FA del 31%, siendo que
en el 5% de los casos la arritmia se presentó como única etiología.
La IC y la FA son ambas consecuencia de la presencia de enfermedad estructural cardiaca.
Cuando la FA se acompaña de alta respuesta ventricular, la taquicardia tiende a inducir mayor
morbilidad y mortalidad. La FA se presenta en el 15 al 30% de los pacientes con IC
[404]
. La
prevalencia de la FA en pacientes con IC es del 10% en pacientes de clase II (NYHA) y del
40% en pacientes de clase IV. La incidencia de F.A. en la IC aumenta con el estadio de la
enfermedad y con la edad del paciente, variando entre el 10% en el ensayo SOLVD (IC leve a
moderada, edad promedio 60 años) a 30 % en el estudio ELITE II (leve a moderada, promedio
73 años); y a 50% en el estudio CONSENSUS (clase IV, edad promedio 70 años)[395].
La disminución del llenado ventricular a consecuencia de la FA es de aproximadamente el
25%, por pérdida de la contracción auricular. Si a ello se le une alta frecuencia cardíaca se
produce una caída importante del VM, motivando una descompensación grave. Además se
crean las condiciones para la formación de trombo auricular y por ende riesgo de
tromboembolismo sistémico[405]. Sin embargo en casos de IC leve a moderada los estudios en
las poblaciones del V-HeFT I y II no denotaron aumento de morbimortalidad por la presencia de
[406]
FA
. Stevenson y col.[404] no encuentran diferencias en el pronóstico entre pacientes con FA
o con ritmo sinusal.
Contrariamente a lo dicho en el párrafo anterior, en un estudio retrospectivo del SOLVD se
ha llegado a la conclusión de que la presencia de F.A. se asocia con mayor riesgo de
mortalidad por toda causa, principalmente por falla cardíaca. En este estudio se obtuvieron
datos que sugieren que la F.A. contribuye a la progresión de la IC[407].
Crijns y col.[400] estiman que la presencia de FA en pacientes con IC avanzada no es un
indicador de evolución adversa en el seguimiento a largo plazo. La mayor mortalidad
observable en pacientes con FA estaría relacionada con otros factores vinculados a la arritmia.
Hay que destacar que la presentación de FA en un paciente puede causar descompensación
de la IC[408,409].
D. Otros indicadores para el pronóstico
Koglin y col.[410] han propuesto un puntaje de sobrevida de insuficiencia cardiaca (Heart
Failure Survival Score=HFSS) que incluye: a) presencia o ausencia de cardiopatía isquémica;
b) FC; c) Fr.Ey.; d) presión arterial media; e) presencia o ausencia de retardo de conducción
>120 ms; f) VO2 máximo; y g) sodio sérico. Han comparado los resultados con la determinación
304
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
de BNP encontrando que los resultados son equivalentes, y concluyen con que bajos niveles
de BNP evitan la necesidad de otra estratificación de riesgos.
Es importante considerar la influencia sobre el pronóstico de la presencia de insuficiencia
renal crónica. En un estudio de Philbin, Santella y Rocco[411], en un población geriátrica, se
constató que existe disfunción renal moderada o severa en el 17% de los pacientes
hospitalizados por IC y que las tasas de muerte y reinternación son mayores cuando existe
insuficiencia renal. Hallazgos similares han comunicado Dries y col.[412].
En una cohorte de 754 pacientes con IC (estudio prospectivo), McAlister y col.[413]
encontraron que el 16% tuvo depuración (clearance) de creatinina =<30ml/min y el 40%
depuraciones entre 30 y 59 ml/min. La insuficiencia renal se acompaña de cambios vasculares
que pueden empeorar la evolución incluyendo anormalidades del sistema de coagulación,
aumento de calcificaciones vasculares, disfunción endotelial, mayor estrés oxidativo,
resistencia a la insulina, hiperhomocistinemia, activación del SNS y del SRA. Puede
considerarse al clearance de creatinina como un indicador de la capacidad funcional cardiaca.
También se ha visto que hay una relación inversa entre niveles de acido úrico y medidas de
capacidad funcional en pacientes con IC, probablemente por alteración del mecanismo
oxidativo
[414-417]
. La presencia de ácido úrico elevado está fuertemente asociada a indicadores
circulantes de inflamación (IL-6, TNF alfa) y probablemente se vincula con la presencia
aumentada de xantino-oxidasa
[415]
.
Se han presentado distintas hipótesis sobre los factores causantes de elevación del ácido
úrico en las enfermedades vasculares. Existe por ejemplo elevación del ácido úrico en la HTA.
Se ha propuesto que la hiperuricemia es consecuencia de estrés oxidativo[415]. Todo lo que
aumenta el ácido úrico provoca disminución del NO.
El acido úrico se encuentra elevado en pacientes con la forma caquéctica de IC, siendo esta
elevación independiente de los diuréticos o de la suficiencia renal[416].
En el estudio
Framingham no se ha encontrado relación causal entre el ácido úrico y el desarrollo de
enfermedad coronaria, muerte por enfermedad cardiovascular o por toda causa , por lo cual se
deduce que cualquier aparente asociación entre estas evoluciones es probablemente debida a
la vinculación del ácido úrico con otros factores de riesgo[417].
Cuando hay disfunción renal el riesgo de mortalidad aumentada es más evidente cuando la
cifra de creatinina supera 1,3 mg/ml y el valor del clearance de creatinina es inferior a 60/70
ml/min. Es indicativo un ascenso de 0,3 mg/dl en pacientes internados, hecho que ocurre en el
25-45% de los mismos.. Un aumento de creatinina de tal magnitud tiene una sensibilidad del
65% y una especificidad del 81% para predecir mayor mortalidad intrahospitalaria. Los
pacientes clínicamente se presentan con una combinación de función renal empeorando,
sobrecarga de volumen y refractariedad a los diuréticos[418].
Según Rauchhaus y col.[419] el sTNF-R1 (receptor soluble 1 del TNF) aumentado es el más
fuerte y seguro premonitor de evolución adversa y riesgo de muerte, independientemente de
marcadores ya establecidos de gravedad de la IC (como la Fr.Ey y el VO2).
305
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
Combinación de indicadores
Como se ha visto han habido gran variedad de investigaciones sobre indicadores de mala
evolución y de aumento de mortalidad. En algunos casos se han usado criterios pronóstico
combinados. Repasaremos algunos de ellos
Para Cohn y col.[250] las disminuciones del Ix-C,
del Indice de trabajo sistólico, y de la Fr.Ey. de ambos ventrículos, asi como el incremento del
tamaño de la cavidad ventricular, se correlacionan directamente con mayor mortalidad en los
pacientes con IC. Agrega además el aumento de la resistencia periférica, de la PW, y de la FC.
Según Cohn la evaluación óptima del riesgo de mortalidad en la IC se hace usando
mediciones de Fr.Ey. , VO2pico, RCT, N-A, y por la presencia de arritmias ventriculares
Haywood
[254]
ha sugerido combinar la determinación del VO2 pico con la del Ix-C.
[255]
, señalaron 7 factores de riesgo: 1) etiología; 2) Clase funcional de la NYHA;
Campana y col
3) 3er. Ruido; 4) presión diastólica de la arteria pulmonar; 5) PW ; 6) presión arterial media y 7)
VM .
Aaronson y col.
[256]
han propuesto estratificar riesgos
por hallazgos clínicos y
procedimientos no invasivos : Antecedentes en el interrogatorio de etiología isquémica, FC de
reposo, Fr.Ey, presión arterial de reposo, VO2pico, trastorno de conducción intraventricular, y
Na+ sérico, a los que agregan o no la determinación invasiva de la PW.
Ponikowski[300] y
también Florea y col.[228] han destacado el importante valor predictivo de la pendiente de
VE/VCO2. Este cociente se correlaciona fuertemente con la capacidad para ejercicio
Fruhwald[342 ha señalado que el aumento de proANP t-a y de BNP, asociados a parámetros
Doppler de disfunción diastólica, indican mal pronóstico,. El proANP t-a se correlacionó con el
diámetro auricular izquierdo, la Fr.Ey., y la relación E/A por Doppler del flujo transmitral.
En el acápite sobre Péptidos natriuréticos, se ha puesto de manifiesto la gran
importancia de la determinación de BNP, pro-BNP y Pro-ANP para el diagnóstico y
pronóstico
Resumen sobre pronóstico
Una vez hecho el diagnóstico de IC se establece un pronóstico de mortalidad francamente
aumentada. La mitad de los pacientes con IC muere a los 4 años del diagnóstico y cuando la
forma clínica es la avanzada aproximadamente el 50% muere al año de establecerse el cuadro.
Hemos visto que se han propuesto numerosos indicadores de mayor riesgo de mortalidad. En
la discusión han aparecido como destacados para el pronóstico la Fr.Ey., el VO2 y el VE/VCO2,
y las perturbaciones del Sistema Nervioso Autónomo. En la evaluación de la enfermedad son
importantes algunos hallazgos semiológicos y fundamentalmente la presencia de incrementos
de los PN y de la N-A. En el acápite estudiado más arriba sobre arritmias, se ha enfatizado
sobre el valor pronóstico importante de la Fr.Ey, en la predicción de MS. Hay indicadores
independientes de mayor riesgo; y la combinación de los mismos fortalece el valor pronóstico.
306
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. CAPÍTULO 10, 2da.parte.
Pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Actualización 2009
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